NN Biztosító Zrt. Kérjük a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűkkel kitölteni. Szerződésszám: Biztosított adatai e: Bejelentő adatai Telefonszáma: e: Igényt bejelentő aláírása: Szerződött partner kódja: Szerződött partner aláírása: Tájékoztató Ha korábban nem nyilatkozott arról, hogy adózási szempontból melyik országban rendelkezik illetőséggel, továbbá, hogy hozzájárul-e a biztosítók közötti adatcseréhez, akkor kérjük, a nyomtatványokat töltse le a www.nn.hu-ról és aláírva juttassa el a biztosítóhoz az igénybejelentéssel együtt. A biztosító által a szolgáltatási igény elbírálásához és a szolgáltatási összeg megállapításához kérhető okiratok és dokumentumok listáját az Általános Életbiztosítási Szerződés 2. sz. melléklete tartalmazza. Amennyiben a kedvezményezett(ek) hozzájárul(nak) ahhoz, hogy az NN Biztosító Zrt. a személyi azonosító okiratáról/okiratukról és a lakcímet tartalmazó okiratáról/okiratukról másolatot készítsen, úgy azt kérjük mellékelni. Amennyiben a kedvezményezett(ek) vagy a törvényes képviselő/gondnok nem járulnak hozzá a másolat készítéséhez, abban az esetben a személyazonosító okirat és a lakcímet tartalmazó okirat azonosítás céljából bemutatható ügyfélfogadási időben az NN Biztosító Zrt. központjában. (1068 Budapest, Dózsa György út 84/B, H P: 9 16) Az igénybejelentő nyomtatvány kitöltésében és a csatolandó dokumentumok listájában, az igénybejelentés ügyfélszolgálatunkra való eljuttatásában kérje szerződött partnerünk vagy TeleCenterünk (06-40-464-464) segítségét! Form_Death_All_201504_C oldal 1/5
Az igénybejelentés mellékleteként benyújtandó iratok, dokumentumok A biztosító által rendszeresített, vagy azzal megegyező tartalmú, kitöltött, a bejelentő és a kedvezményezett által aláírt igénybejelentő nyomtatvány Idegen nyelvű iratok hivatalos magyar fordítása A kedvezményezett jogosultságát igazoló okiratok: jogerős hagyatékátadó végzés, jogerős öröklési bizonyítvány, feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg Kiskorú és gondnokolt kedvezményezett esetén a törvényes képviselő nyilatkozata A gyámot vagy a gondnokot kirendelő határozat és/vagy bírósági ítélet másolata Általános A kedvezményezett aláírásával ellátott nyilatkozat a biztosítási összeg rendeltetési helyéről (bankszámlaszám vagy lakcím), ahová a biztosítási összeg kifizethető Kifizetésnél a Pénzmosási törvény szerinti azonosító adatokat tartalmazó irat (személyi igazolvány, vagy útlevél, vagy kártya formátumú vezetői engedély és lakcímkártya) másolata vagy személyes bemutatása Teljes orvosi dokumentáció: diagnózis és felállításának időpontját igazoló iratok, orvosi leírás, orvosi szakvélemény/lelet, zárójelentés, kórházi igazolás, elszámolási nyilatkozat, korábbi orvosi iratok, műtéti leírás, ambuláns (járóbeteg-ellátási) lap, röntgenlelet, ápolási dokumentáció, teljes kórházi kórlap, szövettani lelet, kontrolleredmények Baleset, közlekedési baleset esetén: a baleset körülményeinek rövid leírása, rendőrségi határozat vagy bírósági végzés másolata, munkahelyi baleset esetén a Munkabaleseti jegyzőkönyv másolata Halotti anyakönyvi kivonat másolata Halottvizsgálati bizonyítvány másolata Halál és baleseti halál esetén Boncjegyzőkönyv másolata Haláleset vagy baleset utáni orvosi jelentés másolata Hitelfedezeti termék vagy hitelfedezeti záradékos szerződés esetén banki igazolás a hitel szerződés adatairól (pl. hitelszerződés létrejöttének dátuma, fennálló tartozás mértéke stb.) oldal 2/5
1. Kedvezményezett adatai és rendelkezése a kifizetési szolgáltatásról oldal 3/5
2. Kedvezményezett adatai és rendelkezése a kifizetési szolgáltatásról oldal 4/5
3. Kedvezményezett adatai és rendelkezése a kifizetési szolgáltatásról oldal 5/5