GYAKORI TRÓPUSI FERTŐZÉSEK KORAI FELISMERÉSE Prof. Dr. Ternák Gábor 2013. 11. 16.
Public transport
OPD
Leprosy OPD
The hospital yard in Kafanchan, Nigeria
Hospital ward, Vientiane, Laos
A child with pericarditis
Preparation for opium pipe
Cambodia, Pre Veng town
Reality show
Cholera ágy, Somalia, 2013 május
Cholerás beteg
Cholerás gyermek
Kwashiorkor
Hydrocephalus, meningitis basilaris következtében
Morbilli
Meningitis, elődomorodó fontanella
Miért fontos? A jelenlegi tendenciák Az elmúlt évtizedben megnőtt annak a veszélye, hogy Magyarországon olyan trópusi betegségek jelennek meg, és terjednek el, ill. kerülnek behurcolásra, melyek nem kerülnek felismerésre és ezért járványügyi problémát jelenthetnek, ill. a megbetegedett személy egészségügyi károsodást szenved, vagy meghal.
Miért fontos? A jelenlegi tendenciák Ennek a jelenségnek a mozgatórugói: Megnövekedett turizmus Migrációs nyomás Éghajlati változások Az orvosi tudás nem megfelelő szintje A képzés hiányai A meglevő infrastruktúra (infectológiai szolgálat) ellehetetlenülése (nem kifizetődő!!!!!!!!!!!!!)
A felismerés lehetőségének feltételei Az észlelő orvos megfelelő ismeretei, tudása (betegségek megjelenése földrajzi elterjedtség szerint, a fontosabb tünetek, stb.) Az utazás (migráció) és a betegségek megjelenése közötti összefüggések felismerése A megfelelő diagnosztikus háttér A megfelelő ellátási körülmények (infrastructura)
Melyek a fontosabb általános szempontok? Trópusi betegség nem alakul ki megfelelő járványügyi kapcsolat (fertőzőforrás) nélkül. /Trópusi betegségek nem teremnek nem endémiás területen, de oda be lehet hurcolni/ Trópusi betegségre hívhatja fel a figyelmet, ha a beteg a közelmúltban trópusi országban járt Az orvos (családorvos) nem illeszkedő tüneteket észlel, melyeket korábban nem látott (utazási anamnézis!)
Lázas állapotok A trópusi betegségek leggyakoribb megjelenési formája a láz A nemzetközi utazók kb. 3%-ában alakul ki láz, melynek eredete igen eltérő lehet. A beteg részletes utazási anamnézisének megismerése és az a körülmény, hogy a hazatérés után mennyi idő elteltével alakul ki a láz, fontos támpontot jelenthet. Természetesen egy betegség (pl. malária) többféle hosszúságú inkubációs idő után is jelentkezhet, ezért többször kell rá gondolni
Lázas állapotok Láz esetén mindig kell malária gondolni, akkor is, ha a beteg szedte a malária profilaxist, vagy/ és csak nagyon rövid ideig tartózkodott malária endémiás területen. Típusos lázmenetre ritkán számíthatunk, mert gyakran interferáló ciklusok vannak jelen, bár szinkronizáció is kialakulhat. Malária kialakulására számítani kell az endémiás területre való érkezés nyolcadik napjától kezdve a visszaérkezést követően több mint egy évig, és ezen kívül is még számos oka lehet a láznak Gyakoriságukat tekintve a maláriát követi a Dengue-láz, valamint a typhus, paratyphus. A többi lehetőség gyakorisága elenyésző, de fontos tudni, hogy a turista milyen veszélyeknek volt kitéve.
Betegség neve 14 napnál rövidebb lappangási idő 2-6 hét közötti lappangási idő 6 hétnél hosszabb lappangási idő Nem differenciált láz Malária Dengue Foltos lázak (rickettsiosisok) Bozót typhus Leptospirosis Campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis Akut HIV fertőzés Kelet-afrikai trypanosomiasis Malária Tuberkulózis Hepatitis A, B, E Visceralis leishmaniasis Akut schistosomiasis (Katayama fever) Amoebás májtályog Leptospirosis Afrikai trypanosomiasis Vírusos haemorrhagiás lázak Q-láz Malária Tuberkulózis Hepatitis B, E Visceralis leishmaniasis Filariasis Schistosomiasis Amoebás májtályog Krónikus mycosisok Rabies Afrikai trypanosomiasis Láz és vérzések Láz és pulmonalis manifesztációk Meningococcaemia Leptospirosis és egyéb bakteriális fertőzések Malária Vírusos haemorrhagiás lázak Influenza Legionellosis Akut histoplasmosis Akut coccidioidomycosis Q-láz SARS Megjegyzés: A hosszabb inkubációs idő elteltével jelentkező azonos betegségek (malária, vérzéses lázak, stb.), szintén jelentkezhetnek más, felsorolt tünekekkel: pl. vérzések, központi idegrendszeri, stb.) Megjegyzés: A hosszabb inkubációs idő elteltével jelentkező azonos betegségek (malária, vérzéses lázak, stb.), szintén jelentkezhetnek más, felsorolt tünekekkel: pl. vérzések, központi idegrendszeri, stb.)
Csípések, harapások, kontaktus Ingestio (étel, ital, stb.) Természetes vizekben történő fürdés Föld/homok/sár kontaktus (pl. mezitlábas járás) Sexualis kontaktus Beteg emberrel való kapcsolat Expositiós forrás Moszkitók Kullancsok Legyek (kontaktterjesztés is!) Bolhák Poloskák Emlősök harapása, kontaktus Víz (nem megfelelően kezelt) Tej, tejtermék (nem pasztőrizált) Nem kellően hőkezelt ételek (húsok, halfélék, zöldségek) Lehetséges megbetegedés Malária, Dengue, sárgaláz, encephalitis, filariasis Borreliosis (Lyme-kór, rickettsiosisok, vissztérő láz), Krími-Kongói vérzéses láz, Q-láz, tularaemia, encephalitis, ehrlichiosis Afrikai trypanosomiasis, onchocerciasis, leishmaniasis, bartonellosis, salmonellosis, myiasis Pestis, tungiasis Chagas-kór Rabies, sodoku (patkányharapási láz), tularaemia, anthrax, Q-láz, cellulitis Hepatitis A/E, cholera, Norwalk agens, calicivirus, salmonellosis, shigellosis, giardiasis, poliomyeltis, cryptosporidium, cyclospora, dracunculosis Brucellosis, tuberculosis, salmonellosis, shigellosis, listeriosis Enterális baktériumok, helminthek (ascaris, trichinella, taenia-félék, oxyuriasis, amoebiasis, toxoplasmosis Leptospirosis, schistosomiasis, acanthamoeba, naegleria Ancylostomiasis, cutan larva migrans, visceralis larva migrans, leptospirosis HIV, hepatitis B, gonorrhoea, chlamydia, herpes, papilloma vírus Pneumonia, tuberculosis, Epstein-Barr vírus, meningitis, rheumás láz, Lassa-láz
Láz + egyéb tünetek Láz + bőrmanifesztációk 1. Megjelenésük aspecifikus is lehet, de a kialakulás időrendje és a kiütések megoszlásának jellegzetessége támpontot jelent. Maculo-papulosus kiütések általában a gyermekkori fertőző betegségekre jellemzők, de ilyenek alakulhatnak ki Dengue-lázban, haemorrhagiás lázakban és korai meningococcaemiában is. Gyógyszerkiütések megjelenése általában penicillin (származékai), vagy szulfonamidok szedésével áll kapcsolatban és fotoszenzitivitás észlelhető a doxycyclint szedők kb. 10%-ában.
Láz + bőrmanifesztácó 2. Halvány, rózsaszínű papulák-maculák megjelenése a törzsön, oldalt (roseolák) a typhus abdominalis lehetőségét vetik fel. Petechiák, echymosisok, vagy más haemorrhagiás laesiok megjelenése esetén meningococcaemiára, leptospirosisra, Dengue-lázra ill. más, vírusos eredetű haemorrhagiás lázakra kell gondolni. Rickettsiosisok lehetősége is felmerül, ha endémiás területen belül a bőrvérzések elsősorban a bokákon ill. a csuklókon helyezkednek el.
Láz + bőrmanifesztácó 3. Fekete, necroticus közepű bőrfekély (eschar) észlelésekor más rickettsiosisok (pl. schrub typhus), anthrax, Krími-kongói (Crimean-Congo) haemorrhagiás láz lehet az elváltozás hátterében.
A laesio jellegzetessége Maculopapulosus kiütések Erythema chronicum migrans Roseolák Petechiák, ecchymosisok, haemorrhagiák Eschar Bőrfekély Urticaria Lehetséges diagnózisok Dengue-láz, vírusos haemorrhagiás lázak, leptospirosis, akut HIV fertőzés, gyógyszer által okozott kiütések Lyme-kór (korai) Typhus abdominalis Meningococcaemia, Dengue-láz, vírusos haemorrhagiás lázak, sárgaláz, Szikláshegyi foltos láz (Rocky Mountain spotted fever), kiütéses typhus (tetű által terjesztett), leptospirosis Anthrax, Krími-kongói haemorrhagiás láz, kullancs, vagy bozót-typhus (scrub typhus). Tularaemia, bőrdiphtheria Helminthiasis, egyéb allergiás manifesztációk
Bőrinfekciók: Anthrax korai stádiuma
Kialakult anthrax
Anthrax
Anthrax
Old world cutaneous leishmaniasis
Cutaneous leishmaniasis
Mucocutaneous leishmaniasis
Diffuse cutaneous leishmaniasis
Légylárva
Felülfertőződött scabies
Poloskacsípések
Variola vera (smallpox) 2.
Monkeypox in monkeys and humans in West and Central Africa
Láz és GI tünetek Az ún. utazók hasmenése az esetek kb. 15%-ában jár lázzal. Ezekben az esetekben többnyire láz és véres székürítés jelentkezik, melyet salmonella, shigella, campylobacter és yersinia fertőzések, valamint parasitosisok (amoebiasis, cyclosporiasis, strongyloidosis) okozhatnak, de számos más szisztémás megbetegedés, pl. malária is járhat hasmenéssel (véres is lehet).
2. táblázat: A fontosabb tünetek megoszlása %-ban kifejezve 70 60 50 40 30 20 10 0 Dysenteria syndroma Hasi görcsök Hányinger Láz Hányás
Typhusos roseola 1.
Typhusos roseola 2.
Bacillaris dysenteria rectoscopos képe 1.
Súlyos, fatalis kimenetű, bacillaris dysenteria (S. dysenteriae) rectoscopos képe
Kolerás széklet
Kolera ágy 1.
Kolera ágy 2.
Kolerás beteg rehydrálás előtt
Kolerás beteg rehydrálást követően
Láz és icterus A hepatitisen kívül, melyben a láz csak a betegség kezdetén, néhány napig áll fenn, sárgalázra, leptospirosisra, haemorrhagiás lázakra, typhusra, paratyphusra gondolhatunk, de a súlyos maláriás esetek 20%-ában is észlelhetünk icterust. Ritkábban egyéb vírusfertőzések, HIV, EBV infekciók, Q-láz, cytomegalovírus infekciók ill. toxoplasmosis, fascioliasis, trypanosomiasis okozhatnak icterust. A lázhoz számos betegségben társulhat transzamináz emelkedés icterus nélkül.
Acute phase
Dengue láz, conjunctivális bevérzés
Grade 2 erythema on hand impression in an adult patient with short-duration fever admitted to Colombo North Teaching Hospital, Sri Lanka during February June 2004.
Láz, splenomegália és lymphadenopathia Számos megbetegedésben társulhat a lázhoz splenomegália, ill. nyirokcsomó duzzanat. A splenomegália a tünetek kezdetén hiányozhat és csak később válik észlelhetővé. Splenomegália jellemző a maláriára, leishmaniasisra, trypanosomiasisra, Dengue lázra, más haemorrhagiás lázakra, leptospirosisra, ill. a typhus abdominalisra. Mivel a nyirokcsomó megnagyobbodások gyakran fordulnak elő, nem biztos, hogy segítenek a diagnózis felállításában. Regionális nyirokcsomó duzzanatot észlelhetünk scrub typhusban, különböző STD-ben. Generalizált nyirokcsomó duzzanat alakulhat ki EBV infekcióban (mononucleosis szindróma), HIV fertőzésben, Dengue lázban és viscerális leishmaniasisban. Maláriára nem jellemző a generalizált nyirokcsomó duzzanat.
Bubopestis kialakulása
Visceral leishmaniasis
Splenic aspiration
Leishman - Donovan bodies (bone marrow)
Láz és pulmonalis manifesztáció 1. Az utazókban kialakuló lázas állapotok kb. 11%-ában légúti infekció okozza a lázat. Mindazok az alsó és felső légúti infekciók, melyek mérsékelt égövön előfordulnak, trópusi országokban is jelen vannak, de a szezonális ingadozás a déli féltekén ellentétes az északihoz képest. Így pl. influenza acqirálására egész évben folyamatosan van lehetőség. Kirándulóhajókon, ill. egyéb, légkondicionálóval ellátott, járműveken utazók körében legionellosis kialakulására lehet számítani.
Láz és pulmonalis manifesztáció 2. Az elsősorban melegebb klímájú országokban előforduló pathogének közül számos kórokozó produkál légúti tüneteket. A vírusok közül kiemelendőek a haemorrhagiás lázakat okozó vírusok, valamint bizonyos helminthek (strongyloides, ascaris, schistosomiasis, paragonimus) és protozoonok (entamoeba, trypanosoma, leishmania), melyek légúti tüneteket, vagy a rtg. vizsgálaton észlelhető pulmonalis infiltrációt okoznak. Tuberculosis lehetőségére is gondolni kell, de ennek tünetei nem jelentkeznek a visszatérést követően rövid időn belül.
Láz és neurológiai tünetek Lázzal, zavartsággal, meningeális tünetekkel, esetleg convulsiókkal jelentkező beteg esetén, különösen, ha a szubszaharai térségben tett látogatást, elsősorban meningococcus meningitis lehetőségére kell gondolni. Asepticus meningitist elsősorban vírusok okoznak, de a typhus abdominalis, leptospirosis, vagy különböző rickettsiosisok lehetőségét is fel kell vetni. Encephalitist különböző arbovírusok okozhatnak, mint pl. a Japan B encephalitis. Malária cerebrális formájának a lehetőségére is gondolni kell.
Primary chancre
Typical chancre of a patient infected with Trypanosoma brucei rhodesiense
Comatose terminal stage patient with sleeping sickness
AZ EXPOZÍCIÓ JELLEGE Állatkontaktus Mezítláb járkálás BETEGSÉG Anthrax, kullancs-eschar, tularaemia, Q-láz, brucellosis Cutan larva migrans, ancylostomiasis, strongyloidiasis, tungiasis Természetes vizekkel való kontaktus Cercaria dematitis, Mycobacterium marinum, Sós vízben (tengerben) fürdés Tengeri élőlények, corallok, medúzák hatásai, csípése Ruhaszárítás földön (füvön) Myiasis Bőrtrauma Ecthyma, sporotrichosis, M. marinum, trópusi fekély, maduramycosis, chromomycosis, Buruli fekély, pyoderma gangrenosa Rovarcsípések: Sandfly Blackfly Tsetse légy Deer fly Egyéb rovarok Pillangófajták Nem megfelelően hőkezelt ételek fogyasztása Személyes kontaktus Antibiotikumok hatása Növényekkel való kontaktus Magas fűben történő járkálás Leishmaniasis Onchocerciasis Trypanosomiasis Loa loa Hólyagos dermatitis Lepke-dermatitis Gnathostomiasis Tuberkulózis, lepra, diphtheria, yaws, syphilis Photodermatitis Photodermatitis, növények által kiváltott dermatitis Lárvák, kullancsok, kígyók csípése
Ebola vírus
Oedema és conjunctivtis (bevérzés) lassa-lázban
A szájpadon kialakuló hólyagok lassalázban
Ebola vírus betegségek
Marburg vírus által okozott megbetegedés
STD: Primer syphilis.
Syphilises fekély ajkon és ujjon
Másodlagos syphilis
Másodlagos bőrsyphilis necrosissal
Plantaris hyperkeratosis (T. pertenue)
Másodlagos framboesiform yaws (T. pertenue), késői forma (gangosa)
Késői endemiás syphilis
Verruga peruana
Filariasis
Extrém hydrochele W. bancrofti infekció következtében.
Lymphaticus filariasis.
Dracuncula mediensis infekció
Ancylostoma duodenale következtében kialakult generalizált oedema
Cutan larva migrans egy gyermek talpában (Karib szigetek).
Tuberculoid lepra a beteg bal karján.
A n. auricularis duzzanata leprában
Borderline lepromatosus leprában kialakult talpi fekély.
Borderline-tuberculoid lepra
Mid-borderline lepra
Lepromatosus lepra
Lepromatosus leprában szenvedő beteg kezén kialakult destructiv elváltozások.