Gyermekkori viselkedési problémák felismerésének lehetõségei rövid kérdõívekkel II: A SWAN (Strength and Weakness of ADHD-symptoms and Normal-behavior) skála magyar változata a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar szûrésére * Ψ 493 Lakatos Krisztina, Birkás Emma, Tóth Ildikó, Gervai Judit MTA Pszichológiai Kutatóintézet, Fejlôdéslélektani Csoport, Budapest Összefoglalás: Bevezetés: A SWAN (Strength and Weakness of ADHD-symptoms and Normal-behavior) kérdôív a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar szûrésére alkalmas eszköz, amelynek kitöltése a szülôtôl vagy a pedagógustól mindössze néhány percet kíván. A figyelemmel és az aktivitással kapcsolatos viselkedések pozitív megfogalmazása és a 7 fokúra kiterjesztett mérési skála, amelynek középpontja az átlagos viselkedés, különösen alkalmassá teszi normál gyermekpopulációban való használatra. A jelen tanulmányban beszámolunk az SWAN magyar változatának alkalmazásáról, skáláinak összevetésérôl a Gyermekviselkedési Kérdôív (CBCL) és a Képességek és Nehézségek Kérdôív (SDQ- Magy) megfelelô skáláival. Módszer: Adatainkat lakossági mintában gyûjtöttük, a három kérdôívet 156 hatéves gyermek szülei töltötték ki, a gyermekek közül 89 a Budapesti Családvizsgálat résztvevôje volt. Eredmények: A magyar SWAN skáláinak belsô konzisztenciája kiváló (Cronbach alfa: 0,87 0,93), a skálák korrelációi a magyar CBCL és SDQ megfelelô skáláival megfeleltek a várakozásnak (0,40 0,49 illetve 0,67 0,74), jelezvén, hogy a rövid kérdôív megfelelôen érzékeny a figyelemmel és aktivitással kapcsolatos problémákra. A SWAN pontszámok ugyanúgy normál eloszlásúak voltak, és átlaguk is hasonló volt, mint a nemzetközi vizsgálatokban mért pontszámoké. Következtetés: Az elsô magyar adatok egyfelôl megerôsítik az SWAN-nal való nemzetközi tapasztalatokat, amennyiben a pszichometriai mutatók és a skálapontszámok megoszlása a vizsgálati mintában, valamint a nemek között összhangban vannak a külföldi vizsgálatok eredményeivel. Úgy véljük, hogy további normatív adatgyûjtést követôen, a néhány perc alatt kitölthetô magyar SWAN alkalmazható lesz a magyar gyermek- és serdülô populáció mentális egészségének nyomon követésére és a problémás esetek gyors szûrésére. Genetikai vizsgálatok céljára a szélesebb mérési tartomány és a pontszámok normális eloszlása révén a SWAN kérdôív jobb fenotípust szolgáltat, mint a tünetskálák. Kulcsszavak: Gyermeki Figyelem és Aktivitás Kérdôív (SWAN-H); hiperkinetikus zavar; figyelmetlenség; hiperaktivitás; impulzivitás; Képességek és Nehézségek Kérdôív (SDQ-Magy); Gyermekviselkedési Kérdôív (CBCL) Summary: Introduction: The SWAN (Strength and Weakness of ADHD-symptoms and Normal-behavior) Questionnaire is a short instrument suitable for screening attention deficit/hyperactivity disorder. Its completion by parents or teachers requires a few minutes. Positive re-wording of attention- and activity-related behaviors and the extended 7- point rating scale anchored to average behavior make the instrument especially suitable for normal populations. Here, we report the Hungarian version of SWAN and compare its scales with relevant scales of the Child Behavior Checklist (CBCL) and the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Method: Questionnaire data were collected from parents of 156 six-year-old children in a community sample. Of the 156 children 89 were participants of the longitudinal Budapest Infant-Parent Study (BIPS). Results: Internal consistency of the Hungarian SWAN scales was excellent (Cronbach alfa: 0,87 0,93), correlations with relevant CBCL and SDQ scales were as expected (0,40 0,49 and 0,67 0,74) showing that the short questionnaire was suitable for detection of attention and hyperactivity problems. SWAN scores in our sample were normally distributed and scale means were also similar to foreign studies. Conclusions: These initial Hungarian data confirm international experience with the SWAN. Psychometric indices, distribution of scale scores in the sample and across the sexes were consistent with foreign studies. Following collec- * Pályázati támogatás: OTKA F 043658 és F 049227 Psychiat Hung 2010, 25 (6):493-502
Eredeti közlemények tion of normative data, the Hungarian version of SWAN might be suitable for assessing mental health of children and adolescents, and for screening problem cases. Due to the wider range and the normal distribution of scores, SWAN provides a more suitable phenotype for genetic studies, than symptom scales. Key words: Hungarian version of the Strength and Weakness of ADHD-symptoms and Normal-behavior (SWAN-H) Questionnaire; Hyperkinetic Disorder; inattention; hyperactivity; impulsivity; Hungarian Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-Magy); Child Behavior Checklist (CBCL) 494 Bevezetés A magyar egészségügyi rendszer 18 éves korig támogatja a gyermekek pszichés, motoros, mentális és viselkedési problémáinak vizsgálatát, és gyanú esetén szakellátásra irányítását. Pszichológusok, gyermekorvosok szûrôtevékenységét nagymértékben megkönnyíthetik olyan rövid, könnyen használható mérôeszközök, amelyek segítségével a szakellátást igénylô esetek a normális populációban egyszerûen felismerhetôk. A jelen tanulmányban elôzô cikkünk (1) folytatásaként beszámolunk a SWAN (Strength and Weakness of ADHD-symptoms and Normalbehavior; magyarul: ADHD-tünetek és normális viselkedés erôssége és gyengesége) kérdôív (2) magyar változatával kapcsolatos elsô tapasztalatokról. A figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (ADHD, DSM-IV) (3) vagy hiperkinetikus zavar (BNO-10) (4) az egyik leggyakoribb gyermekpszichiátriai rendellenesség, amely nemzetközi adatok szerint az iskoláskorú gyermekek legalább 5%-át érinti, és fiúk körében jóval gyakoribb (5). Felismerése és kezelése fontos, mert a kezeletlen esetekben késôbb nagyobb arányban fordul elô kábítószer-használat, antiszociális viselkedés és egyéb deviancia. A vezetô tünetek három típusba csoportosíthatók: figyelmetlenség, túlmozgás (hiperaktivitás) és impulzivitás. A figyelmetlenség tünete pl., hogy a gyermek nem figyel a részletekre és hibázik a mindennapi tevékenységek, feladatvégzés során, nehezen képes tartós figyelemre, kerüli a koncentrációt kívánó feladatokat, tevékenységeket stb. A túlmozgás jelei a végtagok folyamatos mozgása, fészkelôdés ülô helyzetben, gyakori ugrálás, rohangálás olyankor, amikor nem helyénvaló (pl. iskolai órán). Az impulzivitás tünete, hogy a gyermek képtelen kivárni, míg sorra kerül, másokat gyakran félbeszakít, és válaszol a kérdésekre, mielôtt azok befejezôdtek volna. A DSM- IV, illetve a BNO-10 diagnosztikai kézikönyv 18 tételes tünetlista alapján fogalmazta meg a diagnózis kritériumát, és ezt használja a magyar szakmai protokoll is (6). Ez pedig a BNO-10 szerint az, hogy a gyermek viselkedését már 7 éves kor elôtt mind a figyelmetlenség, mind a hiperaktivitás/impulzivitás tünetcsoportból legalább 6 6 tünet jellemezze legalább hat hónapon át, legalább két eltérô élethelyzetben (pl. otthon és közösségben). A DSM-IV engedékenyebb, kritériumrendszere szerint a diagnózis felállítható akkor is, ha csak az egyik tünetcsoportba tartozó 6 tünet jellemzi a gyermeket. A tünetek megoszlása szerint a DSM-IV megkülönböztet figyelemzavaros, hiperaktív-impulzív, és mindenfajta tünetet mutató kevert típust. A diagnózis felállításában a klinikusok segítségére vannak a viselkedési-probléma listák, pl. Gyermekviselkedési Kérdôív (CBCL) figyelmi problémák alskálája, (7, 8), vagy a DuPaul-féle 18 tételes ADHD pontozóskála (9, 10), amelyek 0 2-ig, illetve 0 3-ig terjedô skálán ítéltetik meg a tünetek megjelenését, gyakoriságát. Ebben a megközelítésben a normalitást a tünetek hiánya jelzi. Ennek megfelelôen a normális populációban a tünetek megoszlása erôsen aszimmetrikus, ferde és csonka (truncated). Kevesen vannak, akik súlyos figyelmi problémákkal küszködnek, a gyerekek többségének alig vannak, vagy egyáltalán nincsenek tünetei. A ferde eloszlásnak köszönhetôen a skálák klinikai határértékének megállapítása az átlagérték és a szórás alkalmazásával a klinikai esetek túlbecsléséhez, túldiagnosztizáláshoz vezethet. Swanson és mtsai (2) e probléma elkerülésére változtatták meg az ADHD tünetek gyakoriságának becslésére szolgáló SNAP kérdôívet oly módon, hogy pozitívan átfogalmazott viselkedéslistává alakí-
Gyermekkori viselkedési problémák felismerésének lehetôségei rövid kérdôívekkel II... tották a DSM-IV tünetlistát. Például, a Gyakran úgy tûnik, nem figyel, amikor beszélnek hozzá helyett az szerepel, hogy Figyel, ha hozzá beszélnek, vagy Gyakran babrál, kézzel-lábbal, fészkelôdik az ülésen helyett Nyugodtan ül, nem mozog keze, lába, nem fészkelôdik került a kérdôívbe. A pontozást is átalakították. A tünetek gyakoriságát értékelô négyfokú (0 = egyáltalán nem, 3 = nagyon sokszor) skála helyett hétfokú, a gyengeségeket és az erôsségeket egyaránt tükrözô skálát alkalmaztak, amelynek a középpontja az átlagos = 0 érték volt, két végpontja pedig messze átlag alatt = 3 és messze átlag fölött = -3, tehát a nagyobb pontszám a kockázat irányába mutat. Ezt a pontozást tükrözi az új kérdôív eredeti neve is: ADHD-tünetek és normális viselkedés erôssége és gyengesége (Strength and Weakness of ADHD-symptoms and Normal-behavior, SWAN). Swanson és mtsai (2) a vizsgált iskoláskorú mintában valóban azt találták, hogy a SWAN kérdôívet használva közel normális eloszlású adatokat nyertek, és elkerülték azt, hogy irreálisan nagy arányban azonosítsanak ADHD-gyanús eseteket. Hasonló eredményekrôl számoltak be ausztrál mintában (11), valamint a SWAN francia (12) és holland változatának (13) használata kapcsán. A jelen kutatás célja a SWAN kérdôív magyar változatának elkészítése és kipróbálása volt egy kisebb nem-klinikai csoportban. A tanulmányban beszámolunk elsô eredményeinkrôl: a magyar SWAN-H skálák belsô konzisztenciájáról, az anyai és apai kérdôívek skáláinak egyezésérôl, a vizsgálati csoport egészét, illetve a két nemet jellemzô SWAN skálapontszámokról, valamint SWAN-H skálák kapcsolatáról a magyar SDQ és CBCL kérdôív megfelelô skáláival. Végül, eredményeinket összevetjük az SWAN nemzetközi szakirodalmában leírt adatokkal. Módszer Vizsgálati személyek A kérdôíveket Budapesten és környékén élô 5 7 éves gyermekek szülei töltötték ki (n = 156), akik azonosak voltak az SDQ-Magy kérdôív elsô alkalmazásában résztvevô személyekkel. A gyermekek idôre születtek, születési súlyuk nagyobb volt, mint 2500 g (átlag 3390 g, szórás ± 445 g), nemek szerinti megoszlásuk 72 (46,2%) lány és 84 (53,8%) fiú volt. Minthogy közülük 89 részt vett az elsôszülött gyermekek fejlôdését születéstôl fogva követô Budapesti Családvizsgálatban (BCsV) (14), a vizsgálati csoportban túlsúlyban voltak az elsôszülöttek (N = 132, 84,6%). A BCsV-ben résztvevô gyerekek közül 71-rôl mindkét szülôtôl nyertünk adatokat. A gyermekek életkora a kérdôívek kitöltésének idején 62 87 hónap, átlagosan 75 ± 4 hónap volt. A családokat jellemzô egyéb demográfiai adatok a fentebb említett elsô cikkben (1) találhatók. Szülôi kérdôívek A magyar SWAN (SWAN-H, ford. Lakatos, Gervai, 2005). A Strength and Weakness of ADHDsymptoms and Normal-behavior skála (2) tételeit magyarra fordítottuk, majd a független visszafordítást az eredetivel összevetve és finomítva nyertük a magyar változatot, amit Gyermeki Figyelem és Aktivitás Kérdôívnek neveztünk el (ld. 1. függelék). A jelen vizsgálatban a SWAN-H kérdôívet kizárólag szülôkkel vettük fel. Úgy gondoltuk, hogy a szülôk a pedagógusoknál kevésbé tudják tárgyilagosan megítélni, hogy mi az átlagos mértéke egy-egy viselkedésnek, ezért a jelen vizsgálat céljára a pontozóskála két vége egyáltalán nem jellemzô, illetve nagyon jellemzô, középpontja pedig átlagos helyett jellemzô is, meg nem is volt. A skálapontszámok, mint a bevezetésben leírtuk, a rizikó irányába mutattak, a középpont 0, az egyáltalán nem jellemzô = 3, a nagyon jellemzô = -3 értéket kapta. Az 1 9 tétel átlaga a figyelmetlenség (F), a 10 18 tétel átlaga a hiperaktivitás/impulzivitás (H/I) skála pontszámát adta (ld. 1. függelék). Az összevont SWAN-ADHD skála pontszámát az összes item pontszámának átlagolásával nyertük. 495 A magyar SDQ (Képességek és Nehézségek Kérdôív, SDQ-Magy, ford. Gervai, Székely, 2005). Az SDQ-Magy kérdôív 25 tételbôl áll, amelyek öt,
Eredeti közlemények 496 egyenként 5 tételt tartalmazó skálába csoportosíthatók (1, 15). A skálák az érzelmi, a viselkedési, a figyelmi-túlmozgásos és a kortárskapcsolati problémákat, illetve a proszociális viselkedést mérik fel. Az SDQ-Magy kérdôív copyright tulajdonos által engedélyezett változatai és az értékelési utasítások szabadon letölthetôk a http://sdqinfo.org/py/doc/b3.py?language= Hungarian oldalról. A jelen tanulmányban az SDQ-Magy kérdôív 4 16 éves kori változatának hiperaktivitás skáláján kapott pontszámokat vetjük össze a SWAN-H kérdôív skáláinak pontszámaival. A magyar CBCL (Gyermekviselkedési Kérdôív, magyar változat Gádoros 1996). A viselkedési problémák felmérésére elterjedt Child Behavior Checklist (7) kérdôív magyar változatát (8) az anyák töltötték ki. Minthogy a magyar standardhoz a 11 14 éves korosztálytól gyûjtöttek adatokat, a hatéves gyermekek adatainak elemzésekor a CBCL skálák nyerspontszámait használtuk (1). A CBCL Figyelmi problémák alskálájának pontszámait vetjük össze a SWAN-H skálákon kapott pontszámokkal. Hiányzó adatok kezelése és statisztikai elemzés Néhány esetben elôfordult, hogy a szülôk egyegy tételt vagy kérdôívet nem töltöttek ki. A hiányzó adatok kezelésének módját elôzô cikkünkben (1) részletesen leírtuk. A BCsV mintában 3 kérdôív adatai teljes egészében hiányoztak, ezekben az esetekben a skálapontszámokat a korábbiakban leírt módon imputáltuk. A többi, 153 gyermekre vonatkozó kérdôívben összesen 20 (0,73%) SWAN item pontszáma hiányzott, ezeket nem kellett helyettesítenünk, mert a skálapontszámokat a tételek átlagolásával számítjuk. A számításokra az SPSS 11.0 szoftvert, illetve a világhálón elérhetô kalkulátorokat használtuk. A SWAN alskálák kapcsolatát egymással és a magyar SDQ és CBCL skálákkal Pearson-féle korrelációs együtthatókkal jellemeztük. Ugyanígy teszteltük 71 gyermek esetében az anyai és az apai skálaértékek egyezését is. A nemek közötti különbségek vizsgálatára kétmintás t-próbát használtunk. Szignifikáns eltérés esetén a hatásnagyság becslésére Cohen d értékeket számoltunk (http://web.uccs.edu/lbecker/ Psy590/escalc3.htm). Eredmények A magyar SWAN skálák belsô konzisztenciája és leíró statisztikái A skálák belsô konzisztenciáját jellemzô Cronbach-alfa értékeket, valamint az összes anyai skála pontszámainak átlagait, szórásait, a skálaértékek aktuális tartományát, megoszlásuk ferdeségét és csúcsosságát az 1. táblázatban foglaltuk össze. Minthogy a SWAN skálák pontszámainak megoszlása a ferdeség és csúcsosság értékeinek alapján normális (ennek jelentôségére késôbb még visszatérünk), a további elemzésekben parametrikus statisztikai módszereket használhattunk. A magyar figyelmetlenség és hiperaktivitás/impulzivitás skála Cronbachalfa mutatója 0,87 és 0,91 volt, az összevont SWAN-ADHD skáláé 0,93. Az egyes tételek korrelációi a skálákkal szintén magasak voltak, egy 1. táblázat A magyar SWAN skáláinak leíró statisztikái (N = 156)* SWAN-H skála Cronbach- Átlag Szórás Minimum- Ferdeség Csúcsosság alfa Maximum (SE=0,19) (SE=0,39) Összevont pontszám (SWAN-ADHD) 0,93-0,73 0,95-2,67 1,67 0,22-0,51 Figyelmetlenség (SWAN-F) 0,87-0,92 0,99-2,56 1,78 0,50-0,36 Hiperaktivitás/impulzivitás (SWAN-H/I) 0,91-0,54 1,10-2,89 1,89-0,02-0,60 * A kérdôíveket az anyák töltötték ki.
Gyermekkori viselkedési problémák felismerésének lehetôségei rövid kérdôívekkel II... kivétellel nagyobbak, mint 0,5. A kivétel a figyelmetlenség skála egyik tétele ( Figyelmen kívül hagyja a zavaró külsô ingereket, pl. zajokat. ), amelynek korrelációja mind a figyelmetlenség skálával, mind az ADHD skálával 0,4 körül volt. Mindegyik skálához kiszámoltuk a jelen mintára érvényes statisztikai határértéket (átlag + 1,65 szórás), amely fölötti érték klinikai szempontból gyanúsnak tekinthetô (várható arány 5%). Ezek sorra 0,84 a SWAN-ADHD, 0,71 a SWAN-F és 1,28 a SWAN-H/I skála esetében. A jelen vizsgálati mintában e határértékek szerint 6,4% (n=10), 7,1% (n=12) és 5,1% (n=8) volt azon gyermekek aránya, akiknek anyai megítélése az egyes skálákon szélsô értéket mutatott. Közülük öten (3,2%) mind a figyelmetlenség, mind a hiperaktivitás/impulzivitás skálán kiugróan magas pontszámot kaptak. Ahogyan a magyar SDQ kérdôívet, úgy a SWAN kérdôívet is kitöltötte 71 gyermek mindkét szülôje, így becsülhetô volt a figyelemmel és az aktivitással kapcsolatos viselkedés szülôi megítélésének egyezése is. A szülôi értékelések mindhárom skála esetében közepesen erôs együttjárást mutattak (figyelmetlenség: r = 0,60, hiperaktivitás/impulzivitás: r = 0,60, ADHD összegskála: r = 0,66; p < 0,0005). Az átlagos anyai és apai pontszámok között sem volt szignifikáns eltérés, ami bíztató a tekintetben, hogy a SWAN kérdôív elég jól kérdez rá a viselkedési jelenségekre. A magyar SWAN, SDQ és CBCL kérdôívvel nyert adatok összehasonlítása A SWAN-H skálákon kapott pontszámokat összevetettük az egyidejûleg felvett magyar SDQ és CBCL kérdôív megfelelô skáláinak pontszámaival. A 2. táblázatban láthatók a SWAN-H pontszámok korrelációi az SDQ hiperaktivitás skáláján és a CBCL figyelmi problémák skáláján mért pontszámokkal. 497 A magyar SWAN skálák egymással való összefüggései A figyelmetlenség és a hiperaktivitás/impulzivitás skála közepesen erôs együttjárást mutatott (Pearson r = 0,66; p < 0,001), és természetesen mindkét skála szoros korrelációban volt az összevont ADHD skálával (Pearson r = 0,90 és 0,92; p < 0,001). 2. táblázat A magyar SWAN pontszámok korrelációi a megfelelô SDQ és CBCL skálák pontszámaival SWAN-H skála SDQ CBCL hiperaktivitás figyelmi problémák ADHD összevont pontszám 0,74 0,49 Figyelmetlenség 0,67 0,49 Hiperaktivitás/impulzivitás 0,68 0,40 Minden korreláció p < 0,0005 szinten szignifikáns; N = 156 Szülôk közötti egyezés Nemek közötti különbségek A 3. táblázatban az anyai beszámolókból nyert SWAN-H skálapontszámok átlagait nemenkénti bontásban tüntettük fel. Míg a figyelmetlenség átlagos pontszáma csak tendencia szinten tért el a két nemben, mind a hiperaktivitás/impulzivitás, mind az összevont ADHD pontszám átlaga szignifikánsan magasabb volt a fiúknál, mint a lányoknál. A Cohen d értékekbôl ítélve a 3. táblázat A magyar SWAN skálák átlagai (szórásai) a két nemben SWAN-H skála Lányok Fiúk t p Hatásnagyság N = 72 N = 84 Cohen d ADHD összevont pontszám -0,93 (0,89) -0,56 (0,98) -2,51 0,013-0,40 Figyelmetlenség -1,07 (0,97) -0,79 (0,99) -1,75 0,083-0,29 Hiperaktivitás/impulzivitás -0,80 (1,04) -0,33 (1,11) -2,72 0,007-0,44
Eredeti közlemények 498 gyermek neme a hatéves korcsoportban közepesen erôs hatással van a figyelemmel és az aktivitással kapcsolatos viselkedésekre. Amikor mintánkban a szélsô értékek (ld. fentebb) nemek közötti megoszlását vizsgáltuk meg, akkor azt találtuk, hogy az összevont ADHD skálán azok 6:4, a figyelmetlenség skálán 7:5, a hiperaktivitás/impulzivitás skálán 7:1 arányban oszlottak meg a fiúk és a lányok között. Nem volt szignifikáns hatással az anyai SWAN-H skálák pontszámaira az anyák életkora és iskolázottsága, a gyermekek születési súlya és születési sorrendje, a terhességi vagy a szülési komplikációk elôfordulása és a családban lévô gyermekek száma. Megbeszélés 1. ábra Pontszámok megoszlása az összevont SWAN-ADHD és a CBCL Figyelmi Problémák Skálán A magyar SWAN skálákat jellemzô Cronbachalfa értékek a viszonylag kis vizsgálati minta dacára a kérdôív magas belsô konzisztenciájáról tanúskodnak, és hasonlóak a más nyelvekre fordított változatok magas alfa értékeihez: francia 0,89, 0,88 és 0,91 (12); kínai 0,93 0,95 (16); finn SWAN-ADHD skála esetében 0,96 (17). Mint fentebb említettük, a SWAN-H skálák értékei közel normális vagy normális eloszlásúak. A figyelmetlenség adatok ferdesége enyhén túllépi a kritikus értéket, de a hiperaktivitás/impulzivitás, valamint az összevont ADHD skála ferdeség és csúcsosság értékei a normális eloszlásnak felelnek meg (1. ábra). Ez különösen akkor feltûnô, ha a tünetekre kérdezô CBCL kérdôív Figyelmi problémák alskála pontszámainak megoszlását ábrázoljuk ugyanebben a vizsgálati csoportban. A két hisztogramot összehasonlítva nyilvánvaló, hogy a CBCL pontszámok megoszlása eltér a normális eloszlásétól, ferdesége 1,50, csúcsossága 3,12; érdemes ezeket az értékeket összevetni a SWAN-H skálákra jellemzô, 1. táblázatban szereplô értékekkel. Hasonló megoszlásokat találtak az eredeti angol nyelvû kérdôív USA-beli (2) és ausztráliai (11) alkalmazását követôen a francia (12) és a holland (13) nyelvû változatokkal is. Ez a tény a SWAN kérdôívet különösen hasznossá teszi a figyelem és aktivitás normál populációban végzett vizsgálatában, amelyben így a szûrés során elkerülhetô az ADHD-gyanús esetek túlbecslése. Másik haszna az, hogy e viselkedések, illetve az ADHD örökölhetôségének (heritabilitás, h 2 ) becslése (11, 13), valamint a konkrét génhatások felderítését célzó molekuláris genetikai vizsgálatok során is elônyös a figyelem és az aktivitás szélesebb és torzítatlanabb skálájának használata (18). A SWAN két alskálája nem független, a közel 0,7 korrelációs együttható a figyelemmel és aktivitással kapcsolatos viselkedések gyakori, de nem tökéletes együttjárásáról tanúskodik. Ez tükrözôdik a szélsô értékek együttes elôfordulásában is; az összevont ADHD skálán a statisztikai határérték fölé esô 10 gyermeknek csak a fele mutatott határérték fölötti pontszámot mindkét alskálán. A skálapontszámok megoszlása a nemek között összhangban volt a nemzetközi szakirodalomban közöltekkel, amennyiben a fiúk átlagosan magasabb pontszámot mutattak az összevont ADHD skálán és elsôsorban a hiperaktivitás/impulzivitás skálán. A figyelmetlenség skálán viszont a nemek közötti átlagos különbség csak tendenciaszintû volt. Az ADHD tünetlis-
Gyermekkori viselkedési problémák felismerésének lehetôségei rövid kérdôívekkel II... ták, valamint a DSM-IV, illetve a BNO-10 szerinti diagnózis a fiúk jelentôs (4 5:1) túlsúlyát mutatja a klinikai populációban. Ugyanakkor, egy közel 9500 résztvevôvel végzett kohorszvizsgálatban (19), amelyben az ADHD esetek felmérésére a DSM-IV kritériumait és a SWAN kérdôívet használták, jóval alacsonyabbnak (2,28:1) találták a fiú/lány arányt, mint a klinikai populációkban. Kérdés, hogy túlzottak-e a diagnózisok a fiúk vagy hiányosak-e a lányok esetében. A mi kis létszámú mintánkban a SWAN pontszámok a fiúk egyértelmû túlsúlyát mutatják a hiperaktivitás/impulzivitás dimenzió magas értékeinél, ám a figyelmetlenség dimenzión szinte egyenlô számban találunk lányokat és fiúkat a skála magas végén. A magyar SWAN kérdôív validitását az egyidejûleg felvett CBCL és SDQ kérdôívek megfelelô skáláival való szignifikáns összefüggések alátámasztották. A CBCL figyelmi problémák skála korrelációi a SWAN skálákkal nem voltak túl magasak (0,40 0,49), de hasonlóak voltak a holland mintában (13) talált korrelációs együtthatókhoz (0,38 0,42). A magyar SDQ kérdôív hiperaktivitás skálája és a magyar SWAN skálák korrelációi magasabbak voltak (0,67 0,74). Ez azért is lehet, mert a két kérdôív kialakításának alapelve hasonló volt, amennyiben az SDQ is alkalmazta a viselkedések pozitív megfogalmazását és célja volt a populációs változatosság széles tartományának felmérése. Tekintettel arra, hogy a jelen vizsgálati minta csak egy szûk korcsoportra korlátozódó elsô lépésnek tekinthetô a magyar SWAN alkalmazásában, nem látjuk értelmét annak, hogy a jelen vizsgálat alapján szûrési határértékeket javasoljunk. A magyar minta kis mérete, szûk életkori tartománya és a vizsgált gyermekek közt az elsôszülöttek magas aránya óvatosságra int az eredmények általánosíthatóságát illetôen. Bíztató, hogy átlagos pontszámaink közel vannak Swanson eredeti pontszámaihoz, csakúgy, mint a nagyobb ausztrál, a francia és a finn populációkban talált átlagokhoz. További korlátot jelent, hogy vizsgálatunkban csak szülôi adatokat gyûjtöttünk, nem kérdeztük meg a gyermekekrôl a pedagógusokat. A magyar normatív és a szûrési határértékek megállapításához szükség volna további adatok gyûjtésére, lehetôség szerint szélesebb életkori tartományban és a családok változatos összetételét reprezentáló mintában. Hasznos volna SWAN adatok gyûjtése klinikai ADHD-val diagnosztizált csoportokban is, amelyekben a szokásos diagnózisokhoz tartozó, feltehetôen a szélsôséges skálaértékek állapíthatók meg. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy az elsô magyar vizsgálat megerôsíti az SWAN kérdôívvel szerzett nemzetközi tapasztalatokat. A pszichometriai mutatók és a skálapontszámok nemek közötti megoszlása konzisztensek más külföldi vizsgálatok eredményeivel. A SWAN korrelációi az SDQ és a CBCL skálákkal bíztató a tekintetben, hogy a rövid, pár perc alatt kitölthetô magyar SWAN kérdôív további normatív adatgyûjtés után alkalmassá válhat arra, hogy a magyar gyermekpopulációban felmérje a figyelmi és aktivitási funkciók teljes tartományát és kiszûrje a további figyelmet igénylô problémás eseteket. A SWAN kérdôív a pontszámok szélesebb tartományban való normális eloszlása révén a genetikai háttér vizsgálatához is alkalmas, a tünetskálákkal nyerhetô adatoknál jobb fenotípust szolgáltat. 499 Köszönetnyilvánítás Hálásak vagyunk a kutatásban résztvevô családoknak, valamint András Ildikó pszichológusnak és Szabó Kinga pszichológia szakos egyetemi hallgatónak a BCsV-t kiegészítô adatok gyûjtéséért.
Eredeti közlemények 1. függelék Gyermeki Figyelem és Aktivitás Kérdôív (SWAN-H pontozóskála) 500 A gyermekek különböznek abban, hogy mennyire tudják a figyelmüket összpontosítani, mozgásukat szabályozni és impulzusaikon, vagyis hirtelen késztetéseiken uralkodni. Kérjük, hogy minden állítás alatt jelölje be a skálán, hogy mi jellemzi a gyermeket a többi hasonló korú gyermekkel összehasonlítva. Kérjük, hogy az utolsó hónap alapján pontozzon. messze átlag kissé átlagos kissé átlag messze átlag alatt alatt átlag alatt átlag fölött fölött átlag fölött A gyermek másokkal összehasonlítva: 1. Nagyon figyel a részletekre, kerüli a figyelmetlenségbõl származó hibákat. 2. Kitartóan figyel a feladatokra vagy a játékban. 3. Figyel, ha hozzá beszélnek. 4. Végig követi az útmutatást, befejezi feladatát, vagy a dolgát (pl. rendrakást). 5. Megszervezi feladatait, tevékenységeit. 6. Elmélyül olyan feladatokban, amelyek tartós szellemi erõfeszítést igényelnek. 7. Észben tartja azokat a dolgokat, amelyek a feladathoz vagy a játékhoz szükségesek. 8. Figyelmen kívül hagyja a zavaró külsõ ingereket, pl. zajokat. 9. Emlékszik napi tennivalóira. 10. Nyugodtan ül (nem mozog keze, lába, nem fészkelõdik). 11. Ülve marad, ha ezt várják el tõle.
Gyermekkori viselkedési problémák felismerésének lehetôségei rövid kérdôívekkel II... 12. Tud uralkodni magán, nem rohangál illetlenül, nem mászik fel mindenhová. 13. Csendesen játszik (nem csap túl nagy zajt). 14. Nyugodtan leül és pihen (uralkodik a mozgásigényén). 501 15. Mondandóját átgondolja, nem beszél állandóan. 16. Elgondolkodik a kérdéseken (a válasszal megvárja a kérdés végét). 17. Vár a sorára (sorban álláskor, társasjátékban). 18. Félbeszakítás és tolakodás nélkül kapcsolódik be a beszélgetésbe és játékba.
Eredeti közlemények 502 Irodalom 1. BIRKÁS E, LAKATOS K, TÓTH I, GERVAI J: Gyermekkori viselkedési problémák felismerésének lehetôségei rövid kérdôívekkel. I: A Strengths and Difficulties Questionnaire magyar változata. Psychiatr Hung 2008; 23: 358 365. 2. SWANSON J, SCHUCK S, MANN M, CARLSON C, HARTMAN K, SERGEANT J ÉS MTSAI: Categorical and dimensional definitions and evaluations of symptoms of ADHD: The SNAP and the SWAN Ratings Scales [Draft]. http://www.adhd.net/snap_swan.pdf. Elérés: 2005. május 25. 3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 4. BNO-10: A betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása (10. revízió). Budapest: Népjóléti Minisztérium, 1995. 5. FARAONE SV, SERGEANT J, GILLBERG C, BIEDERMAN J: The worldwide prevalence of ADHD: Is it an American condition? World Psychiatry 2003; 2: 104 113. 6. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a hiperkinetikus zavar (figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar) kórismézésérôl, kezelésérôl és gondozásáról Egészségügyi Közlöny 2008; LVIII/3: 1342 1362. 7. ACHENBACH TM: Manual for the Child Behavior Checklist/ 4 18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry, 1991. 8. GÁDOROS J: Gyermekviselkedési Kérdôív. In: Perczel Forintos D, Kiss Zs, Ajtay Gy, (szerk.): Kérdôívek, becslôskálák a klinikai pszichológiában. Budapest: OPNI, 2005: 201 209. 9. DUPAUL GJ, POWER TJ, ANASTOPOULOS AD, REID R: ADHD Rating Scale-IV: Checklist, norms, and clinical interpretation. Manual. New York, NY: Guilford, 1998. 10. Hiperkinetikus Zavar Kérdôív (ford. Tárnok Zs.). In: 75 papír ceruza teszt. Budapest: Animula Kiadó, 2008. 11. HAY DA, BENNETT KS, LEVY F, SERGEANT J, SWANSON J: A twin study of attention-deficit/hyperactivity disorder dimensions rated by the strengths and weaknesses of ADHD-symptoms and normal-behavior (SWAN) scale. Biol Psychiatry 2007; 61: 700 705. 12. ROBAEY P, AMRE D, SCHACHAR R, SIMARD L: French version of the strengths and weaknesses of ADHD symptoms and normal behaviors (SWAN-F) questionnaire. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 16: 80 89. 13. POLDERMAN TJ, DERKS EM, HUDZIAK JJ, VERHULST FC, POSTHUMA D, BOOMSMA DI: Across the continuum of attention skills: a twin study of the SWAN ADHD rating scale. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48: 1080 1087. 14. GERVAI J: A Budapesti Családvizsgálat. Alkalmazott Pszichológia 2005; 7: 5 13. 15. GOODMAN R: The Strengths and Difficulties Questionnaire: A research note. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38: 581 586. 16. SO CYC, LEUNG PWL, HUNG S-F: Treatment effectiveness of combined medication/behavioural treatment with Chinese ADHD children in routine practice. Behav Res Ther 46: 2008; 983 992. 17. HURTIG T, TAANILA A, EBELING H, MIETTUNEN J, MOILANEN I: Attention and behavioural problems of Finnish adolescents may be related to the family environment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005; 14: 471 478. 18. CORNISH KM, MANLY T, SAVAGE R, SWANSON J, MORISANO D, BUTLER N ÉS MTSAI: Association of the dopamine transporter (DAT1) 10/10-repeat genotype with ADHD symptoms and response inhibition in a general population sample. Mol Psychiatry 2005; 10: 686 698. 19. RAMTEKKAR UP, REIERSEN AM, TODOROV AA, TODD RD: Sex and age differences in attention-deficit/ hyperactivity disorder symptoms and diagnoses: implications for DSM-V and ICD-11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 217 228. GERVAI JUDIT 1394 Budapest, Pf.: 398. e-mail: gervju@mtapi.hu