KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához I. A kérelmező adatai: Neve:. Születéskori neve:.... Anyja neve:..... Születési helye és ideje:.. Állandó lakcíme:..... Tartózkodási helye:. TAJ szám: Állampolgárság:.. II. Kérelmező és családtagjai adatai: Név Anyja neve Szül.helye és ideje Rokonsági foka TAJ szám Jövedelmi adatok: A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem (pl. ingatlan hasznosítás, életjáradék, ösztöndíj stb.) 8. Összes jövedelem Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei
Kérelem indoka: A TEMETÉSI KÖLTSÉGEK MÉRSÉKLÉSÉRE BENYÚJTOTT KÉRELEM ESETÉN TÖLTENDŐ KI: Az elhunyt hozzátartozó neve, hozzátartozói minősége: A haláleset ideje, halotti anyakönyvi kivonat száma: Az elhunyttal volt-e életjáradéki, öröklési vagy tartási szerződés kötve: igen nem Az elhunyt hadigondozotti járadékban részesült: igen nem A segély megállapitása esetén az összeget részemre Házipénztárból vagy postai úton utalják ki. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:... Kérelmező aláírása
VAGYONNYILATKOZAT Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: alapterülete: város/község út/utca hsz., m 2, tulajdoni hányad, a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: alapterülete: város/község út/utca hsz., m 2, tulajdoni hányad, a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): alapterülete: címe: város/község út/utca hsz., m 2, tulajdoni hányad, a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: címe: város/község út/utca hsz., alapterülete: m 2, tulajdoni hányad, a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: 5. Gépjármű Egyéb vagyontárgyak a) személygépkocsi típus:, rendszám:, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: év. Becsült forgalmi érték: b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: típus: rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: év. Becsült forgalmi érték: Összes vagyontárgy (Ügyintéző tölti ki!) 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ingatlan becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Egyéb nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a Gyvt. 131. (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:.. Kérelmező aláírása