NN Biztosító Zrt. Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén Kérjük, a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűkkel töltse ki. Szerződésszám Milyen jellegű halálesetre jelent be igényt? betegségből eredő haláleset balesetből eredő haláleset Biztosított / Egyéb biztosított adatai Bejelentő adatai Telefonszáma: Igényt bejelentő aláírása: Szerződött partner kódja: Szerződött partner aláírása: Tájékoztató Ha korábban nem nyilatkozott arról, hogy adózási szempontból melyik országban rendelkezik illetőséggel, továbbá, hogy hozzájárul-e a biztosítók közötti adatcseréhez, akkor kérjük, hogy a Nyilatkozat adózási illetőségről életbiztosítási szerződésből történő kifizetés esetén és a Nyilatkozat a biztosítók közötti adatcseréről elnevezésű nyomtatványokat töltse le a www.nn.hu-ról, és kitöltve, aláírva juttassa el a Biztosítóhoz az igénybejelentéssel együtt. A Biztosító által a szolgáltatási igény elbírálásához és a szolgáltatási összeg megállapításához kérhető okiratok és dokumentumok listáját az Általános Életbiztosítási Szerződés 2. sz. melléklete tartalmazza. Amennyiben a Kedvezményezett(ek) vagy a törvényes képviselő / gondnok hozzájárul(nak) ahhoz, hogy az NN Biztosító Zrt. a személyi azonosító okiratáról / okiratukról és a lakcímet tartalmazó okiratáról / okiratukról másolatot készítsen, úgy azt kérjük mellékelni. Amennyiben a Kedvezményezett(ek) vagy a törvényes képviselő / gondnok nem járulnak hozzá a másolat készítéséhez, abban az esetben a személyazonosító okirat és a lakcímet tartalmazó okirat azonosítás céljából bemutatható ügyfélfogadási időben az NN Biztosító Zrt. központjában. (1068 Budapest, Dózsa György út 84/B, H: 9 20, K P: 9 16) Az igénybejelentő nyomtatvány kitöltésében és a csatolandó dokumentumok listájában, az igénybejelentés ügyfélszolgálatunkra való eljuttatásában kérje szerződött partnerünk vagy TeleCenterünk (06-40-464-464) segítségét! Form_Death_All_201605_C oldal 1/5
Az igénybejelentés mellékleteként benyújtandó iratok, dokumentumok A Biztosító által ített vagy azzal megegyező tartalmú, kitöltött, a bejelentő és a Kedvezményezett által aláírt igénybejelentő nyomtatvány Idegen nyelvű iratok hivatalos magyar fordítása Hivatalos bizonyítvány másolata a Biztosított születésének napjáról A Kedvezményezett jogosultságát igazoló okiratok: jogerős hagyatékátadó végzés, jogerős öröklési bizonyítvány, feltéve, hogy a Kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg Kiskorú és gondnokolt Kedvezményezett esetén a törvényes képviselő nyilatkozata A gyámot vagy a gondnokot kirendelő határozat és/vagy bírósági ítélet másolata Biztosítási esemény bekövetkezésekor minden esetben A Kedvezményezett aláírásával ellátott nyilatkozat a biztosítási összeg rendeltetési helyéről (bankszámlaszám vagy lakcím), ahová a biztosítási összeg kifizethető Kifizetésnél a Pénzmosási törvény szerinti azonosító adatokat tartalmazó irat (személyi igazolvány, vagy útlevél, vagy kártya formátumú vezetői engedély és lakcímkártya) másolata vagy személyes bemutatása Teljes orvosi dokumentáció: diagnózis és felállításának időpontját igazoló iratok, orvosi leírás, orvosi szakvélemény/lelet, zárójelentés, kórházi igazolás, elszámolási nyilatkozat, korábbi orvosi iratok, műtéti leírás, ambuláns (járóbeteg-ellátási) lap, röntgenlelet, ápolási dokumentáció, teljes kórházi kórlap, szövettani lelet, kontrolleredmények Baleset, közlekedési baleset esetén: A baleset körülményeinek rövid leírása Rendőrségi határozat vagy bírósági végzés 1 másolata Munkahelyi baleset esetén a Munkabaleseti jegyzőkönyv másolata Halál és baleseti halál esetén Halotti anyakönyvi kivonat másolata Halottvizsgálati bizonyítvány másolata Boncjegyzőkönyv másolata Haláleset vagy baleset utáni orvosi jelentés másolata Hitelfedezeti termék vagy hitelfedezeti záradékos szerződés esetén banki igazolás a hitelszerződés adatairól (pl. hitelszerződés létrejöttének dátuma, fennálló tartozás mértéke stb.) 1) A szolgáltatási igény elbírálásához a büntetőeljárásban vagy a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben kéri be a Biztosító, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll. Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 2/5
1. Kedvezményezett adatai alapú biztosítás esetén a haláleseti biztosítási összegből: alapú szerződésre történő utalás esetén kérem, hogy a Biztosító a haláleseti biztosítási összeg általam meghatározott részét a Biztosító Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 3/5
2. Kedvezményezett adatai alapú biztosítás esetén a haláleseti biztosítási összegből: alapú szerződésre történő utalás esetén kérem, hogy a Biztosító a haláleseti biztosítási összeg általam meghatározott részét a Biztosító Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 4/5
3. Kedvezményezett adatai alapú biztosítás esetén a haláleseti biztosítási összegből: alapú szerződésre történő utalás esetén kérem, hogy a Biztosító a haláleseti biztosítási összeg általam meghatározott részét a Biztosító Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 5/5