3. melléklet ÁLTALÁNOS - PÁLYÁZATI ADATLAP I.

Átírás

1 .. ~ év hó Ii. napján 3. melléklet ÁLTALÁNOS - PÁLYÁZATI ADATLAP I. Pályázati azonosító szám: 1579/2014 Természetes személy pályázó neve: So tc~ ~ születési neve: Sc~,_4o6-?i ft~c ~ anyjaneve: ~~_tal~ QORALLA Gazdálkodó szervezet pályázó neve: cégjegyzékszámainyilvántartási száma: képviselő(k) neve, beosztása: Lakóhelye/székhelye település: sia ~ ~t:~ s-)..-a A_4.Jk S utca, házszám: Y~ocs.~c~ t irányítószám: Go %p KSHszám: 1f3Gii~.t5fo Oy)i-~ o2~ Adószám: 4~c~_. ~ 2.. 2) Levelezési címe (amennyiben a település: lakóhelytől eltér): Telefonszám: 06-2 e utca, házszám: irányítószám: 3t( 4 t5~ ~t: 1. I 2. Telefaxszám: cím: A számlavezető pénzintézet - neve: SJ%V5~Z~SLkL-LAS..L ~~QF~JC ~ ac~r A számlavezető pénzintézet \ címe: Go * ~A.~ V~iti_t4 M ~ Q.. Számlaszám:_S1~oon_1%_-_100_~ %J_C~ pályázó neve [az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetén cégszerű aláírás] s7k~ SOLWo\3A1~ ~OJA4,9 L

2 6. melléklet Nyilatkozat pályázaton történő részvétel érvényességifeltételeinek történő megfelelőségró? La~VAL4j.ulirott t%sáa~ ~-. mint a(z) (székhely: tocs. ~ ) pályázó cégjegyzésre jogosult/meghatalmazott képviselője a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság 1579/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában arról, hogy: nyilatkozom a) a Palyázati Felhívásban és Kiírásban foglalt valamennyi feltételt elfogadom; b) nem állok csőd- vagy felszámolási eljárás, végelszámolás, önkormányzati adósságrendezési eljárás alatt; c) tevékenységemet nem függesztettem fel vagy nem fiiggesztették fel; d) nincs az adózás rendjéről szóló évi XCII. törvény 178. * 20. pontja szerinti, 60 napnál régebben lejárt esedékességű köztartozásom, helyiadó-tartozásom; e) hamis adat szolgáltatása miatt nem zártak ki állami vagyon hasznosítására irányuló korábbi - három évnél nem régebben lezárult - eljárásból; J) a birtokba lépés időpontjában nem lépem túl a Földforgalmi tv.-ben meghatározott birtokmaximumot, továbbá 1200 hektárnál nagyobb területet én illetve a Polgári Törvénykönyvről szóló évi V. törvény 4:96. * (1) bekezdése szerinti egyenesági rokonom, valamint egyéb gazdasági érdekeltségem sem a Magyar Államtól, sem mástól nem bérel és vagy nem tulajdonol; g) nem minősülök az Nemzeti Park Igazgatóság bármely vezetőjének, alkalmazottjának, illetve azok közeli hozzátartozójának sem természetes személyként, sem jogi személy képviseletében; Íz) nincs a Nemzeti Park Igazgatósággal szemben 120 napnál régebben lejárt tartozásom, továbbá egyenesági rokonomnak, házastársamnak, élettársamnak, illetve olyan gazdasági társaságnak, amelyben én vagy egyenesági rokonom, házastársam, élettársam többségi. befolyással rendelkezik, nincs a haszonbérbe adóval szemben 120 napnál régebben lejárt tartozása; Q a haszonbérleti díj Pályázati Kiírás 13. pontjában meghatározott mértékét, valamint a haszonbérleti szerződéstervezetben a haszonbérleti díjra vonatkozó rendelkezéseket elfogadom; j) büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a pályázati eljárás kezdő napját megelőző 3 éven belül természetvédelmi bírságot velem szemben nem szabtak ki, 3 éven belül természetvédelmi szabálysértési eljárásban felelősségemet jogerősen nem állapították meg, 7 éven belül természetkárosítás bűntette miatt büntetőjogi felelősségemet nem állapították meg. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. Á nyilatkozathoz az alábbi mellékletek benyújtása kötelező: A b) és c) pontok vonatkozásában (a pályázat benyújtásakor) harminc napnál nem régebbi hiteles (cégbíróság által kibocsátott, illetve közjegyző által hitelesített) cégkivonat. A d) pont vonatkozásában a (pályázat benyújtásakor) harminc napnál nem régebbi eredeti vagy r ~Qti~ttQ~3fl~A ~Cc~4~dJl -

3 %JI1O.~» közjegyző által hitelesített vagy ügyvéd által ellenjegyzett és szárazbélyegzővel ellátott másolati példányban benyújtott együttes igazolás a Nemzeti Adó- és Vámhivatal (a továbbiakban: NAV) és a helyi adók vonatkozásában szintén harminc napnál nem régebbi, az önkormányzat jegyzőjének eredeti vagy közjegyző/ügyvéd által hitelesített igazolás január 1-jétől az elektronikus bevallásra kötelezett adózók az adóhatósági igazolást is csak elektronikusan kérhetik a NAV-tól. Fontos hangsúlyozni, hogy az elektronikus együttes NAV igazolás csak addig közhiteles, amíg elektronikus formában létezik. Igy csak akkor fogadható el a haszonbérleti pályázat során, amennyiben azt közjegyző vagy ügyvéd előtt nyomtatják ki, és ennek tényét a közjegyző, illetve ügyvéd rögzíti és a dátumot hitelesíti. Ezen együttes NAV igazolásnak tartalmaznia kell a NAV adóztatási szervéhez törvényen alapuló adó, bírság, pótlék (ideértve az illeték, az Egészségbiztosítási Alapot megillető járulékok és egészségügyi hozzájárulás, a Nyugdíjbiztosítási Alapot megillető járulékok, a magánnyugdíjpénztári tagdíj, illeték), továbbá a NAV vámszervéhez törvényen alapuló vám, adó, pótlék, bírság megfizetésére vonatkozó adatokat. Kelt:S~A~s~LJs?~c ~. O~ JZ. pályázó neve [az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetében cégszerű aláírás] S

4 7. melléklet A pályázó státuszára vonatkozó kiegészítő nyilatkozatok Nyilatkozat főldhasználati jogosultság fennállásáról természetes személy esetében Alulírott ~at~p ~ ~. ~A?.-~Q~.. (lakóhely: ~ ) pályázó (által meghatalmazott képviselője ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság 1579/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás 3. pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem teljes tudatában hogy: nyilatkozom, I. a Földforgalmi tv. 5. ~ 7. pontja szerinti fóldművesnek minősülök mert Magyarországon nyilvántartásba vett belföldi természetes személy vagyok, a mezőgazdasági vagy erdészeti szakirányú képzettségekről szóló 504/2013. (XII. 29.) Korm. rendeletben meghatározott mezőgazdasági vagy erdészeti szakirányú képzettséggel rendelkezem tv t a szerinti főldművesnek minősülök mert Ma arorszá on n ilvántartásba vett belfndi természetes személ va ok i~azoltan a mező- erdő~azdasá.i tevéken sé~et illetve kie észítő tevéken sé et saát nevemben és sa~át kockázatomra fol amatosan Ma_ arorszá őn fol atom és ebből i azoltan árbevételem származott va~ az árbevételem azért maradt cl mert a me alósult mező- va erdő azdasagi célú beruházás mé~ nem hasznosulhatott, vagy b) a legalább 25%-ban tulajdonomban álló, Magyarországon bejegyzett mezőgazdasági termelőszervezet olyan tagjának minősülök, aki mező-, erdőgazdasági tevékenységet, illetve mező-, erdőgazdasági és az azokat kiegészítő tevékenységet személyes közreműködésként végzi. 3. A Földforgalmi tv. 5. * 6. pontja szerinti fiatal fóldművesnek minősülök. 4. A Földforgalmi tv. 5. * 22. pontja szerinti pályakezdő gazdálkodónak minősülök. Kelt: ~ )s~jk.. o~ pályázó neve (az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy teljes nevét) ~3Á~a~y~

5 Őstermelőkre vonatkozó nyilatkozat SaA v!,a ~ S. Alulírott ~ %~.. pályázó ~ ~t,l~) (meghatalmazott képviselője ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1579/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhivas 3. pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában arról, hogy: nyilatkozom nyilvántartási számmal rendelkező őstermelőnek minősülök. Csatolom a mezőgazdasági szerv által kiadott, tárgyévre érvényesített őstermelői igazolvány közjegyző által hitelesített másolati vagy ügyvéd által ellenjegyzett és szárazbélyegzővel ellátott példányát vagy az illetékes falugazdász által kiállított igazolást. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. Kelt: s~-%t~c~slli--á~s. X.DJk. OE~ t9~ ~ pályázó neve (az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy teljes nevet) S ~o~~wcr% ~~11~t~

6 Nyilatkozat a helybenlakásifeltételekfennállásáról ~~J~i~rott S9.t~2.(O~ ~S~ flq~ mint a(z) (székhely: ) pályázó cégjegyzésre jogosultlmeghatalmazott képviselője Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1579/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhívás h) pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában arról, hogy nyilatkozom a 1. be elentett lakóhel em székhel em azon a tele.ülésen v~ amel nek k~ zi területén a haszonbérlet tár: át ké.ező termőföld fekszik va: amel nek közi az atási határa a haszonbérlet tár: át ké.ező termőföld fekvése szerinti telesülés közi:az:atási határától közúton vagy közforgalom elől el nem zárt magái~úton legfeljebb 10 km távolságra van. 2. bejelentett lakóheiyem, székhelyem olyan településen van, amelynek közigazgatási határa a haszonbérlet tárgyát képező termőföld fekvése szerinti település közigazgatási határától közúton vagy közforgalom elől el nem zárt magánúton legfeljebb 20 km távolságra van. (A pályázó a rá vonatkozó részt aláhúzással jelöli.) Pályázatomhoz csatolom a helyben lakást igazoló okiratok [személyazonosító igazolvány vagy utlevél vagy január 1. után kiadott (kártya formátumú) jogosítvány] másolatát. Amennyiben a személyazonosító igazolvány a lakcímet nem tartalmazza, továbbá útlevél és január 1. után kiadott jogosítvány esetén a lakcímet igazoló hatósági igazolvány másolatát vagyjegyzői igazolást is csatolni kell. Ajegyzői igazolás(ok)nak alá kell támasztania a legfeljebb 20 km-es távolságra vonatkozó előírásnak való megfelelést. 3. a mező- és erdőgazdasági földek forgalmáról szóló évi CXXII. törvény 5. ~ 9. pontja szerinti helyben lakó természetes személynek, vagy 5. * 11. pontja szerinti helybeli illetőségű jogi személynek vagyjogi személyiséggel nem rendelkező más szervezetnek minősülök. I en Nem (megfelelő rész aiáhúzandó) Jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a fenti adatok igazolásául az eredeti, cégbíróság által kibocsátott, illetve közjegyző által hitelesített vagy ügyvéd által ellenjegyzett és szárazbélyegzővel ellátott másolati példányban benyújtott cégkivonat szolgál. Jelen nyilatkozat aláírásával továbbá kijelentem, hogy amennyiben a fenti adatokban bármilyen változás következik be, úgy a változásokat haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül be fogom jelenteni a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóságnak. Kelt:5vbA~LL~Js~ 2-eI ~. O~ pályázó neve [az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetében cégszerű aláírás]

7 Nyilatkozat Saját tulajdonban lévő állatállomány meg!éléről.~cz.k~..ij~~ulírott ~ ~ mint a(z) (székhely: V ao C.SSA ~.- ) pályázó cég~egyzésre jogosult/meghatalmazott képviselője a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 6000 Kecskemét, Liszt Ferenc utca 19.) 1579/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz kizzétételre került Pályázati Felhívásban foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy az egységes területalapú támogatások és egyes vidékfejlesztési támogatások igényléséhez teljesítendő Helyes Mezőgazdasági és Környezeti Állapot fenntartásához szükséges feltételrendszer, valamint az állatok állategységre való átváltási arányának meghatározásáról szóló 50/2008. (IV. 24.) FVM rendelet 5. számú mellékletében felsorolt, legeltethető (lófélék, kérődzők) állatfajok állományainak tartását, tenyésztését végzem. ~jg~fl~nem (megfelelő rész aláhúzandó) Nyilatkozom arról, hogy a fentiek szerinti állatállományom részben vagy egészben a védett őshonos mezőgazdasági állatfajták és a veszélyeztetett mezőgazdasági állatfajták körének megállapításáról szóló 4/2007. (I. 18.) FVM-KvVM együttes rendelet szerinti őshonos vagy veszélyeztetett mezőgazdasági állatfajtákból áll. I en Nem (megfelelő rész aláhúzandó) Palyázatomhoz csatolom a nevem alatt szereplő legeltethető (lófélék, kérődzők) állatállomány meglétét igazoló dokumentumot [az Egységes Nyilvántartási Rendszerből (ENÁR) letöltött állategyedleltárt vagy a Nemzeti Elelmiszerlánc-biztonsági Hivatal igazolását vagy tenyésztő szervezettől származó igazolást vagy marhalevél/ lóútlevél másolatát]. Kelt:~ ~.zflk. C~ /7, s..: pályázó neve [az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetében cégszerű aláírás]

8 Nyilatkozat a haszonbérletijognak a birtoktest egy részére történő elfogadásáról Alulírott S ~ pályázó (lakóhely: S~t,~b0~ ) (meghatalmazott képviselője: ) a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság (6000 Kecskemét, Liszt F. u. 19.) 1579/2014 azonosító számú pályázati eljáráshoz közzétételre került Pályázati Felhíváshoz kapcsolódóan ezennel felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy tudomásul veszem és elfogadom azt, hogy amennyiben a pályázatomat a Kiskunsági Nemzeti Park Igazgatóság nyertessé nyilvánítja, úgy a haszonbérleti jogot a pályázati felhívásban közzétett birtoktestnek csak egy részére is elnyerhetem. Igen Nem (megfelelő rész aláhúzandó) Kelt: StP~.v ~s.aj%-1ka.s., ~ /L% O~.~tX4% \34 QJ4~L>I; pályázó neve (az aláírás alatt olvasható módon szükséges feltüntetni az aláíró személy(ek) nevét, cég esetén cégszerű aláírással) CscD,)%4c~ SCt

9 C) INFORMÁCIÓK AZ AJÁNLAT ÉRTÉKELÉSÉHEZ (Kérjük, hogy a választ X -szel jelölje meg a sor Utolsó kockájában, illetve adja meg a kért számszaki és szöveges adatokat!) 1. A pályázó gazdálkodási helyzete A pályázó gazdálkodási szervezeti és jogi formája: - Családi gazdálkodó C - Egyéni mezőgazdasági vállalkozó C - Őstermelő (ha csak ezze] ajogcímmel rendelkezik!) [EJ - Szövetkezet, gazdasági társaság, egyéb gazdálkodó szervezet EJ 1.2. A pályázó bejelentett lakóhelye, székhelye szerinti település közigazgatási határa és a megpályázott földrészletek által érintett települések közigazgatási határa közötti távolság [a Pályázati_Kiírás_11.2._Pont_Íz)_alpontja_szerint]: -0-l0kmközött [EJ km között EJ 1.3. A pályázó a mező-és erdőgazdasági földek forgalniáról szóló évi CXXII. törvény 5. * 9. vagy 11. pontja szerinti helyben lakónak vagy helybeli illetőségűnek minősül: Igen és helyben saját tulajdonú állattartó teleppel rendelkezik [EJ - Igen C -Nem C 1.4. A pályázó szakirányú végzettséggel rendelkezik (igazolás csatolása szükséges): - Igen C -Nem [E] A szakirányú végzettséq mernevezése. merszerzésének helye. ideje: 1.5. A pályázó gazdálkodási gyakorlattal rendelkezik (igazolás csatolása szükséges): - Igen: 3-5 év között EJ - Igen: 5-10 év között C - Igen: 10 óv felett -Nem EJ A szakterület megnevezése, gazdálkodási gyakorlat kezdete, helye: ISajáteazdaságban. Szadadszálláson. állattenyésztés és növénytermesztés e2yaránt A pályázó a mező- és erdőgazdasági földek forgalmáról szóló évi CXXH. törvény 5. * 6. pontja szerinti fiatal földművesnek minősül: - Igen C -Nem C 1.7. A pályázó a mező- és erdőgazdasági földek forgalmáról szóló évi CXXII. törvény 5. ~ 22. pontja szerinti pályakezdő gazdálkodónak minősül: -Igen I C 5 SOJIO9L SL4~i,

10 BÁCS-KISKUN MEGYEI KORMÁNYhIVATAL FÖLDMŰVELÉSÜGYI IGAZGATÓSÁGA Ü2viratszám: /2013. Ügyintéző: Szabo János TárEv: hatósági bizonyítváxiy Hiv. szám: Melléklet: Hatósági Bizonyítvány Somogyi Sándor 6080-Szabadszállás Bocskai u. 19. szám alatti lakos (adóazonosító ) kérelmére igazolom, hogy az ügyfél óta folyamatosan rendelkezik őstermelői igazolvármyal. A hatósági bizonyítványt Somogyi Sándor október hó 21. napján benyújtott kérelmére állítottain ki, az ügyfél által benyújtott és a rendelkezésemre álló nyilvántartások adatai alapján, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. tv. 83. ~ (1) és (3) bekezdése szerint adtam ki fdldhaszonbérleti pályázathoz. Az eljárási illeték megfizetésre került. Kecskemét, október 21. Az EREDETIVEL p0,7t~, PogonyiTibor EOYEZÖ MÁSOLAT.. lgazgat6~ 20V. SlEPI 16. ~ 6000 Kecskemét, Halasi út~34. Pf t 76/ s bacs-mi nebih.gov.hu ~ 76/ %jjt~ 16 1~ ~ C SO4MC}5~