egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 53. évfolyam, 2015. 1. szám Európai Uniós támogatások az egészségügyben Magyarországon, 2007 2013 Kísérlet egy elsôdleges, részleges értékelésre

Tartalom SZAKCIKK Az endometriózis pszichés és gazdasági terhei (Dr. Bánhidy Ferenc)....................................................................................................... 1 Uniós források az egészségügyben 2007 2013 (Balogh Tamás)............................................................................................................ 4 Struktúraváltás EU-s támogatással (Dózsa Csaba).......................................................................... 12 A kistérségi járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztésének hatásai (Elek Péter, Kiss Norbert, Váradi Balázs).............................................................. 28 Az egészségügy helyzete és forrásai az Európai Unióban (Dr. Gervai Nóra)...................................................................................... 49 KEREKASZTAL Onkológiai centrumok és decentrumok fejlesztésének értékelése................................................................................................. 39 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. Telefon: (1) 788-9212 Fax: (1) 700-2998 Web: www.weborvos.hu Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4 6. Telefon: (1) 795-1009 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: dr. Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter, Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) 788-9212 HU ISSN: 0013-2276 Éves előfizetési díj: 6.930 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A 2014/4. lapszám fotóit Karajorgis Mária készítette. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

Az endometriózis pszichés és gazdasági terhei Korunk rejtélyes betegsége az endometriózis, amely egy krónikus, a tudomány jelenlegi állása alapján nem gyógyítható betegség. Becslések szerint a fogamzóképes korú nők 10%-át érinti ez a betegség, ami Magyarországon megközelítőleg 231.000 nőt jelent. Az endometriózis egyik jellegzetes, gyakori tünete a meddőség, a meddő nők körülbelül 25-40%-a szenved endometriózisban. Az endometriosis befolyásolja a betegek életminőségét és jelentős direkt és indirekt költségekkel jár a betegek és az egészségügy számára egyaránt. Dr. Bánhidy Ferenc Az endometriózis a következőképpen definiálható: endometriumszerű szövet ( endo met riózisos léziók ) jelenléte a méhen kívül, ami krónikus gyulladásos reakciót indukál 1. Az endometriózis főleg fogamzóképes korban érinti a nőket. A diagnózisok száma 25 és 34 éves életkor között éri el a csúcsát, azonban serdülőkben is egyre gyakrabban diagnosztizálják. A nők összes etnikai és társadalmi csoportja érintett1. Az endometriózis fájdalmas és tartós tünetei alapvetően befolyásolhatják egy nő életminőségét tekintettel a csökkent jólétre és önbecsülésre, valamint munkavállalói és pénzügyi helyzetét 1. Egyes csoportokban nagyobb az endometriózis gyakorisága, így például diszmenorrheás nőkben (körülbelül 50%), a kismedencei fájdalmaktól szenvedőkben (75%) és a meddő/ szubfertilis nőkben (25%-40%) is 2,3. Az endometriózishoz sokszor társul csökkent termékenység. Az endometriózisos nők mintegy 30-40%-a tapasztal csökkent termékenységet vagy meddőséget 4. Endometriózisban a csökkent termékenységhez krónikus gyulladás és a méhkürt torzulása társul. Úgy tűnik, hogy az endometriózisos nőknek gyenge a petefészek tartaléka, rossz minőségű petesejtekkel, ami hozzájárul a termékenység csökkenéséhez4. A meddő nők körülbelül 25-40%-a endometriózisos. Azok a meddőségben szenvedő nők, akiknek nincsenek tünetei vagy csak nem specifikus tünetei vannak, esetleg csak akkor tudják meg, hogy endometriózisuk van, amikor teherbeesési sikertelenség miatt felkeresnek egy termékenységi szakorvost vagy ellátó intézményt 4. Az endometriózis hátterében álló komplex okokat tekintve a betegség természetes lefolyása igen változatos, és adott beteg esetében nehéz egyedileg megjósolni. A legtöbb betegben azonban az endometriózis progresszív lefolyást követ, amit hatásos kezelés hiányában a tünetek rosszabbodása jellemez 5. Az endometriosis számos módon befolyásolja a betegek életminőségét, ezért Magyarországon is elkészült az első átfogó felmérés az érintett nők bio-pszichoszociális állapotáról. A WERF EndoCost vizsgálat az első nemzetközi, prospektív, multicentrikus tanulmány, ami validált módszerek segítségével mérte fel az endometriosisban szenvedők életminőségét, a produktivitást és ezen keresztül a társadalomra háruló gazdasági következményeket. Több szerző is vizsgálta a tünetek fellépése és a diagnózis felállítása között eltelt időt. Ez a diagnosztikai késedelem negatívan hat az érintett nőkre, az irodalmi adatok alapján átlagosan öt nyolc év ez az időintervallum 6,7. Ez a hosszú idő magyarázhatja az előrehaladott stádiumok gyakoriságát a diagnózis idején. A Fourquet és mtsai által készített felmérés szerint átlagosan 2,1 orvost keres fel egy beteg, mire diagnosztizálják az endometriosist a panaszok hátterében 8. Emögött nem sokkal marad el a Magyarországon mért átlag 2,7-es érték. A nemzetközi adatokhoz képest jónak mondható a hazai átlagosan négy év diagnosztikai csúszás, azonban a betegek számára ez az idő kulcsfontosságú életminőségük, valamint a meddőség kialakulásának szempontjából. Ez a hosszú, bizonytalanságban eltöltött idő is negatívan befolyásolja a betegek pszichés státusát. A fő panaszok (krónikus fájdalom, infertilitás) a betegek életminőségét jelentősen rontják: kihat családjukkal, környezetükkel való kapcsolataikra, fizikai teljesítőképességük is csökken. Adekvát kezelés hatására a panaszok szignifikánsan csökkennek. A terápia két alappillére a sebészeti és a hormonális kezelés, mindkét megoldás eredményességét számos vizsgálat bizonyította 9 13. Az endometriosis kedvezőtlenül hat a betegek életminőségére. A fájdalom károsan befolyásolja a munkahelyi teljesítményt, a napi (ház körüli, szabadidős) teendők elvégzését, és bizonyos mértékű szociális izolációt is okoz 6,14,15. A betegek közt gyakori a depressziós panaszok előfordulása 7. A depreszszió összefüggésbe hozható a krónikus kismedencei fájdalommal, de nem egyértelmű az ok-okozati összefüggés 16. Kezelés hatására a betegek életminősége jelentősen javul, annak ellenére, hogy a fájdalom sok esetben nem múlik el teljesen. Az életminőség vizsgálatakor fontos szempont a szexuális élet minősége. Ferrero és mtsai több tanulmányban is EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 1

foglalkoztak részletesen ezzel a témával. Az erős dyspareunia (fájdalmas közösülés) gyakori panasz és nagy arányban vezet az együttlétek megszakításához, ezen túlmenően a házasélet kerüléséhez 17,18. Ez szorongást és párkapcsolati válságot is generál, ami az endometriosis szociális életet befolyásoló hatását erősíti. A sebészi kezelés már önmagában jelentősen képes csökkenteni a szexuális együttlétekhez köthető fájdalom előfordulását és intenzitását 19. Az endometriosis jelentős direkt és indirekt költségekkel jár a betegek és az egészségügy számára egyaránt 20. A hazai vizsgálat becslései szerint hazánkban a vizsgálat évében megközelítőleg 254 milliárd forintot (1,6 milliárd ) költöttek a betegség diagnosztikájára és kezelésére 21, ami hazánk gazdasági viszonyait tekintve nem elhanyagolható összeg. Ez a költség nem sokkal marad el olyan európai országokétól, mint például Belgium vagy Hollandia. A biztos diagnózis felállításához szükséges laparoszkópia költsége legegyszerűbb esetben is több, mint 140 000 Ft. Ez az összeg pedig nagyságrendileg megegyezik egy beteg nyolchetes munkateljesítmény-csökkenésével. A betegek azonban éveken át szenvednek az endometriosis következményeitől. A WPAI kérdőív eredményeit összevetve más szerzők adataival, megállapítható, hogy a betegek teljesítménye (mind a munkában, mind az általános napi tevékenységben) változó mértékben, de összességében jelentős mértékben csökkent 22,23. Fontos felismerés, hogy a presenteeism jelentősebb gazdasági következményekkel jár, mint az absenteeism, mivel a tartós teljesítménycsökkenés nagyobb gazdasági kiesést okoz, mint egy-két kihagyott munkanap. Az Amerikai Reprodukciós Orvostudományi Társaság Gyakorlati Bizottsága egy nemrégi összefoglalójában az endometriózis kezelésének célkitűzéseivel összefüggésben világosan megfogalmazza iránymutatását: Az endometriózis krónikus betegségnek tekintendő, amely élethosszig tartó menedzselési tervet igényel, melynek célkitűzései a nem műtéti kezelés maximalizálása és az ismételt műtéti eljárások elkerülése. 24 A nem-szteroid gyulladásgátlók általános, nem specifikus fájdalomcsökkentést jelenthetnek endometriózisban. Ezek a hatóanyagok azonban nem engedélyezettek az endometriózis menedzselésében, hiányoznak az alkalmazásukat alátámasztó kontrollált klinikai vizsgálati adatok és nincs bizonyíték arra, hogy bármelyik NSAID hatásosabb lenne, mint a többi 25. Bár a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a kombinált fogamzásgátló tablettákat az endometriózis tüneteinek kezelésére, erre az indikációra nem engedélyezettek e készítmények. Hiányoznak azok a klinikai vizsgálati bizonyítékok, amelyek alátámasztanák a kombinált fogamzásgátló tabletták endometriózisban történő alkalmazását, és a kezelési irányelvek emiatt csak korlátozott útmutatást tudnak adni adagolásukról26. Mivel endometriózisban a hormonterápiák feltételezett hatásmódja az ösztrogén hatás ellensúlyozása, úgy tűnik, hogy egy ösztrogén beiktatása a gyógyszerelésbe nem kívánatos eredményre vezethet. Azon is folyik a vita, hogy vajon a kombinált fogamzásgátló tabletták ösztrogéntartalma elleplezheti-e a betegség továbbfejlődését. A kombinált fogamzásgátló tablettákhoz nemkívánatos események társulnak, így például hányinger, hízás, puffadás és fokozott tromboembóliás kockázat 27. A progesztineket évtizedek óta alkalmazzák az endo metriózis kezelésére és megint nő a népszerűségük. Az ebbe az osztályba tartozó készítmények molekuláris szerkezetüket és kapcsolódó farmakológiai hatásaikat tekintve széles változatosságot mutatnak. A legtöbb progesztint nem az endometriózis kezelésre fejlesztették ki, és az, hogy sok készítményt elfogadnak hatásos terápiaként ezek közül, klinikai tapasztalatokon alapul, kontrollált klinikai vizsgálatokból származó alátámasztó bizonyítékok nélkül. Sok készítmény esetében a kevés szilárd klinikai adat is akadályozza egy progesztin kiválasztását bármelyik másikkal szemben. A dienogeszt az egyetlen olyan orális progesztin, amit egy célzott vizsgálati program révén szisztematikusan vizsgáltak az endometriózis kezelésében 28 30. Sok progesztinhez társulnak androgén hatások és hízás, ami farmakológiai profiljukkal függhet össze 31,32. Az újabb, C-19 típusú nortesztoszteron-származékoknak, ezen belül a drospirenonnak, a nesztoronnak és a trimegasztonnak (az endometriózis kezelésében jelenleg nem engedélyezettek) megvan az az előnye, hogy erőteljes progeszteron hatást gyakorol az endometriumra, kis androgén, ösztrogén vagy glükokortikoid aktivitással 28. Nagyfokú fájdalomcsillapító hatásosságuk miatt a GnRHagonisták jelentették az endometriózis aranystandard terápiáját, de alkalmazásukat korlátozzák nemkívánatos mellékhatásaik. A GnRH-agisták elősegítik az endometriózisos léziók sorvadását és amenorrheát indukálnak, mivel erőteljesen csökkentik az ösztrogéntermelést, de emiatt tipikus ösztrogénmegvonási tüneteket (pl. hőhullámokat, hüvelyszárazságot, libidócsökkenést) eredményezhetnek. Különösen az jelent biztonságossági gondot a GnRH-agonisták esetében, hogy az alacsony ösztrogénszint miatt felgyorsul a csonttömeg-vesztés, ami növeli a csontritkulás kockázatát és ösztrogén-visszapotló terápia hiányában 6 hónapra korlátozza a GnRH-agonisták alkalmazását. Bár a visszapótló terápia meghosszabbíthatja a GnRH-agonistákkal folytatott terápia időtartamát, ez a megközelítés növeli a terápia költségeit és nincs megállapítva az optimális adagolás. Fiatalabb nőkben, akik még nem érték el a maximális csontsűrűséget, a csonttömeg-vesztés kockázata miatt különösen nagy óvatossággal kell eljárni, mielőtt GnRH-agonistákat alkalmaznánk. 33 36 Hivatkozások 1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-2704. 2. Child TJ, Tan SL. Endometriosis: aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 2001;61:1735 1750. 3. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11 22. 4. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosisassociated infertility. Ann N Y Acad Sci 2008;1127:92 100. 5. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55:759 765. 6. Jones, G., Jenkinson, C., Kennedy, S.: The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004, 25, 123 133. 2 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

7. [20] Sepulcri, R. de P., do Amaral, V. F.: Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009, 142, 53 56. 8. Fourquet, J., Gao, X., Zavala, D., et al.: Patients report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertil. Steril., 2010, 93, 2424 2428. 9. Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C., et al.: ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod., 2005, 20, 2698 2704. 10. Revised American Society for Reproductive Medicine classifi cation of endometriosis: 1996. Fertil. Steril., 1997, 67, 817 821. 11. Abbott, J. A., Hawe, J., Clayton, R. D., et al.: The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year followup. Hum. Reprod., 2003, 18, 1922 1927. 12. Garry, R., Clayton, R., Hawe, J.: The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG, 2000, 107, 44 54. 13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Evidencebased Clinical Guidelines. Guideline Summary No. 3: The management of infertility in secondary care. BJU Int., 1999, 83, 641 645. 14. Oehmke, F., Weyand, J., Hackethal, A., et al.: Impact of endometriosis on quality of life: a pilot study. Gynecol. Endocrinol., 2009, 25, 722 725. 15. Dubernard, G., Piketty, M., Rouzier, R., et al.: Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum. Reprod., 2006, 21, 1243 1247. 16. Fishbain, D. A., Cutler, R., Rosomoff, H. L., et al.: Chronic painassociated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin. J. Pain, 1997, 13, 116 137. 17. Ferrero, S., Abbamonte, L. H., Giordano, M., et al.: Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis. Hum. Reprod., 2007, 22, 1142 1148. 18. Ferrero, S., Abbamonte, L. H., Parisi, M., et al.: Dyspareunia and quality of sex life after laparoscopic excision of endometriosis and postoperative administration of triptorelin. Fertil. Steril., 2007, 87, 227 229. 19. Ferrero, S., Esposito, F., Abbamonte, L. H., et al.: Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil. Steril., 2005, 83, 573 579. 20. Simoens, S., Meuleman, C., D Hooghe, T.: Non-healthcare costs associated with endometriosis. Hum. Reprod., 2011, 26, 2363 2367. 21. Bokor, A., Koszorús, E., Brodszky, V., D Hooghe, T., WERF EndoCost Consortium, Rigó, J. Az endometriosis hatása az életminôségre Magyarországon. Orv. Hetil., 2013, 154, 1426 1434. 22. Fourquet, J., Báez, L., Figueroa, M., et al.: Quantifi cation of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil. Steril., 2011, 96, 107 112. 23. Nnoaham, K. E., Hummelshoj, L., Webster, P., et al.: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil. Steril., 2011, 96, 366 373. 24. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008;90:(Suppl 3):S260 S269. 25. Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004753. 26. Davis LJ, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001019. 27. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179 189. 28. Sitruk-Ware R. New progestogens for contraceptive use. Hum Reprod Update 2006;12:169 178 29. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2003;46 (Suppl 1):S7 S16. 30. Kistner RW. Am J Obstet Gynecol 1958;75:264 278. 31. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Womens Health Gend Based Med 2001; 10:137 162. 32. Vercellini P, Fedele L, Pietropaolo G, et al. Progestogens for endometriosis: forward to the past. Hum Reprod Update 2003;9:387-396. 33. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Women s Health Gender-Based Med 2001;10:137 162. 34. Sinaii N, Cleary SD, Younes N et al. Treatment utilization for endometriosis symptoms: a cross-sectional survey study of lifetime experience. Fertil Steril 2007;87:1277 1286. 35. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179 189. 36. Mounsey AL, Wilgus A, Slawson DC. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Phys 2006;74:594 600. A szerző munkahelye: Semmelweis Egyetem II. sz. Női Klimika. Elérhetősége: banhidyferenc@hotmail.com EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 3

Uniós források az egészségügyben 2007 2013 A hazai egészségügyben Uniós forrásokkal megvalósított fejlesztésekről írni ahhoz hasonló, mintha a Fővárosi Közmunkák Tanácsa megalakulásáról és eredményeiről kívánna írni az ember a működés első évtizedének tapasztalatai alapján. Ahogy az 1870-1948 között működő testület és az annak alapításában, működtetésében részt vevők kitörölhetetlen nyomot hagytak a főváros arculatán, éppen úgy vált évtizedekre meghatározó jelentőségűvé az egész országban a 2004 2006 és 2007 2013 között végzett munka, amelyet a hazánk rendelkezésére álló közösségi fejlesztéspolitikai források tervezésében és felhasználásában közreműködők elvégeztek. A párhuzamot nem a felhasznált források volumene indokolja, hanem az a körülmény, hogy egyéb olyan forrás, amely egységnyi idő alatt hasonlóan széles körben tudna hatást gyakorolni, hazánkban egészen egyszerűen nem állt rendelkezésre az elmúlt évtizedben, és nem áll rendelkezésre ma sem. Az elvégzett munka tehát az ország fejlesztésében épp olyan meghatározó és egyedülálló, mint amilyen meghatározó és egyedülálló a Közmunkatanács működése volt annak idején a főváros fejlesztésében, és ahogy a tanács története arról mesél, hogy hogyan épült Budapest, a közösségi fejlesztési források felhasználását elemezve arra a kérdésre kaphatunk választ, hogy hogyan épült Magyarország. Balogh Tamás Bevezetés Magyarország 2004. április 1-jén csatlakozott az Európai Unióhoz. A szokásosan hét éves ciklusokra épülő aktuális Uniós költségvetési periódus utolsó két esztendeje, a 2004 2006. közötti időszak állt rendelkezésre ahhoz, hogy a hazai államigazgatás és a potenciális kedvezményezettek az előcsatlakozási időszakban a PHARE, valamint az ISPA és a SAPARD programok forrásainak kezelése során megszerzett ismereteikre támaszkodva először tehessenek szert kellő jártasságra a Strukturális Alapok működtetésében. Az első Nemzeti Fejlesztési Terv célkitűzései között szerepelt az egészségügyi ellátás azon elemeinek fejlesztése, amelyek jelentős mértékben hozzájárulnak a lakosság egészségi állapotának javulásához, ezzel a foglalkoztathatóság növeléséhez. E cél megvalósulását elősegítendő a Humán Erőforrás Fejlesztési Operatív Program (HEFOP) két egészségügyi intézkedése keretében több mint 25 milliárd forint áramlott a magyar egészségügybe. A tanulóévek elteltével 2007 2013 között immár az első teljes költségvetési ciklusban teljesített a hazai fejlesztéspolitikai közösség. A célkitűzések bizonyos értelemben változatlanok maradtak: az Új Magyarország Fejlesztési Terv címet viselő második Nemzeti Fejlesztési Terv legfontosabb célja a foglalkoztatás bővítése és a tartós növekedés feltételeinek megteremtése. Ennek érdekében hat kiemelt területen indult összehangolt állami és uniós fejlesztés: a gazdaságban, a közlekedésben, a társadalom megújulása érdekében, a környezet és az energetika, a területfejlesztés és az államreform területén. Ezekre a célkitűzésekre hazánk 2007 és 2013 között 22,4 milliárd eurós uniós támogatásban részesült, hogy felzárkózhasson a fejlett országokhoz. Ez uniós adófizetők pénze, amely a vidékfejlesztési támogatásokkal együtt közel 8000 milliárd forint, amelyből 462 Mrd Ft szolgálja a hazai egészségügy fejlesztését. Az Új Magyarország Fejlesztési Terv egészségügyre vonatkozó intézkedései alapvetően a szociális, az oktatási és az egészségügyi ágazat fejlesztési tevékenységeit összefoglaló közös Operatív Programokon keresztül részesülhetnek támogatásban. 1. táblázat: A teljes keretből egészségügyre 2007 2013 Milliárd Ft Millió % Társadalmi Infrastruktúra (TIOP) 284, 822 1148, 476 52,76 Társadalmi Megújulás (TÁMOP) 62, 885 253, 568 7,22 Közép-Magyarországi OP (KMOP) 30, 256 122, 000 Regionális OP-k (ROP) ~ 75, 020 302, 500 6,49 Összesen 452, 983 1 826, 544 4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

Két ilyen Operatív Program létezik: a Társadalmi Megújulás Operatív Programból (TÁMOP) a felsorolt három humán ágazat képzési, oktatási, egészségügyi, stb. programjai, kampányai részesülhetnek támogatásban, míg a fizikai beruházásokat az ugyanerre a három tárcára kiterjedő Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP) támogatja. További lényegesen kisebb mértékű források bevonására a Regionális Operatív Programok (ROP-ok) is lehetőséget biztosítanak (1. táblázat). Ezen kívül bizonyos fejlesztések tekintetében a Gazdaságfejlesztési Operatív Program (GOP) és a határon átnyúló együttműködéseket támogató Európai Területi együttműködési Operatív Program (ETE OP) forrásait is igénybe lehet venni egészségügyi fejlesztések támogatására. A fentiek figyelembevételével az egészségügy a TIOP-ban és a TÁMOP-ban egy-egy önálló prioritással rendelkezik. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének tervezett programját ezekbe a prioritásokba kell beilleszteni olyan megfogalmazásban, ami az EU számára meggyőzően biztosítja az egészségügyi ágazati célkitűzések és a közösségi szakpolitikák közvetlen összefüggését. Mindez jelentős kihívást jelentett, hiszen az egészségügy (az ellátórendszer megszervezése, a társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások meghatározása, stb.) nem közösségi, hanem tagállami kompetencia, a Strukturális Alapok ugyanakkor elsősorban a közösségi kompetenciába tartozó területek fejlesztéseit támogatják. Az egészségügyre fordítható támogatások tehát egyáltalán nem tekinthetők a közösségi támogatások rendes formáinak. A támogatásra mégis lehetőség nyílt, annak köszönhetően, hogy (az egészségüggyel ellentétben) a humánerőforrás fejlesztése közösségi cél, amelynek szabályozása és fejlesztése a munkaerő szabad mozgásának Uniós alapelvével való összefüggés miatt a közösség által megvalósítandó feladat. A magyar egészségügyi kormányzat a magyar Nemzeti Fejlesztési Tervről folytatott tárgyalások során végig kerülte a közösség által nem támogatott egészségügyi fejlesztésekre vonatkozó közvetlen utalást, ehelyett azzal érvelt, hogy a munkaerő egészségi állapotának javítását eredményező fejlesztések nem a hazai egészségügy, hanem a hazai munkaerőpiaci helyzet javítása, végső soron Magyarország a munkaerő szabad mozgásának megvalósításába való hatékonyabb (egyenlőbb esélyekkel történő) bekapcsolódásának biztosítása érdekében szükségesek. A tagállami egészségügy közösségi eszközökkel való fejlesztésének indoklásához végül a Lisszaboni Stratégiában megjelent a gazdasági versenyképesség fokozásához és a foglalkoztatás növeléséhez kapcsolódó makrogazdasági összefüggések is segítséget nyújtottak (olcsóbban működtethető, hatékonyabb, korszerűbb egészségügyi ellátórendszeri struktúra = kevesebb állami kiadás, valamint kevesebb betegség, kevesebb munkától távol betegen töltött idő = kevesebb állami táppénz, ill. rokkantsági kiadás, nagyobb állami bevétel, növekvő foglalkoztatás). Míg 2004 2006 között a Bizottság jelentősen korlátozta az elfogadott fejlesztési célok szakmai tartalmát és a források felhasználására jogosult terület földrajzi kiterjedését (csak diagnosztikai- és szűrőközpontok, rehabilitációs központok, valamint egészségügyi információtechnológia fejlesztésére nyílt lehetőség, és arra is csak az ország három, elmaradottnak ítélt tervezési-statisztikai régiójában: a Dél-Dunántúlon, Észak-Alföldön és Észak-Magyarországon), addig 2007 2013 között ilyen korlátozások nem érintették a tervezési környezetet. A fejlesztések az ország teljes területén kibontakozhattak az egészségügyi ellátórendszer és a népegészségügyi tevékenységek csaknem teljes szakmai vertikumában. A Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program egészségügyi céljai és fejlesztései A Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP) 2. számú prioritása Egészségügyi infrastruktúra fejlesztése címmel tartalmazza az egészségügyi ellátórendszer struktúrájának 1. ábra EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 5

átalakítására, korszerűsítésére 2007 2013 közötti felhasználható mintegy 284,8 Mrd Ft forrást. Az infrastrukturális fejlesztések az ellátórendszer teljes vertikumát érintik az alapellátástól a progresszivitás legmagasabb szintjét jelentő ellátásokig az alábbi alapelvek mentén: az erőforrások koncentrációja a progresszivitási szinteknek megfelelően, költséghatékony működést elősegítő technológiák, technikák bevezetése, a telephelyek és pavilonok számának csökkentése, megszüntetése, korszerű technológiák befogadására alkalmas betegbarát környezet, hotelszolgáltatás kialakítása. Ennek az az oka, hogy a lisszaboni célkitűzésekkel összhangban a magyar kormány olyan egészségügyi intézkedéseket igyekezett megtervezni és megvalósítani, amelyek hatása (a lisszaboni stratégiában és a végrehajtásához kapcsolódóan a tagállamok által készítendő Nemzeti Reform Programokban rögzített számszerű célkitűzések szerint) hozzájárul a foglalkoztatás bővüléséhez és a gazdasági versenyképesség fokozásához. Az egészségügyi ágazat egyik legfontosabb célja ezért az egészségügyben kimutatható gazdasági hatékonyság növelése volt a magyar gazdaság egyensúlyi pályán tartásához való hozzájárulás érdekében. Az egészségügyi ágazat a fenti átfogó cél elérését az alábbi eszközökkel igyekszik támogatni: az ellátórendszer hatékonyságának előmozdítása, a szolgáltatók és kutatóhelyek versenyképességének fokozása. A stabilitást és fenntartható növekedést a hatékonyságnövelés, valamint a kiadáscsökkentés és bevételnövelés arányos kombinációja teremti meg. A kiadáscsökkentést és a bevételnövelést szolgáló intézkedések között egyaránt vannak olyanok, amelyeknek a megvalósítása nem lehetséges azon fejlesztési források nélkül, amelyekkel az Európai Unió járul hozzá a tagállamok gazdasági fejlesztéséhez. Az állami kiadások ugyanis az egyensúlyi pályára való visszatérés érdekében jellemzően egyetlen közkiadási szektorban, így az egészségügyben sem nőnek (a konvergencia-program prognózisa alapján nem is szabad, hogy nőjenek). A bevételnövelés érdekében az Uniós forrásokat a működési hatékonyságot (a rendszerben rejlő tartalékok feltárását, a hatékonyságcsökkentő pazarlás és járulékelkerülés felszámolását) támogató közhiteles adatbázisok, informatikai rendszerek fejlesztésére, a könnyű és gyors használatot nehezítő működési problémák elhárítására, a működés széleskörű kiterjesztésére fordítjuk. A kiadáscsökkentés fejlesztéspolitikai eszközökkel támogatott tartalma ehhez képest az ellátórendszer szerkezetének átrendezése, melynek révén kikerülnek a rendszerből a legkevésbé hatékony szolgáltatók és azok a legdrágább szolgáltatások, amelyeket indokolatlanul nyújtottak pusztán a magas finanszírozási díjtételek jelentette magas megtérülés miatt. Ez lényegében a struktúramódosítás programja, amely volumene miatt kizárólag Uniós forrásokkal valósítható meg eredményesen (1. ábra). Az ok: az aktív fekvőbeteg-ellátás a legdrágább ellátási forma. Egy aktív fekvő ágyon nyújtott ellátás finanszírozási díja 2006- ban (a programidőszak előtti utolsó tervezési évben) 130 ezer Ft, az aktív ágy fenntartása pedig évente 5,45 millió Ft volt. A krónikus és a rehabilitációs ágyak fenntartása ennek a költségnek 2. ábra 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

2. táblázat Intézkedések 2007 2008 2009 2010 2011 2013 Összesen 2.1.1. Regionális járóbeteg-szakellátó központ kialakítása és fejlesztése 25,0 6,0 6,0 Mrd 37,00 2.1.2. Kistérségi járóbeteg-szakellátó központok kialakítása és fejlesztés 6,4 6,40 2.1.3. Aktív kórházi ellátásokat kiváltó járóbeteg-szolgáltatások fejlesztése 6,4 6,40 2.2.1. Mentés-légimentés 8,0 0,56 8,56 2.2.2. Sürgősségi ellátás fejlesztése 32,7 11,5 44,20 2.2.3. Regionális vérellátó központok fejlesztése 3,0 3,00 2.2.4. Struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztés (fekvő) 11,2 74,8 86,00 2.2.5. Korszerű regionális onkológiai hálózat kialakítása 14,0 7,0 21,00 2.2.6. Struktúraváltás támogatása a járó- és fekvőbeteg ellátás fejlesztésével 45,46 45,46 2.2.7. Infrastruktúra-fejlesztés az egészségpólusokban 75,0 4,2 79,20 2.3.1. Intézményen belüli betegazonosítási rendszerek fejlesztése 4,0 4,2 1,94 10,14 2.3.2. Elektronikus Közhiteles Nyilvántartások, Ágazati Portál fejlesztése 1,6 1,6 1,47 4,67 2.3.3. Egységes mentés-irányítási informatikai rendszer fejlesztése 3,5 3,0 3,63 10,13 Költségnövekmény 13,00 13,00 Összesen 179,8 123,3 72,06 375,16 durván a fele (2,2, illetve 2,9 millió Ft). Erre tekintettel a legtöbb szolgáltató arra törekszik, hogy a betegét valahogy bevonja az aktív fekvőbeteg-ellátásba, mert ha ez sikerül, sokkal nagyobb bevételre számíthat, mint az egyéb ellátási formák esetén. A megyei, települési partikuláris érdekek mentén a 60-as és 80-as évek között kiépült kórházi infrastruktúra több kapacitással rendelkezik, mint amennyire ténylegesen szükség van, és a kórházak teljes ellátási infrastruktúra kiépítésére és 3. ábra: Az egészségügyi infrastruktúra fejlesztése 2007 2013 között EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 7

3. táblázat: TÁMOP megítélt támogatások megoszlása Nyertes projektek száma (db) Megítélt támogatás összege (Ft) Egyéb népegészségügyi programok 2 3 365 668 290 Egyéb programok (szervezetfejlesztés, informatika, stb.) 1 373 211 828 Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok 1 016 11 181 405 075 Egészségügyi humánerőforrás foglalkoztatás 134 6 894 447 608 Egészségügyi humánerőforrás képzés 123 8 090 890 125 működtetésére törekszenek, azaz a lehető legtöbb szakmában igyekeznek gyógyítani. Ennek érdekében kiterjedt és néha teljesen öncélú gép- és műszerbeszerzések, intézmény-felújítások történtek/történnek. A kórházak mindegyike bevételeinek maximalizálása érdekében kiterjedt aktív fekvő kapacitásokat tart fenn és igyekszik finanszíroztatni. Számtalan sürgősségi esetnek már nem is kellene bekerülnie az aktív fekvőbeteg-ellátásba, mert kevésbé súlyos állapota miatt egynapos ellátás formájában kivezethető a rendszerből. Ugyanilyen probléma a szociális elfekvők helyzete, azaz az olyan időskorú személyek aktív fekvőbeteg-ellátásban történő ápolása, akiket otthoni ápolás keretében, geriátriai szakkórházban, vagy bentlakásos szociális intézményben kellene kezelni. A struktúra az ellátórendszer területi és szakmai megoszlása tehát torz, és e torz struktúra hozzájárul a kiadások aránytalan alakulásához. A 2006-os előrejelzések szerint beavatkozás nélkül az aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozási igénye 2013-ra 850 Mrd Ft fölé szökik. És ez még csak egyetlen szakma: ezzel arányosan a többi szakma finanszírozási igénye is nő. Ez így finanszírozhatatlan, mivel a gazdaság egyensúlyi pályára állításáért felelős konvergenciaprogram előírásai szerint az egészségbiztosítási kiadások biztosan nem fognak nőni! Az aktív fekvőbeteg ágyak számának csökkentéséhez kezelni kell azt a problémát, hogy nincs elég olyan infrastruktúra/ alternatív ellátási forma, amely az aktív fekvőből érkező/kiszoruló betegek fogadására alkalmas (2. ábra). Az aktív fekvőbeteg-ellátás kiváltására alkalmas ellátási formák: a sürgősségi ellátások, rehabilitációs ellátások, a járóbeteg-szakellátás, krónikus ellátások egynapos ellátások, geriátriai ellátások. Ezeket kell fejleszteni az aktív fekvő ágyak számának csökkentéséhez. Ez megtakarítást is jelent, ami a kifizetett alacsonyabb díjtételekben jelentkezik, nem pedig csökkenő esetszámban: aki ellátásra szorul azt ezután is ellátják, csak nem feltétlenül a legdrágább aktív fekvőben, hanem abban az ellátási formában, ahol állapota, valós egészségi problémái és nem az intézmény anyagi haszna szerint valóban el kell látni. 4. ábra: Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok területi eloszlása 8 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

5. ábra: Képzési és foglalkoztatási programok az egészségügyi intézményeknél Gyakran elhangzik, hogy az ágazat mást sem akar, mint intézményt renoválni, és a szükségesen felül új kórházakat építeni. Ez nem így van: az EU-s forrásokat ugyanis éppen hogy a kórházi infrastruktúra csökkentésére azt kiváltó ellátások meghonosítására, vagy a már meglévőknek az aktív fekvő visszafejlesztésével arányos fejlesztésére kívánjuk fordítani! Ez a struktúramódosítási mechanizmus közvetve járul hozzá a kiadáscsökkentéshez: nem az adott évben kiáramló összes finanszírozási kiadást csökkenti (mert az éves finanszírozási kiadások összértéke változatlan marad), hanem a kiadási struktúrát alakítja át oly módon, hogy a legmagasabb díjtétel mellett finanszírozott, azaz a legdrágább ellátási formából, az aktív fekvőbeteg-ellátásból kivonja mindazokat, akiket eddig indokolatlanul ott láttak el (sokkal kevesebb alkalommal kell kifizetni a legdrágább díjtételt). Az átalakítás ezeket a személyeket a számukra megfelelő kórházi ellátást kiváltó alternatív ellátási formák felé tereli úgy, hogy előzőleg megteremti ezeknek az alternatív ellátási formáknak a kapacitásait, illetőleg a legkorszerűbb eszközökkel szereli fel őket, hogy rövid idő alatt és (a betegek, és az orvosok részéről várható) társadalmi feszültség nélkül legyenek képesek felszívni az aktív fekvőbeteg-ellátásból kiszoruló betegeket és megtartani az egészségügyi szakszemélyzetet. Az átalakítás két alapelve tehát a struktúraátalakítás és a profiltisztítás. Végrehajtásában óriási szerepe van az uniós forrásoknak, hasonló nagyságrendű hazai források ugyanis nem állnak rendelkezésre a struktúramódosítás végrehajtásához. Gyakran hallani, hogy az átalakítás csak hosszú idő múlva hoz eredményt és konstans (állandóan nagy) források rendelkezésre bocsátását igényli. Ehhez képest azzal, hogy struktúraátalakítást hajtunk végre, s ennek keretében az aktív fekvőbeteg-ellátás 36%-át leépítjük, a rá eső finanszírozási összeget pedig az akítv fekvőbeteg-ellátást kiváltó alternatív (és olcsóbb) ellátási formák finanszírozására fordítjuk egy egyszeri, 2007-2013 közötti átalakulási folyamat részeként, éppen az ellenkezőjét tesszük: A 2007-2013 közötti tehát határozott idejű átalakítással ugyanis megelőzzük az időben való elhúzódást, az aktív fekvő leépítésével és az ebből felszabaduló finanszírozási források működésre fordításával pedig elkerüljük, hogy a nemzeti költségvetés további forrásokkal járuljon hozzá a rendszer működtetéséhez. A beruházások tervezésénél és végrehajtásánál két további alapvető körülményre kell tekintettel lenni: 1. A megfelelő összegű egyszeri ráfordítás hiányában a struktúramódosítás nem lehet teljes: az ország egyes régióiban, vagy éppen egyes szakmákban megtörténik, míg más szakmákban elmarad. 2. Az időben elhúzódó átalakítás eleve sikertelen, mert feszültséget kelt: az átalakuló intézményekből elbocsátják a személyzetet, miközben nem lesznek olyan intézmények, amelyek felszívnák őket. Ez ugyanígy igaz a betegekre is! EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 9

Vagyis: csak az ország egész területén és minden szakmában egyszerre, összehangoltan levezényelt egyszeri átalakítás teremt alkalmat arra, hogy a specializálódó intézmények az aktív fekvő ellátási formából kiszoruló betegeket és szakorvosokat is felszívják. Ha az ágazat nem kapja meg folyamatosan az aktív fekvőt kiváltó ellátási formák kialakításához, illetve az aktív fekvő leépítésével arányos bővítéséhez szükséges beruházási forrásokat, akkor hiába teremti meg a működtetéshez szükséges finanszírozási forrásokat, mert nem lesz mit működtetni, finanszírozni! A legfontosabb rendszerátalakító lépések ehhez képest már egyszeri, a nemzetgazdaság egészéhez képest kisösszegű ráfordítással rövid idő alatt is sikert hoznak. Ezzel kapcsolatban az egészségügyre jutó EU-s források csökkentésében érdekeltek gyakran hangoztatták, hogy a szükséges infrastruktúrafejlesztés fedezete a Strukturális Alapok helyett különböző gazdasági szereplők bevonásával, PPP-konstrukcióban vagy a magántőke más bevonásával (az egészségügyben tipikusan a magánbiztosítók és a kórházüzemeltetők révén) is biztosítható. Nos, ez az érv hamis. 1. A PPP-konstrukciókat a korábban más ágazatokban megvalósult nagyarányú PPP-programok tapasztalatai alapján a Kormány 2007-től már nem ösztönözte. Az egészségügyben szükséges beruházások fedezetének PPP-konstrukcióban való előteremtése ezért elemi akadályokba ütközött volna. 2. Másrészt a PPP-konstrukcióban nem is nagyon lett volna, aki részt vegyen. Az egészségbiztosítók és a kórházüzemeltetők ugyanis a piacra lépés kockázata mellett nem vállalták a kórházfelújítással, építéssel járó anyagi/finanszírozási kockázatot is. Az angol és a holland tapasztalatok is azt mutatták, hogy ezek az üzleti partnerek a kész beruházásba szívesen beszállnak, de olyan mértékű kockázati tőkekihelyezést, amit egy-egy infrastrukturális beruházás elindítása és végigvitele igényel, nem vállalnak. 3. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének a közösségi (EU-s és nemzeti költségvetési), vagy a magán források bevonásán alapuló fejlesztése körüli viták végére az ellátórendszer korábban önkormányzati fenntartású elemeinek állami fenntartásba vétele tartósan véget vetett. Ettől kezdve a rendszer átalakításához és fejlesztéséhez szükséges beruházások fedezetére már nem is maradt más lehetőség, mint a közösségi források felhasználása, vagyis a jövőben immár csak olyan célú és mértékű egészségügyi beruházásra kerülhet sor, amilyen célú és mértékű közösségi (EU-s és/vagy nemzeti költségvetési) források ehhez rendelkezésre állnak! Ezen tervezési kiindulópontok alapján került sor az Operatív Program 2. prioritás forrásallokációjának megállapítására, amelyből 2012. január végéig a 2007 és 2013 között megjelent 81 egészségügyi fejlesztést szolgáló uniós kiírás keretében 879 fejlesztési projekt megvalósításának céljaira összesen mintegy 292,071 milliárd Ft támogatás megítéléséről született döntés (2. táblázat, 3. ábra). A Társadalmi Megújulás Operatív Program egészségügyi céljai és fejlesztései 6. ábra: Az Európai Szociális Alapból 2007 2013 között a magyar egészségügybe áramló források megoszlása Egészségügyi humánerőforrás képzés (8 090 890 125 Ft) Egészségügyi humánerőforrás foglalkoztatás (6 894 447 608 Ft) Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok (11 181 405 075 Ft) Egyéb népegészségügyi programok (3 365 668 290 Ft) Egyéb programok szervezetfejlesztés, informatika, stb. (373 211 828 Ft) Az egészségügyi rendszer uniós forrásokkal támogatni kívánt infrastrukturális és ellátási struktúraváltásához és magas színvonalú működéséhez nélkülözhetetlen a megfelelő tudással és kompetenciákkal rendelkező, megfelelő kapacitású, a jelenlegi hiányszakmákat lefedő humánerőforrás megteremtése, valamint a partnerségi hálózatok kialakítása, melyeket az Európai Szociális Alap (ESZA) forrásai támogatnak. Az egészségfejlesztés és az egészségtudatos magatartásra ösztönzés érdekében, valamint az egészségügyi szolgáltatások szerkezeti átalakításának támogatására a tervezett infrastrukturális fejlesztéseket tehát humán beruházások egészítik ki a magyar lakosság nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen egészségmutatói és az ágazatban kiemelten kezelendő humán erőforrás krízisre tekintettel. A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen, jelentősen elmarad attól, amit az ország társadalmi-gazdasági fejlettsége lehetővé tesz. A halálozások és a krónikus nem fertőző betegségek okozta társadalmi terhek jelentős részéért életmódbeli tényezők (dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, kedvezőtlen táplálkozási szokások, fizikai inaktivitás) tehetők felelőssé. A kedvezőtlen életmód hátterében meghatározó módon pszicho-szociális tényezők állnak. A nemzetközi viszonylatban igen magas korai halálozás a fenntartható fejlődés és a magyar gazdaság nemzetközi versenyképességének esélyeit is rontotta mindezidáig. Bár két évtizede javul a magyar lakosság egészségi állapota, de jelenleg is elmarad számos egészségmutató tekintetében az EU átlagtól. A születéskor várható élettartam az Európai Unióban a 4. legrosszabb. A 25 tagország sorában a hazai férfihalandóság a 21., a női halandóság a 24. A születéskor várható egészségben eltöltött életéveket tekintve a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint 2011-ben a születéskor várható átlagos élettartam a férfiaknál 70,93, a nőknél 78,23 év volt. 10 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

A magyar halandóság az Európai Unió átlagához képest másfélszeres, a WHO 2013. januári adatai alapján Magyarországon a 100 ezer főre vetített halálozás az EU átlag 1,5-szerese volt. Ezen adatok alapján (10 millió lakosra vetítve) évente mintegy 28.000 a többlethalálozás. Az arány az aktív korúak között még magasabb, 1,8-szoros az EU-hoz képest. A halálesetek több mint 90%-a az öt vezető haláloki főcsoportba (keringési rendszer betegségei, daganatok, emésztőrendszeri betegségek, légzőrendszeri betegségek és külső okok) sorolható. A keringési betegségek előfordulása közel duplája az EU átlagnak (1,9-szeres). A rosszindulatú daganatok esetében az EUban Magyarország 1. helyezett (itt az előfordulás 1,4-szeres), emésztőrendszeri betegségekben 2. helyen áll (1,9 szeres aránnyal). Az egészségtudatos magatartás, a mozgásgazdag életmód Magyarországon gyenge. A felnőtt lakosság fele (49,7%) egyáltalán nem végez intenzív testmozgást, harmada (33,4%) még mérsékelt testmozgást sem, ötöde (21%) pedig nem is gyalogol még napi tíz percen keresztül sem. Az egészségre ártalmas magatartásformák elterjedtsége a népesség jelentős részénél regisztrálható, különösen kedvezőtlen tendenciát mutat a fiatalok, a nők, az alacsonyan urbanizált településen élők, a munkából kiesettek és a leszakadók körében. A családban, mint az elsődleges szocializáló közegében előforduló mentálhigiénés problémák hatással vannak a fiatal korosztály egészségmagatartására, az esetlegesen kialakuló illegális vagy legális szerhasználatra. Az egészségkárosító magatartás, a kábítószerhasználat egyre jellemzőbb része a fiatalok életének. Felmérések az általános és középiskolában tanuló fiatalok körében a kilencvenes évek közepétől kezdődően a tiltott szerfogyasztás határozott, bár eltérő intenzitású növekedését jelzik. Ugyanakkor a drogot kipróbáló, iskolában tanuló fiatalok többsége ma is elsősorban próbálkozó vagy alkalmi fogyasztó. A mentális zavarok, különösen az addikciós problémák ellátása, megelőzése jelentős kihívások elé állította a Kormányt. A korszerű közösségi pszichiátriai és pszichoterápiás ellátási formák elérhetősége még nem kielégítő, területi egyenlőtlenséget mutat, de az Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet felállításával, a 2012-ben végrehajtott struktúraváltás keretében a szakellátásban országos lefedettségű addiktológiai kapacitások biztosításával jelentős lépést tettünk. Ehhez azonban elengedhetetlen az alapellátás terén a megfelelően képzett szakemberekkel működő mentális egészségközpontok illesztése. Az életmódhoz szorosan kötődő halálozást okozó kockázati tényezők között a dohányzás a legsúlyosabb probléma Magyarországon. A nők 24%-a, a férfiak 32%-a gyújt rá naponta. A nők között kis mértékben növekszik a naponta dohányzók aránya, a fiatalok pedig egyre korábbi életkorban próbálják ki a cigarettát. A dohányzásra visszavezethető tüdőrák okozta halálozás magasan vezeti az európai listát. Az önbevalláson alapuló adatok elemzése szerint a felnőtt lakosság 4,6%-a tartozik a nagyivók közé. E tekintetben a magyar férfiak halandósága a negyedik legrosszabb, a nők esetében a harmadik helyen állunk a 27 tagállam közül. Az alapellátás prevenciós, betegirányító és ellátás koordináló (kapuőr) funkciója országosan inhomogén és megerősítendő. A szolgáltatók közötti kommunikáció elengedhetetlen a betegutak hatékonyabbá tétele, megkönnyítése érdekében. Alapvető cél, hogy az alapellátás megerősödjön, és nagyobb hatékonysággal tudja megszólítani, mobilizálni a lakosságot. Kiemelt jelentőségű az is, hogy a területi egyenlőtlenségeket mind a rendelkezésre álló szaktudás, mind a hozzáférés tekintetében felszámoljuk. Az egészségpolitika figyelme különösen az ország hátrányos és leghátrányosabb helyzetű régióinak felzárkóztatására irányul. A beavatkozások logikáját a fenti problémaösszesség határozta meg. A népegészségügyi jellegű és a humánerőforrás rendelkezésre állásával kapcsolatos problémák kezelésére és lehető megoldására való alkalmasság mellett azonban alapvető elvárás volt az is, hogy a tervezett beavatkozások eredményesen hozzájárulhassanak a TIOP ágazati célkitűzéseinek megvalósításához és elősegítsék a vállalt OP-célok elérését. Az Ágazat vezetése és a Kormány elkötelezett a súlyos társadalmi örökség megváltoztatásában. Ennek érdekében több vonalon összehangolt cselekvési programokat valósít meg, amelynek a TÁMOP képzési programok kulcsfontosságú stratégiai elemként szerepelnek. Az egészségtudatos magatartás kialakítását és az egészségmegőrzést célzott népegészségügyi fókuszú programokkal és speciális jogszabályok bevezetésével kezdte el megerősíteni az Ágazatvezetés és a Kormány. Utóbbiakra példa a népegészségügyi termékadó bevezetése és a nemdohányzók védelméről szóló törvény, amelyek társadalmi hatásai jól mérhetők, pozitív eredményeket hoztak. Mindezek a folyamatok tehát egy egységesen átgondolt, összefogott politikai keretben valósulnak meg az ágazati humánerőforrás képzettségét és helyzetét megerősítő TÁMOP programokkal szoros összhangban. A Társadalmi Megújulás Operatív Program (TÁMOP) 6. prioritása ennek megfelelően Egészségmegőrzés és egészségügyi humánerőforrás-fejlesztés címmel két intézkedésbe csoportosítva tartalmazza az egészségügyi ágazat 62,886 Mrd Ft értékű, 2007 2013 közötti időszakra tervezett fejlesztéseit. Ezek célja a magyar lakosság egészségi állapotának javítása, hogy 2020-ra egy magyar lakos ugyanannyi egészséges életévre számíthasson, mint egy átlagos EU-s állampolgár. A prioritás keretében olyan fejlesztések támogathatók, amelyek hozzájárulnak az egészségügyi ellátás területi kiegyenlítéséhez, az ágazat munkaerőmegtartó-képességének növeléséhez, valamint az egészségügyi reformot kísérő humánerőforrás-szükséglet kielégítéséhez képzési és foglalkoztatási programokkal, illetve az ágazati humánerőforrás monitoring-rendszerének és -stratégiájának. Irodalomjegyzék 1. Egészségfelmérés (ELEF), 2009. Statisztikai Tükör, 2010/50. 2. 2012 OEFI-TÁRKI, 3. http://www.fokuszpont.dohanyzasvisszaszoritasa.hu/hu/ content/hazai-es-kulfoldi-adatok-tanulmanyok 4. WHO, The European health report 2012 5. http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_ file/0003/184161/the-european-health-report-2012, FULL-REPORT-w-cover.pdf 6. ELEF, 2009 7. WHO-HFA A szerző 2005-től 2013-ig az egészségügyért felelős minisztérium egészségügyi fejlesztéspolitikai főosztályának ebben a minőségében a 2004 2006 és a 2007 2013 közötti magyar Nemzeti Fejlesztési Terv egészségügyi munkarészei előkészítésével és elfogadásával kapcsolatos ágazati munkákat végző főosztálynak a vezetője volt. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 11

Struktúraváltás EU-s támogatással Az EU Strukturális Alapjainak felhasználása a hazai kórházszektorban Magyarország az Európai Unióhoz való csatlakozást követően jogosulttá vált a Kohéziós és Strukturális Alapokból jelentős támogatások igénybevételére. A 2007 2013 közötti hétéves Nemzeti Fejlesztési Terv időszak során a Magyar Kormány hozzávetőlegesen 450 milliárd Ft fejlesztési összeget tervezett az egészségügy megújítására, modernizálására. A tanulmányban azt vesszük sorra, hogy az elmúlt hét év során milyen jelentősebb infrastrukturális programok valósultak meg a kórházi szektorban, mely területek és intézmények, intézmény csoportok voltak a leginkább kedvezményezettek a fejlesztési források elosztásában és melyek részesedtek arányosan kevesebb forrásból, illetve melyek voltak a sikerek és kudarcok főbb tényezői a programok megvalósítása során. II. National Development Plan dumping of programmes before closing. Hungary after the EU accession became entitled to apply for significant grants from the EU s Cohesion and Structural Funds. During the period of National Development Plan II. between 2007-2013 the Hungarian Government planned approximately 450 billion of HUF development sum for the renovation and modernization of the health care system. In this article the authors are studying during the last seven years in the hospital sector what kind of infrastructural development, investments were implemented, which territories, institutions and groups of hospitals gained more financial resources and which of them could get lower support, and what were the key success factors and key failures during the implementation phase. Dózsa Csaba 1. Előzmények: fejlesztési források, kezdeti elképzelések és a tervezés menete Az NFT II. egészségügyi fejlesztéseinek előkészületi munkálatai A történelmi hűség miatt fontosnak tartom, hogy egy rövid fejezet erejéig kitérjek a 2007 2013-as hétéves fejlesztési ciklus, munkanevén II. Nemzeti Fejlesztési Terv előkészületeire és terveire. A tervezett programok felépítését tartalmát az ún. Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP) dokumentum foglalta össze, mely másféléves tervezést követően 2006 május végére készült el. Az ETKP készítése során kiindulási dokumentumok voltak az Országos Fejlesztéspolitikai Koncepció (OFK) és Országos Településfejlesztési Koncepció, a Nemzeti Rákellenes Program, a Nemzeti Szív-érrendszeri Betegségek Megelőzésének és Gyógyításának Programja, a Kincsünk a gyermek csecsemő- és gyermekegészségügyi program, a Nemzeti Népegészségügyi Program és a Hazai Sürgősségi Ellátás fejlesztésének Koncepciója. A tervezés során figyelembe vettük a készülő Ágazati Humánerőforrás Menedzsment Stratégiát is (amely azóta is készül, de hivatalosan még nem került elfogadásra). Az EU Lisszaboni Stratégiájához és az OFK-hoz való illeszkedés jegyében az egészségügyi ágazati célok közé került a foglalkoztatás bővülése és a versenyképesség javítása, illetve kiemelt célként természetesen a népesség egészségi állapotának javítása is szerepelt. Az előkészületi munkákat az akkori Egészségügyi Minisztérium Közgazdasági és Fejlesztéspolitikai helyettes államtitkára fogta össze 2005 novembere és 2006 májusa között. Az előkészületi munkálatokban közel 40 szakember vett részt közvetlenül: az EüM, az OEP, az ÁNTSZ köztisztviselői, a DEOEC stratégiai főigazgatója és annak szakmai csapata, néhány magán tanácsadócég szakértője, külső szakemberek egyéb intézetekből és más egyetemek részéről. Az akkori Egészségügyi Minisztérium vezetése kiemelt hangsúlyt fektetett az Európai Uniós fejlesztések előkészítésére. A tervezési munkák már 2005 közepén indultak. A Minisztérium SZMSZ-ét 2005 novemberében módosították abból a célból, hogy a tervezési munkálatok átkerüljenek a korábbi Egészségpolitikai Helyettes államtitkárságtól a közgazdasági helyettes államtitkárságára. Ezzel együtt a neve is módosult, közgazdasági és ágazatfejlesztési helyettes államtitkárrá. Ezt a pozíciót személyem töltötte be, és a munkaidőm hozzávetőlegesen a felét az NFT II. egészségügyi programjainak tervezése és ezzel kapcsolatos egyeztetések, tárgyalások töltötték ki. Ezzel együtt jött lére, korábbi főosztályok megszüntetésével és egybeolvasztásával és új státuszok hozzárendelésével a 11 fős Európai Uniós Fejlesztési főosztály, mely szervezet átalakítási folyamatot az 1. ábra szemléltet. Több volt OEP-es 12 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

1. ábra: Szervezeti változtatások az Egészségügyi Minisztériumban a tervező munka támogatása érdekében A szervezeti változás célja: Létrehozni egy szakfőosztályt magas kompetenciákkal és széles hatáskörökkel az EU-s tervezési ügyekben, annak érdekében, hogy elkészülhessen az Egészséges Társadalom Komplex Program EüM SZMSZ módosítás: új Ágazatfejlesztési Főosztály létrehozása 12 státusszal sokrétű szaktudással 2005. november 1-től Belső vita és döntéshozás 2005. október Előzmények (2005-ben, másfél évvel az indulás előtt): kis szervezeti egység 5 fővel főként népegészségügyi fókusszal Javaslat az egészségügyi miniszter számára a szervezeten belüli feladatok, hatáskörök és erőforrások újraosztásáról 2005. szeptemberében munkatárs is kikérésre került az EüM számára, hogy gyakorlati finanszírozási és kapacitás-lekötési ismereteivel gazdagítsa a minisztérium stábját. Az egész ágazatban közel 50 fő vett részt a tervezési munkálatokban, az EüM szakfőosztálya és helyettes államtitkárság munkatársai mellett az Egészségpolitikai és az Egészségbiztosítási Főosztály is háttérelemzésekkel, számításokkal. A 2003-tól a Parlament által elfogadott tízéves Nemzeti Népegészségügyi Program mellett 2005 év során az egészségpolitikai helyettes államtitkár vezetésével több, ún. nemzeti szakmai program került kidolgozásra 2005 év végére és 2006 év tavaszára (Nemzeti Rákellenes program, Közös Kincsünk a gyermek Nemzeti Csecsemő- és Gyermek-egészségügyi Program, A hazai sürgősségi ellátórendszer fejlesztésének programja, A szív-érrendszeri betegségek megelőzésének és fejlesztésének programja). Az OEP, az ÁNTSZ (OTH, OEFI, OETI, OGYEI) számos munkatársa hozzájárult a programcsomag kidolgozásához a helyzetértékelés egyes elemeinek részletes kidolgozásával, konkrét részprogramok elkészítésével. További 10-12 szakértő megbízási szerződéssel dolgozott a program egyes elemein, ezenkívül számos szakértői műhelyből, orvostudományi egyetemekről dolgoztak ki szakemberek program-elemeket (SE EMK, DE OEC Stratégiai főigazgatóság). Emellett számos kórház, orvostudományi egyetem és egészségügyi intézmény vezetése kezdte el nagy intenzitással saját fejlesztési programját. A felsővezetői figyelmet fejezte ki az a bevezetett gyakorlat, hogy a helyettes államtitkárnak minden hétfőn délután a szűkebb vezetői értekezlet előtt be kellett beszámolnia a programtervezés előrehaladásáról. A tervezés során alapvetően három dimenzió került figyelembevételre (lásd 2. ábra): a népegészségügyi prioritások nemzeti szakmai programok (pl. Nemzeti Rákellenes Program), az ellátórendszer egyes szintjei és főbb ellátástípusai (pl. alapellátás, aktív vagy krónikus fekvőbeteg szakellátás), valamint a fejlesztés jellege (infrastrukturális építés, eszközbeszerzés, humánerőforrás-fejlesztés, stb.). A háromdimenziós tervezés segíti a tervezőket abban, hogy fenntartsák a források elosztásában az arányos- 2. ábra: Az Európai Uniós források tervezése az egészségügyben, háromdimenziós megközelítés 1 st dimension National Cardiovascular Cancer-control National Emergency Public Health professional programs program (oncology) program Care Development program 2 nd dimension, type and level of care Prevention Primary care Home care Outpatient care (polyclinics) Emergency care Short term care Long term care, rehabilitation 3rd dimension Building infrastructure Procurement of new equipment ICT development Human Resource development Organizational development EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 13

3. ábra: Az NFT II egészségügyi fejlesztéseinek tervezése: meghatározó lépések, egyeztetések és bevont szervezetek (halszálka diagram), saját kidolgozás * Fejlesztéspol. Főo. - Fejlesztéspolitikai és Stratégiai Elemzési Főosztály ** HÁT: Közgazdasági és Ágazatfejlesztési helyettes államtitkár; NFH: Nemzeti Fejlesztési Hivatal *** EüM: Egészségügyi Minisztérium; RET: Regionális Egészségügyi Tanács EüM szervezeti lépések Kormányzaton belüli egyeztetések EU-s Bizottsági tárgyalások EüM*** SZMSZ módosítás RET-ek, megyei önkormányzatok Főosztályvezetői szinten HR kinevezések, felvételek RFÜ-k eü szakreferensek Ágazati szinten HÁT, miniszter Heti vezetői értekezletek Más minisztériumok NFH és kormányzati szint Más EüM főosztályok Kórházak, szövetségek Szakkonferencia a struktúraváltásról Egészségügyi fejlesztések 2007 2013-ra : 1,5 md EUR Fejlesztéspolitikai Főosztály Egyetemek, DE, PTE, SZTE Előadássorozat a megyékben, RET ülések Közgazd. Helyettes Államtitkárság** OTH, OEP, OMSZ Háromnapos érintetti konferencia EüM szervezeti lépések Ágazaton belüli tervezés, információgyűjtés Nyilvánosság, társadalmi vita ságot, garantálják az egyes programok illeszkedését, illetve könnyebb legyen beszámolni, riportolni arról, hogy milyen kiemelt szakmai célok mentén az ellátórendszer mely szintjeit érintve végeredményben melyik Operatív Program milyen jellegű forrására lesz szükség. A programkészítés külső kommunikációja és egyeztetése legalább három szinten nyilvánult meg: miniszteri szinten a kormányzat és más tárcák vezetése felé, a helyettes államtitkár szintjén az országos intézetek felsővezetése (OEP, OTH, OMSZ) és más tárcák (pl. OM, Belügyminisztérium, NFH) államtitkárai és helyettes államtitkárai felé, megyei önkormányzatok és regionális fejlesztési ügynökségek vezetése irányába. Főosztályvezetői szinten pedig a háttérben intenzív tárgyalások zajlottak, napi szintű egyeztetések az OP-ban az egészségügyi célú fejlesztések pozícionálásáról, pl. a későbbi TIOP-ban és TÁMOP-ban, valamint a regionális operatív programokban (pl. KMOP), az EKOP és ÁROP ágazati irányítási és informatikai fejlesztései. Külön egyeztetést szerveztünk az RFÜ-k egészségügyi szakreferenseivel. Az Európai Bizottság képviselőivel 2005 végétől 2006 közepéig legalább három körben volt egyeztetés az egészségügyi ágazat elképzeléseiről, amelyeken az Ágazatfejlesztési főosztály főosztályvezető, dr. Balogh Tamás vett részt, magam egy angol nyelvű tárgyaláson vettem részt személyesen. Az EU-s szakértők felé az érvelésnek két fő iránya volt: demográfiai oldalról a korai halandóság, az EU-s viszonylatban az egyik legkedvezőtlenebb aktív korú halandósági ráta és elvesztett életév. A másik a kórházi szektor elavult szerkezete, a több telephelyes és sokpavilonos kórházi struktúra átalakításának nélkülözhetetlensége volt meghatározó modernizációs elemekkel. A 3. ábra ún. halszálka-diagramja két fő dimenzióban és azon belül 3-3 szinten mutatja be az előkészületi munkákat: szervezeti lépések az Egészségügyi Minisztériumban, majd a kormányzaton belüli és EU-s delegációkkal zajló egyeztetések, valamint a tervezés Minisztériumon belüli, ágazaton belüli tevékenységei, végül a nyilvánosság lépései. Véleményem szerint e komplexen és egyszerre több szinten megszervezett tervezői munka és intenzív egyeztetési folyamat hozzájárult a nagy összegű források megszerzéséhez az egészségügyi ágazatban. A program előkészítése olyan ütemben haladt, hogy már 2006. január végén az akkori Nemzeti Fejlesztési Hivatal vezetőinek egy egész sporttáskányi előzetes megvalósíthatósági tanulmányt vittem be, mely az akkor még nagyprojektként tervezett (későbbi főként pólus) fejlesztéseket mutatta be (kiemelten: Pécs, Szeged, Kaposvár, Miskolc, Debrecen kórházi és egyetemi tömbösítési projektjét, a veszprémi sugárterápiás központ és az OVSZ központi projektjét). Az akkori Tárca vezetése tehát semmit sem bízott a véletlenre! Szakmapolitikailag az elkészült négy nemzeti szakmai fejlesztési koncepció, a korábbi népegészségügyi stratégia szolgálta a muníciót, az OEP-ből és az OTH-ból ÁNTSZ (OTH) a finanszírozási, kapacitási és népegészségügyi háttértudást és információt kaptuk meg naprakészen, melyek a célok és indikátorok kidolgozásának kulcsfontosságú forrásai voltak. 14 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

4. ábra: Az Egészséges Társadalom Komplex Program Felépítése (2006) Egészséges Társadalom Komplex Program 1. Prioritás 2. Prioritás 3. Prioritás 4. Prioritás Struktúraváltás az egészségügyi ellátásban és a területi különbségek mérséklése Versenyképesség fokozása az egészségügyi ellátórendszerben - innováció, információtechnológia, egészségipar Egészségkárosító tényezők kiküszöbölése, fogyasztóvédelem és népegészségügyi program Humánerőforrás fejlesztése képzésekkel és az oktatási rendszer átalakításával, kibővítésével, a tájékoztatási rendszer fejlesztése A tervezésben felelős más intézetek, ügynökségek szakreferensei pedig az ágazati elképzeléseknek és terveknek ágyaztak meg a többi operatív programban, különösen a regionális OP-kban. Az ágazatból felkért professzionális szakértők, tanácsadók, és az egészségügyi intézmények vezetői pedig a konkrét projektek készítésében vállaltak oroszlánrészt. Hat hónap intenzív munkájának gyümölcseként 2006. május végére megszületett a hozzávetőlegesen 550 md Ft fejlesztést célzó Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP, 460 milliárd Ft infrastruktúra, ERFA és 90 milliárd Ft humánerőforrás-fejlesztéssel számolt (ESA Alapból), hozzávetőlegesen 30 markáns program elemmel. Az ETKP alapvetően négy fő programelemre támaszkodott, amit a 4. ábra szemléltet: egy timpanon, amelyet az eredeti elképzeléseink szerint négy oszlop támaszt alá, négy egyenrangú és nélkülözhetetlen fejlesztési csomag! A belső hazai kormányzati, majd Európai Bizottsággal folytatott külső egyeztetéseket követően az Új Magyarország Fejlesztési Terv végül 2007 júniusában került elfogadásra. A véglegesen elfogadott operatív programok prioritási tengelyei összesen hozzávetőleg 450 milliárd Ft fejlesztési forrást dedikáltak az egészségügyi fejlesztésekre (1,5 milliárd EUR), kiemelten a Társadalmi Infrastruktúrára, a Társadalmi megújulás Operatív Programokra, valamint a regionális OP-kra. A Molnár Lajos, majd Horváth Ágnes által vezetett szaktárca javaslatára azonban a programok tartalma számos ponton módosult az előzetesen (2006. májusig) tervezetthez képest. Legnagyobb változásnak azt tekinthetjük, hogy az egészségügyi fejlesztési csomagból kikerült a nagyjából 20 milliárd forint keretösszegű telemedicina, teleradiológiai program, és ehelyett bekerült a kistérségi zöldmezős járóbeteg-szakrendelők fejlesztésének 23 md Ft-os programja. A programok megvalósulása: 2007. év közepétől immár hét és fél esztendő telt el. Joggal várhatnánk, hogy mostanra már a megvalósult programokról tudunk beszámolni. Ennek ellenére az első 4-5 év csúszásai, bizonytalanságai, koncepciótlanság és szervezetváltozások következtében a program megvalósulása éppen most dübörög, még több mint 50 kórházi fejlesztés áll megvalósulás alatt. Az ágazati informatikai fejlesztéseknek a töredéke valósult meg már egy évvel a hivatalos költségvetési időszak lezárultát követően, és egy évvel a plusz két éves végső pénzügyi zárás előtt. A TÁMOP források több mint a fele még nem került lehívásra, csak pár hónapja indult el a közel 9 milliárdos TÁMOP 6.2.5/B Betegút-szervezési projekt, és még közel hatvan egészségfejlesztési iroda projektje áll megvalósulás alatt. 2. A struktúraváltás elméleti alapjai A struktúraátalakítás definiálása Az egészségügyben megvalósuló európai uniós fejlesztések tervezése jelentős részben egy átfogó elméleti jellegű struktúraváltást hirdető egészségpolitikai program mentén valósult meg. Ezt kimondhatjuk még akkor is, ha a tervezés és a végleges megvalósítás és zárás négy kormányzati cikluson ívelt át, 2005 2015 között. Ennek a struktúraváltást meghirdető programnak a kiemelt részei területi szinten (megye/régió) az aktív fekvőbeteg szakellátói kapacitások csökkentése EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 15

és ennek mentén az aktív ellátás koncentrálása kevesebb és koncentráltabb épület-infrastruktúrájú kórházba. Ezzel párhuzamosan számos korábbi alapszakmás kisvárosi kórház profilváltásának támogatása és menedzselése, vagyis a hagyományos kórházi bentfekvést igénylő ellátások helyett az ambuláns és egynapos ellátási formák, kúraszerű ellátás egyidejű fejlesztésével, összességében a megmaradó kórházak közötti világosabb hierarchikus és szakmánkénti progresszivitási szintenkénti elkülönülés kialakítása. Intézményi szinten a cél az intézményen belüli betegutak optimalizálását szolgáló tömbösítés, ezzel együtt a feleslegessé vált telephelyek és épületek kiváltása. Az EU-ban is sokat hangoztatott korszerű kórházépítési elveket követve (Rachel B. et al., 2014, Investing in hospitals of the future, 208 210. old.) az új koncentrált tömbökben vagy azok közvetlen elérhetőségében helyezkednek el az akut ellátást szolgáló és nagyértékű technológiát igénylő sürgősségi osztályok, centrumok, a központi intenzív osztály, központi műtő, központi diagnosztika (Dózsa, 2011/b). Más megközelítésben, ha az ellátórendszert szintekre bontjuk ( alapellátás és szakellátás, szakellátáson belül járóbetegés fekvőbeteg szakellátás), akkor a struktúraátalakítást tekinthetjük e szintek közötti átrendeződésnek. Ezt is kifejezhetjük a kapacitások volumenében, az ellátott tevékenységek számában, és a ráfordított források, főként közpénzek arányában. A struktúraváltást jellemezhetjük az egyes tevékenységeket nyújtó szakszemélyzet számával és arányával is, pl. hány orvos dolgozik háziorvosként, hány szakrendelőben és hány kórházban, hány diplomás nővér dolgozik az otthoni szakellátásban és a kórházi ellátásban. Sikeres fejlesztési programot a célok és eszközök pontos megfogalmazásával érhetünk el. A szervezett intézményi válaszok más európai országok példája alapján az ellátói kapacitások átalakítása (redesign, renovation), egyes intézmények profilváltása. A specializált szaktudást igénylő nagyértékű technológiák koncentrációja kiemelt ellátócentrumokba. A minimálinvazív beavatkozásokat és a gyors diagnosztikát lehetővé tevő technológiák széles körű elterjedése (UH, katéteres eljárások, lézeres műtétes technológiák). A szervezeti változások között szintén fontos kiemelni az intézményi öszszevonásokat, fúziókat (mergers), holdingok kialakítását. A krónikus betegségek komplex ellátása (chronic disease management programmes) keretében pedig a különböző szintű és jellegű ellátások integrációja, a korábbi merev intézményi falak lebontásával és multidiszciplináris teamek elterjesztésével a folyamatos ellátás (continuum of care) biztosítása. Ki kell hangsúlyoznunk ugyanakkor azt a tényt, hogy a struktúraváltás még nem lett teljes körű a mostani EU-s fejlesztési ciklusban, mivel igen jelentős területek szinte teljesen kimaradtak, így az egészségügyi alapellátás, a telemedicina, infokommunikációs eszközök integrálása és az átfogó széles körű otthoni ellátási hálózatok kialakítása, továbbfejlesztése. A struktúraváltás hangsúlyai, amit az EU fejlesztéseknek követnie kellene: ehhez illeszkedve elengedhetetlenül fontos a kórházi ellátások kiváltását szolgáló otthoni ellátási formák (szakápolás, otthoni rehabilitáció, hospice, stb.) kapacitásainak és kompetenciaszintjének jelentős bővítése. A struktúraváltást támogató további modernizációs eszköz az infokommunikációs eszközök széleskörű integrálása a gyógyító szolgáltatások minőségének, hozzáférhetőségének fejlesztése érdekében (e-vény, e-kórlap, e-booking, telemedicina, teleradiológia, intelligens otthoni jelző és diagnosztikai eszközök stb.). E nélkül már nem lehet elképzelni egy modern egészségügyi rendszert. A 2007 2013-as fejlesztési időszak egyértelmű prioritása az ágazati struktúraváltás volt, aminek a koncepcióját és megvalósítási lépéseit az akkori Egészségügyi Minisztériumban fogalmaztuk meg, hogy az egy összegben rendelkezésre álló fejlesztési forrásokat, vagy legalább azok túlnyomó részét (közel kétharmadát) koncentráltan használjuk fel a legnagyobb infrastrukturális fejlesztési igénnyel rendelkező kórházak körében. Egyszer volt Budán kutyavásár alapon számítottunk arra, hogy a 2014-től kezdődő EU-s költségvetési és fejlesztési periódusban már nem áll rendelkezésre ekkora összeg egyben a nagy kórházi projektekre. (Mostanra már világossá vált, hogy minden korábbi tervet alulmúlnak a jelenlegi tervekben az egészségügyre fordítható fejlesztési források.) A kórházi fejlesztések egyértelmű célja területi (megyei, félmegyényi szinten) a kórházak közötti profilváltások elősegítése és az aktív ellátás koncentrációja volt. Intézményi szinten a technikai hatékonyság javítása a tömbösítés módszerén keresztül, vagyis a korábbi többtelephelyes és sokpavilonos kórházak átépítése telephelykoncentrációkkal, bontásokkal, új tömbépületek felépítésével és a nagyértékű technológia koncentrálásával ezekbe a tömbökbe, vagy ezekhez közvetlenül bekapcsolva zárt folyosórendszereken keresztül, ahogy azt az alábbi ábra is mutatja (5. ábra). Az új épületekbe, blokkokba (tömbbe) kerülnek a központi műtők, a központi intenzív egység, sürgősségi osztály vagy centrum. A tömbben vagy annak közvetlen elérhetőségébe koncentrálódnak az aktív osztályok, a krónikus és rehabilitációs, ápolási osztályok, ha ide nem férnek be, akkor félreeső pavilonokba vagy másik telephelyre kerülnek. Ennek a kórházi modernizációnak olyan magas az egy intézményre jutó tranzakciós költsége, az egyszeri váltás költsége (a több telephelyes sok pavilonos jellegről a tömbkórházi jellegre), amely a korábbi hazai címzett beruházási forrásokból nem volt megvalósítható. Ezek az egyszeri fejlesztések a közepes és nagyobb városi kórházakban nagyságrendileg 3-5, a nagyobb megyei kórházakban orvosegyetemi klinikákon 12-15 milliárd Ft-ba kerültek. Azonban az már az első pillanattól kezdve világos volt, hogy még ezek az összegek sem elegendőek egyegy kórház teljes épület-, ingatlanállományának megújításához, csupán kompromisszumokkal, a legfontosabb pontokon a tömbök megépítéséhez és a kapcsolatok kiépítéséhez. Szakértői becslések alapján melyeket az előzetes megvalósíthatósági tanulmányok számításaiban találhatunk zöldmezős kórház építése 300-500 ágyas városi kórház esetében 12-15 milliárd Ft, nagy, 800-1200 ágyas megyei kórház 25-30 milliárd Ft-ba került volna. A többtelephelyes, sokpavilonos orvostudományi klinikák esetében ezek a tervek 60 milliárd Ft körüli fejlesztéssel számoltak a megfelelő kutatói-innovációs laborok valamint a gép- és műszerpark telepítésével együtt. A maradék 1/3 főként a járóbeteg-szakellátás, profilváltó kisebb kórházak infrastruktúrájának fejlesztését és a rehabilitációs infrastruktúra (komfortosítás és korszerű eszközpark beszerzése) fejlesztését célozta meg. Később került be a programokba a kistérségi zöldmezős beruházások fejlesztésének programja, hozzávetőlegesen 23 milliárd Ft-ért. Az alapellátás fejlesztésével az akkor vezetés külön program keretében nem számolt, arra kisebb összegeket (néhány százmillió forintot) a regionális operatív programok terveztek regionális szintű pá- 16 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

5. ábra: Kórházak tömbösítése, épület és telephely kiváltások (forrás: Dózsa, 2011.) Intézményi szinten tervezett struktúraátalakítás 100 80 Krónikus ellátás, ápolás, hospice 140 220 210 60 120 High-tech Központi blokk 500 ágyas hotel Sürgősségi centrum, központi műtőblokk intenzív, diagnosztika 200 180 Jelen: 1280 aktív ágy 5-6 év múlva: 950 aktív ágy 10-12 év múlva: 560 aktív ágy Jelenlegi pavilonok Krónikus ellátás Új központi blokk lyázatok keretében. A fentiekben alapvetően a technikai hatékonyság javítását emeltük ki, de természetesen a tervezett és időközben túlnyomó részt meg is valósuló programok a többi kiemelt egészségpolitikai cél, prioritás megvalósítását is szolgálják: népegészségügyi célok, esélyegyenlőség javítása, költséghatékony terápiás megoldások támogatása. Szerencsére a 2010-től regnáló kormányzat és egészségügyi vezetés, ugyan nagy késedelemmel, de szervesen folytatta a struktúraátalakítást. Szükség szerint kiegészítették a TIOP 2.2.4. és 2.2.7. nagy kórházi és orvosegyetemi infrastrukturális projektek beruházási költségvetését, hogy a kedvezményezettek képesek legyenek befejezni a megkezdett beruházásokat, tömbösítéseket. Kapacitásmódosításokkal, a szakmai profilok átrendezésével tovább folytatták a profilváltó kiskórházi programot, újabb kórházakkal bővítve a korábbi profiltváltó intézmények körét (pl. Kazincbarcika, Komárom, Komló). Ezt követően 2013-tól a maradék TIOP 2.2-es egészségügyi programokat egy újabb (öszvér) programmal toldották meg, a TIOP 2.2.6-os kódszámon összesen kb. 60 md Ft támogatási kerettel, mely B/1. moduljában a 2.2.4.-es infrastruktúraváltást, a tömbösítést, modernizációt folytatja. Az A modulja az onkológiai program helyébe lépett, B/2. körben gép-műszer, eszköztámogatásra nyújt lehetőséget, amennyiben marad forrás az első két modulból. Az 1. táblázatból és ábrából kihagytam a regionális vérellátó és az OMSZ fejlesztéseit, mivel azok országos hatáskörű szervezetek, és forrásallokációjukat a belső szervezeti munkamegosztás, regionális szerveződés és a korábbi fejlesztések megoszlása befolyásolta. A program előrehaladása 2010 előtt és után Az ÚMFT végrehajtása csigalassússággal indult. Az akkori egészségügyi tárca vezetése (2006. június 2008. április) közel két évig csak nagyon kis figyelmet fordított az EU-s fejlesztési programra, hiszen el voltak foglalva a konvergenciaprogram végrehajtásával, a kórházi kapacitások és finanszírozás visszavágásával, a gyógyszertámogatási kiadások jelentős lefaragásával (generikus program, vaklicitek bevezetése), az ápolási és vizitdíjrendszer bevezetésével, valamint a patikaliberalizációval, a kórházi széfek elhelyezésével és nem utolsó sorban a több-biztosítós rendszer törvényi hátterének kialakításával. Igazi lendületet a Fővárosi Önkormányzattól függő KMOPben lévő a Pest megye járóbeteg szakrendelői és egyes kórházi fejlesztések vettek (pl. Szent Imre Kórház és Uzsoki utcai kórház fejlesztése). Az SZDSZ vezette EüM részéről pedig országos szinten a TIOP 2.1.2 08/1 Kistérségi járóbeteg-szakellátó központok kialakítása és fejlesztése és TIOP 2.1.3 Aktív 1. táblázat: A tervezett pályázati konstrukciók és egészségpolitikai prioritások megfeleltetése Egészségpolitikai prioritás Új Magyarország Fejlesztési Terv konstrukciói Megítélt támogatás (millió Ft) Halálozás csökkentése TIOP 2.2.2 - Sürgősségi ellátás fejlesztése, SO1 5 439,3 TIOP 2.2.2/C - PIC 2 764,9 TIOP 2.2.1, 2.3.4 Mentés és mentésirányítás fejlesztése TIOP 2.2.5 - Onkológiai ellátás fejlesztése 6 898,6 TIOP 2.2.6/A - Onkológiai ellátás fejlesztése 9 755,7 Esélyegyenlőség javítása TIOP 2.1.2 - Kistérségi járóbeteg szakellátó központok fejlesztése ROP-ok: Meglévő egészségházak, szakrendelők fejlesztése Allokációs hatékonyság javítása, TIOP 2.1.3 Aktív kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák Hatékony ellátási struktúra kialakítása és profilváltó kiskórházak infrastruktúra-fejlesztése 6 871,3 TIOP 2.2.4, Struktúraváltás 120 820,9 TIOP 2.2.6/A Struktúraváltás 50 112,5 TIOP 2.2.7 pólus programok 105 504,4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. 17

kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák és profilváltó kiskórházak infrastruktúra-fejlesztése indult meg időben. Szintén meghirdetésre került a TIOP 2.2.7. Infrastruktúrafejlesztés az egészségpólusokban, de a kétlépcsős pályáztatás következtében ennek lebonyolítása már átcsúszott a következő miniszter időszakába. A többi kórház számára már az ismét MSZP irányítású EüM idején került sor 2008 második felétől újabb pályázati programok meghirdetésére: 2008-ban TIOP 2.2.2 08/sürgősségi fejlesztési program csak közel egy év késéssel indult el, és a kétlépcsős pályáztatás miatt a pályázatás, eredményhirdetés és a szerződéskötés procedúrája több mint egy évet vett igénybe. Az ÚMFT keretében a 2009 őszén meghirdetett és eredetileg 24 hónaposra tervezett TIOP 2.2.4-09/1. Struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztés a fekvőbeteg-szakellátásban elnevezésű projektek szerződéskötésére többnyire 2010 őszén 2011 tavaszán került sor, de több éves csúszások következtében közel 20 kórházi beruházás még 2014-ben sem fejeződött be! (Medicina TOP 2014, 44. oldal). A FIDESZ vezette kormányzat 2010 júniusától kezdhette meg az EU-s fejlesztések irányításának átvételét. Az egyik fontos elem a program átnevezése volt ÚMFT-ről Új Széchenyi Tervre (ÚSZT), amelynek immár első kitörési pontja (prioritása) a Gyógyító Magyarország Egészségipar lett, minden lehetőséget megadva az egészségügyi és gyógyturisztikai céges szakembereknek, hogy ezt követően jelentősen meglóduljanak az egészségügyi és egészségipari fejlesztések. Az egészségügyi fejlesztések irányítása a NEFMI, későbbi nevén EMMI Egészségügyi Államtitkárságára került. A 2010 2014 között érvényesülő egészségpolitikai programot a Semmelweis Tervben foglalták össze, ennek 4.2/16. pontja szintén kiemeli a hazai ellátórendszer kórházközpontúságát, és az ebben a szektorban szükséges további strukturális intézkedéseket (Semmelweis Terv, 2011). Az új kormány egyik első intézkedése a TIOP 2.2.4-09/1-es pályázat második körének leállítása, a rehabilitációs pályázat visszavonása volt. A gyakori koncepcióváltások vagy éppen a letisztult koncepció hiánya és a vezetőváltások, majd a kormányváltás leginkább az onkológiai ellátások fejlesztésének időben történő megvalósítását vetette vissza. A már benyújtott és bírálat alatt álló TIOP 2.2.5-09/1-2010-es Onkológiai pályázatok bírálata több mint egy évig tartott(!), majd végül a hat regionális konzorciális programból első körben csak egyet hirdettek ki eredményesnek (ÉMOP-ban a BAZ Megyei Kórház bevezetésével). A kormányváltás ilyen szempontból nem tett jót az infrastruktúra-projektek időbeli megvalósításának, közel másfél-két éves újabb késedelmet szenvedek a programok az újrainstallálással (pl. rehabilitációs ellátórendszer fejlesztése, onkológia újra kiírása, rehabilitáció). A rehabilitációs ellátórendszer a több éves csúszás ellenére végül nem jött ki rosszul az újrakiírásból, miután a forrásokat a Regionális OP-ból közel duplájára növelték (meghaladva a 18 milliárd Ft-ot), amely soha nem látott fejlesztés alapjait teremtette meg. Emellett a koncepcióváltással együtt, a kötelezően létrehozandó regionális konzorciumok keretében számos új intézmény kapott lehetőséget kisebb, főleg ambuláns és nappali kórházi rehabilitációs egység kialakítására. Kasszazárás előtti pályázati dömping a TÁMOP programok területén A 2012. év elejétől beszélhetünk igazából a fejlesztési programok dömpingjének megindulásáról, különösen a TÁMOP 6. prioritási tengelyén, mind a népegészségügyi, mind az ágazati humánerőforrás-fejlesztések terén. A foglalkoztatás támogatására 6,625 millió Ft került meghirdetésre a hat konvergenciarégióban (intézményenként maximálisan 50 200 millió Ft elnyerhető összeggel), miközben a képzések támogatására két kiírás keretében összesen 9,862 millió Ft került meghirdetésre (50 125 millió Ft erejéig a városi és megyei kórházak, valamint 200 millió Ft erejéig az orvostudományi képzést folytató egyetemek számára). 800 millió Ft a Közép-magyarországi régióban, ami jelentősen túl lett pályázva, és 9,9 milliárd Ft a hat konvergenciarégió egészségügyi intézményei számára. Mind a két pályázati kiírásban megfigyelhető az akkori Egészségügyi Államtitkárság maximális igyekezete, hogy minél több formában és minél szélesebb körben tudja támogatni az egészségügyi intézmények humánerőforrás-megtartását (a képzések tandíjának támogatása mellett ösztöndíjak is nyújthatók, a normál foglalkoztatás új felvétel támogatása mellett új munkakörbe kerülés és motivációs ösztöndíj is támogatható). Kihasználva az uniós pénzek forrásait a hiányzó, vagy kis összegű saját hazai források mellett az ágazati humánerőforrás-krízis és -hiány mérséklésében valamint a nagymértékű pályaelhagyás vagy külföldre távozás lefékezésében. A fenti pályázati konstrukciók kifejezett célja: a konstrukció az egészségügyi ágazatban fennálló humánerőforrás-krízis helyzet kezelését célozza összhangban a Semmelweis Tervben meghatározott egészségügyi struktúra átalakításával. Ezek a TÁMOP-os fejlesztések szervesen támasztották alá az időközben megvalósuló jelentős kórházi infrastrukturális fejlesztéseket (pl. a sürgősségi ellátás, rehabilitáció területén). 3. Adat- és információforrások valamint az elemzés módszere 3.1 Beruházási adatok forrásai és értelmezése A tanulmányban felhasznált adatok és információk forrása alapvetően a pályázatokról megjelent hivatalos értesítők, közlönyök voltak, a korábbi Nemzeti Fejlesztési Ügynökség honlapja (www.nfu.hu), és a nyertes kórházak honlapjai. Egyes esetekben pontosító kérdéseket intéztem a kórházak vezetése irányába a időközben pótlólagosan igényelt és elnyert keretek ügyében. A demográfiai adatokat a KSH-kiadványokból és a KSH honlapjáról gyűjtöttem ki (KSH, ww.oep. hu). A kórházak egyéb jellemzőire vonatkozó adatok az OEP honapjáról és statisztikai évkönyveiből, illetve korábbi években igényelt részletesebb intézményi igénybevételi és teljesítményadatokból származnak. Az adatok, információk elemzését és értelmezését azzal kezdjük, hogy értelmezzük, mi minősülhet ma Magyarországon felhasznált uniós támogatású forrásnak. Első körben az EU Bizottsága a Kormány javaslatára jóváhagyja a Nemzeti Fejlesztési Tervet (NFT), benne az Operatív programokkal, ezt ne nevezzük a források lehívásának. A hivatalos nyilvántartásokban azt minősítik felhasznált forrásnak, amire már pályázatot írtak ki, következő definíció lehet a megítélt támogatás összege egy hosszadalmas bírálati folyamat végeként (volt olyan pályázat, ahol a kihirdetésre 16 hónapot kellett várni). Következő lépés a támogatási szerződés megkötése, majd a részelszámolások a projektek végrehajtása során. Legvégül a teljesített kifizetések és a pénzügyileg is lezárt projektekben felhasznált összeg. Az ország szempontjából mind gazdaságilag, mind pénzügyileg ezt minősíthetnénk csak felhasznált 18 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.