CIB Lízing Csoport H-1138 Budapest, Váci út 140. Telefon: (36-1) 485-9861, 485-9863, 485-9739. Telefax: (36-1) 489-6718 BCI Italian Banking Group Registry Code No. 20024 I. ÜGYFÉL INFORMÁCIÓK Cégnév (rövidített név): Székhely 1 : Levelezési cím: Cégjegyzék száma: KSH száma Adószám: Ügyfél képviseletére jogosult neve és beosztása: Gazdasági vezető/könyvelő neve: ADATLAP KKV VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE Bt, egyéni vállalkozó Cégalapítás időpontja: Cégnév és cím (külső könyvelő esetén): Kapcsolattartó: ÁFA bevallás gyakorisága: havi negyedéves éves ÁFA alany Van-e kapcsolata a CIB Csoporttal: számlavezető hitelnyújtó egyéb nincs Ügyfél adatai: Levelezési cím: Születési hely, idő: Anyja születési neve: Őstermelői / vállalkozói igazolvány száma: Fő tevékenység: Adószám: ÁFA bevallás gyakorisága: havi negyedéves éves ÁFA-alany Kézbesítési megbízott adatai: Ügyfél nevében, vagy annak megbízása alapján eljáró személy (kapcsolattartó) adatai: Születési hely, idő: Anyja születési neve: II. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS Zárt végű pénzügyi lízing Nyílt végű pénzügyi lízing Operatív lízing Bruttó gépérték (összesen): Ft Nettó gépérték (összesen): Ft 1 Külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelepének címe 1.oldal
Saját erő összege: Ft Saját erő mértéke: % Futamidő hossza: hónap Finanszírozás devizanem: CHF EUR HUF III. TEVÉKENYSÉG Fő tevékenység: Dolgozói létszám: Fő Kérjük, írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni: IV. TULAJDONOSI SZERKEZET Tulajdonosok adatai: Tulajdonos neve Tulajdonszerzés időpontja Tulajdonrész mértéke (%) Vállalkozás vagy a tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás pontos neve: Adószáma: Tulajdonrész mértéke (%) Több vállalkozás esetén kérjük külön listában feltüntetni az érdekeltségeket. 2.oldal
V. LEGFŐBB VEVŐK Vevő neve Értékesített termék Előző évi árbevétel (eft) Kapcsolat kezdete (év) Aktuális lejárt vevőkövetelések (összesen), melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...e Ft 60-90 napja lejárt...e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft VI. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK Szállító neve Beszerzett termék Előző évi nettó beszerzés (eft) Kapcsolat kezdete (év) Szállítóknak történő fizetés átutalással...%, készpénzzel...% Határidőn túli fizetési kötelezettségek (összesen), melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...e Ft 60-90 napja lejárt...e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn:... VII. SZÁMLAVEZETŐ BANK(ok) Név: Cím: Számla sz.: Név: Cím: Számla sz.: VIII. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (tárgyév és következő év, ezer Forintban): Pénzügyi intézmény Finanszírozás típusa Összesen: Finanszírozás Futamidő induló összege Fennálló kötelezettség Éves tőketörlesztés Éves kamatfizetés Fedezet megnevezése Pénzügyi, számviteli adatok: (ezer Ft) Egyéni vállalkozó adózott jövedelme magánszemélyként: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózott jövedelme 2004 (SZJA): Bt beltag magánszemélyként szerzett adózott jövedelme 2003 (SZJA): Bt beltag magánszemélyként szerzett adózott jövedelme 2002 (SZJA): Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2005: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2004: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2003: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2002: Legnagyobb vevőtől származó árbevétel (2005?): Tulajdonosi hitel összege: 3.oldal
Tulajdonos által óvadékba adott készpénzfedezett hitel (2005): Fizetett garanciadíjak összege (2005 vállalkozás által): Hosszú lejáratú hitelek éven belüli törlesztőrészlete (vállalkozásként fennálló): Rövid lejáratú hitelek adott évi törlesztőrészlete (vállalkozásként fennálló): Hosszú lejáratú hitelek kamata (vállalkozásként fennálló): Rövid lejáratú hitelek kamata (vállalkozásként fennálló): Fizetett lízingdíjak (éves összesen, vállalkozásként fennálló): Házipénztár állománya: Vállalt garancia, kezesség (2005 év végén fennálló): Magánszemélyként fennálló hosszú lejáratú hitel adott évi (2005) tőketörlesztése: Magánszemélyként fennálló rövid lejáratú hitel adott évi (2005) tőketörlesztése: Magánszemélyként fennálló hosszú lejáratú hitel adott évi (2005) kamattörlesztése: Magánszemélyként fennálló rövid lejáratú hitel adott évi (2005) kamattörlesztése: Magánszemélyként fennálló lízing után fizetett lízingdíjak (2005) Magánszemélyként fennálló kezesség összege: A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege:...e Ft IX. ADÓ/TB REVÍZIÓ A társaság az elmúlt 3 évben átesett-e adó és/vagy TB revízión? A társaság kapott-e adó és/vagy TB bírságot az elmúlt 3 évben? Van-e lejárt/átütemezett köztartozása? X. TULAJDOSOK ADATAI XI. ÜGYFÉL NYILATKOZAT Tudomásul veszem, hogy a Finanszírozási kérelemben rögzített adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül írásban a CIB Rent Zrt. a CIB Lízing Zrt. vagy a CIB Credit Zrt. (továbbiakban együtt: CIB Lízing Csoport) részére értesítést küldeni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, illetve a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2003. évi XV. törvény 6. (1) bekezdése alapján a jelen Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott gazdálkodó szervezet nevében, illetve javára járok el. Hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Lízing Csoport a jelen Finanszírozási kérelemben meghatározott adatokat igazoló okiratokról így különösen a személyes adatokat tartalmazó okiratokról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, a személyes adatok egyezőségének ellenőrzése, és az esetleges követelések érvényesítése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig felhasználja. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Csoport a Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott adatokat igazoló okiratokról készült másolatokat az adatrögzítéstől számított, szerződéskötést esetén pedig az üzleti kapcsolat megszűnésétől számított tíz évig köteles megőrizni. Felhatalmazom a CIB Lízing Csoportot, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben közölt adatokat ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése a CIB Lízing Csoport szerződéses feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra szolgáltat okot. A Finanszírozási kérelemben megadott információkat, adatokat, tényeket a CIB Lízing Csoport banktitokként kezeli. Elfogadom, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben szereplő adatoknak, tényeknek, az azokból következő összefüggéseknek a III. pontban jelölt szállító(k) felé a CIB Lízing Csoport által történő átadása nem minősül banktitok megsértésének, amennyiben az az ügyfél minősítése, a szállító üzleti érdekeit érintő körülmény megvitatása, valamint a KHR (Központi Hitelinformációs Rendszer) információ értékelése vonatkozásában történik. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Csoport jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. Kelt:...,... Ügyfél cégszerű aláírása Ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy aláírása 4.oldal
Az adatlaphoz csatolandó dokumentumok: CÉG ESETÉN: 30 napnál nem régebbi cégkivonat (másolat) Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: o belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, o külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. Aláírási címpéldány másolata. APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). Előző 3 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel) együtt (másolat) 30 napnál nem régebbi főkönyvi kivonat (másolat) Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat (másolat) ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges) OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval) Egységes szerkezetbe foglalt társasági szerződés másolata / vagy társasági szerződés és módosításai + végzések másolata Beruházáshoz kapcsolódó üzleti terv EGYÉNI VÁLLALKOZÓ ESETÉN: Vállalkozói igazolvány másolata Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat (másolat) Előző három év adóbevallása (másolat) APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi) Bankszámlaszerződés másolata ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges) OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval) Beruházáshoz kapcsolódó üzleti terv Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: o belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, o külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. 5.oldal