ZALAKOMÁR NAGYKÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA Cím: 8751 Zalakmár, Tavasz u. 13. Tel: (93) 386-017 Fax: (93) 386-037 E-mail: inf@zalakmar.hu Web: http://www.zalakmar.hu Bejelentés ipari tevékenység flytatásáról (A telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakrlható egyes termelő és egyes szlgáltató tevékenységekről, valamint a telepengedélyezés rendjéről és a bejelentés szabályairól szóló mód. 358/2008.(XII.31.) Krm. rendelet alapján) I. Az ipari tevékenység végzőjének adatai 1. Az ipari tevékenység végzőjének Rövid neve: Neve: Székhelye: helység út/utca/tér szám Cégjegyzékszáma, vállalkzó nyilvántartási száma: A bejelentés/engedélyezés lebnylításával megbíztt munkatárs, képviselő: Neve:... Címe:... Telefnszáma:... Faxszáma:... E-mail:... II. A telep adatai Új (tervezett) Meglévő módsítása Meglévő, működő regisztrációja
2 1. A telep Címe: helység út/utca/tér szám Helyrajzi száma: Használatának jgcíme: Tulajdns Társtulajdns Bérlő Hasznélvező Tulajdns(k) neve, címe: 2. A telepen flytatni kívánt ipari tevékenységek: A rendelet szerinti megnevezés Részletezés/Szakmakód TEÁOR szám 3. Az ipari tevékenységgel összefüggésben a telepen használnak-e 3.1 Külön jgszabály alapján hatósági felügyelet alá tartzó nymástartó berendezést 3.2 Külön jgszabály alapján hatósági felügyelet alá tartzó éghető vagy veszélyes flyadék tárlására szlgáló tartályt 3.3. Ipari vagy mezőgazdasági gázfgyasztó készüléket 3.4 Legalább 50 kva beépített összteljesítményű, 0,4 kv, vagy nagybb feszültségű villams berendezést, rendszert 3.5 Nem közfrgalmú üzemanyagtöltő állmásn cseppflyós vagy cseppflyósíttt, illetve sűrített gáz-üzemanyagtöltő-berendezést
3 4. A telep üzemeltetésének időtartalma, műszaknként a napi munkavégzés idejének megjelölésével: 5. A tevékenységhez használ építmény vnatkzásában 6 hónapnál nem régebben fennmaradási/használatbavételi engedély került-e kiadásra:, határzat száma: Kelte: 6. A telephely közegészségügyi megfelelősége Működése srán veszélyes anyagt, vagy készítményt (kémiai biztnságról szóló mód. 2000. évi XXV. tv. 29. (1) bekezdése szerint) felhasznál-e: Amennyiben igen, a veszélyes anyag bejelentés tudmásul vétele döntés száma, kelte: Munkahelyek jellege: Műhely Irda Raktár Egyéb, éspedig: Szciális helyiségek megléte: Öltöző Msdó WC Étkező-melegedő helyiség Ivóvíz ellátás: Közműves ivóvíz Saját ivóvíz Szennyvíz gyűjtése, elhelyezés, tisztítás Közmű Szikkasztó Ülepítő Fedett tárló Saját szennyvíztisztító A tevékenység srán keletkező kmmunális hulladék kezelése: _ 7. A telephely tűzvédelmi megfelelősége A tevékenység rövid ismertetése: A tevékenységet mekkra alapterületen végzik: (ebből építmények szintenkénti összesített területe:, tevékenység végzésére használt szabadtéri terület nagysága)
4
5 Fglalkztattt dlgzók száma: A tűzvédelmi feladatk végzésével megbíztt cég, munkatárs neve, elérhetősége: Tűzvédelmi szabályzattal rendelkeznek-e: A tevékenység srán használnak-e fel tűz- és rbbanásveszélyes anyagkat: 8. Csatlt iratk A telep helyszínrajza Nem a kérelmező tulajdnában lévő telep esetében a telep használati jgcímére (bérlet, stb.) vnatkzó igazló kirat (a tulajdni lap kivételével) Hasznélvezet esetében a hasznélvező, illetve közös tulajdn esetében a tulajdnstárs hzzájárulását igazló kirat Cégbejegyzés/cégkivnat máslata Aláírási címpéldány máslata Meghatalmazás Vállalkzói igazlvány/igazlás máslata Igazgatási szlgáltatási díj befizetéséről szóló csekk máslata A közigazgatási hatósági eljárás és szlgáltatás általáns szabályairól szóló mód. 2004. évi CXL. tv. 29. (9) bekezdése alapján a közigazgatási szerv értesítését (az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőről, az ügyintéző hivatali elérhetőségéről, az elektrnikus levélcímről, stb.) kérem nem kérem. Kelt:,.. év.. hó. nap Cégszerű aláírás