Cég / egyéni vállalkozó neve: Rövidített elnevezése: Székhelye: Levelezési cím: Cégjegyzékszáma: Orvosi igazolvány száma: Szakmában eltöltött idô: Adószám: A VÁLLALKOZÁS ALAPADATAI Vállakozási tevékenység kezdete: Statisztikai számjel: Vállalkozói igazolvány száma: ÁNTSZ engedély száma: ÁFA bevallás gyakorisága: Havi Negyedéves Éves ÁFA körön kívüli Bevallási kötelezettség: SZJA törvény Számviteli törvény Képviseletre jogosultak neve és beosztása: Kézbesítési megbízott neve és azonosító adatai: Telefon: Fax: Családi és utónév: Születési (leánykori) név: ÖNINFORMÁCIÓS LAP ORVOSOK RÉSZÉRE Tisztelt Ügyfelünk! Kérjük a kitöltött öninformációs lapot és a hitelbírálathoz szükséges dokumentumokat a dokumentum@unicreditleasing.hu e-mail címre szíveskedjen elküldeni, a tárgyban megjelölve a cég nevét. Az öninformációs lap eredeti példányát kérjük, szerzôdéskötésig szíveskedjen eredetiben elküldeni az UniCredit Leasing Hungary Zrt. (1016 Budapest, Hegyalja út 7-13.) címére Fontos figyelmeztetés: Az adatokat kérjük pontosan kitölteni, a hiányos adatlap ugyanis a lízingügylet elbírálásának elhúzódását okozhatja! Az Öninformációs lap a 2007. évi CXXXVI. törvényre (a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról) figyelemmel készült. Mobil: E-mail: A VÁLLALKOZÁS NEVÉBEN ELJÁRÓ SZEMÉLY (VAGY EGYÉNI VÁLLALKOZÓ ÉS MAGÁNSZEMÉLY ÜGYFÉL) AZONOSÍTÓ ADATAI Születési hely és idô: Iskolai végzettség: Állandó lakcím: Telefonszáma: Állampolgársága: Külföldi esetén magyarországi tartózkodási hely: Azonosító okmány típusa és száma, valamint érvényességi ideje: Anyja neve: A PRAXIS ADATAI A rendelô címe: Telefonszáma: Saját tulajdon Bérelt Éves bérleti díj: Havi rezsi költség: Praxis OEP által finanszírozott: Igen Finanszírozott betegek száma: fô Nem Ellátott betegek száma: fô/hónap Praxisban nyilvántartott betegek száma: fô Rendelési napok száma: nap/hét Praxis jellege: Fogorvos Bôrgyógyász Nôgyógyász Gyerekorvos Ortopéd sebész Szemész Belgyógyász Radiológus Egyéb: Foglalkoztatottak / munkatársak száma: Foglalkoztatottak után fizetett havi személyi jellegû ráfordítás (bérköltség + járulékok): 1
EGYÉB ADATOK Alalpítás dátuma: Jegyzett tôke: Elôzô évi árbevétel: Elôzô év eredménye: Kötelezettségek: Forgó eszközök összesen: A cég tulajdonosai: A társaság részesedése más vállakozásokban (%-os aránnyal együtt): A tulajdonosok részesedése más vállakozásokban (%-os aránnyal együtt): AZ ESETLEGES TOVÁBBI TULAJDONOSOK ADATAIT KÉRJÜK KÜLÖN LAPON KÖZÖLNI! SZÁMLAVEZETÔ BANK(OK) 1. Név: 2. Név: Cím: Számlaszám: Cím: Számlaszám: AZ UNICREDIT BANK HUNGARY ZRT-VEL FENNÁLLÓ KAPCSOLAT Az UniCredit Bank Hungary Zrt.-vel fennálló kapcsolat esetén kérjük adja meg a kapcsolattartó nevét: BANKI KÖTELEZETTSÉGEK (ADATOK E FT-BAN) beruházási hitel rövid lejáratú hitel folyószámla hitel Finanszírozó: Szerzôdéskori összeg: Jelenleg fennálló összeg: Futamidô kezdete és vége: Törlesztô összeg: Fizetés gyakoriság/év: TOVÁBBI HITELEK ESETÉN KÉRJÜK AZ INFORMÁCIÓT KÜLÖN LAPON MEGADNI! LÍZING ÉS BÉRLETI SZERZÔDÉSBÔL SZÁRMAZÓ KÖTELEZETTSÉGEK Finanszírozó: Típus: lízing (L), bérlet (B): Lízingelt eszköz: Eredeti szerzôdött összeg: Jelenleg fennálló tartozás: Futamidô kezdete és vége: Havi törlesztô összeg: AMENNYIBEN A KÉRT INFORMÁCIÓ LEÍRÁSÁRA NEM ÁLL RENDELKEZÉSRE ELÉG HELY, KÉRJÜK AZT KÜLÖN LAPON PÓTOLJA! 2
ESZKÖZ ADATAI Lízingtárgy pontos megnevezése*: Gyártmány: Típus: Gyártási év: Gyártási azonosítószám: Szállító neve: Címe: Ügyintézô neve és telefonszáma: Beszerzési ár ( bruttó ): Ft Elôleg összege: Ft Használat helye: meglévô rendelôben új rendelôben Átadás várható idôpontja: A KÉRT FINANSZÍROZÁS ADATAI Zárt végû pénzügyi lízing Nyílt végû pénzügyi lízing Ft-alapú Deviza-alapú (EURO/CHF/USD) Futamidô: hónap Fizetési gyakoriság: havi negyedéves Elsô lízingdíj/kezdôrészlet: Ft Elsô lízingdíj/kezdôrészlet megfizetése: Lízingbe adónak Szállítónak Fizetés módja: csoportos beszedés átutalás Nyílt végû pénzügyi lízing esetén a kért maradványérték áfával növelt összege: Ft ESZKÖZ BIZTOSÍTÁSA A szerzôdés magába foglalja a teljeskörû biztosítást az eszköz(ök)re a futamidô végéig. A vagyonbiztosítás az alábbi károkra nyújt biztosítási fedezetet. Orvosi, elektromos és elektronikus gépek: Biztosított fedezet: Elektromos és Elektronikus Berendezések Biztosítási Szabályzata, ( tûz,elemi károk, lopás,) Feltételek: Uniqa Biztosító Zrt.- Elektromos és Elektronikus Berendezések Biztosítási Szabályzata, területi hatály: a kockázatviselés helye önrészesedés 10% de minimum 10.000,-Ft * Több eszköz esetén tételes listát kérnénk az eszközökrôl-pontos típus, eszköz megnevezés és vételár feltüntetésével! 3
NYILATKOZATOK Kijelentem, hogy az utolsó 5 évben ellenünk semmiféle peres ill. végrehajtási eljárás nem folyt és a jelenlegi vagyoni helyzetünk ill. bevételeink alapján abban a helyzetben vagyunk, hogy az Önöknél kérvényezett lízingszerzôdésbôl eredô kötelezettségeinket teljesíteni tudjuk. Kijelentem, hogy Társaságunk nem áll végelszámolási, csôd illetve felszámolási eljárás alatt. Vállalkozásomnak/ Társaságunknak lejárt köztartozása (APEH, TB, VPOP ill. helyi adó) a./ nincs* b./...... Ft összegben áll fenn.* A köztartozásokra vonatkozó igazolások beszerzése folyamatban van, azok eredeti példányát 30 napon belül, de legkésôbb a szerzôdéskötésig benyújtjuk Önöknek. Vállalkozásomnál/ Társaságunknál jelenleg a./ nem folyik hatósági ellenôrzés* b./..... által hatósági ellenôrzés van folyamatban.* Tudomásul vesszük, hogy ezek az adatok lényegesen befolyásolják a lízingkérelem pozitív elbírálását. Kijelentem, hogy az itt közölt az adatok teljesek és megfelelnek a valóságnak. Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata a 2007. évi CXXXVI. törvény 8 (1) bekezdése szerint. Aulírott...... büntetôjogi felelôsségem tudatában nyilatkozom, hogy a.) természetes személyként saját nevemben és javamra járok el * b.) természetes személyként az alábbi személy (ek) nevében járok el *: c.) a fenti ( 1. oldalon megnevezett) jogi személy képviseletében kijelentem, hogy az a saját nevében jár el. * d.) a fenti ( 1. oldalon megnevezett) jogi személy képviseletében kijelentem, hogy az az alábbi személy(ek) nevében jár el. * Adatok b.) és d.) esetben: név:......... születéskori név:......... lakcím / székhely:............ név:......... születéskori név:......... lakcím / székhely:............ Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) napon belül köteles vagyok bejelenteni az Önök részére, mint szolgáltatónak a fenti a datokban bekövetkezô esetleges változásokat. Az e kötelezettség elmulasztásából eredô kár engem terhel. Alulírott..., külföldi lakóhellyel rendelkezõ természetes személy kijelentem, hogy kiemelt közszereplõ A/ vagyok* B/ nem vagyok* Jelen dokumentum aláírásával Nyilatkozatevô kifejezetten hozzájárul és felhatalmazza az UniCredit Leasing Hungary Zrt-t ill. UniCredit Leasing Kft-t, hogy a Bank Austria Creditanstalt- illetve a Bayerische Hypo Vereinsbank csoportok bármely tagja, egysége, különösen tulajdonosa, a Bank Austria Creditanstalt Leasing GmbH. (Wien) és a UniCredit Bank Hungary Zrt. részére az elsô oldalon megnevezett, általa képviselt Vállalkozást érintô, tudomására jutott, banktitok tárgyát képezô tényt, információt, megoldást vagy adatot - beleértve az Ügyfél pénzügyi- és vagyoni helyzetére, üzleti tevékenységére, gazdálkodására, tulajdono si körére, valamint a Bank Austria Creditanstalt- illetve a Bayerische Hypo Vereinsbank csoportok bármely tagja által vezetett számláinak egyenlegére,forgalmára, továbbá a velük kötött szerzôdéseire vonatkozó adatokat átadja. Nyilatkozattevô ezennel felhatalmazza a UniCredit Bank Hungary Zrt-t és a Bank Austria Creditanstalt- illetve a Bayerische Hypo Vereinsbank csoportok bármely tagját, hogy a Lízingbevevôrôl rendelkezésére álló, fenti körbe tartozó adatokat a UniCredit Leasing Hungary Zrt. illetve a UniCredit Leasing Kft. részére átadja. A Nyilatkozattevô feljogosítja a UniCredit Leasing Hungary Zrt.-t illetve a UniCredit Leasing Kft.-t hogy a jogszabály alapján vállalt feladatai, fennálló kötelezettségei teljesítése, továbbá konszolidációs, kockázatelemzési, illetve szolgáltatás értékesítési célból - az ezekhez szükséges mértékben, valamint e célokkal összefüggésben az adatokat a döntés elôkészítési folyamatban, illetve a szerzôdéses jogviszony fennállása alatt, illetve addig, amíg a Nyilatkozattevô által képviselt Vállalkozással szemben követelése áll fenn - gyûjtse, rögzítse és tárolja. * a megfelelô választ kérjük aláhúzással jelölni Kelt....... 2010....... Cégbélyegzô Nyilatkozattevô (cégszerû) aláírása 4
SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK Társasági szerzôdés másolata Aláírási címpéldány Aláíró személyi igazolvány, lakcímkártya másolata OEP-vel kötött szerzôdés vagy 3 hónapnál nem régebbi OEP Finanszírozási értesítô ÁNTSZ engedély Orvosi diploma másolata Szállítói árajánlat Vállalkozói igazolvány (egyéni vállalkozók) Elôzô évi mérleg és eredmény kimutatás (vállalkozások esetén) Elôzô évi adóbevallás (egyéni vállalkozó esetén) A UNICREDIT LEASING HUNGARY AZ ITT KÖZÖLT ADATOKAT BANKTITOKKÉNT KEZELI. 25M HUF NETTÓ FINANSZÍROZOTT ÉRTÉK FÖLÖTT A FENTIEKEN KÍVÜL A KÖVETKEZÔK IS SZÜKSÉGESEK: Bankszámlaszerzôdés, Fôkönyvi kivonat vagy idôszakos mérleg (90 napnál nem régebbi), APEH tartozásmentességi igazolás Elôzô 2 év adóbevallásai és pénztárkönyve (egyéni vállalkozók) A UNICREDIT LEASING HUNGARY AZ ITT KÖZÖLT ADATOKAT BANKTITOKKÉNT KEZELI. 5