PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

Hasonló dokumentumok
KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

1.Személyi adatok: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

Kérelem a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

Szociális tűzifa támogatás igénylése

o egyedül élő o nem egyedül élő

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Kérelem. a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Temetési támogatás

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

A kérelem benyújtható: ig.

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

(Átvétel: Szignó: Előzmény: ) K É R E L E M

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

Önkormányzati segély megállapításához

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM AUTÓBUSZBÉRLET DÍJÁNAK MEGTÉRÍTÉSÉHEZ (ÖR 25. )

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ

(Átvétel: Szignó: Előzmény: ) K É R E L E M

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM. Rendkívüli települési támogatás megállapításához. 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM. A) Személyi adatok

IGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM. Igénylő neve:... Születéskori név:.. Születési hely, idő Anyja neve. TAJ száma: Betöltött életkor...

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Kérelem települési támogatás megállapítására. Látrány

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési (leánykori) neve:. Anyja neve:

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. I. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:......

K É R E L E M települési támogatás lakásfenntartási támogatás igényléséhez

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG IGAZOLÁSÁHOZ KIADOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY IGÉNYLÉSÉHEZ

Átírás:

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL ÉRDI JÁRÁSI HIVATAL HATÓSÁGI OSZTÁLY Érdi Járási Hivatal tölti ki: Érkezett:.... No.:. Átvevő aláírása:... Ügyfélfogadás helye és rendje: Hétfő: 13.00-18.30 Szerda: 8.00-12.00 és 13.00-16.30 Ügyintéző: KÉRELEM egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez A társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak igénybevételére jogosító igazolvány szociális rászorultság alapján való kiállítását kérem az 1993. évi III. tv. 54. -a alapján. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Tel. Szám:. Érd, 2013. kérelmező aláírása

1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:...gyártás éve:. Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:...gyártás éve:. Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

I. Személyi adatok: 2. számú melléklet a 63/2006.(III.27.) Korm. rendelethez Jövedelemnyilatkozat 1. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 2. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:. Születési neve:. Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:. Az igénylővel közös háztartásban élők: a) Név: Szül.hely./ idő: Anyja neve: b) c) d) e) f) g)

II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint) Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Kereső tevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Továbbá anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... kérelmező aláírása... házastársának/élettársának aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző egy hónap - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

Egyedülálló esetén : Kijelentem, hogy... nevű gyermeke/i/m után a megelőző hónapban... Ft/hó összegű tartásdíjat kaptam. ( Mellékelem az igazolást) - Nem kapok. Ennek oka:...... Tartásdíj ügyében tett intézkedésem bizonyítékaként csatolom:... Kijelentem, hogy... nevű gyermekem után...ft/hó árvaellátást kapok. ( Mellékelem az igazolást) - Nem kapok. Ennek oka:... Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek, ellenkező esetben a már felvett támogatást is köteles vagyok visszafizetni. Érd, 2013. év... hó... nap... kérelmező Nyilatkozat munkahellyel nem rendelkező esetén (kérelmező):...név /szül.:...év...hó...nap. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy munkahelyem...óta nincs. Ennek oka:...... Munkaügyi Központ regisztrált igen nem Alkalmi munkából származó jövedelmem a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt összesen:...,-ft Ennek egyhavi átlaga:...,.-ft Érd, 2013. év... hó... nap... kérelmező Nyilatkozat munkahellyel nem rendelkező esetén (kérelmező házastársa/élettársa):...név /szül.:...év...hó...nap. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy munkahelyem...óta nincs. Ennek oka:...... Munkaügyi Központ regisztrált igen nem Alkalmi munkából származó jövedelmem a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt összesen:...,-ft Ennek egyhavi átlaga:...,.-ft Érd, 2013. év... hó... nap... aláírás

Munkahelyi igazolás Kérelmező Munkahely neve :...... Munkahely címe :.... Igazolom, hogy...........(sz.:...... an:......) nevű dolgozónk... év..... hó... nap óta áll alkalmazásunkban. ( Kérjük feltüntetni GYÁS, GYED, GYES kezdő időpontját :... év... hó... nap. Megszűnésének várható idejét :... év... hó... nap.) Havi nettó keresete :...,- Ft A levonásra kerülő havi gyermektartásdíj :.....,- Ft Egyéb rendszeres havi nettó juttatás:,-ft Egyéb nem havi rendszeres juttatás a megelőző 12 hónapban:..,-ft és annak egyhavi átlaga:.,-ft. Kelt :... év... hó... nap... munkáltató Munkahelyi igazolás Kérelmező házastársa/élettársa Munkahely neve :...... Munkahely címe :...... Igazolom, hogy......(sz.:... an:......) nevű dolgozónk...... év... hó...... nap óta áll alkalmazásunkban. ( Kérjük feltüntetni GYÁS, GYED, GYES kezdő időpontját :... év... hó... nap. Megszűnésének várható idejét :... év... hó... nap.) Havi nettó keresete :.........,- Ft A levonásra kerülő havi gyermektartásdíj :...... Ft Egyéb rendszeres havi nettó juttatás:,-ft Egyéb nem havi rendszeres juttatás a megelőző 12 hónapban:..,-ft és annak egyhavi átlaga:.,-ft. Kelt :... év... hó... nap... munkáltató Nyilatkozat! Egyéb jövedelemmel ( kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, végkielégítés, kis összegű kifizetések, bérleti szerződés, stb.) rendelkezem, annak havi összege:..,-ft. - nem rendelkezem... Kérelmező Nyilatkozat! Egyéb jövedelemmel (kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, végkielégítés, kis összegű kifizetések, bérleti szerződés, stb.) rendelkezem, annak havi összege:...,-ft. - nem rendelkezem... kérelmező házastársa/élettársa