SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK TUDOMÁNYÁGI DOKTORI ISKOLA Vezető: Dr Tulassay Zsolt egyetemi tanár Bőrgyógyászat és Venerológia című program Prognosztikai faktorok és pathogenetikai tényezők analízise psoriasisban. A szinkron balneofototerápia hatásmechanizmusának vizsgálata immunológiai és neuroendokrin paraméterekkel dr Holló Péter Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Budapest, 2005. Programvezető: Prof. Dr. Kárpáti Sarolta Ph.D., D.Sc. Témavezető: Dr Marschalkó Márta Ph.D.
Bevezetés A bőrgyógyászati megbetegedések súlyosság és gyakoriság alapján egyik legjelentősebb csoportját a psoriasis alkotja. A pathomechanizmus több génre kiterjedő genetikai hátterét és az immunrendszert érintő eltéréseket is ma már jelentős részben ismerjük, ezen ismereteink az utóbbi időben mind szélesebb körűvé válnak. Mind a mai napig nem terjedtek el széles körben használatos olyan klinikai vagy laboratóriumi paraméterek, melyekkel monitorozni és prognosztizálni lehetne a betegség súlyosságát, a klinikai tünetek várható alakulását. Szintén nem ismeretes olyan, az immunpathomechanizmusban központi szerepet játszó struktúra, melynek célzott, biológiai válaszmódosító kezelés során való gátlásával a betegség úgy lenne kezelhető, hogy más immunrendszeri funkciók ne károsodjanak. Célkitűzések 1. A psoriasisos bőrtünetek klinikai típusa és az alkalmazott kezelés hatásossága közötti összefüggés keresése. A klinikai típus befolyásolja-e a kezelés hatásosságát, illetve a bőrtünetek klinikai típusa alapján prognosztizálható-e a kezelés hatásossága, 2
módosítja-e ez valamilyen módon a kezelésre való betegkiválasztás szempontjait? 2. Hatásos tünetmentesítő kezelést alkalmazva psoriasisos betegeknél utánkövetéses vizsgálatban új adatok gyűjtése a psoriasisos betegek perifériás vérében mérhető mononukleáris sejt CLA expresszióról kezelés előtt, alatt, után, illetve kontroll időpontban. A klinikai állapot alakulásának figyelembe vételével annak vizsgálata, hogy valóban egyforma-e minden psoriasisos beteg perifériás vér mononukleáris sejt CLA expressziójának alakulása a kezelés hatására, avagy megkülönböztethetünk eltérő expresszióval reagáló betegcsoportokat. A CLA expresszió változása közvetlenül a kezelés rövidtávú következménye, avagy a klinikai állapot javulásával hosszú távon összefüggő változásról van-e szó? 3. Lehetséges-e a keringő mononukleáris sejtek CLA expressziójának kezelés előtti mértékéből, illetve annak kezelés alatti változásából valamilyen prognosztikai következtetést levonni a klinikai tünetek későbbi alakulására vonatkozóan? 3
4. Van-e nyomon követhető változás a perifériás vér betaendorphin szintjében a psoriasisos betegek kezelése során a klinikai állapotjavulással párhuzamosan? Beteganyag és módszerek Betegek: A klinikai és laboratóriumi vizsgálatokban részt vevő betegek protokoll szerinti szinkron balneofototerápiás kúrában részesültek. A betegek bőrállapotának monitorozására a PASI értéket határoztuk meg 7 alkalommal a báziskúra során és 5 alkalommal a fenntartó kezelés során, a laboratóriumi paramétereket célzó vizsgálataink során a vérvételekkel egyidőben. Klinikai vizsgálatok : 373 beteg szinkron balneofototerápiás báziskúrájának, és 78 beteg fenntartó kezelésének adatait értékeltük. 186 beteg bőrtüneteinek klinikai típusa meghatározásra került: 112 nagy plakkos, 45 kis plakkos, 20 guttált és 9 konfluáló típusú beteg adatait értékeltük. Mononukleáris sejt CLA expresszió meghatározás: Perifériás vér mononukleáris sejt CLA expressziójának meghatározását végeztük 11 beteg szinkron balneofototerápiás kezelése során kúra előtt, egy nappal az utolsó kezelés után és a 4 hónapos kontroll vizsgálatkor. Egy másik 8 főből álló betegcsoportnál első kezelés előtt, egy nappal az első kezelés után és az ötödik kezelés után. 4
Beta-endorphin vizsgálatok: Plazma beta-endorphin meghatározást végeztünk 12 betegnél kúra előtt és kúrát követően. Laboratóriumi módszerek CLA expresszió vizsgálatok: Anti-human CLA (HECA 452, patkány IgM, Beckton-Dickinson Biosciences, PharMingen International ) monoclonális antitest jelölést követően flow cytometriás vizsgálattal. (HP-200 computerrel és Consort 30 adatkezelő csomaggal támogatott FACStar flow cytometerrel) Endorphin vizsgálatok: Specifikus radioimmunoassay módszerrel, nyulakban termelt specifikus human beta-endorphin ellenanyaggal (BN-3) (Department of Psychiatry, University of Chicago). Statisztikai analízis: Student s egymintás t-próba, kétmintás t- próba, f-próba és Wilcoxon teszt segítségével, Statistica 6.1 software felhasználásával, szignifikancia szint: p<0.05. Eredmények Klinikai vizsgálatok - A szinkron balneofototerápia hatékonysága nagy beteganyagon Kúra előtt az átlagos PASI érték 16.14 (SD +6.29), 20 kezelést követően 9.44 (SD + 3.41), a kúra végén 4.73 (SD + 3.12) volt. A PASI érték átlagos csökkenése 70.7% volt a báziskúra során. 5
A fenntartó kezelés elején az átlagos PASI érték 4.58 (SD + 2.82), 25 kezelés után tovább csökkent 4.27-re (SD + 3.01) A psoriasis különböző klinikai típusainak válaszkészsége a kezelésre: Az egyes klinikai típusba tartozó betegek PASI csökkenésében nem tapasztaltunk szignifikáns különbséget az átlagos PASI csökkenés és a nagy plakkos (p=0.12), a kis plakkos (p=0.052) és a guttált (p=0.39) csoportok statisztikai összehasonlítása során. Statisztikailag alacsonyabb volt az átlagnál a konfluáló típus PASI csökkenése (p=0.0001). Perifériás mononukleáris sejt CLA expresszió vizsgálata -A vizsgálatban részt vevő betegek klinikai állapotának változása A 4 hónapos utánkövetéses vizsgálat során a klinikai állapottól függően a betegek 2 csoportba voltak sorolhatók. 6 beteg bőrállapota lényegesen nem változott (tünetmentes csoport, responder group), öt beteg állapota a 4 hónapos kontroll vizsgálat idejére lényegesen romlott (Visszaesők csoportja, relapsing group), A két csoportba tartozó betegek kezelés előtti és kúra utáni PASI értékeit külön vizsgálva nem észleltünk szignifikáns különbséget. A visszaeső betegek átlagos PASI értékének emelkedése a tünetmentesekéhez képest szignifikáns volt. 6
Psoriasios betegek mononukleáris sejtjeinek CLA expressziója egészségesekéhez viszonyítva: Az összes tünetes psoriasisos beteg mononukleáris sejt CLA expresszióját egészséges, nem psoriasisos emberekéhez hasonlítva nem találtunk szignifikáns különbséget. Az utánkövetéses vizsgálat során tünetmentes csoport kiindulási CLA+ sejtszáma szignifikánsan magasabb, mint a nem psoriasisos kontroll csoporté. A visszaeső betegek átlagos kiindulási CLA+ sejtszáma a tünetmentes csoporthoz képest nem különbözött szignifikánsan. A szinkron balneofototerápiás kezelés hatása a perifériás mononukleáris sejt CLA expresszióra:sem az első, sem az ötödik kezelés után mért átlagos CLA+ sejtszám nem mutatott szignifikáns változást a kezelés előtt észlelt értékhez képest. Perifériás mononukleáris sejt CLA expresszió alakulása báziskúra és utánkövetési periodus után A tünetmentes csoportba sorolt betegek perifériás mononukleáris CLA expressziója a kezelés során csökkenő tendenciát mutatott, ez a csökkenés nem volt szignifikáns. A 4 hónapos kontroll 7
vizsgálatkor a perifériás mononukleáris CLA expresszió további, immáron a kiinduláshoz képest szignifikáns csökkenését észleltük. A visszaeső betegeknél evvel szemben a kezelés alatt szignifikáns CLA+ sejtszám növekedés volt észlelhető, a 4 hónapos kontroll vizsgálatkor, ismét kiterjedt tünetek mellett, a perifériás mononukleáris CLA expresszió szignifikáns visszaesését észleltük a kúra előtti szintre. A kezelés előtti és a kontroll vizsgálatkor mért perifériás mononukleáris CLA expresszió között nem volt szignifikáns a különbség. A tünetmentes és a visszaeső csoport kezdeti perifériás mononukleáris CLA expresszióját összehasonlítva a tünetmentes csoportnál szignifikánsan magasabb CLA expressziót észleltünk. Beta-endorphin mérések: Habár a beta-endorphin szint a klinikai állapotjavulással párhuzamosan csökkenő tendenciát mutatott, a változás statisztikailag nem bizonyult szignifikánsnak. Következtetések Retrospektív vizsgálataink során 373 beteg szinkron balneofototerápiás báziskúrájának kezelési adatait elemeztük. Az átlagos PASI érték 16.14 volt, mely 4.73-ra csökkent a kúra végére. Ez átlagos 70.7%-os csökkenésnek felel meg. A fenntartó 8
kezelés során 78 beteg adatait elemeztük, az átlagos PASI értékek kezelés előtt 4.58, kezelés után 4.27 voltak. Ezek az eredmények az irodalomban fellelhető egyetlen hasonló méretű beteganyagon végzett vizsgálattal egyező hatékonyságot mutatnak. Összehasonlítva a különböző klinikai típusok átlagos javulási rátáit, a konfluáló típusnál szignifikánsan alacsonyabb javulási arányt találunk, mint a többi klinikai típusban. A többi klinikai típust az átlagos javulással összehasonlítva nem volt statisztikailag kimutatható különbség. A szinkron balneofototerápia minden klinikai típus esetében jó effektivitással alkalmazható, de a konfluáló típusban szenvedő betegek javulási aránya szignifikánsan alacsonyabb a többinél. Laboratóriumi vizsgálataink során a psoriasisos betegek perifériás vér mononukleáris sejtjeinek CLA expresszióját a klinikai állapot tükrében elemeztük. Két csoport különíthető el a klinikai állapot utánkövetéses vizsgálata és a CLA expresszió alakulásának együttes vizsgálata alapján. Az első csoportba tartozó betegek a kezelésre jól reagáltak, és az utánkövetés során is tünetmentesek maradtak. A CLA expresszió ebben a csoportban a kezelés alatt, majd az utánkövetési periodus során is folyamatosan csökken. 9
A másik csoportba tartozó betegek a kezelésre szintén jól reagáltak, de az utánkövetési időszak végére bőrük klinikai állapota ismét lényegesen romlott. A perifériás vér mononukleáris sejtek CLA expressziója ebben a csoportban fokozódott a tünetmentessé válással párhuzamosan, majd a bőrtünetek újbóli kialakulása mellett az expresszió a kiindulási szintre csökkent vissza. A kezeletlen, kiterjedt tünetekkel rendelkező psoriasisos betegek mononukleáris sejt CLA expressziója nem mutatott szignifikáns különbséget az egészséges, nem psoriasisos kontrollokéhoz viszonyítva. Eredményeink alapján a betegek nem egységes perifériás mononukleáris sejt CLA expresszió változással reagálnak a tünetmentesítő kezelésre. Az alacsonyabb kiindulási CLA+ sejtszám és a kezelés során annak emelkedő trendje a relapsus valószínűségére utal. A nem psoriasisos betegekéhez képest szignifikánsan magasabb kiindulási CLA+ sejtszám, majd a kezelés és az utánkövetés során továbbra is folyamatosan csökkenő tendenciát mutató CLA+ sejtszám a jó prognózis jele. Mindezek alapján a perifériás vér mononukleáris sejt CLA expresszió kezdeti értéke és a CLA expresszió alakulása 10
prognosztikai faktornak tekinthető a klinikai tünetek hosszú távú alakulása szempontjából. Az szinkron balneofototerápia és a plazma beta-endorphin szint kapcsolata Eredményeink alapján a szinkron balneofototerápia során alkalmazott szűk spektrumú UVB fény nem gyakorol közvetlen hatást a perifériás vér plazma beta-endorphin szintjére a klinikai állapotjavulással párhuzamosan. Az eredmények hasznosítása A szinkron balneofototerápiás kezelés során nyert klinikai tapasztalatok Magyarországon evvel a kezelési móddal egyedülállóak, a nemzetközi irodalomban is csak részeredmények lelhetők fel. Sem szinkron balneofototerápiával, és egyéb fénykezeléssel sem történt ezidáig olyan összehasonlító vizsgálat nagy beteganyagon, melyben a psoriasis különböző klinikai megjelenési formáira kifejtett hatásosságát hasonlították volna össze. Klinikai vizsgálaton alapuló, a kezelés hatásosságára vonatkozó prognosztikai faktor a gyakorló bőrgyógyászok számára a legszélesebb körben felhasználható. Ezen vizsgálatok eredménye 11
alapján jobban prognosztizálható a kezelések várható eredményessége, illetve javul az arra alkalmas betegek kiválasztása a kezelésre, ezzel csökkentve a sikertelenül, és így feleslegesen kezelt betegek számát. Az immunológiai paraméterek vizsgálata során a psoriasisos betegek perifériás vérében kimutatható mononukleáris sejt CLA expressziót vizsgáltuk. Eredményeink alapján a kiindulási mononukleáris CLA+ sejtszám a kezelés prognosztikai faktora lehet. A kezelés során észlelt mononukleáris CLA+ sejtszám változás trendjéből pedig a tünetmentesség várható tartósságára lehet következtetni. Legújabb kutatási eredmények alapján feltételezhető a SIS mintájára egy autonóm beta-endorphin/mu-opiát receptor rendszer, további vizsgálata feltétlenül indokolt lenne. A beta-endorphin szintre vonatkozó vizsgálataink jelentősége, hogy ráirányítják a figyelmet ezen, a két lokális regulátor rendszer kapcsolatának vizsgálatára irányuló kutatások eddigi hiányára, illetve azok létjogosultságára. 12
A témához szorosan kapcsolódó publikációk 1. Holló P., Horváth A. A Szinkron balneofototerápiával psoriasisos betegek kezelésében elért eredmények. Bőrgyógy. Vener. Szle. 2000. 76. 4. 173-6. 2. Holló P., Bender T., Marschalkó M., Gonzalez R., Barna I., Horváth A. No significant change of plasma β-endorphin levels of psoriasis patients after synchronous balneophototherapy Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2004;20:205-209 IF:0.885 3. Holló P., Szakonyi J., Horváth A. A BClear célzott fototerápiás készülékkel stabil plakkos enyhe psoriasisban szenvedő betegek kezelésében elért eredményeink Bőrgyógy.Vener.Szle. 2005.(81) 1. 11-14 4. Holló P., Gonzalez R., Kása M., Horváth A. Synchronous balneophototherapy is effective for the different clinical types of psoriasis JEADV 2005; 19:578-581. IF:1.401 5. Holló P., Marschalkó M.,Temesvári E., Gonzalez R., Hársing J., Horváth A. Follow-up analysis of circulating mononuclear cell CLA expression in patients with psoriasis J.Derm.Sci. 2005; 39. 131-133. IF:1.477 13
Megjelent könyvfejezet 1. Holló P., Kása M., Horváth A. Synchronous Balneophototherapy in Hungary T. Bender., H.G. Pratzel: Health Resort Medicine in the 2nd Milleneum ISMH Verlag 2004. ISBN 3-944043-05-4, 309-311 Absztrakt 1. Holló P., Bender T., Marschalkó M., Gonzalez R., Barna I., Horváth A. Plazma beta-endorphin szint vizsgálata psoriasisos betegeken Bőrgyógy. Vener. Szle. 2004. 80. 296. 2. Holló P. Analyse der zirkulierenden lymphotischen Zellen CLA Expression in psoriatischen Patienten JDDG. 2005. 3. (Suppl. 1.) S27 A témához kapcsolódó előadások Nemzetközi kongresszuson 1. Holló P., Kása M., Horváth A. Synchronous Balneophototherapy in Hungary 34.th World Congress Of The International Society Of medical Hydrology and Climatology Budapest- Hévíz 2002 Oct. 14-19. 14
2. Holló P. Analyse der zirkulierenden lymphotischen Zellen CLA Expression in psoriatischen Patienten 43. Tagung der DDG, 2005. ápr. Drezda Hazai kongresszuson 1. Holló P., Horváth A. A Szinkron balneofototerápiával psoriasisos betegek kezelésében elért eredmények. MDT Nagygyűlés, Budapest 1999. 2.Holló P., Bender T., Marschalkó M., Gonzalez R., Barna I., Horváth A. Plazma beta-endorphin szint vizsgálata psoriasisos betegeken MDT Nagygyűlés 2004. Budapest 3. Holló P. A keringő mononukleáris sejt CLA expresszió vizsgálata psoriasisos betegeknél MDT Nagygyűlés, 2005, Budapest 15
A témához nem kapcsolódó, egyéb publikációk Hazai folyóiratokban 1. Holló P., Várkonyi V., Marschalkó M., Balázs É., Hársing J. Lábszárfekély talaján kialakult carcinoma spinocellularebőrgyógy.vener.szle. 1995. 71. 5. 211-214. 2. Holló P., Somlai B. Hajlati lokalizációjú basaliomák Bőrgyógy.Vener.Szle. 1997. 73. 6. 291-93. 3. Holló P., Baló-Banga J.M., Várkonyi V. Protein C hiányhoz társuló ulcus cruris Bőrgyógy.Vener.Szle. 1997. 73. 2. 77-79. 4. Holló P., Várkonyi V., Somlai B., Horváth A. Reiter syndroma Magyar Vener. Arch. 1999.3.4.227-8. 5. Holló P.,Várkonyi V., Horváth A. Ulcus vulvae acutum Magyar. Vener. Arch. 2000. 4. 2-3. 85-87. 6. Bottlik Gy., Holló P. Felsőajak recidív basaliomájának műtéti megoldása Bőrgyógy.Vener.Szle. 2000.76.31-2. 7. Preisz K., Holló P., Szakonyi J., Hársing J., Kárpáti S., Horváth A. Malignomához társult linearis IgA dermatosis Bőrgyógy.Vener.Szle. 2003. 79.3.107-9. 16
8. Gódor Zs., Orosz Zs., Holló P., Kárpáti S., Horváth A. Gégetumorhoz társuló paraneoplasiás Launois-Bensaude szindróma melanoma malignumban szenvedő betegen Bőrgyógy.Vener.Szle. 2004. (80) 4. 228-30. 9. Simon Gy., Török I., Hársing J., Bíró J., Podányi B., Somlai B., Holló P., Kovács J. Alternaria fajok okozta cutan-subcutan phaeohyphomycosisok Bőrgyógy.Vener.Szle. 2004. (80) 4. 209-15. Nemzetközi folyóiratokban 1. Holló P., Balázs É., Marschalkó M. Porphyria cutanea tarda bei einem Hämodialysepatienten Akt.Dermatol. 1997. 23. 86-87. 2. Holló P., Somlai B. Metastasising squamous cell carcinoma of the skin Acta Derm.Vener.AAP. 1998. 7. 13-17 3. Somlai B., Holló P. Die Anwendung von Roferon-A in der Keratoacanthom- Bahandlung Hautarzt 2000. 51.173-5. IF: 0.535 17
4. Holló P., Hársing J., Preisz K., Nemes L., Kárpáti S., Horváth A. Linear IgA Dermatosis Associated With Myelodysplastic Syndrome Int.J.Dermatol. 2003.42:143-6. IF: 0.736 5. Csikós M., Holló P., Becker K., Racz E., Horvath A., Karpati S. Novel mutation of keratin 9 gene with epidermolytic palmoplantar keratoderma in a large pedigree from Hungary Acta Derm.Venereol. (Stockholm) 2003.83.(4)303-5 IF: 1.558 6. Holló P., Marschalkó M., Síkos G., Hársing J., Horváth A. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia in pregnancy JEADV. 2005; 19:638-659 IF:1.401 18