.Kell-e nekünk absztinencia.

.DEMETROVICS ZSOLT..Kell-e nekünk absztinencia. Drogfogyasztók és drogpolitika A szenny és a droghasználat együttes megjelenése a XVIII. században uralkodó, de a mai tudományos megközelítések közül kiszorult morális modellt idézi, azt a modellt, amely a szenvedélybetegségeket erkölcsi problémaként értelmezi (McMurran, 1997). A modell a szabad akarat meglétének fontosságát hangsúlyozza, s ily módon a szenvedélybetegséget az akaratgyengeséggel, a b nösséggel, a társadalomellenességgel azonosítja. A megközelítésb l egyértelm en adódik a világ kétfelé osztása erkölcsösre és erkölcstelenre, b nösre és tisztességesre, szenvedélybetegre és tisztaélet re. A modell a tudományos megközelítések közül napjainkra lényegében kiszorult, a laikus magyarázó modellekben azonban bár az egyes szenvedélybetegségeket illet en (alkoholizmus, drogfügg ség, játékszenvedély) eltér mértékben jelen van, s gyakran nyer teret politikai fórumokon is. 1 Jelen tanulmány célja azonban a morális modell polarizáló, erkölcsi szempontú megközelítésével szemben éppen az árnyalatok bemutatása, annak vizsgálata, hogy vajon akár a drogpolitika, akár a kezelés tekintetében mennyire célszer és hatékony a jelenség kétpólusú megközelítése, illetve hogy milyen alternatívák állíthatók szembe ezzel a szemlélettel. A következ kben tehát az absztinenciával kapcsolatos kérdéseket, els dlegesen a kezelés és a drogpolitika szempontjából teszem elemzés tárgyává az illegális droghasználat kontextusában. Látni fogjuk, e megközelítések sem mentesek minden esetben a széls ségekt l, az egyes elképzelések hátterében mindazonáltal társadalmi, kulturális vagy vallási normák helyett tudományos modellek, hipotézisek és eredmények állnak. Ennek ellenére kétségtelen, hogy az addiktológia tudományos megközelítése is hordoz ideológiai tartalmakat, az egyes néz pontok politikai értelemben manipulálhatókká válhatnak (Gerevich és Veér, 2000). Az absztinencia jelenségét a következ kben el ször a droghasználó kezelése, az individuum fel l közelítem meg, ezt követ en tárgyalom a szélesebb társadalmi szempontokat, a drogpolitika alakulásának f bb kérdéseit. A DROGFÜGG SÉG KEZELÉSE MI LEGYEN A CÉL? Az absztinencia definíció szerint önmegtartóztatást, valamilyen rögzült szokástól, élvezeti szert l vagy szexuális élett l való kényszer vagy önkéntes tartózkodást jelent (Buda, 1995). Magától értet d en vet dik fel, s a laikus elméletekben elfogadottnak t nik, hogy a drogfogyasztó kezelése esetében a kit zend cél a droghasználó szermentessége kell hogy legyen. Ez az ideális cél azonban nem minden esetben van összhangban a reális lehet ségekkel, s ez gyakran megosztottságot eredményez a szenvedélybetegekkel foglalkozók körében. Ezek az ellentétek azonban az egyes drogfajták esetében különböz képp jelennek meg, így a következ kben külön tárgyalom a szintetikus stimulánsokkal, a marihuánával és a hasissal, illetve az opiátokkal kapcsolatos f bb kérdéseket. 125

Demetrovics Zsolt SZINTETIKUS STIMULÁNSOK A szintetikus stimulánsok (amfetamin, ecstasy) használata többnyire nem addiktív jelleg, sokkal inkább a kikapcsolódáshoz, szórakozáshoz, társas együttlétekhez kötött, úgynevezett szociális-rekreációs droghasználat (EMCDDA, 2000; Demetrovics, 2000a). Az e szereket használók többsége nem észleli droghasználatát problémásnak, nem keres kapcsolatot a kezel helyekkel, nincs motiválva a szermentesség elérésére. Bár Európa-szerte a marihuána és a hasis után az amfetamin és az ecstasy tekinthet a leggyakrabban használt szernek, a kezel helyeken regisztrált klienseknek viszonylag kisebb bár az utóbbi években kétségtelenül növekv részét teszik ki az ezen drogokat használók. Esetükben egyre gyakrabban merül föl, hogy a prevenciós beavatkozások egyértelm elutasítást váltanak ki, ha kizárólag az absztinenciát fogalmazzák meg elfogadható célként, s ésszer bbnek t nik a szerhasználat kontrollált keretek között tartását és a veszélyek minimalizálását megcélozni. Ezek a kezdeményezések tehát nem kizárólag drogmentességet hirdetnek, hanem olyan szolgáltatásokat nyújtanak, amelyek a drogfogyasztásból ered veszélyek elkerülését célozzák. 2 A szintetikus stimulánsok használatával kapcsolatosan ezek a veszélyek a következ k lehetnek (Demetrovics és Pelle, 2000): a folyamatos rosszul szell ztetett, túlzsúfolt helyiségben történ táncolás és a pszichostimuláns-használat kombinációjaként fellép túlhevülés, a pszichostimuláns-használat és a folyamatos táncolás melletti elégtelen folyadékfogyasztás következményeként kialakuló kiszáradás, egészségügyi kockázatot jelenthet az ellen rizhetetlen és bizonytalan tartalmú drogok elfogyasztása, veszélyt jelent a drogfogyasztás esetleges intenzívebbé válása, a függ ség kialakulása, jelent s negatív következménye lehet a nem várt, negatív pszichés hatásoknak, veszélyt jelenthet a közlekedésben való részvétel, kockázatot jelent a drog hatása alatti nem biztonságos szexuális kapcsolat kialakításának megnövekedett valószín sége. A kockázatok áttekintése egyértelm en mutatja, hogy a veszélyek jelent s része nem a drog használatából, hanem a droghasználathoz köt d viselkedésb l adódik. Ily módon e kockázatok kivédése akár az absztinencia elérésének a hiányában is megvalósítható. E tekintetben a legfontosabb preventív akciók a következ k lehetnek (EMCDDA, 1997; Rácz és mtsai, 2000; Demetrovics és Pelle, 2000): a helyiség megfelel szell ztetésének biztosítása, a túlzsúfoltság elkerülése, ingyenes, korlátlan mennyiség hideg ivóvíz elérhet vé tétele, elkülönített, csendes, pihenésre és leh lésre alkalmas helyiség biztosítása (chill-out room), információnyújtás (személyesen, illetve szórólapok útján), a személyzet képzése, illetve az orvosi és pszichológiai segítségnyújtásban képzett szakember jelenléte, a szórakozóhely és a lakhely közötti tömegközlekedés megoldása, óvszerek szétosztása, a használt drogok hatóanyag-tartalmának bevizsgálása. 3 CANNABIS-SZÁRMAZÉKOK Mint említettem, a világon mindenhol a marihuána és a hasis a leggyakrabban fogyasztott illegális szer, a kezelésben lév használók aránya azonban esetükben csekély. 4 A stimulánshasználókhoz hasonlóan többségük nem észleli problémásnak droghasználatát. Bár a cannabis-származékok intenzív használata súlyos életviteli és szociális problémákkal társulhat (Demetrovics, 1996b), esetükben a veszélyt mégis inkább a keményebb drogokra való áttérés jelentheti; ebben a kontextusban szokás a marihuánára kapu-drogként hivatkozni (Kandel, 1975). Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a marihuána kipróbálása vagy akár intenzív használata sem jelenti törvényszer en a lágy drogok használatáról történ áttérést a kemény drogokra. A gyakran hangoztatott populista szlogen, melyszerint még senki nem halt meg herointól úgy, hogy ne marihuána használatával kezdte volna a drogkarrierjét, többé-kevésbé igaz, az implikált tartalom azonban, hogy a marihuána kipróbálása szükségszer en elvezet a heroin kipróbálásához, semmiképp sem valós. A marihuána kipróbálásának ilyen kockázata mellett érvel k több- 126

Az absztinencia és alternatívái nyire arra helyezik a hangsúlyt, hogy a deviáns karrier alakulásában a lényeges lépés a legális szerekr l (alkohol) az illegális drogra történ váltásban, azaz a marihuána kipróbálásában, az els deviáns aktusban, a deviáns viselkedés iránti elkötelez désben rejlik, s ehhez képest a marihuánáról a heroinra történ váltás más sokkal kisebb konfliktust jelent a személy számára. A tényleges adatok kétségtelenül igazolják az állítást, hogy a marihuánát használók között magasabb a más drogokat is kipróbálók aránya, mint a normál populációban, jelent s részük azonban nem kísérletezik más szerekkel. Egy a táncos szórakozóhelyeket látogató fiatalok drogfogyasztási szokásait vizsgáló 1999. év végi felmérés eredményei szerint a valaha marihuánát használók 44,7%-a más drogokat még soha nem használt, s opiátokat 14,5% próbált (Demetrovics, 2000b). Hasonló adatokról számol be Paksi (2000) a Pepsi Sziget 2000 rendezvényen végzett felmérés alapján. A másik lényeges szempont az illegális drogok kereskedelmének differenciálatlanságában rejlik, azaz a marihuána megszerzéséhez szükséges keresked i hálózat megismerése lehet vé teszi a használó számára a heroinhoz való könnyebb hozzáférést is. A sokat tárgyalt és sokat vitatott holland drogpolitika (lásd A drogpolitika Hollandiában 1991-ben, 1993; MacCoun és Reuter, 1997) a marihuána használatának normalizálásával 5 éppen ezen a ponton igyekszik beavatkozni; a könny drogok használatának korlátozott mérték dekriminalizálása ugyanis többek között a könny és kemény drogok kereskedelmének különválasztását célozza. MacCoun és Reuter (1997) az elmúlt 30 év adatait áttekintve rámutat: nem bizonyítható, hogy az 1976-os depenalizáció a cannabis-származékok használatának növekedéséhez vezetett volna Hollandiában, ugyanakkor egyértelm adatok szólnak a heroinprobléma csökkenése mellett. OPIÁTOK Tekintve, hogy a kezelt drogfogyasztók dönt többsége opiátfügg (els sorban heroinista), a kezeléssel kapcsolatos legtöbb kérdés az esetükben merül fel. Több vizsgálat egyértelm en rámutatott, hogy általában a heroin esetében sem maga a drog, hanem a hozzá kapcsolódó viselkedés (drug related harm) a veszélyes. Vandlik (1995) összefoglaló tanulmányából kit nik, hogy a drogfogyasztás szomatikus szöv dményeinek nagy része nem az adott drog közvetlen hatásaiból, hanem a droghasználathoz kapcsolódó viselkedésb l adódik. Ilyen közvetett rizikótényez lehet (Stimson, 1992; Clatts és Davis, 1993): az elégtelen táplálkozás és vitaminbevitel, a hajléktalanság, az intravénás használatból ered kockázatok: lokális fert zések, illetve a másokkal való közös t - és fecskend használat révén a vér útján terjed fert z betegségek (HIV, hepatitis), a prostitúció, a nem biztonságos szexuális viselkedés, promiszkuitás. A járulékos rizikótényez khöz kapcsolódik az a probléma is, hogy a heroinisták jelent s része évekig nem kerül kapcsolatba a kezelést végz intézményekkel, illetve további jelent s hányaduk nem tud vagy nem akar felhagyni a heroin használatával. 6 A kezelésbe kerülés hiányának dönt oka lehet tehát, ha a droghasználó számára kizárólag absztinencia-fókuszú kezel helyek állnak rendelkezésre, amelyekkel eleve nem keres kapcsolatot. Az ártalomcsökkentés modellje a nyolcvanas évek elején pontosan ezeket a tényez ket felismerve indult fejl désnek. A modell népszer södéséhez nagymértékben hozzájárult az AIDS megjelenése és gyors terjedése. Nyugaton ebben az id szakban az AIDS-et leggyorsabban terjeszt populációnak az intravénás droghasználók bizonyultak (Osborne, 1989); az 1985 és 1990 közötti új megbetegedésekb l a drogfogyasztással összefügg fert zések aránya Európában 15%-ról 40%-ra emelkedett. Az USA-ban az intravénás droghasználók számát mintegy 1 1,5 millióra becsülik, s az új AIDS-esetek 35%-a az intravénás droghasználattal hozható összefüggésbe (MacCoun, 1998). 7 A modell azon a feltevésen alapul, hogy a droghasználatból adódó egyéni és társadalmi károk csökkentésének nem szükségszer feltétele az absztinencia elérése, s t sok esetben az absztinencia mint egyetlen lehetséges cél kit zése azokat a droghasználókat is távol tartja a kezel helyekt l, akik komoly egészségügyi kockázattal élnek együtt, jelent s társadalmi problémát (és költségeket) okoznak, s akik esetében ezek a károk jelent sen csökkenthet ek lennének. Az elv tehát az egyéni és társadalmi kár minimalizálása, akár a drogfogyasztás minimalizálására vonatkozó elv feladása árán is. Könny belátni, hogy mind az egyéni (egészségkárosodás, HIV-fert zés), mind a társadalmi károk (kriminalitás) 127

Demetrovics Zsolt tekintetében a legnagyobb veszélyt pontosan azok a fogyasztók jelentik, akik kiesnek az egészségügyi ellátás látóköréb l. Az USA-ban a ténylegesen kezelésben lév intravénás droghasználók arányát 15%-ra becsülik (Lurie és Drucker, 1997). Strang (1989) az angol drogpolitikát és kezelési sajátosságokat történetileg áttekintve, az AIDS terjedésének következményeként négy alapvet célt fogalmaz meg. A szeropozitív esetekkel kapcsolatban a legfontosabb ezeknek a személyeknek az elérése és a kapcsolat fenntartása, a továbbiakban pedig a viselkedésváltozás el segítése, a vírus továbbadásának megel zése, illetve a maximális egészségi stabilitás elérése érdekében az orvosi ellátással való együttm ködés biztosítása. Springer (1991) hasonlóképp az alacsony küszöb szolgáltatások 8 fontossága mellett érvel. Az ártalmas következmények minimalizálása érdekében a használó-barát (user-friendly) ellátás alapvet jelent ségét hangsúlyozza. Az ellátásnak szerinte az érintett rétegek minél szélesebb körét kell elérnie, s szükségtelen, ellentmondásos, diszkrimináló és etikátlan, hogy a prevenciós szolgáltatások kizárják az aktív drogozókat szolgáltatásaikból. Springer szerint az egyetlen intervenció, amely megvalósíthatatlan az intoxikált személlyel, a pszichoterápia. 9 A hatékony ártalomcsökkentés a következ összetev kb l állhat (WHO, 1999; Rácz, 1999): 1. információ, kommunikáció és oktatás, 2. az egészségügyi és szociális szolgáltatásokhoz való könny hozzáférés, 3. az intravénás droghasználók elérése, kapcsolat kialakítása a drogfogyasztók rejtett populációival, speciális populációk (például prostituáltak) elérése (megkeres tevékenység), 4. steril felszerelés (t, fecskend ) és fert tlenít anyag biztosítása az intravénás droghasználathoz, 5. óvszer biztosítása a veszélyben lév populációk számára, 6. szubsztitúciós kezelés biztosítása (metadonprogramok), 7. ingyenes, kontrollált min ség heroin biztosítása. A következ kben részletesebben a Magyarországon is sok els sorban politikai vitát kavaró metadonkezeléssel, és a valamivel kevesebb nyilvános vitát kiváltó t csere-programok kérdésével, majd az absztinencia kérdésének néhány pszichológiai szempontjával foglalkozom. FENNTARTÓ METADONKEZELÉS A metadon Magyarországon Depridol néven forgalomba hozott szintetikus opiát-agonista. A metadon általánosan alkalmazott szer az opiátfügg k kórházi és ambuláns detoxikálásában; mintegy negyven éve, Dole és Nyswander (1965) úttör kísérletei óta vitát kavar azonban fenntartó jelleggel történ, folyamatos, akár életfogytig tartó adagolása. A metadon helyettesít drogként történ alkalmazását az teszi lehet vé, hogy opiát-agonista hatásánál fogva megfelel mennyiségben adva megszünteti a heroin elvonása okozta tüneteket, ugyanakkor nem okoz eufóriát (Gerevich, Pallaghy és Arató, 1994). A heroinnal szemben a metadon napi egyszeri adagolás mellett is kiegyensúlyozott hatást biztosít. A helyettesít metadonkezeléssel kapcsolatban a következ elvárások fogalmazhatók meg (Delile, 1993; Demetrovics és Garajszki, 1998): az illegális droghasználat csökkenése vagy megsz nése, az intravénás droghasználat csökkenése vagy megsz nése, s ezáltal a HIV-fert zés kockázatának csökkentése, a pszichés státusz javulása, a depressziós és egyéb pszichiátriai tünetek csökkenése, az általános egészségügyi állapot javulása (orvosi kontroll, illetve az illegális droghasználathoz kapcsolódó kockázati faktorok csökkenése révén), a kriminális aktivitás csökkenése (a beszerzési b nözés szükségtelenné válása révén), a munkavállalás növekedése, a családi és egyéb társas kapcsolatok javulása, kikerülés az illegális droghasználó szubkultúrából, reszocializáció, az absztinencia-fókuszú terápiába történ bevonás fokozott valószín sége. Bár a fenntartó metadonkezelés valamennyi szempontját e helyütt nem lehetséges bemutatni, a vizsgálatok jelent s része alapján a metadon hatékonynak mondható a drogfogyasztással kapcsolatos ártalmak csökkentésében. Az AIDS-szel kapcsolatos eredmények meggy z ek. Barthwell és mtsai (1989) legalább hat hónapja metadonfenntartásban részesül drogosokkal végzett vizsgálatuk alapján arról számolnak be, hogy klienseik között egyetlen HIV pozitív személyt sem találtak, holott ezen a területen (Illinois államban) az intravénás droghasználók mint- 128

Az absztinencia és alternatívái egy 20%-a fert zött. Serraino és Franceschi (1989) nyolc északolasz tartományra vonatkozóan kimutatták, hogy a metadon-programban való részvétel hiánya mintegy 40%-ban lehet felel s a fert z désért. A hazai vizsgálat eredményei szerint (Demetrovics és Garajszki, 1998) a metadonfenntartásban részesül kliensek többsége valóban képes rendezett életvitelt folytatni, drogfogyasztását kontroll alatt tartani, és kontroll személyekkel (azaz olyan opiátfügg kkel, akik nem részesültek metadonkezelésben) összehasonlítva nagyobb arányban dolgoztak, jelent s pozitív változások következtek be személyes kapcsolataik terén, s általánosságban lehet ség mutatkozik esetükben a reszocializációra. Cooper (1989) rámutat, hogy míg a drogmentes kezelési lehet ségeket a kliensek 40 50%-a három hónapon belül elhagyja, addig a metadonfenntartó kezelésben részesül k között ez az arány 14% körüli. Hasonló adatról számolt be Csorba (személyes közlés) a Jász utcai Drogambulancián folyó hazai fenntartó metadonprogrammal kapcsolatosan. E tekintetben kiemelend, hogy általánosan megfogalmazott tapasztalat, hogy a kezelésben maradás hossza szoros pozitív kapcsolatban áll a kezelés várható sikerességével (McLellan és mtsai, 1982). A helyettesít kezelések mellett kísérleti jelleggel Svájcban olyan WHO támogatású program is m ködik, amelyben a résztvev k térítésmentesen heroint kapnak. Az eddigi eredmények alapján elmondható, hogy nem merültek fel ellenindikációk a programmal kapcsolatosan, s több vizsgált szempont (munka, szociális reintegráció, pszichés státusz, egészségügyi állapot stb.) alapján a program hatékonynak bizonyul (Miletics, 1998). TıCSERE A metadon-programokat gyakran éri az a kritika, hogy ez a fajta kezelés nem több, mint egy illegális addikció legális addikcióval történ felcserélése, illetve, hogy a tartós metadonellátás tulajdonképp a függ ség támogatását jelenti, csökkentheti az absztinencia elérésére irányuló motivációt (lásd például Delile, 1993). Ez az érv talán még szembeszök bben jelenik meg a t csere-programok esetében. A steril fecskend ket és t ket biztosító programok azon elgondolás alapján születtek meg, hogy amennyiben az intravénás droghasználat tényére nem tudunk befolyással lenni, olyan eszközöket kell keresnünk, amelyek az intravénás használatból ered további kockázatokat (a közös fecskend használat révén a HIV vírus terjedését) csökkenthetik. Egyes programok esetében semmilyen elvárást nem fogalmaznak meg a használókkal szemben, míg más esetekben a használt felszerelés beszolgáltatását kérik a steril felszerelésért cserébe. Több vizsgálat is rámutatott, hogy a steril felszerelés beszerzésének észlelt vagy valós nehézsége növeli a t k és fecskend k közös használatát az intravénás drogfogyasztók között (Friedman és mtsai, 1989; Metzger és mtsai, 1991). Hurley és mtsai (1997) ugyanakkor 81 amerikai város adatait elemezve rámutatnak, hogy míg az 52, t csere-programmal nem rendelkez városban évi viszonylatban 5,9%-kal n tt a HIV pozitív esetek száma, addig a 29 ilyen programot alkalmazó városban hasonló arányú (5,8%) csökkenés volt tapasztalható az új HIV pozitív esetek tekintetében. Azok az ellenvetések, amelyek szerint a steril t k és fecskend k biztosítása az intravénás droghasználat növekedéséhez vezetnének, nem nyertek bizonyítást (WHO, 1999). AZ ABSZTINENCIA LEHET SÉGEI ÉS KORLÁTJAI Az eddigiekben a heroinfügg ség néhány kérdését áttekintve az absztinencia mint minimális célkit zés ellen szóló érveket els sorban a motiváció, illetve az ártalmak csökkentése szempontjából vizsgáltuk. További szempont lehet az absztinencia pszichológiai kérdéseinek elemzése. Khantzian (1985) a heroinhasználatot hibás öngyógyító mechanizmusként értelmezi. Leszögezi, hogy a drog választása a pszichofarmakológiai m ködés és azon domináns fájdalmas érzések interakciójának az eredménye, amelyekre a drog kedvez en hat, azaz a drogfogyasztó egyszer en azért használja az adott drogot, hogy zavaró érzését vagy pszichológiai tüneteit kezelje. Khantzian a fájdalom, a stressz és a diszfória kezelése mellett, az opiátok használatában kiemelked jelent séget tulajdonít agresszióellenes hatásuknak. Klinikai esettanulmányok elemzése alapján úgy találja, hogy az opiáthasználók életét végigkíséri az agresszió és az er szak jelenléte. (Ideértve mind a küls, mind a bels, a kontrollálhatatlanság érzésével bíró agresszió jelenlétét.) Elképzelése szerint az opiátok, nyugtató hatásuknál fogva, jelent s szereppel bírhatnak ezeknek az állandó kitöréssel fenyeget tendenciáknak a csillapításában, s segítséget nyújtanak abban, hogy a használó normálisnak, nyugodtnak, kedélyesnek és 129

Demetrovics Zsolt relaxáltnak érezze magát (Khantzian, 1985, 1262. o.). Ilyen módon az opiátok képesek ellensúlyozni a bels pszichológiai dezorganizációtól való félelmet csakúgy, mint a küls, másoktól származó agressziós válaszok hatását. Ebben a megközelítésben a heroinfogyasztás egyfajta hibás megküzdési mechanizmusként vagy farmakológiai védekez mechanizmusként értelmezhet. Az absztinencia kérdéséhez visszatérve, Edith Springer (1991) emlékeztet a pszichoterápia azon alapelvére, hogy sohasem szabad valamely védekez mechanizmust (jelen esetben magát a drogfogyasztást) elmozdítani addig, amíg nem áll újabb mechanizmus a személy rendelkezésére. Wurmser (1989) ezzel összhangban rámutat, hogy a drog megvonása esetén többnyire valamilyen egyéb, a droghasználat által fedett tünet, neurotikus depresszió, öngyilkossági kísérlet, impulzív reakciók, elkóborlás, súlyos szorongás, vagy borderline, illetve pszichotikus zavar belobbanása jelentkezhet. Mindezen megfontolások tükrében ismételten felmerül a kérdés, hogy szerencsés-e az absztinencia mint egyetlen lehetséges célkit zés megfogalmazása, különösen azon esetekben, ahol a drog szerepe a személyiség szervez désében a pszichoterápiás lehet ségek korlátozott hozzáférése vagy a droghasználó motivációjának hiányában nem pótolható. Az erkölcsi szempontoktól elvonatkoztatva a kezelési tapasztalatok is azt mutatják, hogy pusztán az absztinencia elérése további pszichoterápiás, rehabilitációs segítségnyújtás nélkül szükségszer en sikertelen. Tekintve, hogy a drogfogyasztásnak mint az a fentiekb l is kit nik oka és célja van, a kényszer elvonásban részesül droghasználók (például börtönbüntetés során) ritkán maradnak absztinensek a drog ismételt hozzáférhet sége esetén, s még a látszólagosan motivált esetekben is önmagában a drogelvonás, a fizikai elvonási tünetek megszüntetése nem vezet sikerhez. Az absztinencia-fókuszú ellátás a kezelés egyik lehetséges útja. Azok számára azonban, akiknek az igényei nem találkoznak ezzel a célkit zéssel, más lehet ségeket kell nyújtani. DROGPOLITIKA MIT CSÖKKENTSÜNK? A drogpolitikai kérdéseket a korábbiakban több helyen érintettük. Szigorúan véve nem is a kérdések, inkább a megfogalmazások különböznek a politika szintjén, más szempontok kerülnek el térbe, az egyéni haszon vagy kár figyelembevételével szemben nagyobb hangsúlyt kap a társadalmi kár és haszon, illetve a költségek szempontja, s nem lebecsülhet az általános politikai légkör hatása sem. A drogpolitika szintjén az absztinencia kérdése oly módon fogalmazódik meg, hogy tulajdonképpen minek a csökkentése a feladat. MacCoun (1998) szerint a két lehetséges stratégia a prevalencia, azaz a drogfogyasztás el fordulásának, a használatnak a csökkentése, illetve a droggal kapcsolatos ártalmak csökkentése. A prevalencia csökkentésének két lehet sége a kínálatcsökkentés, illetve a keresletcsökkentés. El bbi, mint arra az elnevezés is utal, els sorban az illegális szerek hozzáférhet ségét igyekszik csökkenteni, s így a kereskedelem üldözésében látja a drogprobléma megoldásának kulcsát (Gerevich, 1994). Bár az egyes szerek hozzáférhet sége és a fogyasztásuk mértéke közötti kapcsolat esetenként ténylegesen demonstrálható, 10 egyértelm adatok szólnak amellett, hogy a tisztán kínálatcsökkent megközelítés önmagában egyrészt szükségszer en sikertelen a drogfogyasztás csökkentésében, másrészt maga is hozzájárul a drogfogyasztással kapcsolatos ártalmak növeléséhez, s nem utolsósorban hatalmas költségvonzatokkal jár (Nadelmann, 1989). A jelenlegi epidemiológiai adatok és attit dvizsgálatok tükrében például nem állíthatjuk, hogy a hazai kábítószertörvény szigorításának hatása lett volna a drogfogyasztás elterjedtségére (Paksi, 1999), ugyanakkor a szigorúbb törvények mindenképp megnehezítik a prevencióban, a kezelésben és a különböz ártalomcsökkent programokban dolgozók munkáját, a célpopuláció elérését és bizalmának megnyerését. Általános tapasztalat, hogy szigorúbb törvényi feltételek mellett a veszélyeztetett csoportok inkább rejtve maradnak, s elérhetetlenekké válnak a segít k számára (EMCDDA, 1997). A keresletcsökkentés a kereskedelem másik oldalán, a fogyasztói oldalon igyekszik beavatkozni, els sorban a kezelés és a prevenció eszközei révén tesz kísérletet a vev kör csökkentésére. A nyolcvanas évek közepét l nagymértékben az intravénás droghasználattal együtt járó fert z betegségek (HIV, hepatitis) terjedése eredményeként került el térbe (els ként Amszterdamban, Rotterdamban és Liverpoolban) az ártalomcsökkentés elve. 11 Ott, ahol gyors és határozott volt az intervenció, mint Liverpool vagy San Francisco (Moss és Vranizan, 1992) esetében, az intravénás drogfogyasztói körön belüli HIV-el fordulás alacsony maradt, míg más helyeken, például Edinburgh-ban pillana- 130

Az absztinencia és alternatívái tok alatt 0%-ról 50% fölé n tt az intravénás droghasználók közötti HIV-fert zöttség (Stimson, 1992). Ez az irányzat alapvet szemléleti váltást jelent a drogmentes társadalom utópisztikus elvét kit z drogpolitikával szemben, amennyiben explicitté teszi, hogy a droghasználat jelen van a társadalomban, s felszámolása, különösen rövid távon, nem reális célkit zés. Ilyen módon a megfogalmazott cél els dlegesen nem a drogfogyasztás elterjedtségére, hanem a drogfogyasztásból származó egyéni és társadalmi károk minimalizálására vonatkozik. Bár az ártalomcsökkentés kapcsán gyakran az egyes beavatkozási formákról beszélünk (például t csereprogramok, helyettesít kezelések stb.), valójában átfogó szemléletr l van szó. Az ártalomcsökkent elv tehát azt diktálja, hogy amennyiben a drogfogyasztást nem tudjuk megakadályozni, olyan reális és rugalmas, adott esetben az egyénre szabott célokat t zzünk ki, amelyek csökkentik a droghasználót ér káros hatásokat és a társadalmi károkat. Ha tehát nem tudjuk megakadályozni, hogy valaki heroint használjon, próbáljuk elérni, hogy ne a kockázatosabb intravénás használati módot válassza. Ha nem tudunk fellépni az intravénás droghasználat ellen, tegyünk lépéseket az intravénás használattal járó károk (HIV, hepatitis, lokális fert zések) minimalizálása érdekében. Az ártalomcsökkentés elve többnyire humánus, toleráns színezetet kap. Úgy t nik, mintha elfogadó, megenged attit d állna e kezdeményezések hátterében. Az egyes programok szintjén ez feltétlenül igaz lehet, a szemlélet drogpolitikai szinten való megjelenésének azonban sokkal kevésbé romantikus okai vannak. Az ártalomcsökkent drogpolitika jól illeszkedik az egészségügyben egyre nagyobb teret nyer racionalizált szemlélethez. Számos felmérés mutatott rá, hogy a droghasználat hosszú távon többnyire eredménytelen üldözése hatalmas összegeket emészt fel, s az eredményt tekintve is inkább további költségeket (bírósági eljárás, börtön, közvetetten pedig növekv egészségügyi kockázatot) termel, mintsem anyagiakban mérhet haszna lenne. Az ártalomcsökkent beavatkozások költséghaszna ugyanakkor jól demonstrálható. Lurie és Drucker (1997) konzervatív becslése szerint 4394 és 9666 közötti HIV-fert zést lehetett volna megel zni az USAban 1987 és 1995 között egy nemzeti t csere-program bevezetésével, ami a HIV pozitív esetek 55 640 dolláros kezelésével számolva, mintegy 244 538 millió dolláros megtakarítást jelentett volna az országnak. Úgy t nik, az ártalomcsökkent programokkal szembeni ellenállásnak ugyanakkor els sorban elvi okai vannak. Gyakori politikai félelem, hogy a szemlélet drogpolitikai elfogadása a legalizációs törekvések trójai falova. További szempont, hogy az ártalomcsökkent beavatkozások hatékonysága talán a t csere-programok és a metadonfenntartás néhány elemének kivételével viszonylag kevéssé alátámasztott, bár nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vizsgálatok hiányáért nagymértékben a megközelítéssel szembeni politikai ellenállás okolható (MacCoun, 1998). Gyakran hangoztatott de korántsem alátámasztott vélemény az is, hogy az ártalomcsökkentés rossz üzenetet küld, direkt hatása a drogfogyasztásra felhívó jelleg lehet, vagy indirekt módon hozzájárulhat a droghasználat növekedéséhez, azáltal, hogy csökkenti a droghasználattal járó észlelt és valós károk mértékét. MacCoun (1998) ugyanakkor rámutat, hogy bár az ártalmak csökkentésének legbiztosabb módja kétségtelenül a használat csökkentése, ez azonban kizárólag akkor hatékony, ha 100%-os sikerrel számolunk, erre pedig nincs reális kilátás. A 100%-os siker hiányában viszont akár a droghasználat elterjedtségének csökkenése mellett is az ártalmak növekedésével számolhatunk. A racionális szempontok helyenkénti érvényesülése mellett a politikai befolyást egyértelm en jelzi az a tény, hogy számos drog anélkül került illegális listára, hogy befejez dtek volna a szerrel kapcsolatos vizsgálatok (Gerevich és Veér, 2000), s egyes esetekben (például marihuána, ecstasy) a besorolás a rendelkezésre álló kutatási adatokkal nem konzisztens módon történt (Grinspoon és Bakalar, 1997; Cohen, 1998; Demetrovics, 2000). Gyakran nincs összhang az egyes ország törvényi feltételei, a nemzeti szinten megfogalmazott drogstratégia és az adott országban ténylegesen m köd programok között. Nem egy helyen a t csere-programok vagy a metadon fenntartás fél-illegális státuszban m ködik. Magyarországon például a kilencvenes évek eleje óta folyt ártalomcsökkent szemlélet helyettesít metadon kezelés néhány drogambulancián, bár a metadon hivatalos indikációja ezt nem tette volna lehet vé. A program betiltásához, ellehetetlenítéséhez még ha a remények szerint csak átmenetileg is elegend volt az ÁNTSz országos tiszti f orvosának intézkedése. 12 Az inkonzisztencia azonban nemcsak az egyes programok és a törvényi feltételek között áll fenn, hanem a nemzeti stratégiák és a törvénykezés között is. Így pél- 131

Demetrovics Zsolt dául Magyarországon az elfogadásra került Nemzeti Stratégia a kábítószer-probléma visszaszorítására (2000) magába foglalja az ártalomcsökkentés elvét és módszereit, ugyanakkor a pillanatnyi törvényi feltételek nem minden esetben kedveznek ezek megvalósításának. ÖSSZEFOGLALÁS A föntiekben az absztinencia kérdésén keresztül a kezelés és a drogpolitikai döntéshozás néhány szempontját mutattam be. Els sorban az ártalomcsökkentés elvére összpontosítottam, ezért kevesebb szó esett azokról a beavatkozási lehet ségekr l, amelyek ténylegesen az absztinenciát célozzák. A tapasztalat szerint e kezelések közül a multidimenzionális beavatkozási formák a leghatékonyabbak (Leshner, 1999). A puszta detoxikálás például szükségképp sikertelen, ha nem követi hosszabb, akár több éves rehabilitációs kezelés vagy a reszocializáció segítése (Platt és mtsai, 1990 1991). Szintén nem esett szó az egyes illegális szerek lehetséges orvosi használatának lehet ségeir l. A legtöbb, ma illegális forgalomban lév drognak bizonyítottan van, vagy kontrollált vizsgálatok hiányában, anekdotikus adatok alapján felmerül a gyógyászatban való alkalmazhatósága. Így a marihuána közvetlen gyógyító vagy tünetcsökkent hatása jól demonstrált a reumás fájdalmak, az asztma, az álmatlanság vagy a zöld hályog esetében, míg más esetekben a kezelés (például kemoterápia, AIDS-betegek kezelése) okozta mellékhatások (étvágytalanság, hányinger, krónikus hányás, rossz közérzet, depresszió) tolerálását, kivédését segíti a növény alkalmazása (Grinspoon és Bakalar, 1997; Rosenthal és mtsai, 1997). 13 Az LSD, majd betiltását követ en (1968) az MDA és az MDMA (ecstasy) 14 pszichoterápiás katalizátorként történ használata szintén pozitív eredményeket hozott. A szisztematikus vizsgálatokat e drogok tilalmi listára helyezése hiúsítja meg. Az itt tárgyalt jelenségeknek egyértelm következményei vannak a primér prevenció törekvéseire is. Az els dleges megel zés f célkit zése definíció szerint is a droghasználat kialakulásának megel zése. Ez a célkit zés azonban egy középiskolás osztályban olyan környezetben fogalmazódik meg, ahol minden negyedik-ötödik fiatalnak van tapasztalata az illegális szerekkel. Egyértelm tehát, hogy az eredeti célkit zés megtartása mellett is a prevenciós törekvéseknek is rugalmasnak, az adott feltételekhez alkalmazkodónak kell lenniük, ellenkez esetben a célpopuláció egy része, a már kipróbálók (tehát a leginkább veszélyeztetett populáció) kívül esnek a prevenció hatókörén. Rugalmas megközelítésnek ebben a vonatkozásban az tekinthet, ha a drogmentesség mint els dleges elvárás mellett differenciált az egyes szerekhez és az egyes szerhasználati formákhoz való hozzállás. Az Európai Unió drogstratégiájának egyik célkit zése az illegális drogok el fordulásának csökkentése és a kipróbálás életkorának lehet ség szerinti kitolása (EMCDDA, 2000). Végezetül nem szabad elfelejtenünk, hogy a legális és illegális drogok használata mögött jelent s mértékben általános emberi szükségletek, a tudatállapot módosítása (hallucinogének), az új élmények keresése (stimulánsok vagy hallucinogének), a szorongásszint csökkentése (alkohol, opiátok, legális gyógyszerek) állnak. 15 Az ilyen állapotok elérésére valamennyi kultúrában léteznek elfogadott (mód)szerek, ezek törvényi státuszának meghatározása, a domináns drog szelektálódása azonban sokkal inkább a kulturális-történeti fejl dés eredményeként, mintsem az egyes szerekkel kapcsolatos objektív tudás elemzését követve alakul (Lajtai, 2000). Jegyzetek 1. Itt kell megjegyeznem, hogy a moralizáló megközelítésekt l a tudományos világ sem mentes. Ez igen tisztán mutatkozott meg az AIDS megjelenésekor. A nyolcvanas évek elején az Amerikai Orvostudományi Társaság hivatalos lapjában láttak napvilágot azok a feltételezések, amelyek a betegséget a homoszexuális férfiak aberrált életstílusával vagy a túlzó szexuális élet által okozott immunrendszeri igénybevétellel magyarázták (Batchelor, 1984). 2. Ilyen szolgáltatást nyújt ma Magyarországon a Party Service elnevezés program (lásd Rácz, Urbán és Lencse, 2000). 3. Ilyen szolgáltatás tudomásom szerint jelenleg kizárólag Hollandiában m ködik. A program keretében a szórakozóknak lehet sége nyílik arra, hogy a használandó drogot a diszkóban m köd teszt-asztalnál bevizsgáltassák, s ily módon informálódjanak a szer összetev ir l és a hatóanyag mennyiségér l (Adelaars, 1996; Korf és mtsai, 1997). 4. Az Európai Unió országaiban a 15 16 éves korosztály mintegy negyede, a 18 évesek megközelít leg 40%-a használt már életében legalább egyszer marihuánát vagy hasist. Az amfetamint vagy ecstasyt kipróbálók aránya 1% és 5% között mozog a 16 34 évesek körében, míg a heroint kipróbálók aránya sehol nem haladja meg a 2%-ot. A kezelésbe kerül k között azonban mindössze 10 15% azok aránya, akik cannabis-származékok használata miatt kerestek kezelést, míg az opiátfügg k részesedése e tekintetben 65% és 95% között mozog 132

Az absztinencia és alternatívái (EMCDDA, 2000). Magyarországon a marihuánát vagy hasist kipróbálók aránya 16% a 2. éves középiskolások között (Elekes és Paksi, 2000). A magyarországi kezelési adatokat ugyanakkor egyéb tényez k mellett nagymértékben torzítja, hogy 1999-ig sok cannabis-használó a büntet eljárás alternatívájaként kért kezelést (Paksi és Demetrovics, 1999). 5. A holland-modellre gyakran mint a lágy drogokat legalizáló drogpolitikára hivatkoznak. A pontosság kedvéért érdemes megjegyezni, hogy nem legalizálásról, azaz a cannabis-származékok büntet jogi kontrolljának megszüntetésér l, hanem e drogok külön elbírálás alá vonásáról és a drogokkal kapcsolatos egyes cselekmények (fogyasztás, kis mennyiség személyes használatú tartása, a terjesztés bizonyos formái) nem b ncselekményként történ kezelésér l (depenalizálás) van szó. Ezt a megközelítést normalizálónak nevezhetjük, a cannabis-származékok Hollandiában is illegálisak (lásd még MacCoun, 1997); a megkülönböztet elbírálást egy legf bb ügyészi adminisztratív rendelet, s nem törvény teszi lehet vé. A b ncselekmény elkövetése nélkül birtokolható marihuána mennyisége 1995 végéig 30 gramm volt, ezt követ en a belpolitikai és nemzetközi nyomás következtében ezt a mennyiséget 5 grammra csökkentették. 6. Bár a továbbiakban els sorban az addiktív heroinhasználat kérdésével foglalkozunk, érdemes megjegyezni, hogy a közhiedelemmel ellentétben a heroin esetében is leírtak kontrollált, egyéb deviáns viselkedésekt l mentes, társadalmilag elfogadott életvitel melletti alkalmi droghasználatot (Zinberg, 1984). Ez ismételten a droghasználat és a problémás droghasználat közötti differenciálás fontosságára hívja fel a figyelmet. 7. Bár Magyarországon 2000 novemberéig mindössze két droghasználattal összefügg AIDS-esetet regisztráltak (mindkét esetben külföldr l hazatér intravénás droghasználóról volt szó), a hepatitis C vírus fert zés becsült aránya 30 40% körüli az intravénás drogfogyasztók között. 8. Az alacsony küszöb szolgáltatás (low entry barriers) kifejezés azt jelenti, hogy a droghasználó magasabb követelmények, elvárások (lásd absztinencia, a droghasználat csökkentése) teljesítése nélkül vehesse igénybe az adott szolgáltatást, így azok könnyen, nagyobb számú kliens számára is elérhet vé váljanak. Az alacsony küszöb szolgáltatás kifejezést sokszor az ártalomcsökkentéssel analóg módon használják, els sorban azokban az esetekben, amikor az ártalomcsökkent szó politikai megfontolásból kerülend (Rácz, 1999). 9. A pszichoterápia aktív drogfogyasztók közötti alkalmazhatóságának kérdése sokat vitatott pont az addiktológiában. E kérdés tárgyalása meghaladja jelen tanulmány kereteit (a témáról összefoglalóan lásd Platt és mtsai, 1990 1991). 10. Egy új-zélandi vizsgálat például kimutatta, hogy a borok árának csökkentése és a könnyebb hozzáférés biztosítása, párhuzamosan a sörök árának növelésével a várakozásoknak a megfelel en növekv borfogyasztást és csökken sörfogyasztás eredményezett (Zhang és Casswell, 1999). Megjegyzend azonban, hogy az illegális szerek esetében a tiltással párhuzamosan nem jelenik meg alternatíva a kívánt tudatállapot-módosítás eléréséhez. 11. Más, magas kockázatú viselkedések esetében az ártalomcsökkentés elve szintén megjelenik, többnyire anélkül, hogy az intervenciót ártalomcsökkentésnek címkézzük. Ártalomcsökkentésként fogható fel különböz, a vezetéssel kapcsolatos közlekedési szabályok bevezetése, a biztonsági öv használata, a légzsák bevezetése, az alkoholmentes vagy bizonyos véralkoholszint alatti vezetés elvárása, a motorosok számára bukósisak használata stb. Hasonlóképp a vezetés közbeni mobiltelefon-használatot sem tiltották be, helyette a kockázatot csökkent kihangosító berendezések használatára kötelezték a vezet ket. 12. A tanulmány megjelenésének idejére feltehet leg ez a probléma jogszabály szinten rendez dik. 13. Az USA-ban 1996 óta California, illetve Arizona államban lehet ség nyílik a marihuána, szükség szerinti, orvosi el írásra történ használatára. 14. El bbit 1970-ben, utóbbit 1986-ban helyezték tiltott listára az USA-ban (Cohen, 1998; Demetrovics, 2000). 15. Leshner (1999) a droghasználat öngyógyító magyarázata mellett, az újdonságkeresés vagy élménykeresés fokozott igényét tartja szükségesnek elkülöníteni. Irodalom Adelaars, A. (1996) XTC. Alles over Ecstasy. Globe Pockets 38, In de Knipscheer, Amsterdam. A drogpolitika Hollandiában 1991-ben (1993). Szenvedélybetegségek, 2. 84 99. Barthwell, A. Senay, E. Marks, R. White, R. (1989). Patients Successfully Maintained With Methadone Escaped Human Immunodeficiency Virus Infection. Archives of General Psychiatry, Oct. 957 958. Batchelor, W. F. (1984). AIDS: A Public Health and Psychological Emergency. American Psychologist, 11. 1279 1284. Buda B. (1995). Szenvedélyeink. SubRosa Kiadó, Budapest. Clatts, M. C. Davis, W. R. (1993). A demographic and behavioral profile of homeless youth in New York City: Implications for AIDS outreach and prevention. Paper presented at the Annual Meeting of the American Public Health Association, San Francisco, CA. Cohen, R. S. (1998). The Love Drug. Marching to the Beat of Ecstasy. The Haworth Medical Press, an imprint of The Haworth Press, Inc., Binghamton, NY, USA. Cooper, J. R. (1989). Methadone Treatment and Acquired Immunodeficiency Syndrome. The Journal of the American Medical Association, 12. 1664 1668. Delile, J. M. (1993). A helyettesít kezelések és a kockázatok csökkentése. Szenvedélybetegségek, 1. 3. 175 185. Demetrovics Zs. (1996b). Drogfogyasztók társas kapcsolatainak személyközpontú felmérése: kezdeti eredmények. Szenvedélybetegségek, 6. 424 435. Demetrovics Zs. (1998). Drog és Disco Budapesten. Táncos szórakozóhelyeket látogató fiatalok szociodemográfiai jellemz i és drogfogyasztási szokásai. Budapesti Szociális Forrásközpont. Budapest. Demetrovics Zs. (2000a). Ecstasy: szakirodalmi áttekintés. Szenvedélybetegségek, 8. 2. 84 114. Demetrovics Zs. (2000b). Drogfogyasztás a táncos szórakozóhelyeken. Kézirat. Demetrovics Zs. (2000c). (szerk.) A szintetikus drogok világa. Diszkó-drogok, drogfogyasztók, szubkultúrák. Animula, Budapest. Demetrovics Zs. Garajszki Zs. (1998). Metadonfenntartó kezelés hatékonyságának vizsgálata: változások a társas kapcsolati hálóban. Az ártalomcsökkentés néhány szempontja. Szenvedélybetegségek, 6. 1. 9 21. Demetrovics Zs. Pelle A. (2000). Biztonságos szórakozóhely program. Ajánlás valamint elméleti és jogi háttéranyag a táncos szórakozóhelyek biztonságos üzemeltetéséhez. Szenvedélybetegségek, 8. 6. 433 441. Dole, V. P. Nyswander, M. (1965). A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction. Journal of the American Medical Association, 8. 646 650. Elekes Zs. Paksi B. (1996). A magyarországi középiskolások alkohol- és drogfogyasztása. Népjóléti Minisztérium, Budapest. Elekes Zs. Paksi B. (2000). Drogok és fiatalok. Ifjúsági és Sportminisztérium, Budapest. EMCDDA (1997). New Trends in Synthetic Drugs in the European Union: Epidemiology and Demand Reduction Responses. EMCDDA Insights series, Number 1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Lisbon. Portugal. EMCDDA (2000). 2000 Annual report on the state of the drugs problem in the European Union. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon. Friedman, S. R. Des Jarlais, D. C. Goldsmith, D. S. (1989). An Overview of AIDS Prevention Efforts at Intravenous Drug Users circa 1987. The Journal of Drug Issues, 19. 1. 93 112. Gerevich J. (1994). A drogpolitika aktuális kérdései. In: Gerevich J. (szerk.) Drog és Politika. Egészséges Ifjúságért Alapítvány, Budapest. Gerevich J. Veér A. (2000). Az addiktológia megosztottsága. Esély, 4. 21 38. Gerevich J. Pallaghy S. Arató G. (1994). A metadonkezelés biológiai és klinikai vonatkozásai. Psychiatria Hungarica, 9. 6. 567 582. Grinspoon, L. Bakalar, J. B. (1997). Marihuana, the Forbidden Medicine. Yale University Press, New Haven London. Hurley, S. F. Jolley, D. J. Kaldor, J. M. (Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection.) The Lancet, 349. June 21. 1797 1800. 133

Demetrovics Zsolt Kandel, D. B. (1975). Stages of Adolescent Involvement in Drug Use. Science, 190. 912 914. Khantzian, E. J. (1985). The Self-Medication Hypothesis of Addictive Disorders: Focus on Heroin and Cocaine Dependence. American Journal of Psychiatry, 11. 1259 1264. Korf, D. J. Nabben, T. Lettink, D. Bouma, H. (1997). Antenne 1997. Trends in Alcohol, tabak, drugs en gokken bij jonge Amsterdammers. Jellinekreeks 7. De Jellinek, Amsterdam. Lajtai L. (2000). Nárcisztikus jelenségek az aktuálisan jellemz drogfogyasztó magatartásokban. In: Demetrovics Zs. (szerk.) A szintetikus drogok világa. Diszkódrogok, drogfogyasztók, szubkultúrák. Animula, Budapest. Leshner, A. I. (1999). Science-Based Views of Drug Addiction and Its Treatment. Journal of the American Medical Association, 282. 1314 1316. Lurie, P. Drucker, E. (1997). An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA. The Lancet, 349. March 1. 604 608. MacCoun, R. J. (1997). Toward a Psychology of Harm Reduction. American Psychologist, 53. 11. 1198 1208. MacCoun, R. J. Reuter, P. (1997) Interpreting Dutch Cannabis Policy: Reasoning by Analogy in the Legalization Debate. Science, 278. Oct. 3. 47 52. McLellan, A. T. Luborsky, L. O Brien, C. P. Woody, G. E. Druley, K. A. (1982). Is Treatment for Substance Abuse Effective?. Journal of American Medical Association, 10. 1423 1428. McMurran, M. (1997). The Psychology of Addiction. Taylor & Francis, UK. Metzger, D. Woody, G. De Philipps, D. McLellan, A. T. O Brien, C. P. Platt, J. J. (1991). Risk Factors for Needle Sharing Among Methadone-Treated Patients. American Journal of Psychiatry, 5. 636 641. Miletics M. (1998). Between Soft and Hard. Comparison between the European and Hungarian Drug Policies. MTA Politikai Tudományok Intézete Etnoregionális Kutatóközpont, Budapest. (megjelenés alatt) Moss, A. R. Vranizan, K. (1992). Charting the epidemic: the case study of HIV screening of injecting drug users in San Francisco, 1985 1990. British Journal of Addiction, 3. 467 471. Nadelmann, E. A. (1989). Drug Prohibition in the United States: Costs, Consequences, and Alternatives. Science, 245. Sept. 939 947. NEMZETI STRATÉGIA A KÁBÍTÓSZER PROBLÉMA VISSZASZORÍTÁSÁRA. A kormány kábítószer-ellenes stratégiájának konceptuális alapjai. 2000. november 12. Osborn, J. E. (1989). Public Health and the Politics of AIDS Prevention. Daedalus, 3. 123 144. Paksi B. (1999). A drogfogyasztással kapcsolatos attit dök befolyásolása és hatása. Parlamenti Klub, 1999. december 16. Budapest. Paksi B. (2000). Kutatási beszámoló az Egy speciális populáció szenvedélyszer használata Pepsi Sziget 2000 kutatásról. Kézirat. Paksi B. Demetrovics Zs. (1999). A drogepidemiológia jelenlegi helyzete Magyarországon. Helyzetértékelés, célok, problémák és lehet ségek a Nemzeti Drogstratégia kapcsán. Szenvedélybetegségek, 1. 14 27. Platt, J. J. Husband, S. D. Taube, D. (1990 1991). Major Psychotherapeutic Modalities for Heroin Addiction: A Brief Overview. The International Journal of the Addictions, 12A. 1453 1477. Rácz J. (1999). Addiktológia. Tünettan és Intervenciók. HIETE, Budapest. Rácz J. Urbán B. Lencse M. (2000). Biztonságosabb táncolás Parti Service. In: Demetrovics Zs. (szerk.) A szintetikus drogok világa. Diszkódrogok, drogfogyasztók, szubkultúrák. Animula, Budapest. Rosenthal, E. Mikuriya, T. Gieringer, D. (1997). Marijuana Medical Handbook. A Guide to Therapeutic Use. Quick American Archives, Oakland. Springer, E. (1991). Effective AIDS Prevention with Active Drug Users: The Harm Reduction Model. Journal of Chemical Dependency Treatment, 2. 141 157. Stimson, G. (1992). Drug injecting and HIV infection: New directions for social science research. The International Journal of the Addictions, 2. 147 163. Strang, J. (1989). The British System : past, present and future. International Review of Psychiatry, 1. 109 120. Vandlik E. (1995). A drogfogyasztás szomatikus szöv dményei. Pyschiatria Hungarica, 4. 389 396. World Health Organization Regional Office for Europe (1999). Principles for preventing HIV infection among drug users. WHO. Copenhagen. (Magyarul lásd Szenvedélybetegségek, 1999. 5. 388 393.) Wurmser, L. (1989). A kényszeres kábítószerfogyasztás etiológiájának pszichoanalitikus vizsgálata. In: Cserne I. (szerk.) Drogproblémák és személyiségzavarok. Drogproblémák, Nr 4. Országos Egészségvédelmi Tanács Drog-programja, Budapest, 11 29. Zhang, J. F. Casswell, S. (1999) The effects of real price and a change in the distribution system on alcohol consumption. Drug and Alcohol Review, 18. 371 378. Zinberg, N. E. (1984). Drug, Set, and Setting. The Basis for Controlled Intoxicant Use. Yale University Press, New Haven London. 134