3. melléklet ÁLTALÁNOS - PÁLYÁZATI ADATLAP I. Pályázati azonosító szám: 1586/2014 Természetes személy pályázó neve: 2 i ~~6 Ml l-l Q J.X Gazdálkodó szervezet pályázó születési neve: anyjaneve: neve: cégjegyzékszáma/nyi Ivántartási száma: képviselő(k) neve, beosztása: ~J~ ká ~-ol1z~u Lakóhelye/székhelye település: TQLózr~j...j. ~s utca, házszám: -~jr~j 2 u. irányítószám: GoSS KSH szám: ~gj~5o31 -o-i4s-2m--o2 Adószám: 9SgWoGQr 4~2aS Levelezési címe (amennyiben a település: lakóhelytől eltér): ~qzg L. 1W~ S utca, házszám: YOEk P U. 2Q irányítószám: G:,oss Telefonszám: }~ J4ZS. Agrf 1. 2. Telefaxszám: E-mail cím: A számlavezető pénzintézet neve: M Mí~5Á q, A számlavezető pénzintézet címe: T21 ~J.j~_KíSk,UU54~_rc,~t_A Számlaszám: S2Scc~yi 2j~Á~ooí1.Lt4G Kelt:~.~~ ~J. év ~~}t~jm~.tfl hó.(~ napján ~ ~tá Ml ~Yyázó nm [az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetén cégszerű aláírás] 10 ~ 3
- birtokmaximumot~---továbbá----f200---- hektárnál---nagyobb--területet- -én; ---illetve----a--polgári-- - 6. melléklet Nyilatkozat pályázaton történő részvétel érvényességifeltételeinek történő niegfelelő~égrói Alulírytt ~/~ ~ H (~ (9J~ ~ mint a(z) (székhely: ~..... t wjp ) palyazo cegjegyzesre jogosult/meghatalmazott kepviseloje a Kiskunsag~ Nemzeti Park Igazgatóság 1586/2014 azonosító Számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás 11.2. pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában arról, hogy: nyi latkozom a) a Pályázati Felhívásban és Kiírásban foglalt valamennyi feltételt elfogadom; b) nem állok csőd- vagy felszámolási eljárás, végelszámolás, önkormányzati adósságrendezési eljárás alatt; (3 q) tevékenységemet nem rnggesztettem fel vagy nem fuggesztették fel; d) nincs az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. ~ 20. pontja szerinti, 60 napnál régebben lejárt esedékességű köztartozásom, helyiadó-tartozásom; q) hamis adat szolgáltatása miatt nem zártak ki állami vagyon hasznosítására irányuló korábbi - három évnél nem régebben lezárult - eljárásból; a birtokba lépés időpontjában nem lépem túl a Földforgalmi tv.-ben meghatárözott Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 4:96. * (1) bekezdése szerinti egyenesági rokonom, valamint egyéb gazdasági érdekeltségem sem a Magyar Allamtól, sem mástól nem bérel és/vagy nem tulajdonol; g) nem minősülök az Nemzeti Park Igazgatóság bármely vezetőjének, alkalmazottjának, illetve azok közeli hozzátartozójának sem természetes személyként, semjogi személy képviseletében; h) nincs a Nemzeti Park Igazgatósággal szemben 120 napnál régebben lejárt tartozásom, továbbá egyenesági rokonomnak, házastársamnak, élettársamnak, illetve olyan gazdasági társaságnak, amelyben én vagy egyenesági rokonom, házastársam, élettársam többségi befolyással rendelkezik, nincs a haszonbérbe adóval szemben 120 napnál régebben lejárt tartozása; Q a haszonbérleti díj Pályázati Kiírás 13. pontjában meghatározott mértékét, valamint a haszonbérleti szerződéstervezetben a haszonbérleti díjra vonatkozó rendelkezéseket elfogadom; J) büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a pályázati eljárás kezdő napját megelőző 3 éven belül természetvédelmi bírságot velem szemben nem szabtak ki, 3 éven belül természetvédelmi szabálysértési eljárásban felelősségemet jogerősen nem állapították meg, 7 éven belül természetkárosítás bűntette miatt büntetőjogi felelősségemet nem állapították meg. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. A nyilatkozathoz az alábbi mellékletek benyújtása kötelező: A b) és c) pontok vonatkozásában (a pályázat benyújtásakor) harminc napnál nem régebbi hiteles (cégbíróság által kibocsátott, illetve közjegyző által hitelesített) cégkivonat. A cl) pont vonatkozásában a (pályázat benyújtásakor) harminc napnál nem régebbi eredeti vagy 16
közjegyző által hitelesített vagy ügyvéd által ellenjegyzett és szárazbélyegzővel ellátott másolati példányban benyújtott együttes igazolás a Nemzeti Adó- és Vámhivatal (a továbbiakban: NAV) és a helyi adók vonatkozásában szintén harminc napnál nem régebbi, az önkormányzat jegyzőjének eredeti vagy közjegyző/ügyvéd által hitelesített igazolás. 2013. január 1-jétől az elektronikus bevallásra kötelezett adózók az adóhatósági igazolást is csak elektronikusan kérhetik a NAV-tól. Fontos hangsúlyozni, hogy az elektronikus együttes NAV igazolás csak addig közhiteles, amíg elektronikus formában létezik. Igy csak akkor fogadható cl a haszonbérleti pályázat során, amennyiben azt közjegyző vagy ügyvéd előtt nyomtatják ki, és ennek tényét a közjegyző, illetve ügyvéd rögzíti és a dátumot hitelesíti. Ezen együttes NAV igazolásnak tartalmaznia kell a NAV adóztatási szervéhez törvényen alapuló adó, bírság, pótlék (ideértve az illeték, az Egészségbiztosítási Alapot megillető járulékok és egészségügyi hozzájárulás, a Nyugdíjbiztosítási Alapot megillető járulékok, a magánnyugdíjpénztári tagdíj, illeték), továbbá a NAV vámszervéhez törvényen alapuló vám, adó, pótlék, bírság megfizetésére vonatkozó adatokat. 4.09.~4. ÁL pályázó neve B~tá HlL4~Ly [az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetében cégszerű aláírás] 17
7. melléklet A pályázó státuszára vonatkozó kiegészítő nyilatkozatok Nyilatkozat földhasználati jogosultság fennállásáról természetes személy esetében Alulírott ]~i~..tk!k!.dd~y (lakóhely:~ 1Á~ö?S2A.W~ J.~4ályázó (által meghatalmazott képviselője ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság 1586/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás 3. pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem teljes tudatában hogy: nyilatkozom, 1. a Földforgalmi tv. 5. ~ 7. pontja szerinti fdldművesnek minősülök, mert Magyarországon nyilvántartásba vett belföldi természetes személy vagyok, a mezőgazdasági vagy erdészeti szakirányú képzettségekről szóló 504/2013. (XII. 29.) Korm. rendeletben meghatározott mezőgazdasági vagy erdészeti szakirányú képzettséggel rendelkezem 2. a Földforga]mi tv. 5. ~ 7. pontja szerinti fdldművesnek minősülök, mert Magyarországon nyilvántartásba vett belfz5ldi természetes személy vagyok, igazoltan a) mező-rerdőgazdasági tevékenységet~ illewe kiegészítő tevékenységet saját nevemben és saját kockázatomra folyamatosan Magyarországon folytatom, és ebből igazoltan árbevételem származott vagy az árbevételem azért maradt el, mert a megvalósult mező- vagy erdőgaédasági célú beruházás még nem hasznosulhatott, vagy b) a legalább 25%-ban tulajdonomban álló, Magyarországon bejegyzett mezőgazdasági termelőszervezet olyan tagjának minősülök, aki mező-, erdőgazdasági tevékenységet, illetve mező-, erdőgazdasági és az azokat kiegészítő tevékenységet személyes kőzreműködésként végzi. 3. A Földforgalmi tv. 5. ~ 6. pontja szerinti fiatal földművesnek minősülök. 4. A Földforgalmi tv. 5. ~ 22. pontja szerinti pályakezdő gazdálkodónak minősülök. Kelt:7Ct~6qS~~1J~ Zc~Ák.cS~. ~1...:L. pályázó neve (az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy teljes nevét) ~L~ ~IHF~? 18
I Őstermelőkre vonatkozó nyilatkozat J~LMis tfjcki 9. U.9J Alulírottll RP t1jk)t~.k pályázó (lakohely ) (meghatalmazott képviselője ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1586/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás 3. pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában arról, hogy: nyilatkozom nyilvántartási számmal rendelkező őstermelőnek minősülök. Csatolom a mezőgazdasági szerv által kiadott, tárgyévre érvényesített őstermelői igazolvány közjegyző által hitelesített másolati vagy ügyvéd által ellenjegyzett és szárazbélyegzővel ellátott példányát vagy az illetékes falugazdász által kiállított igazolást. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. Kelt:tFuc5rpfl4~q ~ Dc/S. Dci. ÁÁ palyazo neve (sz alatras alatt olvashato modon szükséges feltüntetni az aláíró személy teljes nevét) 23
NyUatkozat a helybenlakásifeltéxelekfennáuásáról Alulírott 9~ Ro mint a(z) (székhely; ~1ELEkJ.~) pályázó cégjegyzésre jogosult/meghatalmazott képviselője Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1586/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás 11.2. h) pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában 1 nyilatkozom arról, ~ a 1. bejelentett lakóhelyem, székhelvem azon a településen vin, amelynek közigazgatási területén a haszonbérlet tárgyát képező termőttild fekszik, vagy amelynek közigazgatási határa a haszonbérlet tárgyát képező termőföld fekvése szerinti település közigazgatási határától közúton vagy közforgalom elől el nem zárt magánúton legfeljebb 10 km távolságra van. 2. bejelentett lakóhelyem, székhelyem olyan településen van, amelynek közigazgatási határa a haszonbérlet tárgyát képező termőföld fekvése szerinti település közigazgatási határától közúton vagy közforgalom elől el nem zárt magánúton legfeljebb 20 km távolságra van. (A pályázó a rá vonatkozó részt aláhúzással jelöli.) Pályázatomhoz csatolom a helyben lakást igazoló okiratok [személyazonosító igazolvány vagy útlevél vagy 2001. január 1. után kiadott (kártya formátumú)_jogosítvány] másolatát. Amennyiben a személyazonosító~ig~ölvány a lák~íh~t nem tiftilmazza, továbbcúilé~érés 2001. január 1. után kiadott jogosítvány esetén a lakeímet igazoló hatósági igazolvány másolatát vagyjegyzői igazolást is esatolni kell. Ajegyzői igazolás(ok)nak alá kell támasztania a legfeljebb 20 km-es távolságra vonatkozó előírásnak való megfelelést. 3. a mező- és erdőgazdasági ü5ldek forgalmáról szóló 2013. évi CXXII. törvény 5. ~ 9. pontja szerinti helyben lakó természetes személynek, vagy 5. ~ 11. pontja szerinti helybeli illetőségű jogi személynek vagyjogi személyiséggel nem rendelkező más szervezetnek minősülök. jg~n Nem (megfelelő rész aláhúzandó) Jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező Szervezet esetében a fenti adatok igazolásául az eredeti, cégbíróság által kibocsátott, illetve közjegyző által hitelesített vagy ügyvéd által ellenjegyzett és szárazbélyegzővel ellátott másolati példányban benyújtott cégkivonat szolgál. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. Kelt;1~Lö95v~LLf~ ~2o4k.o~.űA ~~.~k1iu%1 pályázó neve [az aláírás a tt olvasható módon szükséges feltüntetni ~z aláíró személy(ek) nevét, cég esetében cégszerű aláírás] 28
é~ély ~ - Nyilatkozat saját tulajdonban lévő állatállomány meglétérbl Alulírott~ mint a(z) (székhely: tukofl2.ru44 ai~.w.k1m~~cpályázó cégjegyzésre jogosultlmeghatalmazott képviselője a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1586/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívásban foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy az egységes területalapú támogatások és egyes vidékfejlesztési támogatások igényléséhez teljesítendő Helyes Mezőgazdasági és Környezeti Allapot fenntartásához szükséges feltételrendszer, valamint az állatok állategységre való átváltási arányának meghatározásáról szóló 50/2008. (IV. 24.) FVM rendelet 5. számú mellékletében felsorolt, legeltethető (lófélék, kérődzők) állatfajok állományainak tartását, tenyésztését végzem. Nem (megfelelő rész aláhúzandó) C Nyilatkozom arról, hogy a fentiek szerinti állatállományom részben vagy egészben a védett őshonos mezőgazdasági állatfajták és a veszélyeztetett mezőgazdasági állatfajták körének megaflapitasarol szolo 4/2007 (I 18) FVM-KvVM egyuttes rendelet szerinti oshonos vagy Igen Nem (megfelelő rész aláhúzandó) Pályázatomhoz csatolom a nevem alatt szereplő legeltethető (lófélék, kérődzők) állatállomány meglétét igazoló dokumentumot [az Egységes Nyilvántartási Rendszerből (ENAR) letöltött állategyedleltárt vagy a Nemzeti Elelmiszerlánc-biztonsági Hivatal igazolását vagy tenyésztő szervezettől származó igazolást vagy marhalevél/ lóútlevél másolatát]. Kelt: T S2fz~,.Jj~v 2o(4. cia. ( {. (t~ LL..~td~tQ~y ~. i pályázó neve [az aláírás alhtt ol~r~ ~b~ikl, szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetében cégszerű aláírás]
100 hektár feletti birtoktcstméret esetén alkalmazandó nyilatkozatok: Nyilatkozat a természetvédelmi kezelés teljesítéséhez kapcsolódó együttműködésről Alulírott a ~kfl pályázó ~ képviselője~ ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1586/2014 azonosító Számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhíváshoz kapcsolódóan ezennel felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy a Pályázati Felhívásban szereplő földrészletek természetvédelmi kezdési feladatait, hasznosítását a haszonbérlet időtartama alatt fennálló együttműködésre alapozottan, további partner/partnerek teljesítési segédletének igénybevételével vállalom. Az általam bevonásra kerülő teljesítési segédek a haszonbérleti szerződésben meghatározott természetvédelmi kezdési, hasznosítási kötelezettségből eredő feladatok ellátásában működnek közre. Igen (megfelelő rész aláhúzandó) Igen válasz esetén az együttműködő partner/partnerek vonatkozásában kitöltendő: Név Lakcím/székhely A teljesítési segédlet tárgya* * Természetvédelmi kezeléshez kapcsolódó egyes részfeladatok ellátása p1. gyepterület legeltetése. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben az együttműködő partnerek személyében változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. Kelt:wűL~95ZJ4IJ-S~S 2o41)~ o~. ÁL ~ palyazo neve (az alatras a att oly shat o on szükséges feltüntetni az aláíró személy teljes nevét) ~;
Nyilatkozat a haszonbérletijognak a birtoktest egy részére történő elfogadásáról Alulírott ~ t~.(tt~.e i pályázó (lakóhely: T4~$. ~? ) (meghatalmazott képviselője: ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (6000 Kecskemét, Liszt F. u. 19.) 1586/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhíváshoz kapcsolódóan ezennel felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy tudomásul veszem ás elfogadom azt, hogy amennyiben a pályázatomat a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság nyertessé nyilvánítja, úgy a haszonbérleti jogot a pályázati felhívásban közzétett birtoktestnek csak egy részére is elnyerhetem. Nem (megfelelő rész aláhúzandó) Kelt: ~U52sa~Lt4s 2ol~kitO~. tu~ ~.~ ~..~. pályázó neve (az aláírás alatt o va$h~o mó~ín ~4tik~éges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetén cégszerű aláírással)
- i/i - ~ NEMZETI ADÓ- ÉS VÁMHIVATAL BÁCS-KISKUN MEGYEI AIJÓIGAZGATÓSÁGA ÜGYFÉLKAPCSOLATI OSZTÁLY 3. 6000 KECSKEMÉT KIJR~JC KÖRÚT 16. Telefon:40 20-21-22 Telefax:76 512-660 (III III 1111111111liiiliii! III Ügyszám: 5232041108 Ügyiratszám: 4241213740 Ugyintéző: Bán Györgyi EGYÜTTES ADÓIGAZOLÁS A rendelkezésemre álló dokumentumok - nyilvántartások, folyószámlák, bevallások, bevallást pótló bevallások, önellenőrzések, átvezetési kérelmek - alapján igazolom, hogy: BIRŐ MIHÁLY (75835062-1-23) 6085 FÜLÖPSZÁLLÁS TELEKI PÁL U. 26 adóalanynak a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnál ezen igazolás kiadásának napján nyilvántartott adótartozása és vámtartozása nincs. Ezen igazolást az adóalany kérelmére adtam ki. Ez az igazolás nem szolgál bizonyítási alapul a tartozás beszedésére irányuló elj árásokban. Ezen igazolás tartalmazza az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (Art.) 72. S (1) bekezdése alapján a Nemzeti Adó- és Vámhivatal adóztatási szervének hatáskörébe tartozó, a 4. 5 (1) - (3) bekezdésében meghatározott adó, bírság, pótlék, adók módjára behajtandó köztartozás megfizetésére vonatkozó adatokat, továbbá az Art. 79. S (1) bekezdése alapján a Nemzeti Adó- és Vámhivatal vámszervének hatáskörébe tartozó adó, bírság, pótlék, valamint a közösségi vámjog végrehajtásáról szóló törvény hatálya alá tartozó kötelező befizetések (adó, illeték, díj, hozzájárulás, költség, bírság, kamat) megfizetésére vonatkozó adatokat. Kecskemét, 2014. szeptember 3. Nevében és megbízásából: Ellenőrzési azonosító: 1915310202441347187513865 Erről értesülnek: 1.! Címzett 2./ Irattár Benda Ferencné igazgató (a hatáskör gyakorlója) J~n~k1. Bán G~(~gyji ügyir~téző (kiadmányozó)
m BÁCS-KISKUN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL FÖLDMŰVELÉSÜGYI IGAZGATÓSÁGA Ügviratszám: 12.4/2669-2/2013. Ügyintéző: Sztánoczki Andrea Tárev: hatósági bizonyítvány Hiv. szám: Melléklet: Hatósági Bizonyítvány Bíró Mihály 6085 Fülöpszállás, Teleki Pál u. 26. szám alatti lakos (adóazonosító: 8301183934) kérelmére igazolom, hogy az ügyfél 2000.02.15. óta folyamatosan rendelkezik őstermelői igazolvánnyal. A hatósági bizonyítványt Bíró Mihály 2013. november hó 05. napján benyújtott kárelmére állítottam ki, az ügyfél által benyújtott ás a rendelkezésemre álló nyilvántartások adatai alapján, a közigazgatási hatósági eljárás ás szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. t 837*(Iféfl3)i5~ké~dése ~ Az eljárási illeték megfizetésre került. Kecskemét, 2013. november 05. 1~ El 6000 Kecskemét, Halasi út. 34. PL 215. ~bacs-fm~nebih.gov.hu S 76/513-600 ~ 76/513-627 (1