Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A ( A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:... Leánykori neve:... Anyja neve:... Személvi igazolvány száma :... Születési helye, időpontja :... Lakóhelye :... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Legközelebbi hozzátartozójának ( törvényes képviselőjének ) a) neve:...::... b) lakóhelye:... c) telefonszáma:... 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: a) alapellátás ( étkezés. házi segítségnyújtás, családsegítés ) b) nappali ellátás ( idősek klubja, fogyatékosok nappali intézménye, szenvedélybetegek nappali intézménye, pszichiátriai betegek nappali intézménye ) c) átmeneti ellátás ( idősek gondozóháza, fogyatékosok gondozóháza ) d) ápolást-gondozást nyújtó intézmény ( idősek otthona, pszichiátria betegek otthona, Fogyatékosak otthona, szenvedélybetegek otthona ) e) rehabilitációs intézmény ( pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye, szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye, fogyatékosok rehabilitációs intézménye ) f) lakóotthon ( fogyatékosok lakóotthona, pszichiátriai betegek lakóotthona ) 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: Étkeztetés esetén: milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:... az étkezés módja: helyben Fogyasztja - elvitelre - diétás étkeztetés 1
Házi segítségnyújtás esetén: milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:... milyen típusú segítséget igényel: házimunka - segítség a napi tevékenységek ellátásárban - bevásárlás - gyógyszerbeszerzés személyes gondozás - egyéb, éspedig:... Falugondnoki szolgáltatás esetén: étkeztetés, házi segítségnyújtás, egyéb, éspedig. Nappali ellátás esetén. milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:... étkeztetést igényel-e: igen - nem (diétás) egyéb szolgáltatás igénylése:... Átmeneti elhelyezés biztosítása esetén. milyen időponttól kéri a szoláltatás biztosítását:... milyen időtartamra kéri az elhelyezést:... milyen okból kéri az elhelyezést:... Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény esetén: milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje)... - határozatlan a beköltözés módja:... soronkivüli elhelyezést kér-e:... ha igen, annak oka:... Az ellátást igénybe vevő ( törvényes képviselő ) aláírása Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1: Házi segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén: Önellátásra vonatkozó megállapítások ( pl. önellátásra képes, részben képes, segítséggel képes stb.) 2
Szenved-e krónikus betegségben:... Szenved-e fogyatékosságban, ha igen akkor milyen típusú és mértékű:... Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:... Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e:... Egyéb megjegyzések:... 2. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthonok esetén: Esettörténet ( előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan) :... Teljes diagnózis ( részletes felsorolással) :... Prognózis ( várható állapotváltozás ) :... Ápolási- gondozási igények:... Speciális diétára szorul-e:... Szenvedélybetegségben szenved-e:... Pszichiátriai betegségben szenved-e:... Szenved-e Fogyatékosságban ( típusa mértéke ):...... Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül:... Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl.végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:... 4 A külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás méréskének megállapítása:... 3. A háziorvos javaslata az intézményben történő elhelyezésre, illetve külön jogszabály alapján az önellátás mértékének megfelelő gondozási farmára A háziorvos ( kezelőorvos ) egyéb megjegyzései :... 3
Dátum:... Orvos aláírása P.H. "C" Jövedelemnyilatkozat 1. A személyes gondoskodást nyújtó alap-, illetve szakosított ellátás esetén: Rendszeres (bruttó) havi jövedelem: - munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: - társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: - nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű jövedelem: - önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeni ellátás: - egyéb jövedelem: Személyi jövedelemadó, egészségbiztosítási és nyugdijjárulék, munkavállalói járulék összege - összes nettó jövedelem.... 2. Az átmeneti ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézményi és lakóotthoni ellátás igénybevétele iránti kérelem esetén, továbbá: ha az ellátást igénybe vevő rendszere havi jövedelme nem fedezi a térítési díjat, akkor: Készpénzvagyonának összege (Ft) :... Ingatlanvagyona ( ingatlan fekvésének helye, nagysága, értéke ) :... Tartásra kötelezett hozzátartozói) neve-lakóhelye: Dátum:... Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 4
.Az ellátást igénybe vevő ( törvényes képviselő ) aláírása 5