Appendix 2 for MI Decree of 25/2001 (XI.21.) 2.sz. melléklet a 25/2001.(XI.21.) BM rendelethez VÍZUMKÉRELEM A MAGYAR KÖZTÁRSASÁGBA TÖRTÉNŐ BEUTAZÁSHOZ ÉS TARTÓZKODÁSHOZ VISA APPLICATION FOR ENTERING AND RESIDING IN THE REPUBLIC OF HUNGARY Kérelmet átvevő hatóság (kód és név): Gépi ügyszám: Kérelem átvételének dátuma: Benyújtott betétlapok: A : db Kérelem adatbevitelét végző szerv (kód és név): Adatbevitel dátuma: nap hónap év nap hónap év Please fill in legibly, using capital letters or typewriter, and Roman characters. Arcfénykép Photograph /Signature of the applicant (his/her legal representative)/ The signature must completely be within the frame! 1.Családi neve / Family name: 2.Utóneve(i) / Given name(s): 3.Családi neve / Family name: 4.Utóneve(i) / Given name(s): 5.Családi neve / Family name: 6.Utóneve(i) / Given name(s): 7.Ország / Country: 8.Település / City: 9.Születési ideje / Date of birth I. Vízumkérő személyi adatai / Personal data of the Applicant Vízumkérő neve / Name of the applicant Előző vagy leánykori neve / Former or maiden name Anyja leánykori neve / Mother s maiden name 10.Neme / Sex: férfi/ male: nő/ female: 11.Állampolgársága / Nationality: Születési helye / Place of birth év/year hónap/month nap/day
21. 22. Ország/ Country: 23. Település:/ City: II. Állandó vagy szokásos tartózkodási helye / Permanent or usual place of residence 24. Közterület neve/ Name of(road, street, square,etc.): 25. 26. Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: Number of the building, staircase, floor, apartment: 31.Útlevelének száma / Passport number: 32.Útlevelének típusa / Type of passport: 33.Ország / Country: 34.Település / City: III. Úti okmány adatai / Data of the travel documents Magánútlevél/ Private Passport Szolgálati útlevél/ Service Passport Diplomata útlevél/ Diplomatic Passport Egyéb, éspedig/ Other, namely: Útlevelének kiállítási helye / Place of issue of the passport 35.Kiállítási ideje / Date of issue: év/ year hónap/month nap/ day 36.Érvényességi ideje / Valid until: év/ year hónap/month nap/ day Repülőtéri tranzitálás/ Airport transit Átutazás/ Transit IV. Beutazásának célja / Purpose of entry (Nem kell kitölteni az VI, VII kérdéscsoportot!) (You do not have to fill in the questions under points VI, VII) 90 napot meg nem haladó tartózkodás/ Stay not exceeding 90 days (A 41-es kérdést is töltse ki!) (Please fill in question No. 41) 41. 90 napot meg nem haladó tartózkodás esetén / In case of stay not exceeding 90 days Látogatás/ Visit Hivatalos/ Official Üzleti/ Business Munkavállalás/ Employment Szezonális munkavállalás/ Seasonal employment Egyéb jövedelemszerző tevékenység/ Other activity bringing income Tanulás, továbbképzés/ Education, training Gyógykezelés/ Medical treatment Egyéb/ Other
V. Beutazásának és magyarországi tartózkodásának tervezett ideje Planned date of entry and duration of stay in Hungary 51. Magyarországi tartózkodásának tervezett időtartama: Planned duration of stay in Hungary: 52. Magyarországra érkezésének várható időpontja: Expected date of entry into Hungary: 53. Magyarországról való távozásának várható időpontja: Expected date of leaving Hungary: 54. A vízummal hányszor kíván Magyarországra beutazni: Egyszer/ Once Times of entering Hungary using this visa: Kétszer/ Twice nap/days nap/day hónap/ month év/year nap/day hónap/ month év/year Többször/ More times VI. Magyarországi szálláshelye(i) / Temporary place of residence in Hungary Lefoglalt kereskedelmi szálláshely/ Booked commercial accommodation Meghívó által biztosított szálláshely/ Accommodation provided by the inviting party Kérelmező által megjelölt egyéb szálláshely/ Other accommodation chosen by the applicant District: Kerület/ 71. Megnevezése/ Name: 72. Székhelye/ Headquarters: VII. Magyarországi tartózkodásának anyagi fedezete Cover of expenses for residing in Hungary Ha az utazást utazási iroda szervezte, akkor annak adatai: Data of the travel agency if the travel was organised by a travel agency: District: Kerület/
73.Egyéni utazás esetén a magyarországi tartózkodásához rendelkezésre álló pénzösszeg: In case of individual travel, amount of money available for staying in Hungary: Összeg/ Amount of money Ha tartózkodásának költségeit meghívója biztosítja, akkor a meghívó adatai: If the costs of stay are covered by the inviting person, data of the inviting person: 74. A meghívólevél sorszáma/ Serial number of the letter of invitation: 75. A meghívó személye/the inviting party: Természetes személy/ Natural person Jogi személy/legal entity 76. Családi neve/ Family name: 77. Utóneve(i)/ Given name(s): 79.A jogi személyiségű meghívó neve: Name of the inviting legal entity: A természetes személy meghívó neve / Name of the inviting person 78. A természetes személy meghívó lakóhelye/ Domicile of the inviting person Valuta nem/ Currency District: Kerület/ 80.A jogi személyiségű meghívó magyar székhelye (annak hiányában magyar telephelye): The Hungarian headquarters of the inviting legal entity (in lack of headquarters, its business address): District: Kerület/ VIII. Utazás módja / Way of travel 81. Beutazáshoz igenybe venni kívánt közlekedési eszköz/ Means of travel Egyéb, éspedig/ Other, namely: Repülő/ Airplane Gépkocsi/ Car Vonat/ Train Busz/Bus Hajó/ Ship 82.Menetjegyének sorszáma, ha repülővel utazik és nem rendelkezik menetjeggyel, akkor helyfoglalási száma: Serial number of the ticket, in case of travelling by air, if you do not have the ticket yet: 83. Menetjegyének érvényessége/ Ticket valid until: év/year hónap/ month nap/day 84. Ha gépkocsival utazik annak forgalmi rendszáma/ In case of travelling by car, its registration number:
85. Átutazás/repülőtéri tranzitálás esetén a célország megnevezése: In case of transit/airport transit name of the destination country: country: 86. A célországba szóló vízumának száma/ Visa number to the destination 87. A célországba szóló vízumának érvényessége/ Visa to the destination country valid until: IX. A kérelmező személyével kapcsolatos egyéb adatok / Further data concerning the applicant 91. Volt-e korábban büntetve? / Have you been sentenced to jail before? Igen/Yes Nem/No 92.Ha volt büntetve, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, milyen büntetést róttak ki: If so, in which country, when, for what type of crime, what was the punishment imposed?: 94.Kiutasították-e korábban Magyarországról vagy más országból? Have you been expelled from Hungary or from any other country before? Igen/ Yes Nem/ No 96.Tudomása szerint szenved-e AIDS, TBC, lepra, lues, tífusz, vagy paratífusz megbetegedésben? According to your knowledge, do you suffer from any of these sicknesses: AIDS, TB, leprosy, lues, typhoid, or paratyphoid? Igen/ Yes Nem/No év/year nap/day hónap/ month 93.Volt-e korábban elutasított vízumkérelme?/have you had any visa applications turned down before? Igen/ Yes Nem/ No nap/day 95.Ha kiutasították, mikor? / If so, when: év/year hónap/month Kijelentem, hogy az előzőekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását vonja maga után. Tudomásul veszem továbbá, hogy az illetékes magyar hatóság a határátlépéskor, a magyarországi beutazás és tartózkodás előttem ismertetett feltételeit ismételten ellenőrzi, és azok hiánya esetén a beutazást megtagadhatja. I confirm that the above information is true and valid. I accept the fact that giving false information leads to automatic rejection of my application. Furthermore I accept that when crossing the border, the competent Hungarian authority may check the fulfilment of the entry conditions that are known by me and (in case of not fulfilling these conditions), it can refuse my entry. Kelt/ Dated: Aláírás/ Signature Vízumbélyeg betűjele és sorszáma: Vízum kiállításának dátuma: Beutazások száma: Vízumba foglalt tartózkodási idő: Vízum érvényessége: Megjegyzés: A kérelem teljesítése esetén Vízumtípusa: - nap hónap év nap nap hónap év Elutasító határozat száma: Az elutasítás oka (röviden): A kérelem elutasítása esetén Az elutasítás kelte: év hónap nap
A betétlap/ Inset A A kérelmező útlevelében szereplő, vele együtt utazó kiskorú gyermekek személyi adatai Personal data of underage children travelling with and entered into the passport of the applicant Betétlap sorszáma: 1.Családi neve/ Family name: 2.Utóneve(i)/ Given name(s): 3.Családi neve/ Family name: 4.Utóneve(i)/ Given name(s): 5.Családi neve/ Family name: 6.Utóneve(i)/ Given name(s): 7.Ország/ Country: 8. 9.Születési ideje/ Date of birth: Kiskorú gyermek neve/ Name of the child Előző neve/ Former name Anyja leánykori neve/ Mother s maiden name 10.Neme/ Sex: férfi/ male: nő/ female: 11.Állampolgársága/ Nationality: Születési helye/ Place of birth év/ year hónap/month nap/ day