BI061 / 20150624 IKTATÁSI SZÁM BI061 Kárbejelentő egyéni élet-, baleset- és betegbiztosítási károk bejelentésére Szeretnénk, ha kárigényét gyorsan, korrekt módon rendezhetnénk. Ezért arra kérjük, hogy a jelen dokumentumot gondosan olvassa el, töltse ki, és a nyomtatványban felsorolt iratokat mellékelje a kárbejelentőhöz. Köszönjük, hogy nehéz helyzetében is segítségünkre volt. Társaságunk igyekszik segítségét gyors, tisztességes kárrendezéssel megszolgálni. Köszönettel: Vienna Life Biztosító 1. Szerződő adatai (Kötelezően kitöltendő!) 1.1 Kötvényszám 1.2 Mobiltelefonszám 1.3 Név / cégnév 1.4 Cím/székhely (irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó) 2. Biztosított adatai (Kötelezően kitöltendő!) 2.1 Név (a személyi azonosító okmányon szereplő előnév, családi név, utónevek) 2.2 Születési név 2.3 Születési hely 2.4 Születési dátum 2.5 Anyja születési neve 2.6 Állandó lakcím (irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó) 2.7 Levelezési cím (irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó) 2.8 Telefonszám 2.9 TAJ száma 2.10 Adószám 2.11 Személyazonosító okmány típusa (Kérjük, csak egyet jelöljön meg!) 2.12 Személyazonosító okmány száma 2.13 Lakcímkártya száma 2.14 Állampolgárság Kérjük, adja meg állampolgárságát! Magyar állampolgár Külföldi állampolgár 2.15 Egyéb lakcímet és tartózkodási jogot igazoló okmány neve 2.16 Egyéb lakcímet és tartózkodási jogot igazoló okmány száma 3. Biztosítás típusa (Kérjük, a megfelelőt megjelölni!) Kérjük, jelölje meg biztosítása típusát! Ha nem szerepel a listában, nyomtatott betűvel írja be az utolsó sorba! haláleseti baleseti halál baleseti rokkantság baleseti kórházi napi térítés baleseti műtéti térítés csonttörés kórházi napi térítés baleseti keresőképtelenség műtéti térítés keresőképtelenség kritikus betegségek díjmentesítés rokkantság esetén rokkantság egyéb Vienna Life Vienna Insurance Group Biztosító Zrt. 1138 Budapest, Váci út 135 139. Telefon: +36 40 30 30 30 Fax: +36 1 413 51 01 www.viennalife.hu info@viennalife.hu Adószám: 12141843-4-44 ÁFA csoport azonosító szám: 17781293-5-44 Bankszámlaszám: Unicredit Bank 10918001-00000003-01590178 Cégjegyzékszám: Fővárosi Törvényszék 01-10-043077 XTBI061 1 / 5
4. Káresemény 4.1 A káresemény pontos időpontja 4.2 A káresemény bekövetkezésének pontos helye 4.3 A káresemény körülményeinek pontos, részletes leírása, oka 4.4 Történt-e rendőri intézkedés 4.5 Ha igen, melyik rendőri szervnél 4.6 Alkoholvizsgálat történt-e 4.7 Ha igen, milyen eredménnyel (Kérjük, mellékelje a hivatalos vizsgálati eredményt!) 4.8 Ambuláns/vagy kórházi ellátásban részesült-e 4.9 Az egészségügyi intézmény pontos neve 4.10 Az egészségügyi intézmény címe (irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó) 4.11 Kezelőorvos neve (előnév, családi név, utónevek) 4.12 Az ellátás pontos időpontja 4.13 Az ellátás pontos tartama nap 5. Káresemény (betegség) 5.1 A betegség megnevezése 5.2 A betegség tüneteinek első észlelése (év/hónap/nap) 5.3 A betegség diagnózisa megállapításának időpontja (év/hónap/nap) 5.4 Hol és mikor részesült orvosi kezelésben, táppénzes állományban, kórházi ápolásban, műtétben? Kórház, szakrendelés, orvos neve, címe 1) 2) 3) 5.5 A betegségét/betegségeit megelőzőleg, balesetből és/vagy betegségből eredő munkaképesség-csökkenést vagy maradandó egészségkárosodást állapítottak-e meg Önnél? Dátum év/hónap/nap (ha igen, kérjük küldje be a határozat másolatát) 5.6 Volt-e korábban kárigénye ezzel a betegséggel/betegségekkel kapcsolatban? 2 / 5
6. I. Kedvezményezett adatai 6.1 Név* (a személyi azonosító okmányon szereplő előnév, családi név, utónevek) 6.2 Születési név (előnév, családi név, utónevek) 6.3 Születési hely 6.4 Születési dátum 6.5 Anyja születési neve 6.6 Állandó lakcím (irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó) 6.7 Személyazonosító okmány típusa (Kérjük, csak egyet jelöljön meg!) 6.8 Személyazonosító okmány száma 6.9 Lakcímkártya száma 6.10 Bankszámlaszám Amennyiben a bankszámla nem forint alapú: Devizaszámla száma SWIFT kód IBAN 6.11 Adószám * Amennyiben a kedvezményezett jogi személy, a fent közölt adatokat 30 napnál nem régebbi cégbírósági végzéssel kell igazolni, valamint aláírási címpéldányt is csatolni kell. Ügyvédi iroda kedvezményezett esetén ezen kívül Kamarai engedély beküldése is szükséges. 6.12 FATCA (Amerikai Egyesült Államok Külföldi Számlák Adómegfeleléséről Szóló) nyilatkozat (Kötelezően kitöltendő!) Kérjük a 6.12.1 és 6.12.2 nyilatkozatok közül csak az egyiket töltse ki! 6.12.1 Természetes személy Biztosított / Igénybejelentő nyilatkozata: Kijelentem, hogy adózás szempontjából egyesült államokbeli illetőségű vagyok[1]: igen* nem *Amennyiben a Kedvezményezett adózás szempontjából egyesült államokbeli illetőségű, jelen visszavásárlási kérelem mellé csatolni kell a kitöltött W8-BEN (nem USA állampolgárok esetén) vagy a W9-BEN (USA állampolgárok illetve rezidens személyek esetén) nyilatkozatok egyikét. 6.12.2 Nem természetes személy Biztosított / Igénybejelentő nyilatkozata: A Biztosított / Igénybejelentő képviseletében kijelentem, hogy a Biztosított / Igénybejelentő a FATCA értelmében jogi személynek minősül. Kijelentem továbbá, hogy a Szerződőben egyesült államokbeli személy[2] közvetlenül vagy közvetve 10%-ot meghaladó mértékű részesedéssel rendelkezik: igen** nem az Egyesült Államok joga szerint a szerződő székhelye az Egyesült Államokban van: igen** nem a Szerződőt az Egyesült Államokban nyilvántartásba vették: igen** nem **Amennyiben Kedvezményezett adózás szempontjából egyesült államokbeli illetőségű (a 6.12.2 pontban szereplő nyilatkozatok valamelyikére igennel válaszolt), jelen visszavásárlási kérelem mellé csatolni kell a kitöltött W8-BEN-E (nem USA rezidens jogi személyek esetén) vagy a W9-BEN (USA rezidens jogi személyek esetén) nyilatkozatok egyikét. 6.13 Nyilatkozat Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Egészségi állapotom, illetőleg a betegségeim tekintetében felmentést adok az Vienna Life Biztosító-vel szembeni titoktartás alól a vizsgáló- és kezelőorvosomnak, az engem ellátásban részesítő egészségügyi intézményeknek, az állapotomat elbíráló társadalombiztosítási szerveknek és egyéb hatóságoknak. 6.14 Aláírás Személyazonosító okmány száma 3 / 5
7. II. Kedvezményezett adatai 7.1 Név* (a személyi azonosító okmányon szereplő előnév, családi név, utónevek) 7.2 Születési név (előnév, családi név, utónevek) 7.3 Születési hely 7.4 Születési dátum 7.5 Anyja születési neve 7.6 Állandó lakcím (irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó) 7.7 Személyazonosító okmány típusa (Kérjük, csak egyet jelöljön meg!) 7.8 Személyazonosító okmány száma 7.9 Lakcímkártya száma 7.10 Bankszámlaszám Amennyiben a bankszámla nem forint alapú: Devizaszámla száma SWIFT kód IBAN 7.11 Adószám * Amennyiben a kedvezményezett jogi személy, a fent közölt adatokat 30 napnál nem régebbi cégbírósági végzéssel kell igazolni, valamint aláírási címpéldányt is csatolni kell. Ügyvédi iroda kedvezményezett esetén ezen kívül Kamarai engedély beküldése is szükséges. 7.12 FATCA (Amerikai Egyesült Államok Külföldi Számlák Adómegfeleléséről Szóló) nyilatkozat (Kötelezően kitöltendő!) Kérjük a 7.12.1 és 7.12.2 nyilatkozatok közül csak az egyiket töltse ki! 7.12.1 Természetes személy Biztosított / Igénybejelentő nyilatkozata: Kijelentem, hogy adózás szempontjából egyesült államokbeli illetőségű vagyok[1]: igen* nem *Amennyiben a Kedvezményezett adózás szempontjából egyesült államokbeli illetőségű, jelen visszavásárlási kérelem mellé csatolni kell a kitöltött W8-BEN (nem USA állampolgárok esetén) vagy a W9-BEN (USA állampolgárok illetve rezidens személyek esetén) nyilatkozatok egyikét. 7.12.2 Nem természetes személy Biztosított / Igénybejelentő nyilatkozata: A Biztosított / Igénybejelentő képviseletében kijelentem, hogy a Biztosított / Igénybejelentő a FATCA értelmében jogi személynek minősül. Kijelentem továbbá, hogy a Szerződőben egyesült államokbeli személy[2] közvetlenül vagy közvetve 10%-ot meghaladó mértékű részesedéssel rendelkezik: igen** nem az Egyesült Államok joga szerint a szerződő székhelye az Egyesült Államokban van: igen** nem a Szerződőt az Egyesült Államokban nyilvántartásba vették: igen** nem **Amennyiben Kedvezményezett adózás szempontjából egyesült államokbeli illetőségű (a 7.12.2 pontban szereplő nyilatkozatok valamelyikére igennel válaszolt), jelen visszavásárlási kérelem mellé csatolni kell a kitöltött W8-BEN-E (nem USA rezidens jogi személyek esetén) vagy a W9-BEN (USA rezidens jogi személyek esetén) nyilatkozatok egyikét. 7.13 Nyilatkozat Alulírott kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Egészségi állapotom, illetőleg a betegségeim tekintetében felmentést adok az Vienna Life Biztosító-val szembeni titoktartás alól a vizsgáló- és kezelőorvosomnak, az engem ellátásban részesítő egészségügyi intézményeknek, az állapotomat elbíráló társadalombiztosítási szerveknek és egyéb hatóságoknak. 7.14 Aláírás Személyazonosító okmány száma 4 / 5
8. A káresemény elbírálásához szükséges iratok 8.1 Általánosan szükséges dokumentumok hivatalos bizonyítvány a Biztosított születésének napjáról (személyi igazolványa vagy születési anyakönyvi kivonata) továbbá minden olyan dokumentum, amely a biztosítási esemény tisztázásához elengedhetetlenül szükséges 8.2 Halál esetén halotti anyakönyvi kivonat eredeti biztosítási kötvény az elhunytat utolsóként kezelt orvostól származó részletes orvosi bizonyítvány, vagy ha ilyen kezelésre nem került sor más olyan orvosi vagy hatósági bizonyítvány, amely tartalmazza a halál okát, valamint a Biztosított halálát okozó betegség kezdetének időpontját és lefolyását, illetőleg a halál körülményeit külföldön bekövetkezett halál esetén a külföldi hatóság által kiállított hiteles okirat hitelesített magyar fordítása hatósági eljárás esetén a nyomozást megszüntető vagy megtagadó határozat boncjegyzőkönyv fénymásolata hagyatékátadó végzés, vagy öröklési bizonyítvány 8.3 Baleset esetén az első ellátás dokumentumai (kórházi zárójelentés, ambuláns lap, röntgenlelet) az első ellátástól kárbejelentés időpontjáig történő kezelések, vizsgálatok iratai, újabb zárójelentések stb. amennyiben rendőri intézkedés történt, a rendőrségi jegyzőkönyv amennyiben munkahelyi baleset volt, a munkahelyi baleseti jegyzőkönyv amennyiben alkoholvizsgálat történt (akár szonda, akár vérvétel), annak eredménye gépjármű vezetése során bekövetkezett baleseti károkhoz a jogosítvány fénymásolata 8.4 Kórházi napi térítés, műtéti térítés esetén kórházi zárójelentések műtéti leírás szövettani vizsgálat lelet (ha van) röntgenlelet (ha van) 8.5 Állapotrosszabbodás esetén a kármegállapítás időpontja óta történt orvosi vizsgálatok, kezelések iratai, dokumentumai kórházi zárójelentések műtéti leírás 8.6 Betegség/rokkantság esetén Orvosi dokumentumok másolatai (első ellátást követő orvosi nyomon követés, kivizsgálás, kezelés, részletes eredeti, naplószámmal ellátott dokumentációjának másolata) Kórházi ápolás vagy műtétről szóló zárójelentés másolata A maradandó egészségkárosodást igazoló orvosi dokumentum másolata A Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Szakértői Hivatal rokkantsági határozata 8.7 Mellékletek száma db 5 / 5