Iktatószám vonalkódjának helye ELL A000209000 Becsült kitöltési idő 25 perc kölcsönkérelem Kölcsönigénylő neve - Bank tölti ki (1) 465 65 65 www.axabank.hu
1. oldal ELL A000209001 Felvenni tervezett kölcsön adatai A kölcsön célja x szabadfelhasználás Igényelt kölcsön összege Deviza alapú kölcsön összege meghatározható forintban is. Teljes összeg Az itt feltüntetett összeghez utólag hozzáadjuk a folyósítási jutalékot. x HUF - forint A kölcsön devizaneme x CHF - svájci frank Kamatperiódus 3 hónapos 6 hónapos 1 éves Halasztott törlesztést kérek A tőketörlesztési halasztás időtartama legfeljebb 5 év lehet, de nem több, mint a futamidő fele. Tőketörlesztési halasztás időtartama Év Visszafizetés Futamidő Év 1. Bankszámla, ahova a kölcsön folyósítását kéri Bank neve Számla száma Számlatulajdonos neve A tervezett folyósítandó összeg 2. Bankszámla, ahova a kölcsön folyósítását kéri rezidens - a számlatulajdonos legalább egy éve tartózkodik Magyarországon nem rezidens - a számlatulajdonos nem tartózkodik legalább egy éve Magyarországon Bank neve Számla száma Számlatulajdonos neve A tervezett folyósítandó összeg 3. Bankszámla, ahova a kölcsön folyósítását kéri Bank neve Számla száma Számlatulajdonos neve A tervezett folyósítandó összeg rezidens - a számlatulajdonos legalább egy éve tartózkodik Magyarországon nem rezidens - a számlatulajdonos nem tartózkodik legalább egy éve Magyarországon rezidens - a számlatulajdonos legalább egy éve tartózkodik Magyarországon nem rezidens - a számlatulajdonos nem tartózkodik legalább egy éve Magyarországon
2. oldal ELL A000209002 Háztartás adatai Háztartás címe Háztartás Háztartás sorszáma Háztartás szerep x adós háztartás kezes háztartás Eltartottak száma Háztartásban élő eltartottak 1 + Értékek Háztartás vagyona Kötelezettségek Tehermentes ingatlanok kivéve a fedezetül felajánlott ingatlanok Gépjárművek Ingóságok 1 millió forint érték feletti ékszer, műtárgy, stb. Életbiztosítások biztosítási összeg vagy felhalmozás értéke Befektetések, megtakarítások például lakástakarék, értékpapír, betétek értéke Hitel összege Hitel összege Hitel összege Hitel összege Egyéb kötelezettségek összege Havi bevételek Háztartás havi költségvetése Havi kiadások Összes nettó jövedelem Összes egyéb rendszeres jövedelem például GYES, GYED, családi pótlék, bérleti díj Közüzemi díjak, rezsi például csatorna, víz, gáz, villany, közös költség Telefon vezetékes telefon, mobil telefon Autó, közlekedés például üzemanyag, kötelező bizt., CASCO, bérletek Egyéb megélhetési kiadás például élelmiszer, ruházkodás, iskoláztatás Havi törlesztések Havi megtakarítások például lakástakarék, biztosítási díj Egyéb
3. oldal ELL A000209003 Becsült kitöltési idő 5 perc Kölcsönigénylő adatai Személyes adatok Előnév Családi név Utónév 1. Utónév 2. Születési év, hónap, nap Otthoni telefonszám Mobiltelefonszám E-mail cím Háztartás Háztartás sorszáma Egyéb szerep zálogkötelezett 1 Értesítési cím Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha az értesítési címe nem egyezik a háztartás címével! Vállalkozó önálló tevékenységet végző, külön adószámmal rendelkező magánszemély őstermelő külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek egyéni vállalkozó külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek BT beltag vagy KKT tag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT kültag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT adatai KFT tulajdonos, 10% alatti Társaság neve KFT tulajdonos, 10-50% -os KFT tulajdonos, 50% feletti RT tulajdonos, 10% alatti Jelenlegi vállalkozói tevékenység kezdete RT tulajdonos, 10-50% -os RT tulajdonos, 50% feletti Év, hó, nap Alkalmazott határozatlan idejű határozott idejű Alkalmazotti beosztás gyakornok munkatárs alsóvezető középvezető felsővezető Egyéb nyugdíjas GYES vagy GYED-en lévő háztartásbeli, eltartott munkanélküli tartósan betegállományban lévő tanuló Tevékenységi ágazat Kérjük, az alábbiakat csak akkor jelölje, ha Ön alkalmazott vagy vállalkozó! Amennyiben Ön alkalmazott és vállalkozó is, a válaszokat az alkalmazotti tevékenységről adja meg! bányászat ingatlan kereskedelem pénzügy egészségügy javítás raktározás egyéb szolgáltatás jogi szolgáltatás rendvédelem építőipar kereskedelem sport feldolgozóipar közigazgatás szállítás gépgyártás kultúra szociális ellátás idegenforgalom mezőgazdaság telekommunikáció informatika művészet üzleti szolgáltatás ingatlan bérbeadás oktatás vendéglátás Jelenlegi munkaviszony kezdete Év, hó, nap Munkáltató adatai Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha nem nyújt be részünkre munkáltatói igazolást! Név Telefonszám Családi állapot házas élettársi viszony hajadon / nőtlen elvált - kérjük, csatolja a házassági anyakönyvi kivonatot vagy a jogerős bírósági végzést a házasság felbontásáról özvegy - kérjük, csatolja a halotti anyakönyvi kivonatot Legmagasabb iskolai végzettség posztgraduális végzettség egyetem főiskola gimnázium szakközépiskola vagy technikum szakmunkásképző 8 általános 8 általánosnál kevesebb Nyelvtudás Kérjük, egy nyelvből csak egy vizsgát, a legmagasabb fokozatút írja be! Felsőfokú nyelvvizsgák száma Középfokú nyelvvizsgák száma Alapfokú nyelvvizsgák száma Lakossági folyószámla vagy kártya van nincs Havi nettó jövedelem Egyéb rendszeres havi bevétel
4. oldal ELLA000209004 Társigénylő adatai Személyes adatok Előnév Családi név Utónév 1. Utónév 2. Születési év, hónap, nap Otthoni telefonszám Mobiltelefonszám E-mail cím Háztartás Háztartás sorszáma Egyéb szerep zálogkötelezett Viszonya a kölcsönigénylőhöz házastárs élettárs szülő gyermek egyéb 1 Értesítési cím Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha az értesítési címe nem egyezik a háztartás címével! Vállalkozó önálló tevékenységet végző, külön adószámmal rendelkező magánszemély őstermelő külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek egyéni vállalkozó külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek BT beltag vagy KKT tag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT kültag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT adatai KFT tulajdonos, 10% alatti Társaság neve KFT tulajdonos, 10-50% -os KFT tulajdonos, 50% feletti RT tulajdonos, 10% alatti Jelenlegi vállalkozói tevékenység kezdete RT tulajdonos, 10-50% -os RT tulajdonos, 50% feletti Év, hó, nap Alkalmazott határozatlan idejű határozott idejű Alkalmazotti beosztás gyakornok munkatárs alsóvezető középvezető felsővezető Egyéb nyugdíjas GYES vagy GYED-en lévő háztartásbeli, eltartott munkanélküli tartósan betegállományban lévő tanuló Tevékenységi ágazat Kérjük, az alábbiakat csak akkor jelölje, ha Ön alkalmazott vagy vállalkozó! Amennyiben Ön alkalmazott és vállalkozó is, a válaszokat az alkalmazotti tevékenységről adja meg! bányászat ingatlan kereskedelem pénzügy egészségügy javítás raktározás egyéb szolgáltatás jogi szolgáltatás rendvédelem építőipar kereskedelem sport feldolgozóipar közigazgatás szállítás gépgyártás kultúra szociális ellátás idegenforgalom mezőgazdaság telekommunikáció informatika művészet üzleti szolgáltatás ingatlan bérbeadás oktatás vendéglátás Jelenlegi munkaviszony kezdete Év, hó, nap Munkáltató adatai Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha nem nyújt be részünkre munkáltatói igazolást! Név Telefonszám Családi állapot házas élettársi viszony hajadon / nőtlen elvált - kérjük, csatolja a házassági anyakönyvi kivonatot vagy a jogerős bírósági végzést a házasság felbontásáról özvegy - kérjük, csatolja a halotti anyakönyvi kivonatot Legmagasabb iskolai végzettség posztgraduális végzettség egyetem főiskola gimnázium szakközépiskola vagy technikum szakmunkásképző 8 általános 8 általánosnál kevesebb Nyelvtudás Kérjük, egy nyelvből csak egy vizsgát, a legmagasabb fokozatút írja be! Felsőfokú nyelvvizsgák száma Középfokú nyelvvizsgák száma Alapfokú nyelvvizsgák száma Lakossági folyószámla vagy kártya van nincs Havi nettó jövedelem Egyéb rendszeres havi bevétel
5. oldal ELL A000209015 Ingatlanfedezet adatai Ingatlan címe Helyrajzi szám Ingatlan típusa lakás családi ház üdülő Ingatlanfedezet Ingatlanfedezet sorszáma Épület vagy lakás alapterülete Összes alapterület Telek nagysága Kérjük, amennyiben az ingatlan társasház, hagyja üresen az alábbi adatmezőt! Alapterület 1 m2 m2 Ingatlan becsült forgalmi értéke
6. oldal ELL A000209016 Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy az általam igényelt hitelhez kapcsolódó teljes hiteldíj mutató összetételére és az abban szereplő egyes díjtételek várható összegére előzetesen részletes tájékoztatást kaptam; a kölcsönkérelemben szereplő nyilatkozatok tartalmát megismertem és azokat elfogadom; hozzájárulok ahhoz, hogy az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepe (továbbiakban: Bank) az általam megadott személyes adataimat tárolja, kezelje és a hitelelbírálás során felhasználja; hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy az általam jelen kérelemben megadott e-mail címre, illetve telefonszámra a Bank a hitelügyemhez kapcsolódó értesítéseket, illetve információkat (például szerződéstervezetet) - minden további adatvédelmi rendelkezés, illetve korlátozás nélkül - elektronikus formában megküldje; tudomással bírok arról, hogy a Bank nem felelős az elektronikus úton történő kézbesítés hibáiból, az elektronikus formában való közlésből eredő bárminemű kárért; tudomással bírok arról, hogy a Bank banktitokként kezelt információkat csak személyes felhatalmazásom alapján, illetve a jogszabályban meghatározott esetekben szolgáltat ki; a Központi Hitelinformációs Rendszer (KHR) részére történő kötelező adatszolgáltatásra vonatkozó részletes tájékoztatást, különös tekintettel a jogkövetkezményekre és jogorvoslati lehetőségekre, a Bank vonatkozó Lakossági Hitelezési Üzletszabályzatából teljeskörűen megismertem; felhatalmazom a Bankot arra, hogy a jelen kölcsönkérelmemhez általam közölt és rendelkezésre bocsátott adatok, információk és az általam benyújtott APEH igazolások ellenőrzése érdekében az adatszolgáltatót megkeresse, és a közölt adatok megerősítését kérje, abban az esetben is, ha az ellenőrzött információ banktitok; felhatalmazom továbbá a Bankot, hogy a vele szemben fennálló tartozásom maradéktalan rendezéséig más pénzügyi intézménynél vezetett bankszámláimról és tartozásaimról felvilágosítást kérjen; hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank személyes okmányaimról fénymásolatot készítsen, azokat tárolja, kezelje és a hitelügyintézés során felhasználja, mint Kölcsönigénylő nem járulok hozzá ahhoz, hogy a Bank személyes okmányaimról fénymásolatot készítsen, azokat tárolja, kezelje és a hitelügyintézés során felhasználja, mint Társigénylő nem járulok hozzá ahhoz, hogy a Bank személyes okmányaimról fénymásolatot készítsen, azokat tárolja, kezelje és a hitelügyintézés során felhasználja; rendszeres jövedelemszerző tevékenységet folytatok; adó-, vám-, nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék, önkormányzati adó-, illeték- illetve egyéb köztartozásom nem áll fenn; vagyonommal szemben sem hatósági végrehajtási eljárás, sem egyéb igény érvényesítése nincs folyamatban, és a közeljövőben sem várható; nem állok cselekvőképességet korlátozó, kizáró gondnokság hatálya alatt; a fenti tartalmú kölcsönkérelemben és mellékleteiben foglalt valamennyi információ és adat a valóságnak megfelel, továbbá a szolgáltatott információkon kívül semmi olyan, a hitelbírálat szempontjából lényeges körülményt, vagy adatot nem hallgatok el, melyek befolyásolhatják a kölcsönkérelemben foglaltakat, illetve az abból levonható következtetéseket; tudomással bírok arról, hogy a kölcsönösszeg és a hitelbiztosítéki érték Bank által megkövetelt arányának megléte még nem jelenti automatikusan a kölcsönkérelem pozitív elbírálását; az Ügyféltájékoztató a devizahitelek kockázatairól szóló kiadmányban foglaltakat megismertem és az abban foglaltak alapján tudomásul veszem, hogy a devizában nyilvántartott kölcsönök a forintban nyilvántartott kölcsönökhöz képest magasabb kockázatot jelentenek, tekintettel az esetleges árfolyamváltozásokra; tudomással bírok arról, hogy deviza alapú kölcsön felvétele esetén a Bank számomra hitelkeretet biztosít. A hitelkeret mértéke: a hitel havi annuitás alapú törlesztőösszegének 50%-a forintban kifejezve, ezer forintra kerekítve; tudomással bírok arról, hogy a kölcsönkérelem benyújtása, illetve a Bank bármely munkavállalójával, tisztségviselőjével, képviselőjével folytatott bármely kommunikáció a kölcsönszerződés aláírásáig nem keletkeztet semmilyen kötelezettséget a Bank részéről a szolgáltatás nyújtására vonatkozóan; kötelezettséget vállalok arra, hogy amennyiben a kölcsönkérelem vonatkozásában változás történik, biztosítom, hogy a módosításokat a kölcsönkérelemben érintett résztvevők megismerjék; késedelmes hiteltartozásom nem áll fenn és a KHR nyilvántartásban nem szerepelek; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan összes tulajdonosa adós és zálogkötelezett szerepet vállal a kölcsönügyletben; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan per, teher és igénymentes kivéve a Bank által engedélyezett terheket; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan tulajdoni lapjára - a Bank által engedélyezett terheken kívül - egyéb teher bejegyzése nincs folyamatban; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan területén gazdasági tevékenységet (kereskedelmi, gyártó, vendéglátó, szolgáltató, egyéb) nem folytatnak, az ingatlan telekkönyvi státusza és annak tényleges használati funkciója megegyezik; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan bérbeadással nem érintett; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan nem osztatlan közös tulajdonú; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan nem vályog falazatú; a kölcsön fedezetéül felajánlott ingatlan egy helyrajzi szám alatt felvett, önállóan forgalomképes ingatlan.
7. oldal ELL A000209007 AP kód Kelt Év, hónap, nap Kölcsönigénylő aláírása Bank tölti ki A kölcsönigénylés dokumentációja a jelen kölcsönkérelmi nyomtatványon kívül a következő kiegészítő nyomtatványokat tartalmazza: 291. számú Háztartási adatai kiegészítő adatlap 292. számú Kölcsönügylet résztvevőjének adatai kiegészítő adatlap 293s. számú Ingatlanfedezet adatai kiegészítő adatlap Társigénylő aláírása 295. számú Kölcsönügylet egyéb résztvevőinek adatai kiegészítő adatlap 296. számú Adatközlés kiegészítő adatlap Tanúk általi hitelesítés Kérjük, a kölcsönkérelmi nyomtatványt két tanúval hitelesíteni. 1. Tanú Teljes név Anyja születési neve Személyi igazolvány száma Bank vagy Közvetítő Partner tölti ki A kölcsönkérelmi nyomtatványon rögzített személyi adatok a kölcsönügylet résztvevője által bemutatott személyi azonosító okmányokban foglaltakkal megegyeznek. A kölcsönkérelmi nyomtatványon rögzített személyi adatokat, és azok eredetivel való egyezését a mellékelt Meghatalmazásban megnevezett Közvetítő Partner ellenőrizte. Dátum év, hónap, nap 2. Tanú Teljes név Anyja születési neve Személyi igazolvány száma