IDEGRENDSZERI FERTŐZÉSEK (NEUROINFEKCIÓK) TARTALOM Bevezetés...1 Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta)...2 Savós agyhártyagyulladás (meningitis serosa)...5 Heveny agyvelőgyulladás (enkefalitisz acuta)...5 Veszettség (Rabies)...7 Járványos gyermekbénulás (Poliomyelitis)...9 Tetanusz (merevgörcs)...10 Botulizmus...12 BEVEZETÉS A központi idegrendszer fertőzéseit befolyásolja az agy és a gerincvelő anatómiája és kapcsolata az erekkel, agyidegekkel, a gerincvelői ideggyökökkel, agyhártyákkal. Fertőzés az agyhártyák felszínén, a közöttük található résben, illetve az agyhártyák alatt alakulhat ki és terjed az agyba (így alakul ki például az agytályog). A koponyaalap három részre osztható: az elülső, a középső és a hátsó agykoponyára. Az elülső agykoponya a homloküreg tetejét képezi egyben, ezért az arcüregek gennyedése ezen a területen okozhat tályogképződést. A középfülből kiinduló gyulladás, a középső vagy a hátsó koponyában elhelyezkedő részekre terjedhet, a kisagyban, agytörzsben hozva létre gyulladást. Az agyhártyákon keresztül lép ki a 12 agyideg (például szagló, látó, arcmozgató, arc-fájdalomérző stb. idegek), ezért az agyhártyák gyulladása kapcsán ezek is károsodhatnak. 1
A központi idegrendszer részét képezi a gerincvelő, mely a gerinccsatornában helyezkedik el. A gerincvelőt ért károsodások a kilépő idegeket károsíthatják, és az érző- vagy mozgatóidegek mentén okoznak tüneteket. Az agyat két nagyér látja el vérrel, kis vérerekre ágazva. Az agytályog következtében ezekben az erekben vérrögök keletkezhetnek, elzárva az általuk ellátott területet, és komoly agyi tüneteket okozva. Az agyi ereknek fontos szerepük van a központi idegrendszer fertőzéseiben, rajtuk keresztül éri el a fertőző ágens az agyat, az agyhártyákat és a gerincvelőt. A központi idegrendszer részét képezi az agy- és gerincvelő körül keringő folyadék, a liquor. A liquor vizsgálata fontos felvilágosítást nyújt a központi idegrendszer betegségeiről, és így a fertőzésről is. Többnyire a gerincvelőt csapolják meg, és az így nyert folyadékot vizsgálják. A kórokozók az agyba a keringő vérből (szepszis esetén), vagy közvetlen módon a környező csontokból, esetleg az agyidegek mentén jutnak az agyba. A legtöbb baktérium heveny gyulladást okoz, kivéve a Mycobacterium tuberculosíst. Az agy fertőzésekor és gyulladásakor nemcsak helyi gennygyülemek alakulnak ki, de károsodnak az erek is (elsősorban a hajszálerek), és belőlük folyadék áramlik az agyszövetbe. Ennek következtében vizenyő (ödéma) halmozódik fel, és az agyban nyomásfokozódás jön létre. Az idegrendszeri fertőzéses kórképek a viszonylag ritka megbetegedések közé tartoznak, a kórházi felvételeknek csupán kb. 1%-a történik a központi idegrendszer fertőzései miatt. A beteget először látó orvos felelőssége az átlagosnál jóval nagyobb, hiszen a kezelés halogatott elkezdése könnyen végzetes lehet, például bakteriális agyhártyagyulladás vagy herpes okozta agyvelőgyulladás esetén. GENNYES AGYHÁRTYAGYULLADÁS (MENINGITIS PURULENTA) Heveny, életveszélyes súlyosságú kórkép, melynek letalitása még a legkorszerűbb antibiotikus terápia, illetve intenzív ellátás mellett is 10-20% körüli, a kezelés nélkül pedig 100%! Újszülött korban a gyermek a szülőcsatornán áthaladva fertőződhet az anya által. Ekkor a leggyakoribb kórokozók a B csoportú Streptococcusok illetve az E. Coli. Mindkét kórokozó az anya normál flórájához tartozik, az újszülöttben viszont súlyos, szepszissel járó életveszélyes fertőzést okozhat. 2
Később, csecsemő és gyermekkorban illetve felnőtteknél a kórokozók a Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae illetve a Nesseria meningitidis. Mindhárom baktérium megtalálható nagy gyakorisággal az emberi szájüregben, garatban (tranziens normál flóra) anélkül, hogy betegséget okozna. A N. meningitidis cseppfertőzéssel terjedhet, így a járványos agyhártyagyulladások kialakulásában van szerepe. N. meningitidis a garatnyálkahártyára kerülve tünetmentes vagy csak helyi gyulladást okoz (torokgyulladás) és csak az esetek kis részében vezet agyhártyagyulladáshoz. A H. influenzae elleni kötelező védőoltás miatt ennek a kórokozónak a kóroki szerepe egyre inkább hátérbe szorul. A Str. pneumoniae ellen szintén van csecsemőkorban adható védőoltás, ez nem kötelező. A kórokozók a megtelepedési helyükről (orr nyálkahártya, garat) legtöbbször a véráram útján jutnak az agyhártyára. Bizonyos betegségek, melyek az immunrendszert károsítják, hajlamosítanak a baktérium szóródására így a meningitis kialakulására. Felnőttek esetén az alkoholistákban lényegesen gyakrabban fordul elő meningitis. A meningitis az egy hónaptól 2 éves kor közötti gyermekekben a leggyakoribb. Kevésbé gyakori felnőttekben, hacsak nincs különleges kockázati tényezőjük. N. meningitidis okozta járványok azonban jelentkezhetnek zárt közösségekben, pl.: laktanyákban, kollégiumokban. Tünetek, diagnózis A meningitis gyakran légúti fertőzést követően jelentkezik. Str. pneumoniae esetén gyakran orrmelléküreg gyulladás, tüdőgyulladás előzi mg. Főbb korai tünetei a láz, a tarkótáji fejfájás, a merev tarkó, és a hányás (gyakran hányinger nélkül). A tarkókötöttség nem fájdalmas, de az áll mellkashoz szorítása fájdalmat okozhat vagy lehetetlen, ez a vizsgálat során is diagnosztikus jel. A felnőttek állapota 24 órán belül súlyossá válik, a gyermekeké még hamarabb. A betegség előre haladtával a központi idegrendszer tünetei dominálnak: a beteg zavarttá, ingerlékennyé válik, később fokozatos aluszékonyság, esetleg epilepsziás görcsök lépnek fel. Az állapot kómáig romolhat, és végül halálhoz vezethet kezelés nélkül. A N. meningitidis okozta esetben a bakterémia (baktériumok szóródása a vérben) gyakran a bőrön jellegzetes kis bevérzéseket okoz. Újszülöttekben és fiatal csecsemőknél a fenti jellegzetesnek mondható tünetek hiánya miatt a diagnózis jóval nehezebb. Gyakran a más okkal nem magyarázható lázas állapot, nyugtalanság, táplálási nehézség,, súlyos esetben a feszülő, előredomborodó kutacs, görcsös állapotok vezetnek a betegség felismeréséhez. 3
A diagnózis felállításához elengedhetetlen a liquor vizsgálata, melyet a gerinc alsó szakaszából történő mintavételt követően először mikroszkóppal vizsgálnak, később a kórokozó pontos meghatározásához tenyésztés történik. Ezzel párhuzamosan gyakran az orr-garat nyálkahártyáról való mintát is tenyésztéses vizsgálatra küldik el. Kezelése A meningitis gyanús beteg azonnali kórházba utalandó, ahol elvégzik a szükséges diagnosztikus lépéseket. Már a gennyes meningitis gyanúja esetén is azonnal antibiotikus kezelést indítanak liquor mintavétel után. Ekkor az antibiotikum választás a klinikai kép, a beteg életkora stb. alapján valószínűsíthető kórokozóra hatékony antibiotikus kezelés indul, melyet szükség esetén az időközben elkészült tenyésztéses vizsgálat eredménye szerint - módosítanak. Az antibiotikus kezelésen túl a beteg állapotától függően - kiegészítő terápiában részesül, melynek célja a tünetek enyhítése (agy-ödéma csökkentése, láz, hányáscsillapítás, infúziós folyadékpótlás). Szükség esetén intenzív osztályos kezelés. A betegség halálozása függ az életkortól (csecsemőknél és újszülötteknél a legmagasabb), a kórokozó típusától és a beteg általános állapotától. Azonnal megkezdett kezelés esetén a halálozás átlagosan 10% alatti. Maradványtünetek (főleg csecsemőkorban) az esetek kb.20%-ban várható, mint halláskárosodás, epilepszia, mozgás károsodás, szellemi visszamaradottság. A diagnózis vagy a kezelés késése esetén, különösen nagyon fiatal gyermekekben és idősebbekben, a maradandó agykárosodás vagy halál esélye sokkal nagyobb. Megelőzés: Gennyes agyhártyagyulladás diagnózis esetén az orvosnak az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) felé hivatalosan bejelentést kell tenni, ahol a továbbiakban intézkednek a beteg környezetében szükséges, a betegség továbbterjedését megakadályozó teendőkről. Védőoltás létezik és amennyiben szükségét látja, az ÁNTSZ hivatott a védőoltások elrendelésére. Családtagoknak, egészségügyi személyzetnek és másoknak, akik közeli kapcsolatba kerültek a beteggel, megelőzésként adnak antibiotikumot. Fontos, hogy a beteget észlelő orvos, ha úgy ítéli meg, hogy agyhártyagyulladásról van szó, egyenesen a beteget ellátására alkalmas intézetbe utalja. A csecsemőknél a H. influenzae elleni védőoltás kötelező, a Str. pneumoniae (mely nem csak agyhártyagyulladást, de tüdőgyulladást, gennyes felső légúti hurutot is okoz) védőoltás nem kötelező, de mindenképpen ajánlott. N. meningitidis esetén csak az A és C szerotípus ellen létezik védőoltás, a B szerotípus ellen nem áll rendelkezésre. 4
SAVÓS AGYHÁRTYAGYULLADÁS (MENINGITIS SEROSA) Az előbbinél jóval enyhébb lefolyású megbetegedés. A kétféle kórképet azonban, a kezdeti klinikai tünetek hasonlatossága miatt, gyakran csak néhány napos kórházi kivizsgálás után lehet elkülöníteni. A kórokozó az esetek többségében enterovírus, lymphocytás choriomeningitis (LCM) vírus, herpes simplex 2 vírus, kullancsenkefalitisz vírusa, mumpszvírus. Kezelésében mivel vírus okozza antibiotikum adása nem jön szóba, de specifikus terápiára nincs is szükség, gyakran spontán gyógyul. Esetleg tüneti terápiát alkalmaznak szükség szerint. A prognózisa jó, főleg ép immunrendszerű egyénekben a betegség szinte mindig maradványtünetek nélkül gyógyul. A TBC okozta szubakut meningitisről a TBC-ről szóló fejezetben lesz szó. HEVENY AGYVELŐGYULLADÁS (ENKEFALITISZ ACUTA) Minden életkorban kialakulhat. A heveny gyulladásos folyamat elsősorban az agyszövetben zajlik, de szinte minden esetben érintettek a szomszédos agyhártyák is. A leggyakoribb ok (90%) vírusfertőzés. Az enkefalitisz az agyvelő gyulladása, az encefalomielitisz az agy- és a gerincvelő együttes gyulladása, és szintén vírus okozza. A klinikai kép rendkívül változatos lehet: a betegség meggyógyulhat nyomtalanul, maradványtünetekkel, de lehet halálos kimenetelű is. Magyarországon leggyakrabban a kullancs által terjesztett vírus okozza (50%), de okozhatja herpesvírus, mumpsz, enterovírusok, LCM (ld.fentebb) és még sok más. A kullancs által terjesztett vírusos enkefalitisz (kullancs-enkefalitisz, más néven középeurópai, vagy tavaszi-nyári enkefalitisz, FSME) Közép- és Kelet-Európa és Ázsia területein jelentkező. A vírus (kullancsenkefalitisz-vírus), természeti gócai a vadon élő kisemlősök. Tőlük fertőződnek meg a kullancsok, melyek a fertőzést az emberre vihetik át. A kullancsok kb. 1%-a fertőzött, a fertőzöttség egyes területeken (nyugati megyék, Börzsöny) ennél magasabb. A klinikai lefolyásra jellemző a kétfázisú lázmenet. Általában enyhe vagy mérsékelten súlyos agyhártya- vagy agyvelőgyulladást okoz. A kullancs csípést követően 7-14 napos lappangási idővel felsőlégúti hurut tünetei mutatkoznak, majd néhány napos panaszmentes, láztalan időszak után ismételten láz jelentkezik illetve idegrendszeri tünetek. Legfontosabb jellegzetes szövődménye az elsősorban a vállövet, felső végtagot érintő bénulás, ami tartós lehet. Specifikus kezelése nincs, terápiája tüneti. A megelőzés lehetőségei közé tartozik a védőruházat viselése, valamint az aktív és a passzív immunizálás. 5
Egyes vírusok nem direkt az agyat és a gerincvelő fertőzik, hanem inkább az általuk kiváltott immunreakció, illetve gyulladás eredményez ezeken a területeken károsodást. Ilyen fajta enkefalitisz (posztinfekciózus enkefalitisz) követheti a rubeolát, a bárányhimlőt és a kanyarót. A gyulladás jellemzően a vírusbetegség után 5-10 nappal fejlődik ki, és súlyosan károsíthatja az idegrendszert. Nagyon ritkán az agy gyulladása hetekkel, hónapokkal vagy évekkel a vírusfertőzés után jelentkezik. Ilyen például a szubakut szklerotizáló pánenkefalitisz, amely néha a kanyarót követi és általában gyermekekben fejlődik ki. Tünetek A tünetek a kórokozótól függően változatosak. A kórkép rendszerint akutan kezdődik. Jellegzetes a fejfájás, émelygés, hányás, láz, valamint a tudatzavar, melynek súlyossága az enyhe letargiától a kómáig terjedhet. Az agyhártya érintettségénél a tarkókötöttség is kialakulhat: Gyakran egyéb központi idegrendszeri tüneteket produkál: bénulások, görcsrohamok, látászavar. Súlyossága miatt külön említést érdemel a herpes simplex 1 vírus (HSV-1) okozta enkefalitisz, mely súlyos klinikai képet mutat: viharos kezdet, magas láz, eszméletvesztés, görcsrohamok, végtagi bénulás jelei. Halálozása 20-50 %. A leggyakoribb kulancsenkefalitiszt az előbbiekben részleteztem. Diagnózis Kezdetben nehéz elkülöníteni a vírusos enkefalitiszt, meningitist a bakteriális meningitistől. El kell végezni a gerinccsapolást, és megvizsgálják az agy-gerincvelői folyadékot. Ennek a sejttartalma illetve cukor és fehérjetartalma alapján már el lehet különíteni a vírus illetve baktérium okozta kórképet. Vírusfertőzésben a folyadék fehérvérsejt-száma emelkedett és baktériummentes. A vírus kitenyésztése nehéz és hosszú ideig tat, nem is alkalmazzák. Szerológiai vizsgálatokat is végeznek a vírusellenes antitestek kimutatására, de ezen vizsgálatokkal is csak az esetek felében találják meg a vírust. CT vagy MRI vizsgálatokat végezhetnek annak kizárására, hogy a tüneteket nem agytályog, szélütés vagy egyéb betegség, például vérömleny, vagy daganat okozza. Kezelés, megelőzés Vírus ellenes szereket többnyire csak a súlyos lefolyású herpes vírus okozta betegség esetén adnak. Tüneti terápia alkalmazható szükség szerint. 6
A kullancs-enkefalitisz ellen specifikus terápia nem áll rendelkezésre, de a betegség védőoltással, illetve a kullancsok elleni védekezéssel megelőzhető. A vírusos agyi fertőzést követően a legtöbb beteg teljesen felépül. A túlélés vagy a felépülés nagyban függ a vírus típusától. A herpeszes enkefalitisz súlyos agykárosodást okoz, de kezelhető aciklovirral. Csecsemőknél a maradandó károsodás kialakulása valószínűbb. A kisgyermekek hosszabb idő alatt gyógyulnak, míg a felnőttek gyorsabban. Egyéb idegrendszeri fertőzések: VESZETTSÉG (RABIES) A veszettség az agyvelő fertőzése, mely az agy és a gerincvelő gyulladásával és ingerlékenységével jár. A rabiesvírus a fertőzött állatok nyálában található meg. A betegség a fertőzött állat harapásával vagy nyalásával terjed át más állatokra vagy az emberre. A vírus a behatolási kaputól (harapás) az idegek mentén az agyba vagy a gerincvelőbe vándorol, és itt szaporodni kezd. Ezt követően, szintén az idegek mentén, a nyálmirigyekbe és a nyálba kerül. A veszettség számos állatfajról kerülhet az emberre. Bár az emberre nézve még mindig a kutya a legveszélyesebb, a fertőzés macskák, denevérek, mosómedvék, borzok, rókák vagy egyéb állatok útján is terjedhet. Fontos kiemelni, hogy amíg a kutyák túlnyomó többsége a törvény által előírtan rendszeres védőoltásban részsül, a macskákról és vadon élő állatokról ez nem mondható el. A kisemlősök, mint az egér vagy a patkány veszettsége valószínűtlen, mivel egy másik állat harapása általában végzetes rájuk nézve. A veszett állatok dühönghetnek, sokkal gyakoribb azonban, hogy viselkedésük csak kis mértékben változik meg: pl. az éjjeli állatok (denevérek, borzok, mosómedvék és rókák) nappal is felbukkanhatnak, és nem félnek az embertől. Tünetek A tünetek a fertőződést követően általában 30-50 nap múlva jelentkeznek, de az inkubációs akár egy év is lehet. A lappangási idő sokkal rövidebb azokban, akiket a fejen vagy a törzsön ért a harapás, vagy akik egyszerre több sérülést szenvedtek. Az esetek 20%-ában a betegség az alsó végtagokon kezdődő, majd felfelé kúszó bénulással kezdődik. Sokkal gyakoribb azonban a rövid ideig tartó szellemi levertséggel, nyugtalansággal, rossz közérzettel és lázzal kezdődő betegség. A nyugtalanság fékezhetetlen izgatottságig fokozódik, amit nagymérvű nyálzás kísér. 7
A garat és a gége izmainak görcse megsemmisítő fájdalommal járhat. A görcsöket az agyban lévő nyelési és légzési központok ingerlékenysége okozza, és egy enyhe fuvallat vagy az ivás megkísérlése is kiválthatja. A beteg képtelen tehát inni, és ezért a betegséget víziszonynak is nevezik. Diagnózis Ha egy személyt egy beteg vagy furcsa viselkedésű állat harap meg, akkor elsősorban veszettségre kell gondolni. Az, hogy az állat veszett volt vagy sem, az agyából származó minta vizsgálatával meghatározható. Ha egy tünetmentes kutya vagy macska harap meg egy embert, az állatot be kell zárni és 10 napig állatorvosi megfigyelés alatt tartani. Ha az állat ezután is egészséges, akkor az állatorvos bizton állíthatja, hogy a harapás időpontjában sem volt fertőző. Ha egy állat által megharapott emberen súlyosbodó agyvelőgyulladás (enkefalitisz) tünetei alakulnak ki, akkor a kiváltó ok nagy valószínűséggel a veszettség. A tünetek megjelenéséig a vírusvizsgálatok nem segítenek. Megelőzés és kezelés A veszettség kialakulása megelőzhető a sérülés előtt, vagy azonnal utána adott védőoltással. Ezt posztexpozíciós, tehát a fertőző kórokozóval való találkozás utáni oltásnak nevezzük, és azért lehet hatásos, mert hosszú a betegség lappangási ideje. Azoknál, akik a veszettség fokozott veszélyének vannak kitéve, védőoltás megelőzésként is adható. Ide tartoznak az állatorvosok, azok a laboratóriumi dolgozók, akik potenciálisan fertőzött állatokkal dolgoznak, azok az emberek, akik 30 napnál hosszabb ideig tartózkodnak olyan fejlődő országban, ahol a kutyák veszettsége gyakran előfordul, és a denevér lakta barlangok kutatói. A védőoltás a legtöbb ember számára egész életre szóló bizonyos fokú immunitást biztosít. Az ellenanyagszint azonban fokozatosan csökken, ezért a továbbra is veszélyeztetett személyeknek 2 évente emlékeztető oltást kell kapniuk. Veszett állat által megharapott egyénekben a fertőzés csak ritkán alakul ki, ha azonnal megteszik a szükséges megelőző intézkedéseket. A nyulak és rágcsálók (mókusok, csíkos földi mókusok, patkányok és egerek) okozta sérülés esetén nincs szükség további kezelésre, hacsak nem áll fenn a veszettség alapos gyanúja, mivel ezek az állatok csak ritkán fertőződnek. Vadon élő borz, mosómedve, róka és denevér által megharapott személyek azonban további kezelést igényelnek, kivéve ha az állatot sikerül elfogni és kimutatni róla, hogy veszettségmentes. A legfontosabb megelőzési eljárás a harapott seb azonnali ellátása. A szennyezett területet szappannal alaposan meg kell tisztítani. A mély, szúrt sebeket szappanos vízzel kell kiöblíteni. 8
A seb megtisztítása után azok a személyek, akik még nem részesültek veszettség elleni védőoltásban, rabies immunglobulin-injekciót kapnak (passzív immunizálás), ennek felét a seb köré kell beadni. Azok, akik előzőleg nem voltak beoltva, a sérülés napján, majd további négy alkalommal (kb. hetente) rabies védőoltást kapnak. Az ötös injekciósorozat alatt csak ritkán lép fel allergiás reakció, és a védőoltásban részesülő személyek alig 1%-ában alakul ki láz. Ha egy előzőleg védőoltásban részesült egyén sérül, a veszettség kialakulása csekély, viszont a sebet ilyenkor is alaposan ki kell tisztítani, és két adag vakcinát kell adni (a 0. és 2. napon). Prognózis : Megfelelő ellátás nélkül a betegség halálozása 100 % (bár leírtak túlélőket, ez extrém ritka). Amikor a mai kezelési módszerek még nem léteztek, a tünetek megjelenésétől számított 3-10 napon belül beállt a halál. A legtöbb beteg a légutak elzáródása, a görcsök, a kimerültség, és a kiterjedt bénulás miatt halt meg. A tünetek kialakulása után általában már sem vakcina, sem immunglobulin adása nem segít. JÁRVÁNYOS GYERMEKBÉNULÁS (POLIOMYELITIS) Az 1960-as évekre a poliovirus által okozott betegséget a fejlett országokban és Magyarországon is sikerült felszámolni a teljes körű vakcináció révén. A XX. század elején az egészségügyi források nagy részét a poliovírussal fertőzött emberekre fordították. Napjainkban a legtöbb orvos nem látott új poliofertőzést. Iparosodott országokban a gyermekbénulás járványok gyakorlatilag eltűntek a széleskörű védőoltási program eredményeként. Fejlődő országokban a vírus emberi széklettel szennyezett vízellátással terjedhet. Az öt év alatti gyermekek fertőződése a vírussal ezen az úton különösen valószínű. A járványos gyermekbénulás nagyon fertőző, tartós izomgyengeséget, bénulást és egyéb tüneteket okozó, néha halálos kimenetelű vírusos betegség. A poliovírus egy enterovírus fajta, amely fekális-orális módon pl. fertőzött széklet vagy szennyezett víz lenyelésével terjed. A fertőzés a bélrendszerből szóródik a szervezetben mindenfelé, azonban az agy és a gerincvelő betegsége a legsúlyosabb. A vírus elsősorban a gerincvelő elülső szarvában a mozgásért felelős idegsejtek pusztulását okozza. Tünetek és kórisme A fertőzés után 7-14 nappal megjelenő tünetek a láz, erős fejfájás, merev nyak és hát, valamint a mélyizom-fájdalom. Néha a bőr egyes részein furcsa érzések alakulnak ki, így tűszúrásérzés vagy fájdalommal szembeni szokatlan érzékenység. Attól függően, hogy az agy és a gerincvelő melyik része érintett, a betegség előrehaladása megállhat, vagy bizonyos izmokban gyengeség, illetve bénulás alakulhat ki. A betegnek nyelési nehézsége lehet. 9
Az orvos a gyermekbénulást tünetei alapján diagnosztizálhatja. A diagnózist megerősíti a poliovírus kimutatása székletmintából és a vírus elleni antitestek magas szintje a vérben. Szövődmények A gyermekbénulás legsúlyosabb szövődménye a maradandó bénulás, mely 100 esetből kevesebb mint egy betegnél alakul ki, de egy vagy több izom tartós gyengesége gyakori. Néha érintett lehet az agy légzőközpontja, ami a mellkasi izmok gyengeségét vagy bénulását okozza. Az 1940 és 1950-es évek járványai alatt ez a szövődmény vezetett a vastüdő, egy nehézkes légzéstámogató mechanikai eszköz használatához. Napjainkban a gyermekbénulás okozta halálozás ritka. Néhány embernél későbbi szövődmények alakulnak ki 20-30 évvel a gyermekbénulás lezajlása után. Ezt a betegséget (posztpoliomielitisz szindróma) gyakran súlyos rokkantságot okozó, egyre romló izomgyengeség jellemzi. Megelőzés és kezelés A gyermekbénulás elleni védőoltás hozzátartozik a gyermekkori rutin védőoltásokhoz. Az oltásnak két formája ismert: az inaktivált poliovírus-oltást (Salk vakcina -IPV) injekció formájában adják; az élő poliovírus-oltást (Sabin cseppek -OPV) szájon keresztül juttatják a szervezetbe. Jelenleg Magyarországon csak az IPV-t alkalmazzák. A gyermekbénulást nem tudják gyógyítani, vírusellenes szerek nem hatnak a betegség lefolyására. A légzési izmok gyengeségekor lélegeztetőgép használható. TETANUSZ (MEREVGÖRCS) A tetanuszt a Clostridium tetani nevezetű baktérium által termelt toxin okozza. A Clostridium tetani spórái a talajban és az állatok ürülékében akár évekig is életképesek maradnak. A kórokozó a szennyezett sérülésen keresztül jut a szervezetbe. Maga a kórokozó gyengén virulens, a sérülés helyéről nem is jut tovább, azonban a seb környékén megtelepedve szaporodik és toxint termel, amely a fertőzés tüneteit okozza. A toxin központi idegrendszerbe, a gerincvelőbe jutva az idegrendszeren keresztül okozza a tünetek alapját képező izomgörcsöt. Tünetek A tünetek általában a fertőzés után 5-10 nappal jelennek meg. A leggyakoribb tünet az állkapocs merevsége. A betegség kezdetekor előfordulhat még nyugtalanság, a nyelés nehezítettsége, ingerlékenység, fejfájás, láz, torokfájás, hidegrázás, izomgörcsök, valamint a nyak, karok és lábak merevsége. Ez követően a betegség előrehaladtakor a beteg esetleg alig bírja száját kinyitni (szájzár, trizmus). 10
Az arcizmok a görcs következtében vigyorban rögzülnek, a szemöldök felvonódik. Az izomgörcsök a fej izmaitól lentebb fokozatosan lejjebb is mutatkoznak. A hasfal, nyak és a hát izmainak merevsége vagy görcse miatt a beteg jellegzetes testtartást vesz fel, a fej és a sarkak hátra húzódnak és a test előre ívelt. A hasüreg alsó részén levő záróizmok görcse következtében székrekedés és vizeletürítési képtelenség léphet fel. Csekély ingerek - mint zaj, vagy az ágy meglökése - fájdalmas izomgörcsöket és fokozott verejtékezést válthatnak ki. Az egész test görcse alatt a merev mellkas-izmok és torok görcse miatt a beteg nem tud kiáltani vagy beszélni. Ez az állapot akadályozza a normális légzést, ami akár fulladáshoz is vezethet. Kórisme és kórjóslat Ha a beteg a közelmúltban sérülést szenvedett, az izommerevség vagy görcs fölkeltheti a tetanusz gyanúját. A Clostridium tetani a sebből vett kenetmintából kitenyészthető, negatív tenyésztési eredmény azonban nem zárja ki a fertőzést. A tetanusz halálozási aránya világszerte 50%. Legvalószínűbb a végzetes kimenetel az igen fiatalokban, a nagyon idősekben és az intravénás kábítószer-élvezőknél. Ha a tünetek gyorsan súlyosbodnak, illetve ha késlekedik a kezelés, a kórjóslat nagyon rossz. Megelőzés és kezelés A tetanusz védőoltással való megelőzése sokkal hatékonyabb, mint a már kifejlődött betegség kezelése. A tetanusz-védőoltást a diftéria (torokgyík) és pertusszisz (szamárköhögés) elleni védőoltásokkal együtt adják kisgyermekkorban. Felnőtteknek 5-10 évente emlékeztető oltást kell adni. Azoknak a sérülteknek, akik a megelőző 5 év során emlékeztető oltásban részesültek, nincs szükségük további védőoltásra. Ha azonban az utóbbi 5 évben nem történt emlékeztető oltás, a betegnek a sérülést követően a lehető leghamarabb vakcinációban kell részesülnie. Aki egyáltalán nem részesült védőoltásban vagy nem kapta meg a teljes oltási sorozatot, tetanuszimmunglobulin injekciót és a három, havonkénti sorozat első részét kapja meg. Az azonnali, alapos sebellátás - főként a mély, szúrt sebek esetén - elengedhetetlen, mivel a szennyeződés és az elhalt szövetek kedvező közeget teremtenek a Clostridium tetani szaporodásához. Bár az antibiotikumok (penicillin és a tetraciklinek) hatásosak, a sérült szövetek sebészeti ellátását nem pótolják. A tetanusz-immunglobulin (antitoxin) a toxin semlegesítésére hivatott. Az antibiotikumok a további toxintermelést akadályozzák meg. Tüneti terápiaként alkalmazandó egyéb gyógyszerekkel biztosítható a nyugtatás, a görcsök kivédése és az izmok elernyesztése. 11
A beteget általában kórházba utalják, és csendes szobában helyezik el. Középsúlyos-súlyos esetekben a légzés támogatására, lélegeztetésre lehet szükség. A táplálás intravénásan, vagy az orron keresztül a gyomorba vezetett szondán keresztül történik. Gyakran szükség van a hólyag és a végbél katéterezésére az ürítés biztosítása érdekében. Mivel a tetanuszfertőzés nem biztosít immunitást a további fertőzésekkel szemben, gyógyulás után a betegnek a teljes oltási sorozatot meg kell kapnia. BOTULIZMUS A botulizmus ritka, életveszélyes mérgezés, amit a Clostridium botulinum nevű baktérium által termelt toxin okoz. Ezek a toxinok a legerősebb ismert méreganyagok közé tartoznak; súlyos ideg- és izomkárosodást (az izmokban petyhüdt bénulást) okoznak. Az élelmiszer botulizmus fertőzött ételek elfogyasztásától származik, míg a seb botulizmus sebfertőzésből ered. A külvilágban a Cl. botulinum spórái éveken keresztül képesek túlélni. A baktérium által termelt toxinnal szennyezett élelmiszer elfogyasztása után a méreganyag a tápcsatornán keresztül bekerül a szervezetbe, és így botulizmust okoz. A botulizmus leggyakoribb forrása a házilag tartósított élelmiszer. A zöldségfélék, a hal, a gyümölcsök és a fűszerek a leggyakoribb fertőzésforrások. Seb botulizmus akkor alakul ki, ha a seb fertőződik Clostridium botulinum-mal. A seb belsejében a baktérium méreganyagot termel, ami felszívódva bekerül a véráramba, és tüneteket okoz. Tünetek A tünetek hirtelen kezdődnek, rendszerint 18-36 órával a méreganyagnak a szervezetbe kerülését követően. Minél több méreg kerül a szervezetbe, a betegség annál gyorsabban alakul ki. Általában akkor a legsúlyosabban a kórkép, ha a tünetek a szennyezett étel elfogyasztását követő 24 órán belül jelentkeznek. Az első jelek közé tartoznak a szájszárazság, a kettős látás, a csüngő szemhéj (alig emelhető), illetve az, hogy a beteg képtelen a közeli tárgyakra fókuszálni, ezért homályosan látja azokat (szemmozgató izmok bénulása). A pupillák a szemészeti vizsgálat közben az éles fényre sem szűkülnek össze rendesen, sőt olykor egyáltalán nem képesek összeszűkülni. Néhány betegben hányinger, hányás, gyomorgörcs és hasmenés az első tünet. A beteg nehezen beszél és képtelen nyelni. A felső és alsó végtagi, valamint a légző izmok egyre gyengébbekké, petyhüdté válnak, ahogy a tünetek fokozatosan lefelé terjednek a testen. Az izmok mozgatását végző idegek károsodnak, míg az érzőműködés megmarad. A súlyos állapot ellenére a tudat rendszerint tiszta marad. 12
Kórisme Az élelmiszer eredetű botulizmusban a jellegzetes ideg- és izomműködési zavar vezetheti rá az orvost a diagnózisra. A tünetekről azonban gyakran tévesen úgy vélik, hogy a szintén bénulással járó, sokkal hétköznapibb betegség, az agyvérzés okozza azokat. A betegség felismerésére a feltételezhető forrásként szolgáló étel nyújthat további segítséget. Ha a botulizmus két vagy több olyan betegben alakul ki, akik ugyanott, ugyanabból az ételből fogyasztottak, a kórisme felállítása már könnyebb. A diagnózist végül a méreganyagot a beteg véréből kimutató laboratóriumi vizsgálat erősíti meg, vagy a székletmintából kitenyészett baktérium. A toxin kimutatható még a gyanús ételből is.. A seb botulizmus bizonyítéka az, ha a méreganyag kimutatható a vérből, vagy a sebből vett szövetmintából a kórokozó kitenyészthető. Megelőzés és kezelés A baktérium spórái igen ellenállóak a hővel szemben, és még azt is túlélhetik, ha több órán keresztül forralják őket. A méreganyag azonban ennek ellenére magas hőmérsékleten szétroncsolható, ezért az ételt fél órán keresztül 80 C-on főzve az étel okozta botulizmus megelőzhető. Az ételeknek közvetlenül az elfogyasztásuk előtt történő megfőzésével majdnem minden esetben megelőzhető a betegség. Azonban a nem kellőképpen megfőzött étel okozhat botulizmust, ha elkészítés után tárolják. Még 3 C-on, a hűtőszekrények szokásos alacsony hőmérsékletén is képes a baktérium valamennyi méreganyag termelésére. A szakszerű házi és üzemi tartósítás és a házilag tartósított ételek tálalás előtti megfelelő hőkezelése elengedhetetlen. Ha a konzerv a romlásnak akárcsak a legcsekélyebb jelét is mutatja, ki kell dobni. Akkor is azonnal ezt kell tenni, ha a konzervdoboz felpuffadt vagy kilyukadt. Az egy évnél fiatalabb csecsemőnek nem volna szabad mézet adni, mert spórák lehetnek benne. A tápcsatornán, a légutakon, a kötőhártyán vagy bőrsérülésen keresztül a szervezetbe került parányi mennyiségű méreganyag is súlyos betegséget képes okozni. Ezért bármilyen esetlegesen szennyezett ételtől nagy körültekintéssel kell megszabadulni. Amennyire csak lehetséges, kerülni kell a bőrrel való érintkezését, majd az étel kidobása után azonnal kezet kell mosni. A botulizmusban megbetegedett embert azonnal kórházba kell szállítani. A kezeléssel gyakran nem lehet megvárni a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, bár azokat mindenképpen elvégzik a diagnózis megerősítése érdekében. Az orvos, hogy elősegítse a fel nem szívódott méreganyag kiürülését a szervezetből, hánytatást és gyomormosást végezhet. Hashajtót adhat a bélműködés sebességének fokozására, a béltartalom mielőbbi kiürülése érdekében. A botulizmus legnagyobb veszélye a légzési zavar. Az intenzív ápolás a botulizmus halálozását az évszázad elején észlelt 70%-ról napjainkra 10% alá csökkentette. Vénán keresztül történő táplálásra is szükség lehet. 13
A botulizmusban adott ellenméreg nem képes a károsodások visszafordítására, de lassíthatja vagy megállíthatja a további romlást, így a szervezet hónapok alatt képes magától is meggyógyulni. Az ellenmérget (antitoxint) a diagnózis felállítása után azonnal be kell adni, de leginkább akkor várható tőle segítség, ha a tünetek kialakulását követő 72 órán belül megkapja a beteg. 14