KÉRELEM Alulírott kérem a Tisztelt Képviselő Testületet, hogy részemre a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. 38 (1) bek. c) pontja alapján normatív lakásfenntartási támogatást megállapítani szíveskedjenek. Kérelmező családi és utóneve:... Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz. Tartózkodási helye:... Telefonszám:(nem kötelező megadni):... A lakásban lakó (ott bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rend.) személyek adatai: NÉV SZÜLETÉSI IDŐ ROKONI KAPCSOLAT LAKÁSBAN TARTÓZKODÁS JOGCÍME Lakóház, lakás használatának jogcíme:... Komfortfokozata:... Szobák száma:... Lakás nagysága:... m 2 Szt.38. (4) A normatív lakásfenntartási támogatás esetében ismert lakásnagyság: a) ha a háztartásban egy személy lakik 35m 2 b) ha a háztartásban két személy lakik 45m 2 c) ha a háztartásban három személy lakik 55m 2 d) ha a háztartásban négy személy lakik 65m 2 e) ha négy személynél több lakik egy háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5m 2, de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon kell igazolni (adás-vételi szerződés, építési engedély stb., ezek hiányában az ügyfél rajza, írásbeli nyilatkozata). Háztartásomban előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék felszerelésre került: IGEN NEM (A megfelelő aláhúzandó!)
A kérelemhez csatolni kell: A háztartás tagjainak jövedelmére vonatkozó igazolásokat - Havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból ill. őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelemigazolásait (bérfizetési jegyzék vagy munkáltatói igazolás, gyes-, árvaellátás-, családi pótlék-, tartásdíj-, nyugdíjszelvény) - Nem havi rendszerességgel szerzett ill. vállalkozásból származó jövedelmek esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló igazolást (NAV igazolás, nyilatkozat) - Igazolás hiányában az ügyfél és a háztartás tagjainak büntetőjogi felelőssége tudatában tett írásos jövedelemnyilatkozatát. A megállapított támogatás összegét az alábbiak szerint kérem folyósítani: 1. Természetbeni támogatás formájában: lakbérre, albérleti díjra, közös költségre, villanyáramra, gázfogyasztásra, és egyéb lakásfenntartási költségekre. (A kiválasztott lakhatással kapcsolatos kiadást alá kell húzni!) Közüzemi szolgáltató megnevezése és számlaszáma, ahova a támogatás utalását kérem: 2. A támogatás saját nevemre szóló... pénzintézetnél vezetett... számlaszámra kérem. Egyúttal igazolom, hogy a lakásfenntartási költségek kiegyenlítése ezen számláról történik. 3. A támogatást postai úton lakcímemre kérem. Kijelentem, hogy jelen kérelem benyújtásakor semmilyen lakásfenntartással kapcsolatos díjhátralékom nem áll fenn és ezt az önkormányzat szociális rendeletében előírt módon igazolom. Tudomásul veszem, hogy igazolás hiányában természetbeni támogatásként a szociális rendeletben meghatározottak szerint kapom meg a támogatást.
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A jövedelmek típusai A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs)jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokonok jövedelme Összesen 1.Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2.Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás1/12része) 3.Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből vagyoni értékű jog átruházásából származó évi jövedelem 1/12 része 4.Nyugellátás, Baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5.A gyermek ellátásához és támogatásához kapcs. ellátások(gyes, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj, árvaellátás) 6.Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres ellátás 7.Föld bérbeadásából származó jövedelem 8.Egyéb(kapott tartás, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9.Összes bruttó jövedelem 10.Személyi jövedelem adó vagy előleg összege 11.Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12.Magánnyugdíjpénztári tagdíj összege 13.Munkaerőpiaci járulék összege 14.Fizetett tartásdíj 15.A család havi összes jövedelme (10-(11+12+13+14)) 16. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Az önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. tv. 4 (1) bek. i pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (Ügyintéző tölti ki!): Ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló többször módosított 1993. évi III tv. 10 (7) bekezdése alapján az önkormányzat a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti.,20...... háztartásban élő cselekvőképes személyek aláírása az ellátást igénylő, v. törvényes. képviselőjének aláírása
I. A kérelmező személyes adatai Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1.Lakástulajdon és lakótelek tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) Címe:... város/község... utca...hsz Haszonélvezeti joggal terhelt: IGEN NEM (a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek tulajdon(vagy állandó, illetve tartós használat) Címe:... város/község... utca...hsz 3.Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület-,(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:(zártkerti építmény,műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.)... Címe:... város/község... utca...hsz 4.Termőföldtulajdon(vagy állandó használat) megnevezése:... Címe:... város/község... utca...hsz
B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű a) személygépkocsi típus..rendszám szerzés ideje.. becsült forgalmi érték:** b) tehergépjármű, autóbusz típus..rendszám szerzés ideje.. becsült forgalmi érték:** Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt, év..hó...nap... kérelmező Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. *Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni **Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.