Kitöltő neve (segítő): Felvétel helye, ideje:, 201... Gyorsteszt Kereszt-/utóneved: ; születési éved 3. és 4. karaktere: ; édesanyád kereszt-/utóneve 1. és 2. karaktere: Telefonszámod: E-mail-címed: Facebook-profilod: Egyéb elérhetőségeid: Kit értesítsünk, ha Veled történik valami? (név, telefonszám) Jelenleg várandós vagy-e? igen nem eldöntendő megjegyzés: Hányadik terhességi hétben vagy? hét Ki állapította meg a terhességi hetet? Mikor menstruáltál legutóbb? Várhatóan mikor szülsz? Ki állapította meg ezt az időpontot? Tervezted a gyermekvállalást? igen nem Jártál-e már várandósgondozáson? igen nem Ha igen, a részvétel ismert/közölt adatai Szeretnéd-e megszülni gyermekedet? igen nem eldöntendő Megjegyzés: Kérsz segítséget szülész-nőgyógyász szakorvosi, védőnői, más orvosi ellátás megszervezésében? igen nem Ha igen, miben? Született-e már korábban gyermeked? igen nem Ha igen, a gyermekek neme és születési ideje: Korábban született gyermeke(i)det magad neveled? igen nem Ha nem, ki neveli őket, milyen jog alapján (hozzátartozó, családba fogadással; gyermekvédelmi intézmény, elhelyezéssel stb.)? Szedsz-e gyógyszer(eke)t? igen nem Ha igen, mit, milyen mennyiségben? ezeket orvos írta fel? igen nem Megjegyzés: Ismert-e gyógyszerérzékenységed? Dohányzol-e? igen nem Ha igen, naponta hány szálat szívsz? ha nem, korábban dohányoztál-e? igen nem Ha igen, naponta hány szálat szívtál? Iszol-e kávét? igen nem Ha igen, naponta hány csészével? ha nem, korábban ittál-e? igen nem Ha igen, naponta hány csészével? Iszol-e alkoholt? igen nem Ha igen, mit és mennyit? ha nem, korábban ittál-e? igen nem Ha igen, mit és mennyit? Jelenleg a fentieken kívül használsz más szer(eke)t? igen (nem vagyok absztinens) nem (absztinens vagyok) Ha releváns, jelenleg mit használsz? (A használt szereket karikázd be, illetve töltsd ki az üres mezőket!) alkohol+gyógyszer marihuána (fű) biofű kokain crack amfetamin heroin amfetamin+heroin felírt metadon utcai metadon suboxon gomba LSD más opiát(ok): designer drog(ok) (mephedron, MP, kristály, zene stb.): egyéb: Használsz valamilyen szert injektálva? igen nem Ha igen, mit? A jelenleg használt szer(eke)t milyen módon használod? Használat módja Szer neve Szer neve Szer neve Kipróbálás, kísérletezés (életedben 1-10 alkalommal használtad) Szociális-rekreációs (csak társaságban, szórakozáshoz, kikapcsolódáshoz) Szituációs (nehéz helyzetben, például idegesség, feszültség oldásához) Intenzifikált (tartós használat, saját problémák enyhítésére, de a szociális szerepek megőrzésével) Kényszeres használat (függőség; folyamatos vágy a használatra; megvonási tünetek a használat hiányában; leszokási kísérletek stb.) Szerinted veszélyeztetett vagy? (Például, nincs hol laknod, bántalmaznak, nem tudod kezelni szerhasználatodat stb.?) Miben kérsz most segítséget? Egyéb megjegyzések:
GYERMEK GONDOZÁSÁRA NEM ALKALMAS GYERMEK GONDOZÁSÁRA ALKALMAS Válaszoló jelenlegi pozíciója (karikázd be!) ABSZTINENS C absztinens + nem alkalmas A absztinens + alkalmas D nem absztinens + nem alkalmas B nem absztinens + alkalmas NEM ABSZTINENS Szükséges primer beavatkozások: