2014/02/R Üzemi baleset Az egészségbiztosítás baleseti ellátása üzemi baleset, vagy foglalkozási megbetegedés esetén vehető igénybe. Ahhoz, hogy az egészségbiztosítás baleseti ellátását igénybe lehessen venni, a balesetet, vagy a foglalkozási megbetegedést társadalombiztosítási szempontból üzemi balesetnek kell minősíteni. Az egészségbiztosítás szempontjából azt a balesetet, foglalkozási megbetegedést lehet üzemi balesetnek elismerni, amely a munkavégzéssel összefüggésében következett be. Arról, hogy a balesetet, foglalkozási megbetegedést üzemi balesetnek ismerték el, a kifizetőhely/egészségbiztosító határozatot hoz, mert baleseti ellátás csak a hivatkozott határozat birtokában vehető igénybe. Tartalom: Mi az üzemi baleset? Baleseti egészségügyi szolgáltatás szempontjából mi minősül üzemi balesetnek? Mi alapján minősíthető a baleset üzemi balesetnek? 1. Munkavégzéssel összefüggő balesetek 2. Úti balesetek Mikor nem minősíthető a baleset üzemi balesetnek? Mely esetben lesz baleseti ellátására jogot adó a foglalkozási megbetegedés? Hogyan bírálják el? Hogyan minősítik üzemivé a balesetet? Hová kell benyújtani az üzemi baleset elismerésére vonatkozó kérelmet? Meddig lehet kérni a baleset üzemi balesetté minősítését? Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel? Nyomtatványok Jogszabályok Mi az üzemi baleset? Társadalombiztosítási szempontból az a baleset tekinthető üzemi balesetnek, amely: 1. a biztosítottat (sérültet) a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri, illetőleg 2. munkába vagy onnan a lakására (szállására) menet közben elszenvedett baleset (munkavégzéssel összefüggő úti baleset, továbbá 3. a biztosítottat közcélú munka végzése közben, valamint 1
4. a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresőképtelenség, egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte. Baleseti egészségügyi szolgáltatás szempontjából mi minősül üzemi balesetnek? nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el; szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset; őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset; a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el; Az ún. közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy esetén az önkéntes tevékenység alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset. A közérdekű önkéntes tevékenységet, mint ahogyan az elnevezéséből is következik, önkéntesen, ellenszolgáltatás nélkül folytatják, többek között pl. az önkormányzatok közszolgáltatási feladatai körében, illetve az egészségügyi-, oktatási intézmények, a könyvtárak, közlevéltárak, mint fogadóintézmények többletszolgáltatásainak elősegítése érdekében. (További információkat a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló 2005. évi LXXXVIII. törvényben www. njt.hu olvashat). Mi alapján minősíthető a baleset üzemi balesetnek? A baleset üzemiségének elbírálásánál figyelembe kell venni a baleset összes körülményét (hol, mikor történt, hogyan következett be a baleset, stb.), és ez alapján kell határozatot hozni a baleset üzemiségének elismeréséről, vagy elutasításáról. 1.) Munkavégzéssel összefüggő balesetek 2
Munkavégzéssel összefüggő baleseteknél a baleset üzemi jellegének elbírálásánál annak van jelentősége, hogy a baleset munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben következzen be. A baleset üzemi jellegének elbírálásánál nincs jelentősége annak, hogy a baleset oka a munkáltató működésében rejlő ok volt, vagy hogy, az az üzem működési körén kívül eső valamilyen külső ok, elháríthatatlan erő (pl.: árvíz, tűzvész, stb.) miatt következett be. Üzeminek minősül a baleset akkor is, ha azt a munkavállaló figyelmetlensége, felelőtlensége, gondatlansága okozta, hiszen ezzel a munkáltató elmulasztotta a megfelelő ellenőrzési, munkavédelmi feladatai ellátását. 2.) Úti balesetek Úti baleseteknél a baleset üzemiségének megállapításánál a baleset akkor minősíthető üzemi balesetnek, ha a baleset munkába vagy onnan a lakására (szállására) menet közben éri a sérültet. Ha a baleset munkába menet vagy onnan jövet éri a biztosítottat, akkor az üzemi baleset megállapításához további vizsgálat szükséges. Az úti baleset üzemiségének elbírálásakor figyelemmel kell lenni, hogy munkába, illetve hazafelé menet a lehető legrövidebb úton, indokolatlan megszakítás nélkül történjen az utazás, és ne a sérült kizárólagos ittassága miatt következzen be a baleset. Az úti balesetek üzemi balesetnek történő minősítése során meg kell vizsgálni, hogy a balesetet szenvedett személy a lehető legrövidebb úton haladt-e hazafelé és az útközben tett kitérő szükségesnek tekinthető-e. Pl. egy mindennapos bevásárlás, vagy ha gyermekét naponta hozza el az óvodából, iskolából stb. nem tekinthető indokolatlan megszakításnak, hiszen ezek az élethez szükséges mindennapi cselekményeknek számítanak. Mikor nem minősíthető a baleset üzemi balesetnek? - ha kizárólag a sérült ittassága miatt következett be, - ha munkahelyi rendbontás következménye, - a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén, - az úti balesetek körében, ha nem a legrövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be. Fontos megjegyezni, hogy egyáltalán nem jogosult baleseti ellátásra az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett. Mely esetben lesz baleseti ellátására jogot adó a foglalkozási megbetegedés? Hogyan bírálják el? A foglalkozási megbetegedés az a betegség, egészségkárosodás, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. A foglalkozási megbetegedés 3
általában hosszabb tartamú behatás következtében kialakuló egészségi állapotromlás. Ha a munkavégzéssel összefüggésben nem baleset éri a munkavállalót, hanem a munkavégzés körülményei miatt tartós egészségkárosodást szenved, akkor orvosszakmai eljárást követően van lehetőség a foglalkozási megbetegedés megállapítására. A foglalkozási megbetegedés speciális esetei például: A hosszabb ideig végzett bányászati tevékenység során bekövetkező megbetegedések: a szilikózis, amely esetén külső anyag részecskék, gázok okozzák a tüdő megbetegedését. Vibráció, ahol a géppel, légkalapáccsal végzett munka közvetlen hatása során alakul ki a betegség. A mezőgazdasági és erdőgazdálkodási területen dolgozók esetében előforduló fertőzéses megbetegedések foglalkozási megbetegedésnek minősülnek. Vitatott kérdés volt, hogy a kullancs által okozott encephalitis (agyvelőgyulladás) és a Lyme kór foglalkozási megbetegedésnek, vagy balesetnek minősül-e. A joggyakorlat a kullancscsípést balesetnek tekinti, és ha az üzemi baleseti jellege megállapítható, a csípés nyomán annak következményeként fellépő agyvelőgyulladás alapján a csípést elszenvedett személy baleseti ellátásra való jogosultságát el kell ismerni. A foglakozási megbetegedés megállapítása orvosszakmai feladat. A bejelentést a megbetegedést észlelő orvos (foglalkozás-egészségügyi orvos, fekvőbeteg gyógyintézet orvosa, háziorvos) köteles megtenni. Az orvosi tevékenység körében észlelt foglalkozási betegséget, valamint vegyi anyagok, továbbá zaj okozta fokozott expozíciós esetet a munkáltató telephelye szerint illetékes fővárosi és megyei kormányhivatal munkavédelmi és munkaügyi szakigazgatási szervének munkavédelmi felügyelőségéhez (www.ommf.gov.hu, a továbbiakban: munkavédelmi felügyelőség) kell bejelenteni az ehhez szükséges formanyomtatványon. A foglalkozási megbetegedés és fokozott expozíciós eset keletkezésének körülményeit a munkavédelmi felügyelőség kivizsgálja és a hozzá érkezett bejelentéseket a Nemzeti Munkaügyi Hivatal Munkavédelmi és Munkaügyi Igazgatósága (www.ommf.gov.hu, a továbbiakban: munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság) részére döntés céljából továbbítja. A döntésről a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság 30 napon belül tájékoztatja a munkavédelmi felügyelőséget, aki értesíti a társadalombiztosítási kifizetőhelyet, ennek hiányában a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szervét. A foglalkozási megbetegedés tényét az ún. értesítéssel (27/1996. (VIII.28.)NM rendelet 6. sz. melléklet) (www.njt.hu) kell bizonyítani. 4
Ezen értesítés alapján bírálja el társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv, hogy a foglalkozási megbetegedés baleseti ellátásra jogot adó üzemi balesetnek minősül-e. Hogyan minősítik üzemivé a balesetet? A baleset megtörténtét munkabaleseti vagy üzemi baleseti jegyzőkönyvben (kell rögzíteni. A munkáltatónak minden bejelentett, illetve tudomására jutott balesetről meg kell állapítania, hogy munkabalesetnek tekinti-e. Ha nem tekinti munkabalesetnek, akkor erről és a jogorvoslat lehetőségéről a sérültet, halálos baleset esetén a hozzátartozót értesítenie kell. Azt, hogy a munkáltatóhoz bejelentett baleset társadalombiztosítási szempontból is üzemi balesetnek minősül-e, a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg. (A baleseti táppénzről további információkat a Baleseti táppénz című tájékoztatóban olvashat.) A bejelentett üzemi baleset tényét, a baleset üzemi jellegét, a foglakozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozattal állapítja meg. Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén az a baleset üzemi balesetként való elismeréséről az egészségbiztosítónak kell határozatot hoznia. Az egészségbiztosítás baleseti ellátásai kizárólag e határozat alapján vehetők igénybe. A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és milyen egészségkárosító következményekkel járt. A határozatot az eljáró szerv közli a biztosítottal, a kezelőorvossal és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal (háziorvos). A határozatot a betegnek meg kell őriznie, és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatnia. Felhívjuk a figyelmet, hogy a sérült kérésére a munkaképtelenséget nem okozó munkabaleseteket is rögzíteni kell a munkáltatónak az erre a célra szolgáló nyomtatványon és be is kell jelentenie azokat az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek. Hová kell benyújtani az üzemi baleset elismerésére vonatkozó kérelmet? Az üzemi baleset elismerésére vonatkozó kérelmet a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez. 5
Amennyiben az Ön munkáltatójánál nem működik kifizetőhely, kérjük, adja meg munkáltatója székhelyének irányítószámát az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv elérhetőségei bemutatásához. Az egyéni és társas vállalkozó, a biztosított mezőgazdasági őstermelő, illetve a Magyarországon bejegyzésre nem kötelezett külföldi munkáltatónak a Magyarország területén biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony keretében munkát végző vagy kiküldetésben lévő munkavállalója által elszenvedett balesetet a sérült bejelentése alapján a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vizsgálja ki, és veszi fel a baleseti jegyzőkönyvet. Kérjük, adja meg lakóhelye irányítószámát az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv elérhetőségei bemutatásához. Meddig lehet kérni a baleset üzemi balesetté minősítését? A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet a foglalkozási megbetegedést kivéve legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani. A határidő elmulasztása miatt igazolással nem lehet élni. A foglalkozási megbetegedés iránti kérelemre az 5 éves elévülési határidő vonatkozik. Mit tehetek, ha nem értek egyet a döntéssel? Az üzemi baleset/foglalkozási megbetegedés tényét megállapító határozat elleni jogorvoslat azonos az egészségbiztosítás többi pénzbeli ellátásához kapcsolódó jogorvoslati eljárással. (A jogorvoslati eljárásról további információkat a Táppénz, betegszabadság című tájékoztatóban olvashat.) Nyomtatványok: Nyilatkozat az üzemi balesetnek nem minősülő baleset (sérülés) következményeiről (KPE180) Üzemi baleseti jegyzőkönyv (KPE170) Munkabaleseti jegyzőkönyv Bejelentés foglalkozási megbetegedésről (mérgezésről), fokozott expozícióról Nyilatkozat a kérelmező halála miatt fel nem vett ellátásról 6
Jogszabályok: A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény érintett szakaszok: 51 52. 53.. 64 65., (www.njt.hu) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról rendelkező 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet érintett szakaszok: 1. m) pontja, 32., 44., 45. (www.njt.hu) A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény érintett szakaszok: 5., 6., 14. (1) (2) c) 15. 18. (1) a c) (www.njt.hu) A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény érintett szakaszok: 64 69. (www.njt.hu) A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII.26.) MüM rendelet érintett szakaszok: 5 10. (www.njt.hu) A foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról szóló 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet érintett szakaszok: 3., 5. és a 2. 4. 5. és 6. számú mellékletei (www.njt.hu) 7