Digitális technikák a fogpótlástanban Dr. Borbély Judit, Dr. Lampé István, Medgyesi Gergely Készült: 2015.09.30. A tananyag elkészítését "Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére" TÁMOP 4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg. (Oldalszám) 1
TARTALOMJEGYZÉK 9. Digitális technikák a fogpótlástanban...4 9.1 CAD/CAM technológiák a fogpótlások készítésénél: szubsztraktív technológiák...4 9.1.1 A fogászati fréztechnika története...4 9.1.2 A CAD/CAM technológia felépítése...5 9.1.3 CAD/CAM rendszerek csoportosítása...6 9.1.4 A CAD/CAM technológia munkafolyamatainak részletes ismertetése...7 9.1.4.1 Szkennelés...7 9.1.4.1.1 Indirekt szken laboratóriumi szkennerek...8 9.1.4.1.2 Direkt szken-intraorális digitális lenyomat...8 9.1.4.2 CAD - számítógépes adattovábbítás és tervezés...9 9.1.4.3 CAM-Számítógép vezérelt előállítás...9 9.1.5 Digitális lenyomatvételi rendszerek és székmelletti CAD/CAM rendszerek...9 9.1.5.1 Digitális lenyomatvételi rendszerek...10 9.1.5.1.1 Nyitott és zárt digitális rendszerek...11 9.1.5.2 Chairside CAD/CAM...12 9.1.6 Kerámia megmunkálása CAD/CAM eljárásokkal...12 9.1.7 A CAD/CAM technológia indikációs területei és felhasználási lehetőségei...14 9.2 A teljes alsó-felső kivehető fogpótlások készitése digitalis technológiákkal...23 9.2.1.1 Lenyomatvétel...25 9.2.2 Állcsontreláció meghatározása...26 9.3 CAD tervezés a 3Shape dental designer segítségével (Meggyesi)...33 9.3.1 ADATLAP LÉTREHOZÁSA...33 9.3.1.1 Adatlap létrehozása extraorális scannelés esetén...33 9.3.1.2 Adatlap létrehozása intraorális scannelés esetén...37 9.3.2 Scannelés...38 9.3.2.1 Extraorális scannelés...38 9.3.3 Tervezés...42 9.3.3.1 A digitális minta mozgatása a 3d-s térben...42 9.3.3.2 Csúszkák...43 9.3.3.3 Directions (széli záródás és behelyezési irány)...43 (Oldalszám) 2
9.3.3.4 Interfaces (Sculpt on die, Margin line, Die interface)...46 9.3.3.5 Anatomy design (Smile composer, sculpt)...48 9.3.3.6 Összekötő csapok beállítása...50 9.3.3.7 Finalize (Sculpt anatomy design)...51 9.3.3.8 Save...51 9.3.4 Tippek, trükkök...52 9.3.4.1 Scannelési hibák...52 9.3.4.2 Tippek tervezéshez...53 9.3.5 Gyors áttekintés...54 9.3.5.1 Extraorális scannelés áttekintése...55 9.3.5.2 Tervezés áttekintése...55 9.3.5.3 Ikonok jelentése a dental designer-ben...56 TESZTKÉRDÉSEK...58 FELHASZNÁLT SZAKIRODALOM...61 (Oldalszám) 3
9. DIGITÁLIS TECHNIKÁK A FOGPÓTLÁSTANBAN 9.1 CAD/CAM technológiák a fogpótlások készítésénél: szubsztraktív technológiák A fogpótlástanban alkalmazott CAD/CAM technológiákat feloszthatjuk Szubsztraktív technológiákra (marás, frézelés) és Réteggyártási technológiákra (SLS, DMLS, 3D printing, Objet-Polyjet, LOM, FDM, SLA, SGC). A szubsztraktív technológiát alkalmazó CAD/CAM rendszereknek köszönhetően az esztétikus, fémmentes restaurációk készítése a fogászat egyik legdinamikusabban fejlődő területévé vált. A CAD/CAM frézrendszerek fejlődése szoros összhangban áll a kerámia anyagok fejlődésével. Ezek a rendszerek tették lehetővé, hogy a teljes-kerámia fogpótlások felhasználási területe kiszélesedjen. 9.1.1 A fogászati fréztechnika története A CAD/CAM koncepció fogászati felhasználása Dr. Francois Duret ötlete volt, 1971-ban Empreinte Optique (Optical Impressions-Optikai lenyomatok) címmel írta erről szóló diplomamunkáját Franciaországban, a Claude Bernard Egyetem lyon-i Fogorvostudományi karán. Dr. Duret kifejlesztett egy CAD/CAM eszközt, amelyet 1984-ben szabadalmaztatott és az 1989-es Chicago-i Midwinter Meeting-en mutatott be a nagyközönség számára. Az érdeklődök szeme láttára 4 óra alatt készített el egy koronát. Az előkészített fog paramétereit egy optikai rendszer segítségével szájban rögzítette, majd a funkcionális mozgások figyelembevételével a fogpótlást számítógépesen megtervezte és számítógép vezérelt marógéppel kifaragta. Az általa kidolgozott Sopha system óriási hatással volt a CAD/CAM rendszerek későbbi fejlődésére. Mindeközben 1980-ban egy svájci fogorvos Dr. Werner Mörmann és elektromérnöke Marco Brandestini kidolgozta azt a koncepciót, amelyre építve 1987-ben a SironaDental Systems LLC (Charlotte, NC) megalkotta a CEREC rendszert. Mörmann elképzelése az volt, hogy a rendelőben, a szék mellett alkalmazza az új technológiai lehetőségeket. Intraorális kamera segítségével közvetlenül szájban szkennelte be a kialakított üreget, majd a szék mellett tervezte (Oldalszám) 4
meg az inlayt, amelyet egy szék melletti kompakt gép segítségével faragott ki kerámia tömbből. Mörmann és Brandestini 1980-ban fejlesztette ki a CEREC alapjait adó triangulációs elvet. 1985- ben ragasztották be az első Cad/Cam, eljárással készült fogpótlást. 1987-ben a Siemens Medizin technik piacra vitte a rendszert CEREC néven. A CEREC neve betűszó: Chairsied Economical Restoration of Esthetic Ceramics, szék mellett gazdaságosan elkészíthető kerámia restaurációkat jelent. A rendszer gyorsan terjedt, hiszen egy-ülésben elkészíthető kerámia restaurációk lehetőségét kínálta. A CAD/CAM rendszerek kidolgozásának harmadik meghatározó személyisége Dr. Andersson, a Procera rendszer kifejlesztője volt. Az 1980-as évek elején a nikkel-króm kezdett elterjedni a fogászatban az arany drasztikus áremelkedése miatt. Komoly problémaként jelentkezett azonban a fém-allergia, különösen Észak-Európában, ahol a titán kínálkozott allergia-mentes megoldásként. A titán precíziós öntésének bonyolultsága miatt, Dr. Anderson sziklaeróziós módszerrel készített titánvázakat és a kompozittal leplezett CAD/CAM restaurációk tökéletesítésén dolgozott. A Procera később olyan hálózatos frézcentrum rendszerré fejlődött, ahol világszerte kitelepített digitalizáló egységek az adatokat központi frézcentrumba küldik a teljes-kerámia vázak készítéséhez. Számos cég vette át később a hálózatos termelést. 9.1.2 A CAD/CAM technológia felépítése A CAD/CAM rendszerek munkafolyamatai a hagyományos fémkerámia technológiával összehasonlítva a következő lépésekben térnek el. A preparációt követően a szájképletek lemintázása direkt úton intraorális digitális lenyomatvétellel vagy indirekt úton, a hagyományos lenyomat alapján készített minta laboratóriumi szkennelésével történik. A beartikulált mintára készített viaszmintázat helyett a fogpótlás a számítógép képernyőjén a CAD szoftver segítségével tervezhető (virtuális viaszmintázat). A beágyazás és öntés fogászati precíziós technológiája helyett a számítógép vezérelt forgácsoló egységek faragják ki a megtervezett vázat. (Oldalszám) 5
Az elkészült váz vagy teljes- kontúr fogpótlás ellenőrzésének, leplezésének, megfestésének illetve beragasztásának lépései már hasonlóak, mint a hagyományos technológia esetén. 9.1.3 CAD/CAM rendszerek csoportosítása A különböző CAD/CAM rendszerek a fogpótlás készítéséhez használt eljárás alapján csoportosíthatóak: Rendelői (inclinic/chairside/székmelletti) rendszerek a székmelletti CAD/CAM rendszerekkel valamennyi munkafázist a fogorvos végez. A szkennelés, tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik, egy ülésben készíthetőek a restaurációk. Az intraorális- szkennerrel vett digitális lenyomat alapján készülő virtuális modellre a szék mellett lehet megtervezni a restaurációt. A fogorvos rendelkezik a szükséges anyagokkal és a faragóegységgel, a fogpótlás elkészítése a rendelőben történik. A székmelletti rendszerek főként korona, inlay, onlay restaurációk készítésére alkalmasak. Az eljárás legnagyobb előnye, hogy a fogpótlás egy ülésben készíthető (same-day dentistry), amely a legkényelmesebb megoldás a páciens számára. Ilyen Cad/Cam rendszerek a CEREC (Sirona ) és a Plan Scan Restoration System (Planmeca-E4D). Laboratóriumi (inlab) rendszerek- Laboratóriumi rendszerek esetén a laboratórium rendelkezik a szkennerrel, tervező szoftverrel, faragóegységgel és az anyagokkal. A fogorvos a laboratóriumba küldi a lenyomatot. Az indirekt út esetén a hagyományos lenyomat alapján gipszminta készül, a szekciós minta mintacsonkjait szkenneli a laboratórium. A direkt út esetén az intraorális szkennelés adatai érkeznek emailben a laboratóriumi CAD egységhez. Mindkét esetben a laboratóriumban a virtuális modelre megtervezik, majd kifaragják a restaurációt. Legtöbbször faragással nem teljes-kontúr restauráció, hanem csak váz készül, amelynek esztétikus leplezése a laboratórium következő feladata. Központi gyártás (Centralised machining, networked CAD/CAM) A centralizált CAD/CAM rendszerek esetén a gipszminta szkennelése és a tervezés a laboratóriumban, a váz kifaragása központi frézcentrumban történik. A fogorvos a lenyomatot a laboratóriumba küldi, a labor elkészíti a szekciós mintát, szkenneli a modellt, majd megtervezi a fogpótlást. A tervezés adatait az internet segítségével a faragás helyszínére, külső frézcentrumnak küldik. A kifrézelt váz postán érkezik vissza a laboratóriumba a leplezéshez. A Procera rendszer központjai voltak (Oldalszám) 6
az első frézcentrumok, amelynek mintájára számos más rendszer is bevezette a centralizált gyártást, különösen a nagy ellenálló képességű kerámiák technika érzékeny, szakszerű feldolgozásához. 9.1.4 A CAD/CAM technológia munkafolyamatainak részletes ismertetése Szkennelés- a preparáció vagy viaszmintázat adatainak rögzítése CAD- virtuális modellezés és a restauráció megtervezése CAM- számítógép-vezérelt előállítás a tervezésnek megfelelően 9.1.4.1 Szkennelés Digitális lenyomat a preparációról. A háromdimenziós forma átalakítása számítógép által értelmezhető információvá, amely az internet segítségével továbbítható.: A háromdimenziós adat-meghatározás módja szerint a szken lehet: direkt szken/ intraorális szken (IOS)/intraorális digitális lenyomat, amely közvetlenül a preparált felszínek szkennelését jelenti indirekt szken, amely a laboratóriumban a modell/minta szkennelésével történik A szkennerek típusai: Kontaktszenzorok: mechanikus (kontakt szonda) Non-kontakt szenzorok: optikai (pontlézer, lézersugár, LED fény) A szájképletek digitális lemintázása mechanikus vagy optikai letapogatás útján történik. A szkenner mechanikai eljárás során szenzorral vagy szenzorokkal ellátott szonda segítségével pontról pontra tapogatja le a digitalizálni kívánt felületet. Ez minden esetben mintáról történik, tehát nem maradhat el a hagyományos lenyomatvétel és mintakészítés. A precíz végződésű kontakt szenzorok rendkívül pontosak, de hosszú időt vesz igénybe a model teljes felszínének letapogatása. (Oldalszám) 7
Az optikai lenyomatvétel során közönséges fényt, vagy lézerfényt használhatunk intra-vagy extraorálisan. Intraorális szkennelés során közvetlenül a szájképleteket digitalizáljuk. Az extraorális szkennelés precíziós-szituációs lenyomat alapján készített szekciós mintáról történik a fogtechnikai laboratóriumban. A digitalizált képek monitoron megjeleníthetőek, ellenőrizhetők, korrigálhatók. 9.1.4.1.1 Indirekt szken laboratóriumi szkennerek A legtöbb jelenleg piacon lévő CAD/CAM rendszer hagyományos lenyomat alapján készített mintát használ kiindulópontjául. A lenyomatvétel és a mintakészítés precizitása lényeges szerepet játszik a készülő restauráció pontosságának kialakulásában, hiszen minden későbbi, számítógép tervezésű vagy számítógép-vezérelt munkafolyamat ezeken az emberi kéz alkotta alapokon nyugszik. 9.1.4.1.2 Direkt szken-intraorális digitális lenyomat Az intraorális digitális szkennerek a preparált fog 3D virtuális képét hozzák létre, és a fogak precíz digitális leképezésével nyert adatok számítógépes feldolgozása alapján készülhet a fogpótlás. Az intraorális szkennelést követően a restauráció készülhet közvetlenül a digitális modelre a CAD szoftver segítségével, vagy hagyományos úton, ha a digitális lenyomat alapján mesterminta készül. A digitális lenyomat alapján elő tudunk állítani poliuretán frézelt modellt vagy polimer nyomtatott modelt, amelyet a hagyományos laboratóriumi eljárásokhoz is használhatunk. Az intraorális szkennerek adatai mintakészítés nélkül, közvetlenül alkalmasak a CAD/CAM rendszerek szoftverében a tervezésre. Az elektronikus lenyomatvételi rendszerek lehetnek chairside CAD/CAM rendszerek részei vagy digitális lenyomatvételi rendszerek, A chairside CAD/CAM rendszerek arra fektetnek hangsúlyt, hogy a szkennelés és a kerámia fogpótlás kifaragása az előregyártott kerámiatömbből egy ülésben történjen. (Oldalszám) 8
A digitális lenyomatvételi rendszerek olyan rendelői intraorális szkenner rendszerek, amelyek internet kapcsolatban állnak a hagyományos fogtechnikai laboratóriummal, és a központi frézcentrummal. 9.1.4.2 CAD - számítógépes adattovábbítás és tervezés A Cad egység grafikusan megjeleníti a digitális mintát, amelyre a fogpótlás virtuálisan mintázható. A számítógép monitoron a Cad szoftver segítségével a fogpótlás terve, virtuális viaszmintázat készül. Az első feladat a preparációs határ kijelölése. Ha a program által automatikusan kijelölt széli záródási vonalat módosítani kell, az egérrel az könnyen korrigálható. A program automatikus javaslatot tesz a teljes kontúr restauráció vagy a váz kialakítására az antagonista szituáció, a szomszédos fogak állásának, helyzetének figyelembe vételével, ezt a tervet a fogtechnikus korrigálja, pontosítja, tökéletesíti. Módosítani lehet a koronák formáját, a falvastagságot, a tengelyállásokat, cementrés vastagságot, hídtagok formáját, az összekötő elemeket és még folytathatnánk a sort, mi mindent. Korona-, hídvázak tervezésekor nagy segítséget jelent, ha a fogtechnikus először a fogpótlás végleges formáját tervezi meg, majd azt a program segítségével redukálja vissza a leplezés számára szükséges helynek megfelelően. Ha már minden szempontból tökéletes a terv, az adatállomány (interneten, adathordozó eszközön át) a CAM egységhez kerül. 9.1.4.3 CAM-Számítógép vezérelt előállítás A Cam egység a számítógép által vezérelt marógép (CNC), amely a szoftver segítségével megtervezett fogpótlást, a kért anyagból kifaragja. 9.1.5 Digitális lenyomatvételi rendszerek és székmelletti CAD/CAM rendszerek A rendelői szkenner rendszereket két csoportra oszthatjuk: digitális lenyomatvételi rendszerek és székmelletti CAD/CAM rendszerek. A rendszerek közti különbség abban rejlik, hogy mi történik a szkennerekkel rögzített adatfájllal. A digitális lenyomatvételi rendszerek internetkapcsolatban állnak a fogtechnikai laboratóriummal, az adatfájlok alapján a laborban készül a fogpótlás. A (Oldalszám) 9
székmelletti CAD/CAM rendszerekkel a szkennelés, tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik, chairside restaurációk készíthetőek egy ülésben. A fogorvosok számára direkt intraorális lenyomatvételhez hosszú ideig mindössze egyetlen rendszer a CEREC 3D volt elérhető. Az utóbbi években több gyártó fejlesztett ki intraorális szkennert a CAD/CAM munkafolyamatok teljes digitalizálására. Hagyományosan a CAD/CAM eljárások során a laboratóriumban a szájképletek másaként, olyan minta kerül szkennelésre, amely a lenyomatanyagok anyagtani sajátosságai, a lenyomatvétel körülményei, a mintakészítéshez alkalmazott anyagok és módszerekből adódóan valamilyen mértékben torzít. Teljesen logikus az az elgondolás, hogy a fogak intraorális szkennelésével ez a pontatlanság kiküszöbölhető. Ehhez azonban először az intraorális digitális felvételek készítésének következetes technikáját kell elsajátítani. Az digitális technológiával is csak úgy lehet pontos lenyomatot készíteni, ha szigorúan betartjuk a hagyományos alapelveket, gondosan figyelünk az optimális lágyszövet kontrollra és az izolálásra. Jelenleg két székmelletti CAD/CAM rendszer van piacon: a CEREC Acquisition Center (AC) (SironaDental Systems, www.sirona.com) és az E4D Dentist rendszer (D4D Technologies), www.e4dsky.com. Bár elsődleges alkalmazási területek a chairside restaurációk készítése, mindkét rendszer használható digitális lenyomatvételi rendszerként is. A CEREC Connect (CEREC AC egységhez) és az E4D Sky Network (E4D Dentist rendszerhez) olyan szoftverfrissítések, amelyekkel a székmelletti rendszerek is el tudják küldeni a digitálisan szkennelt fájlokat a fogtechnikai laboratóriumnak. 9.1.5.1 Digitális lenyomatvételi rendszerek A digitális lenyomatvételi rendszerek a rendelőben rögzített adatfájlokat interneten át küldik a laboratóriumba, ahol a számítógépes tervezőprogramokkal (CAD) közvetlenül az intraorális szkennelés adataira lehet tervezni. A tervezett teljes-kontúr fogpótlást vagy a vázat a kifaragást követően a laboratóriumban megfestik vagy leplezik. A beérkezett adatfájl alapján készíti el a laboratórium a modelleket is frézeléssel vagy 3d nyomtatással. (Oldalszám) 10
9.1.5.1.1 Nyitott és zárt digitális rendszerek A digitális lenyomat a gyártó cég szoftver programjának megfelelő adatfájlban kerül rögzítésre. Az adatfájlok eredetileg a zárt rendszer koncepciót szolgálták, azaz csak a gyártó cég saját eszközei tudták a fájlt olvasni. Ez továbbra is igaz a székmelletti rendszerekre, a CEREC AC és az E4D rendszer adatfájlokra. Ha a digitális lenyomatvételi rendszerek zárt rendszerben dolgoznának, a fogtechnikai laboratóriumoknak valamennyi gyártótól meg kellene vásárolniuk az adott programokat, hogy a fogorvosoktól érkező adatfájlokat fel tudják dolgozni. Ennél persze sokkal gazdaságosabb megoldás, ha a digitális lenyomatvételi eszközök gyártói teszik nyitottá rendszereiket. Nyitott rendszerekkel a digitális adatok számos szoftver programmal és CAD/CAM rendszerrel feldolgozhatóak, a digitális munkafolyamatok a labor által szabadon választott utat követhetik. Sok labor használ olyan laboratóriumi CAD/CAM rendszert, pl.dental Wings (DentalWings, Inc.) vagy 3Shape System (3Shape Dental Systems), amelyek segítségével bármely számítógépes rendszertől érkező digitális fájlok feldolgozhatóak. A digitális lenyomatvételi rendszerek lézerfényt vagy videokamerát használnak a páciens szájképleteinek és a harapás rögzítéséhez. A szkenner kézidarab fényt bocsát ki, az adatokat a kamera gyűjti össze, amelyek alapján virtuális model készül. A jelenlegi rendszerek különböző fényforrásokat használnak: lézer, strukturált fény, LED fény segítségével rögzítik a képet. Egyes rendszerek esetén kontrasztanyaggal, titán-dioxid porral kell bevonni a fogak felületét a szkenneléshez. Az adatgyűjtés metódusa, a szkennerfejek mérete rendszerenként eltérő. A szkennelést követően a fogorvos leellenőrzi a digitális lenyomatot, hogy valamennyi terület rögzítése megfelelő legyen, a harapási pozíció hűen tükrözze a páciens IKP pozícióját. Az ellenőrzés során, a monitoron megtekinthető virtuális minta sokkal nagyobb nagyítást tesz lehetővé, mint amit lupéval vagy mikroszkóppal el lehetne érni. Ha egy adott területről készített felvétel nem elég pontos, vagy módosítani kell a prepararáción, nem kell a teljes lenyomatot újrakészíteni, elég ha a kérdéses területet újraszkenneljük. Amikor a fogorvos elégedett a digitális lenyomattal, a fájlokat az elektronikus munkalappal emailben a laboratóriumba küldi. Digitális lenyomat alapján bármilyen restauráció készülhet a teljes-kerámia fogpótlásoktól az arany inlaykig. (Oldalszám) 11
A laboratórium a munka virtuális model előkészítésével kezdődik. A fogtechnikus speciális szoftver segítségével kijelöli a széli záródás vonalát és digitálisan előkészíti a mintacsonkokat. Ezt követően a virtuális modelből 3D frézelt vagy nyomtatott modelek is készíthetőek. A monolitikus frézelhető kerámia anyagok megjelenésével lehetővé vált a fogpótlások minta nélküli készítése is. A legismertebb digitális lenyomatvételi rendszerek: Lava C.O.S. Chairside Oral Scanner (3M ESPE), ITero (Cadent), TRIOS (3Shape), 3M True Definition Scanner (3M ESPE), CS 3500 Carestream Dental (CarestreamDental) és IOS FastScan (IOS Technologies, Inc). 9.1.5.2 Chairside CAD/CAM A székmelletti CAD/CAM rendszerek szkennert és a fogpótlások kifaragására alkalmas frézgépet is tartalmaznak. A fogorvos szkennel, terevez és teljes-kontúr fogpótlást farag a rendelőben. A preparált felszínekről digitális lenyomat készül, az adatfájlokat azonban nem kell elektronikusan a laborba küldeni, hanem a fogorvos a CAD/CAM rendszer szoftverével szék mellett tervezi meg a fogpótlást. A faragóegységekkel korona, inlay, onlay vagy héjpótlások készíthetőek. A székmelletti CAD/CAM rendszerek tervező szoftvere olyan opciókat ajánl fel a tervezéshez, mint a maradék fogak formájának másolása vagy a szomszédos fogak morfológiájának megfelelő fogforma kiválasztása a könyvtárból. A felajánlott restauráció formájának módosítására számos beépített eszköz van a szoftver programokban: az interproximális kontaktpontok, a kontúr magasságának, az okklúzió és egyéb jellemzők módosítására alkalmas eszközök. Anyagától függően a kifaragott fogpótlások egyéniesíthetőek (stain and glaze) majd kerámiaégető kályhában égethetőek. A fogorvosnak így egyre több kreatív lehetősége van olyan esztétikailag is kifogástalan fogpótlás készítésére, amely ugyanabban az ülésben ragasztható. A páciensek visszajelzései pozitívak, nincs szükség ideiglenes fogpótlásra, gyors és kényelmes megoldást kínálnak a rendszerek. 9.1.6 Kerámia megmunkálása CAD/CAM eljárásokkal A CAD/CAM technológia számos új, ellenálló és esztétikus kerámia anyag feldolgozására ad lehetőséget. Ipari körülmények között jobb minőségű, porózitásmentes kerámia tömböket lehet (Oldalszám) 12
előállítani. A szilikát kerámiák kínálják a legesztétikusabb megoldásokat, a cirkónium-dioxid előnye ellenálló képességében rejlik. Kezdetben a székmelletti rendszerek csak a gyengébb földpát tömbök feldolgozására voltak alkalmasak, mára számos nagyobb hajlítószilárdságú szilikát kerámiával bűvült a chairside kerámia tömbök választéka: földpát porcelán, leucit erősítésű kerámiák, líthium-diszilikát kerámiák. A fogorvos a kifaragott restauráció megfestésével (staining and glazing) a megfelelő esztétikai hatást is el tudja érni. Frézelhető szilikát kerámiák: Vitablocks Mark II, Trilux, Suprinity, Enamic (Vita), IPS Empress CAD, IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent). A kezdeti székmellett faragott restaurációk monokromatikusak voltak, ma már több-rétegű (multilayered), transzlucens blokkok is rendelkezésre állnak az esztétikailag is kiemelten fontos területek helyreállításához. ( Vitablocks Trilux, Reallife (Vita)) A cirkónium-dioxid vázas és a monolitikus cirkónium- dioxid fogpótlások készítéséhez általában laboratóriumi CAD/CAM rendszerre van szükség. A cirkónium-dioxid tömbök két típusa dolgozható fel marással. A gyártási folyamat alapján megkülönböztetünk nyersmegmunkálást és keménymegmunkálást. A nyersmegmunkálás a részlegesen szinterezett (oxigén környezetében előszinterezett) kerámia tömbök megmunkálását jelenti. A CAD/CAM feldolgozást követően a nyerstömbből kifaragott restaurációt szinterelni kell, hogy az anyag végső keménységét elérje. A szinterzsugorodást számítógépesen kell kiegyenlíteni. Az eljárás előnye, hogy a még nem véglegesre szinterezett anyag puhább, könnyebben faragható, a maróberendezés kevesebb keményfém marót igényel, amelyek kevésbé kopnak, és ritkábban kell őket cserélni, ritkább a kerámia anyag lepattanása is a marás során. A keménymegmunkálás a véglegesre kiégetett kerámia megmunkálása. A tömörre szinterelt nyersdarabok izosztatikus melegpréselése (HIP- Hot Isostatic Press-tömörítő szinterelés) tovább növeli a kerámia mechanikai ellenálló képességét. A keménymegmunkálás nagyobb idő- és munkaráfordítással illetve fokozott szerszámkopással jár. Előnye, hogy az így készített (Oldalszám) 13
fogpótlások jobban illeszkednek, mert a folyamat során nincs zsugorodás, ugyanakkor mikrorepedések keletkezhetnek az anyagban a marás során. Nagy ellenálló képességének és sokoldalú felhasználási lehetőségeinek köszönhetően a cirkónium-dioxid közkedvelt anyaggá vált. Kezdetben főként szóló korona és hídpótlások vázanyagaként, a fémváz alternatívájaként használták. A fém-kerámia pótlásokhoz hasonlóan a cirkonvázak kerámiával leplezve erős és esztétikus restaurációk. Az erős cirkon vázak sikere vezetett a teljes-kontúr cirkon fogpótlások készítéséhez. A transzlucencia területén elért fejlesztések révén, a monolitikus cirkon restaurációk egyre szélesebb körben terjednek. Előnyei a minimális preparációs helyigény, nem kell a leplező kerámia lepattanásától félni, alacsony ár és hídpótlások készítésére is alkalmas. 9.1.7 A CAD/CAM technológia indikációs területei és felhasználási lehetőségei A laboratóriumi CAD/CAM rendszerek alkalmazási lehetőségei kezdetben vázkészítésre korlátozódtak, a laboratóriumban az öntési eljárás helyettesítésére szolgáltak. A székmelletti alkalmazások indikációs területe a moláris terület szóló korona és inlay, onlay restaurációi voltak. Az egyre újabb és újabb, jobb minőségű anyagok előnyeit kihasználva, a CAD/CAM felhasználási területe kiszélesedett. A CAD/CAM kerámia anyagok olyan előnyöket nyújtanak, mint a jobb minőség, felhasználóbarát alkalmazás és fokozott esztétikai érték. A fréztechnika fejlődésének hála a CAD/CAM technológiával készülő fogpótlások anatómiája, precizitása is jobb, szignifikánsan javult a forma és a funkció a korai pótlások kezdetleges anatómiájához képest. Ma már a páciens a monolitikus CAD/CAM restaurációk esztétikájával és illeszkedésével is tökéletesen elégedett lehet a moláris és premoláris területen. A front terület CAD/CAM rendszerrel faragott fogpótlásainak elkészítéséhez mindenképpen szükséges a fogtechnikus munkája, aki esztétikailag az anterior régió elvárásainak megfelelően egyéniesíti a restaurációt. A front területen gyakori az igény a minimál vagy preparáció nélküli pótlások készítésére, ezek nem képezik a CAD/CAM indikációs területét, mert az ilyen restaurációk általában papírvékonyak, gyakran csak egy-egy incizális sarkat pótolnak. (Oldalszám) 14
CAD/CAM technológiát használni ilyen esetekben nagyon fáradtságos és pont a technika előnyét a könnyű alkalmazást és a kényelmet veszítenénk el. A CAD/CAM alkalmazás másik kiemelkedő területe az egyedi titán és cirkon implantátum felépítmények készítése. A front és premoláris területen esztétikailag fontos az implantátum felépítmény egyedi formai kialakítása. Egyedi CAD/CAM implantátum felépítmény készítésére alkalmas rendszerek NobelProcera (Nobel Biocare), Lava (3M ESPE), és az Atlantis (AstraTech Inc). A CAD/CAM technológia felgyorsította a jobb minőségű kerámia rendszerek kifejlesztést és utat nyitott felhasználásuknak. Marással nem csak kerámiák, hanem különböző fémek pl. titán is feldolgozhatóak. Olyan anyagokat lehet ezzel a technológiával megformálni, amelyeket a hagyományos labortechnológiai eljárásokkal korábban nem vagy csak nehezen lehetett megmunkálni. A szigorúan ellenőrzött ipari körülmények között olyan anyagokat lehet gyártani, amelyeknek szabályos a mikrostrukturális szerkezetet, nagyobb a denzitása, kisebb a porozitása és kevesebb a belső reziduális stressz, így jelentősen jobb az anyagok klinikai alkalmazásának kiszámíthatósága. A digitális technika új távlatokat nyitott a fogászatban, arról azonban nem szabad megfeledkeznünk, hogy ezek az eljárások és eszközök sem nélkülözhetik az emberi tudást, az új módszerek sikerének záloga a fogorvos és fogtechnikus korszerű tudásában rejlik. 1. ábra: CAD/CAM technológiával késztett fogpótlások munkafolyamatainak áttekintése. (Miyazaki és mtsai, 2009) (Oldalszám) 15
2. ábra: A székmelletti CAD/CAM rendszerekkel a szkennelés, tervezés és a kifaragás is a rendelőben történik: Plan Scan Restoration System a PlanScan intraorális szkennerrel és PlanMill40 faragóegységgel. (Planmeca-E4D) 3. ábra: A laboratóriumi CAD/CAM rendszer részei a laboratóriumi szkenner, tervező szoftver, frézegység és szinterező kályha: KaVo Everest Dental CAD/CAM System, (KaVo). 4. ábra: Centralizált CAD/CAM rendszerek esetén a minta szkennelése a Procera Forte mechanikus szkennerrel és a tervezés a laboratóriumban, a fogpótlás kifaragása központi frézcentrumban történik. (Oldalszám) 16
5. ábra: A KaVo Everest Scan Pro non-kontakt szkenner CCD kamera és fénysugár (light beam projection) segítségével digitalizálja a mintacsonkot. 6. ábra: Az intraorális szkennelés képe az Itero (Align Technology) digitális lenyomatvételi rendszer monitorán. A restauráció közvetlenül a digitális modellre készül a CAD szoftver segítségével 7. ábra: Trios Pod digitális lenyomatvételi rendszerek. (3Shape) (Oldalszám) 17
8. ábra: Virtuális model a számítógép képernyőjén a CAD tervezéshez. 9. ábra: CAD szoftverrel megtervezett hídpótlás virtuális viaszmintázata. 10. ábra: Laboratóriumi maróegység (Roland DWX-50) PMMA ideiglenes fogpótlás frézeléséhez előkészítve. (Oldalszám) 18
11. ábra: Itero (Align Technology) digitális lenyomatvételi rendszerrel vett intraorális szken adataira tervezett és központi frézcentrumban kifaragott cirkónium-dioxid váz a poliurethan frézelt mintán. 12. ábra: A digitális lenyomat alapján kapott virtuális minta rögtön a szék mellett ellenőrizhető. 13. ábra: A preparált csonkok és teljes fogív digitális lenyomata, a pótlások anyagának megfelelően rendelkezésre álló hely színkódolt megjelenítésével. (Oldalszám) 19
14. a.b. ábra: Intraorális szkenek alapján frézelt polyurethan és 3D nyomtatott modell. 15. ábra: A székmelletti CAD/CAM rendszer tervező szoftverében számos beépített eszköz van a restauráció formájának kialakítására. (Cerec Software 4.2) 16. ábra: A marással feldolgozható szilikát kerámia tömb IPS Empress CAD- leucit erősítésű kerámia (Ivoclar Vivadent); (Oldalszám) 20
17. ábra: Vitablocks Trilux több-rétegű (multilayered), transzlucens blokk alkalmas az esztétikailag is kiemelten fontos területek helyreállítására. 18. ábra: Részlegesen szinterezett cirkónium-dioxid kerámia tömb (Vita In-Ceram YZ), a CAD/CAM feldolgozást követően a nyerstömbből kifaragott restaurációt szinterezni kell, hogy az anyag végső keménységét elérje. (Oldalszám) 21
19. ábra: A fréztechnika fejlődésével a CAD/CAM technológiával készülő monolitikus fogpótlások anatómiája javult, a több-rétegű (multilayered), transzlucens blokkok élethű restaurációk kifaragását teszik lehetővé. 20. ábra: CAD/CAM fréztechnológiával feldolgozhatóak kerámia, fém és PMMA tömbök. (Oldalszám) 22
9.2 A teljes alsó-felső kivehető fogpótlások készitése digitalis technológiákkal A CAD/CAM technológia ( Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing Komputer segédlettel tervezett/komputer segédlettel gyártott) ma már szerves részét képezi a fogászati betegek számára nyújtható pótlás készítési technológiának. Alkalmazása jelentős változást hozott a fogászatban. Rögzített fogpótlások készítésére rutinszerűen használják a világ minden táján, inlay, onlay, korona és hídpótlásokat készítenek igen nagy számban a technológiával. Mind rendelői, mind rendelői/laboratóriumi változata van a rendszereknek. A rendszer lényege, hogy a CAD szoftware képes digitális formában beolvasni a szájképletek morfológiáját, geometriai alakját, majd ezen adatok felhasználásával digitális formában megtervezni a pótlást. A számítógép képernyőjén megjeleníthető a pótlás virtuális formában, alakítható formázható a szakma szabályainak és az esztétikai igényeknek megfelelően. Az így elkészült virtuális pótlást a rendszer CAM rendszere a technológiának, anyagtani tulajdonságoknak megfelelően elkészíti, kimarja a megfelelő méretű anyag tömbből. Ugyanakkor teljes kivehető fogpótlások készítése terén ma még a technológia kevésbé alkalmazott, a rendelkezésre álló rendszerek száma csekély. 2012-ben Goodacre és munkatársai a következőt írták: Amikor a teljes fogsor készítésére alkalmas CAD/CAM technológia kereskedelmi forgalomba kerül, lehetőségünk lesz arra, hogy a nyálkahártya-csontalapzat morfológiáját digitálisan beolvassuk, valamint a technológia segítségével meghatározott fog pozíciókat egy virtuális fogfelállító programba importáljuk, ahol a fogak megfelelően artikulálhatóak, majd az adatokat egy marógépbe exportálva elkészíthetőek lesznek teljes fogsorok is. A rendelkezésre álló rendszerek (pl. AvaDent) előnyként említik, hogy alkalmazásukkal csökkenthető a fogorvos-beteg találkozások száma, így a pótlás készítésének fázisai. Nagyfokú pontosság érhető el a rendszerekkel, mivel előre polimerizált blokkból történik, a pótlás kimarása. A pótlásban sokkal kevesebb reziduális monomer marad, csökkentve ezzel a nyálkahártya irritációt, allergiás jelenségeket. Ugyancsak a technológiából adódóan az alaplemez porozitása is jelentősen csökkenthető, segítve ezzel a pótlás fertőző ágensekkel (pl.candida Albicans) való fertőzöttségét, segítve a megfelelő száj- és fogsorhigiéne kialakítását. Mivel a pótlás egy digitális adatállomány formájában eltárolható, korlátlan számban újragyártható. Ezzel lehetőséget ad az eredetivel teljesen megegyező tartalék fogsor készítésére, (Oldalszám) 23
de az elveszett, törött, destruálódot pótlás is újra elkészíthető eredeti formájában. Az adatok szintén felhasználhatóak egy későbbiekben készítendő implantációs pótlás sebészi vagy radiológiai sablonjának elkészítéséhez is. A digitális fogsorgyártás költsége összevethető a hagyományos módon készített fogsorkészítés költségeivel. A tervezés során használható lézer szkennelés a lenyomat vagy az előző fogsor nyálkahártyai felszínének digitalizálására, vagy akár egy módosított fogsor CBCT-s szkennelése. A gyártási folyamat használhat lézer litográfiát, CNC marási technológiát, frissített verziójú rapid prototyping technológiát vagy a legmodernebb öt tengelyes CNC technológiát. Két alapvető módszer létezik teljes kivehető fogpótlások CAD/CAM technológiával való készítésére. Az egyik (AvaDent) szubtractív technikát használ, hogy kimarja a fogsor alaplemezét egy előre polimerizált akrilát tömbből, míg a másik (Dentca system) additív technikát használ, ahol sztereolitográfia módszerével egy próbafogsor készül. Ennél a technikánál a fogsor készrevitele hagyományos módon történik. A hagyományos módon készülő teljes pótlás klinikai munkafázisai a következőek: Elsődleges lenyomat Funkciós lenyomat Centrális relációs helyzet meghatározása Fogsor próba Fogsor átadás Ezzel szemben az AvaDent CAD/CAM technológiával készülő teljes fogsor esetében a klinikai munkafázisok száma akár kettőre is csökkenthető anélkül, hogy az elkészült fogsor minősége romlana. Első fogorvos-beteg találkozáskor történik a lenyomatvétel, az állcsont reláció meghatározása, az okklúzális sík kijelölése. Ugyancsak ekkor történik meg a fogszín kiválasztása, valamint az elülső fogak helyzetének, nagyságának, esztétikájának meghatározására. A második fogorvos-beteg találkozás alkalmával már átadható a kész teljes fogsor. (Oldalszám) 24
21. ábra: Fogatlan felső állcsont digitális mintája 22. ábra: Fogatlan alsó állcsont digitális mintája 9.2.1.1 Lenyomatvétel A fogsorhoz a lenyomatvétel hagyományos módon történik. Amennyiben a betegnek van előző fogsora, annak nyálkahártyai felszínére nyomott magas viszkozitású lenyomatanyaggal az lemásolható. Megfelelően adaptálható, hőre lágyuló lenyomatkanál formálásával, frézerrel való alakításával a megfelelő egyéni kanál már az első ülésben kialakítható. Amennyiben nincs (Oldalszám) 25
korábbi fogsora a betegnek, akkor hagyományos elsődleges lenyomatra készíthető el az egyéni lenyomatkanál, természetesen ez növeli a fogorvos-beteg találkozások számát. A z egyéni kanalat úgy kell kialakítani, hogy a felső állcsontos befedje a hátsó lezárási vonalat, illetve a gerinc leghátsó tuberális területét is. Alsó állcsont estén a retromoláris terület, a linqualis tasakba való beterjesztés fontos tényező. A hátsó lezárási vonal meghatározása valamint a linqualis tasakba való beterjeszthetőség megfelelő műfogásokkal határozható meg. Az így elkészített egyéni kanálba stoppokak, lábacskákat kell helyezni, hogy megakadályozzuk a lenyomatkanál nyálkahártyába nyomódását és helyet hagyjunk a funkciós lenyomatvétel anyagainak. A felső kanálba négy, az alsóba három ilyen stop behelyezése javallt. Ezután a lenyomatvétel hagyományosan két lépésben történik, funkciós szél és nyálkahártya lenyomat formájában. A hátsó lezárási vonal megjelölése és lenyomatra való átvitele javasolt a lenyomatvétel során. Mivel a technológia során valódi gipszminta nem készül a hátsó lezárási vonal gravírozással történő kialakítása nem lehetséges. Ezért javasolt a lenyomat módosítása ezen a területen vékony viaszréteg felvitelével olyan vastagságban, amely megfelel az adott területen lévő összenyomható lágyrészben kívánt vastagságnak. A hátsó lezárási vonal területén ez körülbelül fele a nyálkahártya teljes összenyomhatóságának. 9.2.2 Állcsontreláció meghatározása Ahhoz, hogy a fogsor készítéséhez szükséges összes többi adatot rögzíteni tudjuk egy speciálisan kialakított eszközre van szükség. Ez lehetővé teszi a harapási magasság meghatározását, majd a centrális relációs helyzet rögzítését. Ugyancsak ez az eszköz fogja rögzíteni a felső frontfogak helyét, meghatározni a rágósík mediolaterális orientációját, valamint információt fog hordozni a felső ajak megtámasztásának tervezett mértékéről. A műanyagkészülék, melynek nyálkahártyai felszíne hasonlít egy lenyomatkanálhoz, mindkét állcsontra lenyomatanyag rétegezésével rögzül. Az eszköz felső részében rögzülő fém rúd helyzete az alsó eszközön lévő asztalka fölé kell, hogy essen. A fém tüske hosszának változtatásával rögzíthető a harapási magasság, melynek meghatározása hagyományos módon történik, figyelembe véve az állcsont nyugalmi helyzetét, az arc megjelenését, funkciós próbákat. Ha a korábbi fogsor harapási magassága megfelelő akkor az az érték is felhasználható. A centrális relációs helyzet meghatározása rajzoló tüske segítségével történik állcsontmozgások alapján. A felső eszköz különálló frontális részének csavaros (Oldalszám) 26
állításával lehet a szükséges ajaktámasz mértékét változtatni, beállítani. A rágósík beállítása az eszköz felső részére csavarozott vonalzó segítségével történhet, melyet a bipupilláris vonallal párhuzamosra kell állítani. Az eszköz és a vonalzó által bezárt szöget a laboratóriumi munkalapon kell rögzíteni. Szintén rögzítendő az eszköz felső részén a középvonal és a nevetési vonal. Ezután egy vékony a felső hat frontfog rajzolatával rendelkező lapocska kerül rögzítésre a készülék felső felére a középvonalnak, ill. a kívánt fogpozíciónak megfelelően. Különböző lapocskák használatával válaszhatóak ki a különböző fogformák és méretek, lehetőség van a gingiva kívánt pozíciójának meghatározására is. Utolsó lépésként az eszköz alsó és felső részének egymáshoz rögzítése szükséges harapást rögzítő anyag segítségével a már korábban beállított centrális relációs helyzetben. A fogsor elkészítéséhez a lenyomatot és az előbb leírt eszközt kell eljuttatni a fogtechnikai laborba az egyéb szükséges instrukciókkal együtt, ahol a fogsor elkészítéséhez szükséges software-el és technológiával rendelkeznek. A lenyomat és a centrális relációs helyzetet valamint a fogpozíciókra vonatkozó információkat rögzítő eszköz megfelelő előkészítése után mindkettő lézer szkennelés révén digitalizálásra kerül. A program lehetőséget ad az alaplemez széleinek fogtechnikus általi meghatározására, hasonlatosan a fix pótlások esetében meghatározott koronaszélhez. Virtuális fogfelállítás után a megfelelő okklúziós-artikulációs és esztétikai szempontok ellenőrizhetőek. A virtuális pótlás elkészítése után az alaplemez mindkét felszíne kimarható olyan módon, hogy minden egyes műfog számára kis rekesz készül, melybe pontosan illeszkedik az adott fog. Az egyes műfogakat aztán megfelelő ragasztási technikával lehet rögzíteni az alaplemezben. Más rendszerek egyéb, többtengelyű marási technikával, 3D nyomtatással egy darabban is el tudják készíteni a pótlást. Az átadási, gondozási procedúra a szakma szabályai szerint kell történjen. 23. ábra: Az AvaDent rendszer állcsontrelációt rögzítő speciáliseszköze (forrás: AvaDent) (Oldalszám) 27
24. ábra:a laboratórium scannelésre küldendő eszközök (forrás: AvaDent ) 25. ábra:a fogsor alaplemez szélének meghatározása (forrás:avadent) 26. ábra:a sofware-sen készólőben lévő fogsor (forrás: AvaDent) A Dentca system két részből álló, leválasztható hátsó szegmensű, különböző méretben gyártott lenyomatkanalat használ. A beteg állcsontgerinc mérete alapján kiválasztott kanállal történik a lenyomatvétel, funkciós szél és nyálkahártya lenyomat fázisokban, azonban a lenyomatvételhez gyúrható illetve hígan folyó konzisztenciájú ployvynil siloxán (A-szilikon) lenyomatanyag használandó. A hátsó lezárási vonal meghatározása után annak helye átvitelre kerül a lenyomat (Oldalszám) 28
felszínére. Az állcsontreláció meghatározásához az elkészült lenyomatot szikével egy határozott metszéssel ketté kell vágni úgy, hogy a kanál hátsó leválasztható része leváljon mind az alsó mind a felső kanál esetében. Különösen figyelni kell a procedúra során arra, hogy a lenyomat ne szakadjon, torzuljon. A felső lenyomat aljáról a lenyomatfelesleget el kell távolítani, hogy szabaddá váljon az itt elhelyezkedő asztalka, míg az alsó lenyomatkanál barázdájába helyére illeszthető egy irótüske. Az így előkészített lenyomatok első része visszakerül a beteg szájába, a stabilitást biztosítani kell. A harapási magasságot hagyományos módon kell meghatározni, az irótüske hosszának változtatásával a magasság rögzíthető, amennyiben annak érintenie kell a felső lenyomatkanálon lévő asztalkát. A centrális relációs helyzet nyílhegy rajz alapján határozható meg. A meghatározott centális relációs helyzetben az alsó és felső lenyomatokat harapásrögzítő anyaggal elmozdulás biztosan egymáshoz kell rögzíteni. A rendszer részét képező vonalzóval lehet megmérni a felső ajak hosszát. Az így elkészült lenyomatokat, rögzített centrális relációs helyzetet és a labor számára szánt instrukciókat meg kell küldeni a labornak. A végleges lenyomatok és a rögzített centrális relációs helyzetet a szoftware szkenneli és virtuális állcsontokat hoz létre. Ezután virtuális fogfelállítás történik a megfelelő okklúziós és artikulációs követelményeknek megfelelően, figyelembe véve a felső ajak hosszát is. A virtuális fogsorok elkészülte után az adatokat egy 3-D lézer litográfiás gépbe táplálják, ami rapid-prototyping módszerrel elkészíti a próbafogsort, mely akár a beteg szájába is bepróbálható. Ugyanez a próbafogsor későbbiekben fúrósablonként is használható implantációs pótlás készítése során. A végleges fogsor konvencionális készreviteli procedúra szerint készíthető el. Az átadási és gondozási feladatok hagyományos protokoll szerint történnek. 27. ábra:a digitális módon elkészült fogsor (forrás:avadent) (Oldalszám) 29
Mindkét rendszerben a centrális relációs helyzet meghatározása nyílhegyrajz alapján történt, mely a rendszerek érzékeny pontja lehet. Hibás állcsontreláció rögzítése esetén a fogsorkészítés sikertelen lehet, a beteg számára nem megfelelő fogsor készítéséhez vezethet. A későbbiekben ezért várható a centrális relációs helyzet rögzítésére megfelelő protokoll kidolgozása. A rendelkezésre álló, technika, technológia azonban nem csak teljes pótlások készítésére használható fel. A digitális kivehető teljes fogsor készítési technológia hatással van az implantációs fogpótlások diagnosztikájával, kezelési terv készítésével, kivitelezésével kapcsolatos folyamatokra is. Precíz, komputer segítségével megtervezett sebészi beavatkozások radiológiai diagnosztikája elképzelhetetlen az alapjukra pontosan illeszkedő radiológiai sablonok, vagy pótlások nélkül. A CAD/CAM technológia lehetővé teszi, hogy az adatgyűjtés fázisában is pontosan illeszkedő sablonokat használjunk. Mivel a technológia során előre polimerizált blokkokból történik a sablonok, pótlások kimaratása a polimerizációs zsugorodásból eredő hibák kiküszöbölhetőek. A digitális teljes kivehető pótlás készítés technológiájának és az implantátumok sebészi helyzetének digitális megtervezését lehetővé tevő technikák kombinációjával optimalizálható az implantátumok elhelyezésének pontossága. Ugyanakkor a technika azt is lehetővé teszi, hogy egy korábban digitális technikával készített teljes kivehető pótlást könnyedén átalakítsunk egy ideiglenes implantációs fix fogpótlássá az implantátumok behelyezésekor. A teljes kivehető pótlás készítéséhez szükséges adatállomány felhasználásával a fogsorral teljesen identikus radiológia sablon készíthető. Az elkészült CBCT alapján a sebészi tervező software-el a sebészi sablon könnyedén megtervezhető, elkészíthető. Ugyanakkor a sebészi program által meghatározott virtuális implantátum pozíciók digitális adatait felhasználva elkészíthető a kivehető pótlással megegyező okklúziós felszínű ideiglenes fix fogpótlás, melybe az implantátum pozícióknak megfelelően nyílásokat helyez el a software, hogy helyet biztosítson az implantátum fejeknek. (Oldalszám) 30
28. ábra: Ideiglenes fix pótlás készítése (forrás:avadent) 29. ábra: Radiológiai sablon )forrás:avadent) Ahogy a software-ek fejlesztése folyik és egyre több feladatra alkalmas program készül, a rendszerek összekapcsolásával, együttműködésével a fogászat egyre szélesebb területein nyílik majd lehetőség a digitális technika alkalmazására, beleértve mind a fix, mind a kivehető, mind a speciális pótlások készítését is. A CAD/CAM technológia nemcsak a hagyományos pótlások készítésében játszhat egyre jelentősebb szerepet, hanem speciális pótlások, protézisek készítéséhez is segítséget adhat. Kifejezetten nehéz lehet hagyományos módon obturátoros pótlásokat készíteni maxilla rezekált betegek részére. A műtét és az esetleges sugár terápia következményei, mint a hegesedés, csökkent mértékű szájnyitás nehezítik a hagyományos lenyomatvételt. A megváltozott anatómiai viszonyok, alámenős területek gyakran lehetetlenné teszik a műtét utáni állapot pontos, megfelelő kiterjedésű lemintázását. Gyakran a pontos lenyomatvételhez akkora mennyiségű lenyomatanyagot kellene a beteg szájába helyezni, mely normál szájnyitás mellett is lehetetlen (Oldalszám) 31
lenne. A különböző digitális technikák, digitális radiológia, 3D rekonstrukció, komputer segített tervezés és rapid prototyping rendszerek együttes használatával ma már lehetőség nyílik maxillarezekált betegek obturátoros pótlásának digitális technikával történő elkészítésére. Spirál CT segítségével nyerhető digitális adat a beteg fejének, szájának anatómiai képleteiről. A későbbi azonosítás megkönnyítésére géz és fogászati tampon segítségével el lehet tartani egymástól a lágy szöveteket az áthajlásban, valamint a nyelvet a szájpadlástól. A metszetek alapján megfelelő program képes elkészíteni a fej 3D-s modelljét, mely adatokat felhasználva egy másik program elkészíti a protézis üregbe terjedő részét. A különböző lágy szövetek (bőr, nyálkahártya, izom) és kemény szövetek HU denzitásuk alapján különíthetőek el a CT szeleteken, melyet a denzitás tartományok meghatározása után a program automatikusan elvégez. A szükségtelen adatok szűrése után lehetséges a virtuális obturátor megtervezése, mely akár üregesre is tervezhető. A lágyrészek figyelembe vételével a retenciót segítő alámenős területek is kijelölhetőek, tervezhetőek. Az ilyen módon elkészült virtuális obturátor sztereolitográfiás módszer segítségével aktuális formájában elkészíthető, és a beteg szájában lévő defektusba bepróbálható. A digitális technika segítségével nyert adatok egyre több területen használhatóak fel a betegek kezelésében. A megfelelően tervezett, átgondolt adatgyűjtés révén lehetőség van az adatbázisok több célú felhasználására, miközben a betegnek kevesebb vizsgálaton kell átesnie, ami kisebb sugárterhelést is jelenthet. Ugyanazok az adatok segíthetik a diagnosztikát, illetve szerepet kaphatnak a terápiás beavatkozásokban, fogászati protézisek elkészítésében. Az adatbázis számítógépes hálózaton való továbbításával lehetőség van táv-konzultációra, illetve földrajzilag távol eső humán és infrastrukturális erőforrások igénybevételére a beteg kezelése során. A CTvel nyert adatok alapján is elkészíthető a szájképletek mintája is, kiváltva ezzel a nehéz, a beteg számára kifejezetten kellemetlen lenyomatvételt. (Oldalszám) 32
9.3 CAD tervezés a 3Shape dental designer segítségével (Meggyesi) 9.3.1 ADATLAP LÉTREHOZÁSA 9.3.1.1 Adatlap létrehozása extraorális scannelés esetén A digitális tervezéshez szükségünk lesz egy digitális mintára, amit a különböző technikákkal (intraorális / extraorális scanner) tudunk létrehozni. Scannelés típusától függően kell létrehoznunk az adatlapot, ha az extraorális scannelést választottuk, akkor egy normál lenyomatra lesz szükség, amiből gipszmintát, majd szekciós mintát készítünk és ezt scanneljük be. Scannelés előtt létre kell hozni egy új adatlapot, amit a dental designert elindítva a bal felső sarokban található gomb segítségével (CTRL+N) tehetünk meg. 30. ábra: Adatlap létrehozása A bal oldali panelen (Lab information), adhatjuk meg az operator -t, aki a tervezést végzi, az orvost, aki a kezelést végzi, a beteg adatait, de egyéb információk és a kezeléssel kapcsolatos képek csatolására is van lehetőség. (Oldalszám) 33
31. ábra: Adatlap információk A jobb felső sarokban a scannelés típusát adhatjuk meg. Az object type legördülő menü, ahol a következő opciók közül választhatunk Digital impression, ami az intraorális scannelés, Impression, ami lenyomat scannelés (scanner barát lenyomatanyaggal, extraorális scannerrel) és Model, ami az extraorális scannelés. A következő sorban Antagonist menüben az antagonista scannelést adhatjuk meg. 3 opció közül választhatunk None ha nincs antagonista Antagonist bite, ha harapást is hozzá szeretnénk adni (szilikon harapás) és az Antagonist model, ha antagonista modell áll rendelkezésünkre. Következő legördülő menü a Neighborhood scan, ahol kiválaszthatjuk, hogy szekciózva van-e a minta. 3 opció közül választhatunk, none opciót akkor válasszuk ki ha nincsenek szomszédos fogak, sectioned ha szekciózva van, unsectioned ha nincs szekciózva a minta. (Oldalszám) 34
32. ábra: Scan beállítások Ezután kiválaszthatjuk a középső (Order details) panelen, hogy mely fogakra szeretnénk pótlást tervezni (jelen esetben egy 3 tagú hidat). Bal egérgombbal kijelöljük a fogat (az éppen kijelölt fogak mindig be vannak karikázva pirossal), majd a jobb oldali panelen kiválasszuk a pótlás típusát az Anatomy gombra kattintva a megjelenő menüből. Ami jelen esetben a 32-es fognál anatómikus korona, a 31-es fognál anatómikus köztes tag (pontic), 41-es fognál pedig szintén anatómikus korona lesz. Mivel ez egy 3 tagú híd ezért szükség lesz a 3 tag összekötésére is, amit a jobb oldali ikonsor közepén lévő Bridge gombra kattintva adhatunk meg (fontos, hogy mielőtt rákattintanák, jelöljük ki, hogy mik azok a fogak, amikre hidat tervezünk). Miután kiválasztottuk a pótlás típusát a jobb oldali panelen a + jelre kattintva megadhatjuk, a pótlás anyagát a Material menüben, ami lehet Zirkon, PMMA, Wax, stb, a pótlás színét a Color menüben adhatjuk meg. A Type legördülő menüben a pótlás típusa jelenik meg, a Manufacturer legördülő menüben, pedig azt választhatjuk ki, aki majd elkészíti a pótlást, és végül a Manufacturing process menüben kiválaszthatjuk, hogy milyen előre elmentett feldolgozási eljárások közül választhatunk (pl.: különböző fúróbeállítások a marógéphez). Ha mindennel kész vagyunk, akkor a Scan gomb lenyomásával indíthatjuk el a scannelést. (Oldalszám) 35