ADATLAP A SZOCIÁLIS BÉRLAKÁS PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁHOZ Tisztelt Pályázó! Kérjük figyelmesen töltse ki a pályázati adatlapokat, mert minden beírt adatnak jelentősége van. Kitöltés után minden oldalt írjon alá. A Kitöltési útmutatóba az adatlap minden pontjához fűztünk magyarázatot, illetve felhívjuk a figyelmet, hogy az esetleges pontatlan kitöltésnek milyen következményei lehetnek. Ha a nyomtatvány kitöltése még így is nehézségekbe ütközne, kollégáink szívesen állnak rendelkezésre félfogadási időben a Humánszolgáltatási Irodán. 1. A megpályázott lakások sorszámai, rangsor szerint: 1. 2. A pályázó 2.1. Neve: 2.2. Születési neve: 2.3. Születési helye, 2.4. Anyja neve: 2.5. 2.5.1. 2.6. Tartózkodási helye: 2.6.1. 2.7. Elérhetőségei: 2.7.1. Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó) 2.7.2. Más cím: 2.7.3. telefonszáma: 3. Pályázó házastársa, vagy vele egy háztartásban élő élettársa 3.0.1. 3.0.2. jelölje X-szel, ha az ön házastársa / élettársa egyben bérlőtárs is kíván lenni: 3.1. Neve: 3.2. Születési neve: 3.3. Születési helye, együttélés jogi jellege: házastárs / élettárs (a megfelelő aláhúzandó!) 2. 3. 4. 5.... 1
3.4. Anyja neve: 3.5. 2.5.1. 3.6. Tartózkodási helye: 2.6.1. 3.7. Elérhetőségei: Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó) Más cím: telefonszáma: 4. Pályázóval együtt költözők adatai 4.0. jelölje X-szel, ha az együtt költöző egyben bérlőtárs is kíván lenni: FIGYELEM! Bérlőtárs csak a pályázó házastársa, gyermeke (saját, örökbefogadott, gyámolt hatósági határozattal igazolva) és szülője (saját, örökbefogadó, gyám) lehet. 4.1. 4.1.1. Neve: 4.1.2. Születési neve: 4.1.3. Születési helye, 4.1.4. Anyja neve: 4.1.5. 4.1.5.1. 4.1.6. Tartózkodási helye: 4.1.6.1. 4.1.7. Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó!) 4.1.7.1. A más cím: 4.2. 4.2.1. Neve: 4.2.2. Születési neve: 4.2.3. Születési helye,... 2
4.2.4. Anyja neve: 4.2.5. 4.2.5.1. 4.2.6. Tartózkodási helye: 4.2.6.1. 4.2.7. Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó!) 4.3. 4.3.1. Neve: 4.3.2. Születési neve: 4.3.3. Születési helye, 4.3.4. Anyja neve: 4.3.5. 4.3.5.1. 4.3.6. Tartózkodási helye: 4.3.6.1. 4.3.7. Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó!) 4.4. 4.4.1. Neve: 4.4.2. Születési neve: 4.4.3. Születési helye, 4.4.4. Anyja neve: 4.4.5. 4.4.5.1. 4.4.6. Tartózkodási helye: 4.4.6.1. 4.4.7. Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó!) 4.4.7.1. A más cím:... 3
4.4.8. Pályázóval való rokonsága: 4.5. 4.5.1. Neve: 4.5.2. Születési neve: 4.5.3. Születési helye, 4.5.4. Anyja neve: 4.3.5. 4.3.5.1. 4.3.6. Tartózkodási helye: 4.3.6.1. 4.3.7. Életvitelszerűen melyik címen tartózkodik: (a jó válasz aláhúzandó!) 5. Benyújtott nyilatkozatok 1. A pályázó és vele együtt költözők jövedelmével kapcsolatos nyilatkozatok: 1/A sz. Munkáltatói jövedelemigazolás db 1/B sz. Nyilatkozat (jövedelemmel nem rendelkezőknek) db 1/C sz. Nyilatkozat (nem rendszeres jövedelmekről) db 1/D sz. Jövedelemnyilatkozat (egyéb jövedelmekről) db 1/E sz. Nyilatkozat (eltartottakról) db Bankszámlakivonat másolat Egyéb, a jövedelmet igazoló dokumentum 2. Munkaviszonyra vonatkozó nyilatkozat Figyelem! A nyilatkozatok csak a kitöltés dátumával és a nyilatkozó aláírásával érvényesek. A pályázó és a vele együtt költöző nagykorú személyek mindegyike vagy az 1/A, 1/C és 1/D nyilatkozatok mindegyikét vagy az 1/B nyilatkozatot kötelesek benyújtani A kiskorú eltartottakról az 1/E nyilatkozatban a pályázónak kell nyilatkozni. A 18. évét már betöltött, de gondnokság alá tartozó együtt költözők helyett a bíróság által kirendelt gondnok nyilatkozik. Minden további - 2. sz., 3.sz., 4.sz., 5.sz., 6.sz., 8.sz., - nyilatkozatot a pályázónak kell megtenni. Bármelyik nyilatkozat hiánya, vagy alá nem írása a pályázatból való kizárást vonja maga után. A 7. sz. nyilatkozatot benyújtani nem kötelező. 2. sz. Nyilatkozat (munkaviszonyról) db 3. Pályázó lakhatási körülményeire vonatkozó nyilatkozatok 3/A sz. Nyilatkozat (a pályázó jelenlegi lakhatási körülményeiről) db db db... 4
3/B sz. Nyilatkozat (különleges lakhatási körülményekről) db 4. sz. Nyilatkozat (pályázó vagyoni helyzetéről) db 5. sz. Nyilatkozat (előző önkormányzati bérleményről) db 6. sz. Nyilatkozat (külön vállalásokról) db 7. sz. Intézmény támogató javaslata db 8. sz. Teljességi nyilatkozat db Dátum:.... 5