KÉRELEM I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: - - Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - Telefonszám (nem kötelezı megadni):06- - - Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: 2. A kérelmezı családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt
3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: - - Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - 4. A kérelmezıvel együtt élı, eltartott gyermekeinek száma összesen... fı Név Születési hely, év, hó, nap 18. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelızıen is fennállt II. Jövedelmi adatok: a kérelmezı, valamint a vele közös háztartásban élı személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. A jövedelem típusa Kérelmezı A kérelmezıvel közös háztartásban élı további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebbıl: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Az önkormányzat által folyósított ellátás A Hivatal tölti ki! Ikt.sz. A folyósítás kezdı idıpontja Ellátás megnevezése Összeg XI. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenırzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közremőködı szervekhez (szolgáltatókhoz) történı megküldéséhez.
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmezı és a vele együttélı közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: a) személygépkocsi:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármő, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármő:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. A benyújtott kérelmem kapcsán tudomásul veszem a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. 51. -ának (5) bekezdésében foglaltakat, amely szerint az, aki a kérelmében más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentıs valótlan tényt állít, az ügy eldöntése szempontjából jelentıs tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható. Az eljárási bírság legkisebb összege esetenként ötezer forint, legmagasabb összege természetes személy esetén ötszázezer forint. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17.Fsz. A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfı: 8. 30 12. 00-12. 30 17. 00 Kedd: szünetel - szünetel Szerda: 8. 30 12. 00-12. 30 16. 00 Csütörtök: 8. 30 12. 00 - szünetel Péntek: 8. 30 12. 00 - szünetel
Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevő, Békéscsaba, áll alkalmazásunkban. szám alatti lakos óta Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, megszőnés napja: Teljes munkaidıben foglalkoztatott, / részmunkaidıben / órában foglalkoztatott Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelızı havi nettó keresete: A családi pótlék összege: Ft. Ft. PH. Cégszerő aláírás NYILATKOZAT egyszerősített foglalkoztatásból származó jövedelemrıl Alulírott (név) (születési hely, idı) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy egyszerősített foglalkoztatásban végzett tevékenységbıl származó jövedelmem a benyújtást megelızı tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelızı tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft aláírás
NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységbıl származó jövedelemrıl Alulírott (név) (születési hely, idı) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /ıstermelıi/ tevékenységembıl a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban: Ft azaz: forint nettó jövedelmem származott. aláírás NYILATKOZAT Alulírott: (név) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez. Aláírás