A fetopathológiai vizsgálat, mint a praenatalis diagnosztika min ségellen rzésének lehetséges formája. Tapasztalataink a leggyakrabban el forduló magzati triszómiák kapcsán. Doktori értekezés Dr. Szigeti Zsanett Judit Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezet : Hivatalos bírálók: Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Papp Csaba egyetemi docens Dr. Garami Miklós egyetemi docens Dr. Csécsei Károly osztályvezet f orvos Dr. Szende Béla egyetemi tanár Dr. Görbe Éva egyetemi docens Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár Budapest 2007
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés... 4 1.1. A magzati triszómiákról... 4 1.2. A magzati kromoszóma-rendellenességek diagnosztikája... 5 1.3. A magzati kromoszóma-rendellenességek sz rése... 5 1.3.1. A sz résr l általában... 5 1.3.2. Anyai életkor alapján történ magzati triszómia sz rése... 7 1.3.3. Kromoszóma-rendellenességek sz rése ultrahangvizsgálattal... 9 1.4. Az ultrahangvizsgálat min ségi kontrollja... 11 2. Célkit zések... 12 3. Betegek é s módszerek... 13 3.1. Betegek... 13 3.2. Ultrahangvizsgálat... 14 3.3. Praenatalis invazív genetikai vizsgálatok... 22 3.4. A középid s terhesség (13-24. terhességi hét) befejezésének módszerei... 24 3.5. Fetopathológiai vizsgálat... 25 3.6. Az ultrahangvizsgálat és a fetopathológiai vizsgálat összehasonlítása... 27 3.7. Statisztikai számítások... 27 4. Eredmények... 28 4.1. 13-as triszómia... 28 4.1.1. A fetopathológiai vizsgálat eredményei... 29 4.2. 18-as triszómia... 37 4.2.1. A fetopathológiai vizsgálat eredményei... 38 4.3. 21-es triszómia... 49 4.3.1. A fetopathológiai vizsgálat eredményei... 50 5. Megbeszélés... 59 5.1. 13-as triszómia... 60 5.2. 18-as triszómia... 62 5.3. 21-es triszómia... 65 5.4. A fetopathológiai vizsgálat, mint az ultrahangvizsgálat min ségi kontrollja... 67 6. Következtetések... 77 7. Összefoglalás... 80 8. Summary... 81 9. Irodalomjegyzék... 82 10. Saját publikációk jegyzéke... 90 10.1. A disszertáció témakörében megjelent publikációk jegyzéke... 90 10.2. Egyéb publikációk... 92 11. Köszönetnyilvánítás... 94 2
Rövidítések jegyzéke AFP ASD BPD CVS CI CPC EDA FOD FP GAC hcg MoM NT PAPP-A PCR UH ue3 VSD alfa-fetoprotein pitvari sövényhiány (atrialis septum defectus) biparietalis átmér (biparietal diameter) chorionboholy-mintavétel (chorionic villus sampling) koponya index (cephalic index) plexus chorioideus cysta (chorionic plexus cyst) epidurális analgézia homlok-tarkó átmér (fronto-occipitalis diameter) fetopathológia genetikai amniocentesis humán chorialis gonadotropin a középérték többszöröse (multiple of the median) tarkótáji oedema (nuchal translucency) pregnancy-associated plasma protein-a polimeráz-láncreakció (polymerase chain reaction) ultrahang szabad ösztriol (unconjugated estriol) kamrai sövényhiány (ventricularis septum defectus) 3
1. Bevezetés Az elmúlt évtizedek során az ultrahangvizsgálat a terhesgondozás elengedhetelen részévé vált. Az els és második trimeszterben rutinszer en végzett vizsgálat egyik legfontosabb feladata a magzati anomáliák miel bbi felismerése, mellett a kromoszóma rendellenességekre gyanús eltérések kisz rése lett. A súlyosabb kromoszóma-rendellenességgel sújtott magzatok többségénél a terhesség második trimeszterére általában kialakulnak különböz durva strukturális anomáliák és/vagy kisebb anatómiai hibák, melyek felismerésére lehet séget kínál az ultrahangvizsgálat (1). Azonban ismert, hogy a praenatalis szonográfia értékelésekor számolnunk kell bizonyos fokú fals pozitív, illetve fals negatív sz rési eredménnyel (2). Ugyanakkor, ha a terhesség spontán- vagy indukált vetéléssel végz dik, a fetopathológiai vizsgálat lehet séget nyújt a praenatalis diagnózis ellen rzésére, kiegészítésére, esetleges módosítására (3). Ha a vetélésindukcióra magzati kromoszóma-rendellenesség miatt kerül sor, az abortuszt követ részletes pathológiai vizsgálat felfedhet olyan nagyobb vagy kisebb strukturális anomáliákat, melyek célzott ultrahangvizsgálattal felismerhet k és alkalmasak lehetnek a magzati aneuploidák ultrahangvizsgálattal történ sz résére (4). 1.1. A magzati triszómiákról A kromoszómák számbeli rendellenességeinek, az aneuploidiáknak, alapvet jellemz je, hogy a normálistól nagyobb (triszómiák) vagy kisebb (monoszómiák) mérték gén-expresszió az emberi egyedfejl dés mindhárom szakaszában (blastogenesis: 0-4. hét; organogenesis: 4-8. hét; phenogenesis: 8-40. hét) kifejtheti hatását. Ez egyrészt direkt módon, az adott kromoszómán kódolt fehérjék abnormális mérték transzlációjában, vagy indirekt módon, különböz gén-gén kölcsönhatások következményeként nyilvánulhat meg. A megváltozott gén-expresszió a blastogenesis idején hatva multiplex durva anomaliákat, az organogenesis idején egy szervre lokalizálódó durva strukturális hibákat, míg a phenogenesis során finomabb, minor anomaliákat okozhat (5). 4
Az aneuploidiák közül születéskori magas prevalenciájuk miatt a 21-es triszómia (prevalencia: 1/700), a 18-as triszómia (prevalencia: 1/4000-1/8000) és a 13-as triszómia (prevalencia: 1/5000-1/20000) klinikai jelent sége a legnagyobb. A súlyos szellemi és testi fogyatékossággal járó betegségek nagy terhet rónak a családokra, ugyanakkor jelent s szociális-gazdasági következményeikkel is számolni kell (6). 1.2. A magzati kromoszóma-rendellenességek diagnosztikája A magzati kromoszóma-rendelleneségek diagnosztikájához magzati sejtekre van szükség. Annak ellenére, hogy az utóbbi években már technikailag lehet ség van noninvazív módon magzati sejteket, illetve DNS-t nyerni anyai vérb l genetikai vizsgálatok céljára (7, 8, 9) a mindennapi gyakorlatban ezek a technikák nem terjedtek még el. A magzat definitív genetikai vizsgálatához szükséges magzati sejteket napjainkban invazív diagnosztikus beavatkozások során nyerjük. Ezek közül a leggyakrabban használatos két módszer a genetikai amniocentesis (GAC) (10, 11) és a chorionboholy-mintavétel (CVS) (12). Mivel a magzati kromoszóma-rendellenességek a méhen belüli magzati veszteség valamint az újszülöttkori mortalitás és morbiditás fontos tényez i, e betegségcsoporttal kapcsolatban kifejezett a szül i aggodalom a terhesség során. Ennek következtében a magzat kromoszóma-vizsgálata a leggyakoribb javallata az invazív praenatalis diagnosztikus beavatkozásoknak. Ezek a vizsgálatok azonban mintegy 1-3% magzati veszteséggel járnak, így csak az ún. magas rizikójú terhességekben tanácsos végezni invazív genetikai vizsgálatot, ahol a kromoszóma-rendellenesség kockázata meghaladja a beavatkozás kockázatát. 1.3. A magzati kromoszóma-rendellenességek sz rése 1.3.1. A sz résr l általában A kromoszóma-rendellenességre magas rizikójú terhességek elkülönítésére, felismerésére különböz sz módszerek állnak rendelkezésre a terhesség során (13, 14). Bármilyen betegség/rendellenesség sz rése kapcsán fontos tisztázni a diagnosztikus- és a sz módszerek közötti különbséget. A diagnosztikus vizsgálatok arra hivatottak, hogy egyértelm en megállapítsák, hogy az adott páciensnél fennáll-e a 5
szóban forgó betegség, állapot. Általában bonyolultak, drágák, nem egyszer különböz veszélyeket hordoznak magukban. Ezeket a teszteket ezért nem végezzük a populáció minden tagján, csak azokon, akiknél egy adott betegségre vagy betegség csoportra magas rizikót feltételezünk. A magas rizikójú csoport elkülönítésére szolgálnak a sz vizsgálatok. Jellemz jük, az olcsóság, a könny kivitelezhet ség, az elérhet ség az egész populáció számára. Nem képesek az adott betegség diagnózisának megállapítására, szerepük az, hogy az alacsony rizikójú csoportból lehet ség szerint kiemeljék azokat, akik valójában magas rizikójúak és szükségük van további immár diagnosztikus vizsgálatokra. Ez utóbbiak döntik aztán el, hogy a pozitív sz teszt ténylegesen betegséget jelölt ( valódi pozitív eset), vagy egészséges egyedben volt pozitív ( álpozitív eset) (15). (Tehát a sz teszt nemcsak a valóban betegek jelent s részét, hanem az egészségesek egy részét is kiemeli.) A sz teszt hatékonyságának megítélésére alkalmas a teszt érzékenységének (szenzitivitás, detekciós ráta), fajlagosságának (specificitás), pozitív és negatív prediktív értékének meghatározása. A teszt szenzitivitása (érzékenység) annak a valószín ségét jelenti, hogy a betegség, állapot fennállása esetén a teszt eredménye pozitív lesz. Amennyiben az adott betegségben szenved valamennyi egyénben pozitív a teszt eredménye (azaz egyetlen betegben sem negatív, nincs álnegatív eset), akkor a teszt szenzitivitása 100%. A teszt specificitása (fajlagosság) annak a valószín ségét jelenti, hogy egészséges egyénben a teszt eredménye negatív lesz. Ha a teszt negatív eredményt ad valamennyi egyénben, aki nem szenved egy adott betegségben (azaz egyetlen egészségesben sem lesz pozitív, nincs álpozitív eset), akkor a teszt specificitása 100%. A pozitív prediktív érték, azaz a pozitív eredmény prediktív értéke, annak a valószín sége, hogy a pozitív teszt azt jelzi, hogy az adott személy beteg. A negatív prediktív érték, azaz a negatív eredmény prediktív értéke annak a valószín sége, hogy a negatív teszt azt jelzi, hogy az adott személy nem beteg. Amennyiben nem min ségi jelleget, hanem folytonossági változót (pl. anyai életkor, anyai szérum AFP-koncentráció, magzati tarkóred vastagság) vizsgálunk a sz teszttel, akkor a teszt szenzitivitása és specificitása függ a küszöbértékt l (cut-off value). Ez az a pont, ahonnan a sz teszt eredményét pozitívnak tekintjük. Egy sz teszt célja a minél nagyobb pontosság (magas detekciós ráta, magas szenzitivitás) elérése a lehet legkisebb káros hatás (alacsony álpozitív ráta) mellett. Ha 6
a küszöbértéket csökkentjük, akkor a sz teszt érzékenysége növekszik (több esetet ismer fel pozitívnak a teszt), a fajlagossága azonban csökken (n az álpozitív esetek száma). Ugyanakkor a küszöbérték növelésével a teszt találati aránya (szenzitivitás) csökken, ugyanakkor az álpozitív esetek számának csökkenésével párhuzamosan n a teszt specificitása. Fentiekb l következik, hogy ideális sz teszt, amelynek a szenzitivitása és a specificitása is 100% lenne, nem létezik. A magzati kromoszóma-rendellenességek sz résének mint az orvosi sz programoknak általában meg kell felelni három feltételnek: 1. A sz teszt legyen képes elkülöníteni azokat az egyéneket, akiknek magas a kockázata egy betegségre/rendellenességre nézve, és akiknek ténylegesen szükségük van egy diagnosztikus teszt (invazív vizsgálat, amniocentesis, chorionboholy-mintavétel) elvégzésére. 2. A sz teszt legyen általánosan elérhet az önmagát (vagy magzatát) egészségesnek tudó populáció részére 3. A sz rt (kisz rt) egyén számára járjon el nyökkel a sz rés (beteg magzat igazolása esetén lehet ség a terhesség befejezésére, vagy lehet ség felkészülni például egy Down-kóros magzat születésére a terhesség továbbviselése esetén). 1.3.2. Anyai életkor alapján történ magzati triszómia sz rése Mivel az anyai életkor és a kromoszóma-rendellenességek közötti összefüggés régóta ismert, a magzati kromoszóma-rendellenességek els sz módszere maga az anya életkora volt (16). (1. táblázat). A határvonal, ahonnan a sz tesztet pozitív -nak tekintjük, 35 évnél került meghatározásra. (Ennek magyarázata az, hogy az életkor-specifikus sz rés bevezetésekor, az 1980-as évek elején, 1/250-nek találták a genetikai amniocentesis kockázatát. Ez egyenl a 21-es triszómia prevalenciájával a genetikai amniocentesis idején - 16-20. terhességi hét -, 35 éves anyai életkor esetén.) Mivel a szülések mintegy 5%-a történt 35 éves anyai életkor felett ( pozitív sz teszt ), a terhesek 5%-ának felajánlották az invazív genetikai vizsgálatot. Ugyanakkor a szülések túlnyomó többsége 35 évesnél fiatalabb anyáknál zajlott, így érthet, hogy a 21-es triszómiás magzatoknak csak kisebb hányada (mintegy 30%-a) került felismerésre ezzel a sz módszerrel (17). Szükség volt a 30%-os detekciós ráta növelésére, ezzel párhuzamosan az invazív beavatkozások számának és az általuk okozott magzati 7
veszteségnek a csökkentésére. Természetes volt tehát a törekvés, hogy a 35 évnél fiatalabb (tehát az életkor alapján alacsony rizikójú - low risk ) terhespopulációban is kerüljenek felismerésre azok, akik Down-syndromás magzatot hordoznak. Ezért különböz sz módszerek kerültek bevezetésre, hogy az életkor alapján alacsony rizikójú csoportból is kiemelésre kerüljenek ezek a terhesek, s valahogy felismerésre kerüljön a Down-syndromás magzatok nagyobb része (mintegy 70%-a). Ugyanakkor a 35 évnél id sebb terhesek esetén ezek a sz módszerek lehet vé teszik az ún. életkorspecifikus Down-rizikó módosítását és egy egyénre szabott, individuális kockázat megállapítását. 1. táblázat A 21-es triszómia becsült kockázata (1/ az alábbi számok) az anyai életkor és a terhességi kor függvényében Terhességi kor hetekben Anyai életkor 12 16 20 40 20 898 1053 1175 1527 21 887 1040 1159 1507 22 872 1022 1140 1482 23 852 999 1114 1448 24 827 969 1081 1406 25 795 933 1040 1352 26 756 887 989 1286 27 710 832 928 1206 28 655 768 856 1113 29 593 695 776 1008 30 526 617 688 895 31 457 536 597 776 32 388 455 507 659 33 322 378 421 547 34 262 307 343 446 35 210 246 274 356 36 165 193 216 280 37 128 150 168 218 38 98 115 129 167 39 75 88 98 128 40 57 67 74 97 41 43 50 56 73 42 32 38 42 55 8
A kromoszóma-rendelleneségek sz résére az anyai életkor mellett két alapvet módszer terjedt el. Az egyik a biokémiai markerek szintjének mérése az anya vérében (anyai szérumban), a másik a magzat esetleges anatómiai eltéréseinek felismerése ultrahangvizsgálattal (18). Mindkét sz rés történhet a terhesség els és második trimeszterében is. A biokémiai markerekkel való sz résnek az elméleti alapja az, hogy triszómiák esetén, az extra kromoszómán található gének expressziója miatt bizonyos fehérjék szintje megváltozhat a magzatban (és az anyában) a normál (euploid) magzat által termelt hasonló fehérjék szintjéhez képest (19). A legújabb kutatások szerint a normálistól eltér fehérje szintek egyrészt a számfeletti kromoszómán található gének direkt expressziójának a következményei, de létrejöhetnek e gének egyéb génekre gyakorolt hatásának következtében is (20). A triszómiás magzatok finomabb vagy durvább anatómiai hibáinak kialakulása ugyancsak megmagyarázható a különböz szervekben lejátszódó, kóros mérték gén-expresszióra visszavezethet folyamatokkal (21). Általánosságban elmondható, hogy minél több gént tartalmaz (minél nagyobb ) a számfeletti kromoszóma, annál több területen ( developmental field ) érintett az embryo/magzat fejl dése. 1.3.3. Kromoszóma-rendellenességek sz rése ultrahangvizsgálattal Magzati kromoszóma-rendellenességre gyanús ultrahang-eltérések a második trimeszterben. A terhesség második trimeszterében végzett ultrahangvizsgálat ( genetikai ultrahangvizsgálat ) a magzat kisebb vagy nagyobb anatómiai eltéréseinek felismerésén alapuló sz módszer az aneuploidiára magas rizikójú csoport elkülönítésére (22). Általánosan elterjedt gyakorlat a szülészeti ellátásban a 18-20. terhességi héten végzett ultrahangvizsgálat a magzati anatómia vizsgálatára ( II. ultrahangsz rés ). Kézenfekv volt ennek a vizsgálatnak a kiegészítése a magzati triszómiák sz résével. Ismert, hogy a kromoszóma-rendellenességek megnyilvánulnak a phenotypusban is, és különböz mérték testi anomáliákkal járhatnak. Az ultrahang technika és a szakmai gyakorlat fejl désével lehet ség van ezeknek a magzati elváltozásoknak a felismerésére. A legtöbb, kromoszóma-rendellenességgel sújtott magzat mutat finomabb vagy durvább anatómiai eltéréseket, melyek jelent s része kialakul a terhesség második trimeszterére. E rendellenességeknek a felismerésére nyújt 9
lehet séget a terhesség középs harmadában végzett részletes és célzott ultrahangvizsgálat. Az ultrahangvizsgálat tehát alkalmas arra, hogy a különböz súlyosabb ( major ) strukturális és enyhébb ( minor ) strukturális eltérések felismerésével melyek gyakrabban láthatók aneuploid magzatoknál, mint egészségeseknél - kisz rje azokat a magzatokat, ahol szükséges lehet méhen belüli karyotypizálás (23). Az elmúlt húsz év során a magzati kromoszóma rendellenességre gyanús ultrahang-jelek száma rohamosan n tt. A vizsgálók törekvését az igazolja, hogy nagy számú anatómiai eltérés vizsgálata, illetve beillesztése a genetikai ultrahangvizsgálatba növeli a sz rés szenzitivitását. Ez a megközelítés azonban több kérdést is felvet. Egyrészt egy ilyen módon szervezett sz résnél magas az ál-pozitív esetek aránya (24). Ennek következtében magasabb lesz a fölöslegesen végzett invazív diagnosztikus vizsgálatok száma, s ezzel párhuzamosan n a beavatkozások miatt elvesztett egészséges magzatok száma is. Minél több ultrahang-eltérést, markert vizsgálunk és veszünk számításba, annál magasabb ál-pozitív aránnyal kell számolnunk, mivel a jelek külön-külön számolt ál-pozitív aránya összeadódik. Másrészt az irodalomban ismertetett strukturális magzati anomáliák egy részének ultrahangvizsgálattal történ felismerése igen nagy gyakorlatot igényel, s meglehet sen id igényes (25). A problémák kiküszöbölésében segíthet, egyúttal a második trimeszterben végzett szonográfia hatékonyságát növelheti, ha standard protokollok alapján történnének a vizsgálatok a különböz intézetekben, továbbá egységes definíciók szerint tekintenék a különböz ultrahang-markereket kóros -nak (26). Egy másik lehetséges mód a genetikai ultrahangvizsgálat fenti hátrányainak csökkentésére, olyan kevesebb ultrahangeltérésb l álló tünet-együttesek meghatározása, melyek karakterisztikusak az adott magzati kromoszóma-rendellenességre. Kromoszóma-rendellenességre gyanús ultrahang-eltérések az els trimeszterben. A terhesség 11-12. hetében végzett transvaginális ultrahangvizsgálat ( I. sz vizsgálat ) a magzat durva anatómiai hibáinak diagnosztizálása mellett lehet séget ad kromoszóma-rendellenességre gyanús morphológiai jelek felismerésére is. Ezek közül a legfontosabb marker a tarkótáji oedema (nuchal translucency - NT) mérése (27). Már 1866-ban megfigyelte Langdon Down, hogy a 21-es triszómiás egyének b re kicsit nagyobb, mint amekkorára szükség lenne a test takarására. Normál esetben a 10
nyaki red vastagsága kisebb, mint 3 mm az els trimeszterben, illetve kisebb, mint 6 mm a második trimeszterben. Általánosan elfogadott, hogy az ennél vastagabb NT esetén emelkedett a magzati aneuploidiák kockázata. Mint minden sz vizsgálatnál, az NT mérésénél is fontos szempont a határérték ( cut-off point ) jó megválasztása, majd gyakorlott és helyes mérése. Történtek próbálkozások a határérték csökkentésére (2,5 mm), de ezekben az esetekben túl magas lett az álpozitív esetek aránya. Ami a pontos mérést illeti, annak egyik legfontosabb faktora érdekes módon - a vizsgáló motivációja. Megvizsgálták ugyanis azt, hogy ha az NT-mérés egy olyan intézetben történik, ahol ez része a klinikai protokollnak és az eredményt l további akár invazív vizsgálatok végzése függ ( interventional attitude ), akkor 100%-ban sikeres volt NT mérés, és a méréseknek csak 2,3%-a állapított meg 2,5 mm-nél vastagabb nyaki red t. Ugyanakkor azokban a kórházakban, ahol az NT mérése csak az adat rögzítése céljából történt és nem terveztek semmiféle vizsgálatot az eredményt l függ en ( observational attitude ), csak 85%-ban sikerült megmérni a nyaki red t, és a mérések 12%-a volt pozitív (28). 1.4. Az ultrahangvizsgálat min ségi kontrollja Megállapítható, hogy a praenatalis szonográfia a magzati kromoszómarendellenességek sz résére alkalmas vizsgálómódszer, melynek értékelésekor azonban számolnunk kell bizonyos arányú álpozitív, illetve álnegatív sz rési eredménnyel (2). Ismert ugyanakkor, hogy amennyiben a terhesség spontán - vagy indukált vetéléssel végz dik, a fetopathológiai vizsgálat lehet séget nyújt a praenatalis ultrahang-diagnózis ellen rzésére, kiegészítésére, esetleges módosítására. (3). Ha a vetélésindukcióra magzati kromoszóma-rendellenesség miatt kerül sor, a vetélést követ részletes pathológiai vizsgálat felfedhet olyan nagyobb vagy kisebb strukturális anomáliákat, melyek célzott ultrahangvizsgálattal felismerhet k és alkalmasak lehetnek a magzati aneuploidiák ultrahangvizsgálattal történ sz résére (4). 11
2. Célkit zések A Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és N gyógyászati Klinikája Genetikai Centrumának adatbázisát tekintettem át jelen tanulmány kapcsán. Az 1990 és 2004 között eltelt 15 év cytogenetikai vizsgálatait tanulmányozva, a leggyakoribb autoszómális triszómiás esetek adatait elemeztem. Azokat a singuláris terhességeket vettem be a tanulmányba, melyeknél klinikánkon ultrahangvizsgálat történt, majd a különböz klinikai indikációk miatt elvégzett magzati karyotypizálás 21-es triszómiát, 18-as triszómiát vagy 13-as triszómiát igazolt. Retrospektív vizsgálattal a klinikánk genetikai tanácsadásán diagnosztizált magzati triszómiák kapcsán végzett ultrahangvizsgálat eredményeit és a középid s vetélésindució után végzett fetopathológiai vizsgálat eredményeit összehasonlítva a következ kérdésekre kerestem a választ: 1. Az elmúlt 15 év alatt hogyan változott az intrauterin karyotypizálás indikációja az egyes triszómiák kapcsán? 2. Az ultrahang-vizsgálattal észlelt magzati anomáliák milyen mértékben egyeztek a fetopathológiai vizsgálat eredményeivel- és ez változott-e az évek során? 3. Mi a jelent sége az ultrahangvizsgálattal nem észlelt de a pathológiai vizsgálat során leírt magzati anomáliáknak ( fals negatív ultrahangvizsgálati leletek)? 4. Mi a jelent sége a fetopathológiai vizsgálattal nem igazolt, de ultrahangvizsgálattal észlelt anomáliáknak (fals pozitív ultrahangvizsgálati leletek)? A fetopathológiai feldolgozás minden esetben használható-e az ultrahangvizsgálat min ségi kontrolljaként? 5. A fetopathológiai feldolgozás eredményei alapján milyen anatómiai rendellenességek célzott vizsgálata esetén lehetne javítani a magzati triszómiák ultrahang-sz résének hatékonyságát? 12
3. Betegek é s módszerek 3.1. Betegek Az 1990 és 2004 közötti id szakban 22 150 magzati karyotypizálás történt klinikánk Genetikai Centrumában. Az 514 kóros eset (2,3%) közül 207 magzatnál diagnosztizáltunk 21-es triszómiát (40,3%, 207/514)), 70 magzatnál 18-as triszómiát (13,6%, 70/514), míg 28 magzatnál 13-as triszómiát (5,4%, 28/514). A magzat karyotypizálása genetikai amniocentesist (83,3%) vagy chorionboholy-mintavételt (16,7%) követ en történt. Az invazív beavatkozást részletes ultrahangvizsgálat el zte meg. A magzati aneuploidiák diagnosztizálását követ, részletes genetikai tanácsadás után a házaspárok öt kivétellel (három 18-as triszómia, két 21-es triszómia) úgy döntöttek, hogy kérik a terhesség m vi megszakítását. (A 18-as triszómiával szöv dött esetek koraszüléssel végz dtek, az újszülöttek egy héten belül exitáltak. Mindhárom esetben történt perinatalis pathológiai vizsgálat. A két, 21-es triszómiával született gyermek mentálisan retardált és a Down-syndromára jellegzetes fenotípusos jeleket mutatja). A cytogenetikai vizsgálat valamint az ultrahangvizsgálat eredményeinek ismeretében, a házaspárok 100%-ban hozzájárultak a fetopathológiai vizsgálat elvégzéséhez. A terhességek átlagos kora a vetélésindukciók kapcsán 22 hét volt (13-25 hét). 27 esetben a középid s terhesség egy ülésben történ befejezésére volt szükség (3-3 esetben 18-as triszómia illetve 13-as triszómia, míg 21 esetben 21-es triszómia igazolását követ en). Az így, több részletben eltávolított abortum nem volt alkalmas pathológiai feldolgozásra, ezért ezeket az eseteket kihagytuk a tanulmányból. A fennmaradó 276 magzat estén praenatalis ultrahangvizsgálat eredményeit hasonlítottam össze a post-abortum fetopathológiai feldolgozás eredményeivel. Az ultrahangvizsgálat és a fetopathológiai vizsgálat eredményeit az egyes magzati szervrendszerek alapján csoportosítottam és hasonlítottam össze. Az egyezés mértéke alapján három csoport került kialakításra: A csoport, melybe az ultrahangvizsgálattal és pathológiai vizsgálattal egyaránt látható eltérések kerültek ( teljes megegyezés esetei); B csoport, ahova azok a pathológiai jelek kerültek, 13
melyeket nem ismert fel az ultrahangvizsgálat ( fals negatív ultrahang-jelek ); C csoport, ahol azok az ultrahang-eltérések szerepelnek, amelyek a pathológiai feldolgozás során nem kerültek meger sítésre ( fals pozitív ultrahang- eltérések ). A fenti vizsgálatokat az egyes magzati triszómiákra (13-as, 18-as, 21-es) vonatkoztatva végeztem. A feldolgozott adatokat az elmúlt 15 évben végbemen technikai fejl dés, és a diagnosztika terén egyre növekv gyakorlati tapasztalat miatt két id szakra bontva is megvizsgáltam. I. priódusnak az1990-1998 közötti id szakot, II. periódusnak pedig 1999-2004 közötti id szakot jelöltem meg. 3.2. Ultrahangvizsgálat Az ultrahangvizsgálatok nagy többségét három szonográfus és két, a praenatalis diagnosztikában jártas orvos végezte. Utóbbiak emellett ellen rizték a kóros eseteket is. A vizsgálatok két ultrahang- készülékkel történtek: ATL Ultramark 9 HDI 3000-el (Phillips Medical Systems) egy GE Voluson 730-al (GE Medical Systems). A vizsgálat menete követte a Magyar Szülészeti és N gyógyászati Ultrahangtársaság protokollját. A különböz szerveken észlelt valamennyi eltérés leírásra került. A vizsgált kromoszóma-rendellenességekkel kapcsolatban diagnosztizált kóros ultrahang-jeleket két csoportra osztva elemzem dolgozatomban: I. Durva strukturális anomáliák ( major anomáliák): általában súlyos fejl dési rendellenességek, melyek nem ritkán az élettel összeegyeztethetetlenek, vagy az életmin séget alapvet en befolyásolják. Ide tartoznak a központi idegrendszer rendellenességei, a gastrointestinalis és urogenitalis szervrendszer anomáliái, a congenitalis szívhibák, a végtagok és az arc kóros eltérései, a cystikus hygroma és a magzati hydrops. Didaktikai okokból ebben a csoportban tárgyalom az ultrahangvizsgálattal felismert magzati retardációt (ha a magzat becsült súlya <10 percentilis), a köldökzsinór anomáliáit és a magzatvíz mennyiségi eltéréseit. Az ultrahangvizsgálat klinikánkon követett menetét (28) a különböz major anomáliák diagnosztizálása kapcsán a következ kben foglalom össze 14
I/1. A központi idegrendszer rendellenességei: - Ventriculomegalia A magzati koponya vizsgálatakor, a koponyaalap felé haladva az oldalkamrák lateralis fala felett a cerebralis vénák éles vonalként láthatók két oldalon, a falx cerebrivel párhuzamosan. Vizsgálataink során ezt a síkot használtuk az oldalkamrák méretének a meghatározására. Enyhe fokú ventriculomegaliáról akkor beszélünk, ha az oldalkamrák szélessége 10-15 mm között van, míg a 15 mm-t meghaladó kamraszélességet súlyos ventriculomegaliának hívjuk. - Holoprosencephalia ultrahangvizsgálata során az agyköpeny ábrázolódik, de részben vagy egészben hiányzik a falx cerebri, az oldalkamrák közös üreget alkotnak, a thalamus részben fusionált. Differenciál-diagnosztikai szempontból a hydrocephalus (ahol látható a falx cerebri és a kamrák elkülönülnek) és a hydranencephalia (ahol nincs falx cerebri és agyköpeny, csak agyalapi magvak láthatók) elkülönítése jön szóba. - Kóros koponya forma. A magzati koponya arányos (ovoid) formájára a koponya index (CI) utal. Ez a biparietalis diameter (BPD) és a fronto-occipitalis diameter (FOD) mérésével kifejezhet érték (CI=BPD/FODx100=70-86). Ha az érték a szóráson (±2SD) kívül esik, a koponya alakja a normálistól eltér. - Fossa posterior cysta (Dandy-Walker-malformatio) A hátsó koponyagödörben, a transcerebellaris síkban ábrázolódik az agyköpenynél echogénebb kisagy hemisperiumai, a vermis és a folyadéktartalmú cysterna magna. Dandy-Walkermalformatio esetén hiányzik (vagy hypoplasiás) a vermis cerebellaris, emiatt a IV. agykamra kommunikál a hátsó fossában elhelyezked cystával, a tentorium megemelt. I/2. Szív- és nagyerek rendellenességei (fetalis echocardiographia): A fetalis echocardiographia a magzati szív speciális vizsgálata. A vizsgálatot gyermekkardiológiai szakvizsgával rendelkez, echocardiographiában és praenatalis ultrahangvizsgálatban jártas, speciális képzettséggel rendelkez orvos végezheti. A fetalis echocardiographia optimális id pontja a terhesség 18-20. hete között van. Az els trimeszteri fetalis echocardiographia (transvaginalis vagy transabdominalis) alkalmas súlyos szívfejl dési rendellenességek részleges diagnózisára, de végleges negatív lelet csak a terhesség második trimeszterében végzett vizsgálat után adható ki. 15
A magzati echocardiographia menete klinikánkon: 1. a magzat fekvésének meghatározása 2. a magzat bal és jobb oldalának meghatározása 3. a hasi szervek elhelyezkedésének meghatározása (máj, gyomor, vena umbilicalis, vena cava inferior) 4. a négyüregi sík ábrázolása, ennek során: a/ a szív elhelyezkedésének meghatározása (oldaliság, a mellkashoz viszonyított pozíció, tengelyállás) b/ a szív nagyságának meghatározása (cardiothoracicus index) c/ a pitvarok, a kamrák nagyságának, egymáshoz viszonyított helyzetének vizsgálata d/ a pitvar-kamrai billenty k vizsgálata e/ a crux cordis vizsgálata - a pitvari és a kamrai sövény ábrázolása f/ a kamrai sövény épségének ellen rzése g/ a pitvari sövény ellen rzése foramen ovale mérete, nyitottsága stb. 5. a bal kamra kiáramlási pályájának síkja 6. a jobb kamra kiáramlási pályájának síkja 7. a három eres sík (horizontális mellkasi) ábrázolása 8. az aortaív síkjának vizsgálata (sagittalis) 9. a Botallo - vezeték síkjának vizsgálata (sagittalis) 10. a kamrai sövény vastagságának mérése M mód segítségével 11. Color Doppler segítségével a szájadékok áramlásának ellen rzése 12. a szívfrekvencia meghatározása Magzati szívfejl dési rendellenesség diagnosztikája esetén a szül ket a rendellenességr l genetikai tanácsadás keretében szóban és írásban részletesen tájékoztatni kell. Ajánlatos a lehetséges m téti korrekció menetét, a várható eredményeket, az egy és ötéves túlélési valószín séget közölni. Fontos kitérni az életmin ségre is. A tájékoztatásnak ki kell terjedni: az esetleg társuló extracardialis rendellenességek és kromoszóma rendellenességek kizárásának szükségességére, az esetleges intrauterin vagy szülés alatti elhalás veszélyére, a praenatalis és a postnatalis ellátás ismertetésére. 16
I/3. Abdominalis rendellenességek. - Omphalocele a két lateralis ectomesodermalis lemez egyesülésének zavara miatt kialakuló hasfalzáródási rendellenesség. A has ri szervek melyeket amnioperitoneális hártya borít - a középvonalban, a köldökgy n keresztül herniálódnak a hasfal elé. Az ultrahang-diagnosztika az elüls hasfal középs vonalában, a köldökzsinór testbe lépésénél elhelyezked folytonossághiány kimutatásán, illetve az amnion rbe herniálódott has ri szervek (bélkacsok, gyomor, máj) felismerésén alapul. Differenciál-diagnosztikai szempontból fontos elkülöníteni a gastroschisist l (a hasfal paraumbilicalis destructiója/hiánya) és az élettani középbélherniatiótól (mely a terhesség 12. hetéig figyelhet meg). - Duodenum-atresia. Lehet folytonossághiány, membranosus elzáródás, esetleg küls kompresszió következménye. Ultrahangdiagnózisa a double bubble kép kimutatásán alapul, mely a gyomor és a duodenum kezdeti szakasza kitágulásának eredménye. A két cystikus képlet közötti összeköttetés kimutatható ultrahangvizsgálattal. Gyakran megfigyelhet a fokozott bélperisztaltika és a kitágult gyomor. A duodenum atresia polyhydramnionnal jár. I/4. Renalis anomáliák A magzat lumbalis csigolyái melletti parasagittalis síkokban vizsgálhatók ultrahanggal a hosszmetszetben ellipszis alakú vesék. Kevésbé echogének, mint a máj vagy a lép. A vesék közepén ábrázolódik a vesemedence-kehely echokomplex, melyet az echoszegény parenchyma vesz körül. Legkívül az intenzívebb echot adó perirenalis capsula figyelhet meg. A parenchyma és a kehely-rendszer szerkezeti és méretbeli elváltozásai valamint a magzatvíz mennyiségének megítélése alapján diagnosztizálhatók az egyes vese- és húgyúti rendellenességek. I/5. Az arc rendellenességei - Záródási rendellenességek. Az arc fejl désében a küls orr és a szájnyílás kialakulása a meghatározó. Ezek az els kopoltyúívhez tartozó arcnyúlványok (medialis és lateralis frontonasalis, maxillaris, mandibularis arcnyúlványok) egyesüléséb l jönnek létre. Ez a folyamat a 8. és a 17. terhességi hét között zajlik le. Az arcnyúlványok egyesülésének elmaradása esetén jönnek létre a záródási rendellenességek. Tekintve a 17
nyúlványok növekedésének komplex voltát, e rendellenességek széles skálája alakulhat ki. A záródási zavarok jellegér l, mértékér l a 18-20. terhességi héten végzett ultrahangvizsgálat során már lehet nyilatkozni. Az arc középvonalának vizsgálatában három metszet: a coronalis, az axialis és a sagittalis ultrahangmetszeti síkok alkalmazhatók. Záródási hiány esetén egy echomentes régió ábrázolódik az ultrahangvizsgálat során. - Fülek. A koponyán kívül tangenciális metszetben ábrázolódnak a magzati fülkagylók. Vizsgálható helyzetük, méretük. I/6. Végtagfejl dési rendellenességek - Lábak. A magzati láb a második trimeszterben végzett ultrahangvizsgálat során típusosan a tibiát és a fibulát is magában foglaló longitudinális síkban ábrázolódik. Alaki rendellenességei felismerhet k. - Kezek. A kóros alakú magzati kézfej, valamint az ujjak száma, egymáshoz viszonyított helyzete és alakja vizsgálható ultrahanggal. I/7. Cystikus hygroma Vékony fallal körülvett, az esetek egy részében septumokkal tagolt, folyadéktartalmú képlet, mely általában a magzat occipitalis régiójában található. Hátterében a magzati nyirokrendszer anomaliája áll: a nyaki nyirokerek és a vena jugularis kapcsolata a nyirokerek elzáródása miatt megsz nik. Amennyiben a nyirokrendszer és a vénás rendszer kommunikációja létrejön (recanalisatio) még a magzati életben, a folyadékgyülem megsz nhet, s a kitágult nyaki b r látható a kés bbiek folyamán ( pterygium colli ). A hygroma gyakran társul magzati hydropsszal. Ultrahangvizsgálattal diagnosztizálható mind az els, mind a második trimeszterben. I/8. Hydrops fetalis Akkor beszélünk magzati hydropsról, ha a subcutan réteg vastagsága 5 mm-nél nagyobb, a magzat legalább két testüregében folyadékgyülem alakul ki és a lepény vastagsága meghaladja a 6 cm-t. Kialakulhat Rh-alloimmunizáció miatt ( immun 18
hydrops ) és egyéb okok miatt ( non-immun hydrops ). Anyagunkban az utóbbi esetek adatait tanulmányoztam. Ultrahangvizsgálattal a testüregekben felszaporodó folyadék lehet a hydrops korai jele: echoszegény csík/terület jelenik meg a tüd k és a mellkasfal között (pleuralis effusio), a belek körül (ascites), vagy a szívcsúcs körül (pericardialis effusio). Továbbá minden b rrel fedett testrészen 5 mm-t meghaladó dupla kontúr látható ultrahanggal a subcutan oedemának megfelel en, a lepény vastagnak (>6 cm) ábrázolódik. I/9. Intrauterin retardatio A magzat méhen belüli fejl désének üteme lelassul, s a biometriai adatok alapján számított magzati súly kisebb, mint 10 percentilis. Kialakulhat lepényi elégtelenség miatt (ez a forma általában oligohydamnionnal jár) vagy különböz magzati rendellenességek miatt (nem ritkán polyhydramnion kíséri). I/10. A magzatvíz mennyiségének ultrahangvizsgálata Ultrahangvizsgálatkor a magzatvíz a méhfal és a magzat közötti echomentes területként látszik. Mennyiségi vizsgálatának klinikai jelent ségét az adja, hogy kóros mennyisége szoros összefüggésben van a perinatalis mortalitás és morbiditás egyes okaival. A magzatvíz mennyiségének megítélése klinikánkon leggyakrabban az egydimenziós technikák legegyszer bb módjával, az ún. szubjektív megítéléssel történik. E látszólag egyszer módszer alkalmazása, értékelése nagy klinikai gyakorlatot igényel. A mindennapi munka során tapasztalt megbízhatósága azzal magyarázható, hogy az ultrahang-vizsgálatot végz szakemberek igen magas szint szakirányú ismerettel, illetve gyakorlattal rendelkeznek klinikánkon. A kétdimenziós technikák közül a magzatvíz zseb két átmér jéb l számított terület meghatározásán alapuló módszert alkalmazzuk. A magzatvíz-zseb területét 25 cm 2 -nek (±5 cm 2 ) állapítottuk meg átlagos mennyiség magzatvíz esetén. II. Kisebb (minor) strukturális anomáliák ( soft markerek ): kromoszómaaberratióra gyanús jelek, melyek önmagukban nem rontják jelent sen az életmin séget, és általában nem specifikusak egy rendellenességre. Egyes markerek csak átmenetileg, a 19
terhesség bizonyos szakaszában láthatók ultrahangvizsgálattal, mások különböz mértékben (számban, méretben) ábrázolódnak. Jellemz jük továbbá, hogy el fordulhatnak egészséges magzatokon is. A leggyakoribb minor anomáliák a következ k: vastagabb tarkópárna (a második trimeszterben >6 mm), rövidebb femur (<10 percentilis), pyelectasia (>4 mm), hyperechogén belek, hyperechogén papillaris izom és plexus chorioideus cysta. A minor anomáliák ultrahangvizsgálata a következ módon történik klinikánkon: II/1. Vastagabb tarkópárna Vizsgálatának alapjául az a megfigyelés szolgál, hogy a Down-kóros újszülöttek re a tarkótájon red be emelhet. A tarkótáji kóros folyadékgyülem, mint aneuploid magzatokra utaló ultrahangjel, leírásra került a terhesség els - és második trimeszterében egyaránt ( tarkótáji oedema illetve megvastagodott tarkópárna ). Tanulmányomban a pozitív sz teszt határértékének a 3 mm-t meghaladó tarkótáji oedemát (az els trimeszterben), illetve a 6 mm-t meghaladó tarkópárna vastagságot (a második trimeszterben) tekintettem. Mérés az els trimeszterben: Az ultrahangvizsgálat során a tarkótáji folyadékgyülem mérésének igen precíznek kell lenni, mivel néhány milliméter eltérésnek is komoly jelent sége van. A mérést a sagittalis síkban, a középvonalban kell végezni, amelyben a fejtet -farok távolság mérése is történik. Az áttetsz (folyadékot tartalmazó) terület legnagyobb vastagságát mérjük a b r és a nyaki gerinc fölötti lágyrészek között. Fontos az amniont és a magzati b r felszínét meggy en elkülöníteni (a magzat aktív mozgása ezt megkönnyíti), mert az álpozitív (tévesen vastag -nak mért) esetek száma ez által lényegesen csökkenthet. Mérés a második trimeszterben: A terhesség második trimeszterében a mérést abban a transversalis síkban kell ábrázolni, amelyben a kisagy és az os occipitale is jól látható. A mér kereszteket a csont küls felszínére és a nyaki red küls felszínére kell helyezni. II/2. Rövid femur és/vagy humerus A hosszú csöves csontok méretének elmaradása a várhatótól gyakran már a második trimeszterben kimutatható. Anyagunkban rövidebbnek tekintettük a femurt 20
illetve a humerust, ha a gestatiós kor alapján várt érték 0,9-szeresénél kisebb volt (< 10 percentelis). II/3. Pyelectasia A terhesség második trimeszterében enyhe magzati pyelectasiat akkor állapítottunk meg, mikor mindkét vesemedence anteroposterior átmér jét 4 mm-nek, vagy annál nagyobbnak mértük. II/5. Plexus chorioideus cysta Az embryogenesis során a hemisphaeriumokban fejl oldalkamrák medialis falából növ ependyma a vascularis mesenchymát magában foglalva hozza létre a plexus chorioideusokat. Ezek tehát végs soron 3-4 sejtréteg által határolt ependyma nyúlványok, melyekben dús capillaris hálózat helyezkedik el. A plexus chorioideusok leggyakoribb structuralis eltérései a cysták, melyek a terhesség második trimeszterében a standard biparietalis vizsgálati síkban (a thalamus síkjában) ábrázolhatók ultrahangvizsgálattal. Egy echomentes area mutatható ki az echogén, er sen reflectáló plexusban, rendszerint az oldalkamrák hátsó szarvának megfelel en. Tanulmányunkba a 3 mm-nél nagyobb singularis vagy multiplex cystákat vettük be. II/4. Hyperechogén belek Akkor írtuk le, amennyiben a terhesség középs harmadában ultrahangvizsgálattal a magzati beleknek megfelel en fokozott, a csontok reflexiójával azonos mérték echogenitást észleltünk. II/6. Hyperechogen papillaris izom (echogen intracardialis focus) A magzati szív billenty it mozgató papillaris izomban ultrahangvizsgálattal hyperechogen területként észlelhet microcalcificatio kimutatására lehet ség van a terhesség második trimeszterében. 21
3.3. Praenatalis invazív genetikai vizsgálatok Amennyiben a genetikai tanácsadás során a házaspár a magzat in utero karyotypizálása mellett dönt, a magzati sejtek nyerése céljából invazív praenatalis diagnosztikus vizsgálatot végzünk. A praenatalis genetikai diagnosztika leggyakrabban használt két módszere klinikánkon a genetikai amniocentesis (GAC) és a chorionboholy-mintavétel (CVS). Genetikai amniocentesis (GAC): Az anya hasfalán át vékony t vel történ magzatvízvételt, melyet az intrauterin magzat esetleges betegségeinek kimutatására, illetve kizárására végzünk, genetikai amniocentesisnek nevezzük. Az invazív beavatkozást leggyakrabban a terhesség 16-18. hetében végezzük. A magzatvízvételt egy tájékozódó jelleg ultrahangvizsgálat el zi meg üres húgyhólyag mellett. Ennek során tájékozódunk az aktuális intrauterin viszonyokról. A magzat helyzetén túl megállapítjuk a lepény lokalizációját a szúrás optimális helyének és mélységének meghatározása céljából. Ugyancsak ellen rizzük, hogy elegend magzatvíz található-e. Maga a beavatkozás is ultrahang-monitorizálással történik. A hasfalat fert tlenít oldattal lemossuk háromszor, majd steril kend kkel izoláljuk a behatolás helyét. Helyi érzéstelenítés nem szükséges, mert az amniocentesishez használatos vékony spinál t (22 G, átmér je 0,2 mm, hossza 9 cm) kevesebb kellemetlenséget okoz, mint a Lidocain oldat befecskendezése. A t egyszer használatos, gyárilag sterilizált legyen, s mindig tartalmazzon mandrint. Steril keszty t, maszkot, sapkát veszünk, s steril nylon tasakba bújtatjuk az ultrahang-fejet, majd az el leg kijelölt helyen, ultrahang-vezérlés mellett a t t a hasfalra mer legesen kb. 5-6 cm mélységig vezetjük az uterusba. A behatolás üteme ne legyen túl lassú (ilyenkor több fájdalmat okozunk), illetve ne legyen túl gyors (ilyenkor nehezebb kontrollálni a t végét). Az ultrahang készülék képerny jén jól látható a t hegye egy er sebb echo formájában. Amikor érezzük, hogy az amnion rben vagyunk, a t mandrinját finoman eltávolítjuk, majd néhány csepp magzatvíz távozása után (az anyai sejt-kontamináció lehet ségét csökkentjük ezáltal) a t kónuszára illesztett egyszer használatos m anyag fecskend vel lassan kiszívjuk a tervezett genetikai vizsgálathoz elegend mennyiség magzatvizet. (Ez a mennyiség a magzat cytogenetikai vizsgálata és enzimvizsgálata esetén 8-10 ml, DNS szint diagnosztika 22
esetén 2 ml.) Nagy mennyiség (40 ml-nél több) magzatvíz eltávolítása szignifikánsan emeli a magzati veszteséget. A t t gyors mozdulattal kihúzzuk a hasfalból, s a szúrás helyére kis géztampont nyomunk néhány másodpercig. A beavatkozás után ultrahangvizsgálattal ellen rizzük a magzat szívm ködését, majd a terhes otthonába távozhat. Tanácsos a magzatvízvétel után egy rövid ideig (30-60 perc) az intézetben maradni, illetve a beavatkozás napján tartózkodni fizikai megterhelést l. A genetikai amniocentesis 0,5-1%-ban okozhat magzati veszteséget. A vetélés a következ okok miatt jöhet létre: uterus aktivitás-fokozódás, hüvelyi pecsétel vérzés, amnion-infekció és id el tti burokrepedés. Rh-negatív anya szenzibilizálódásának megel zésére anti-dgammaglobulint adunk intramuscularisan az amniocentesis után (150-200 µg). Chorionboholy-mintavétel(CVS): A praenatalis diagnosztika történetének kezdete óta ismert, hogy a magzatvízsejtek mellett a chorionszövet sejtjei (trophoblastok) is alkalmasak karyotypizálásra. A chorionbolyhok nyerését (biopsziáját) az anyai hasfalon keresztül (transabdominalis CVS) vagy a méhnyakon át (transzcervicalis CVS) chorionboholy-mintavételnek (angol neve után chorionic villus sampling CVS) nevezzük. A CVS mindig ultrahang-vezérlés mellett történik, s két anyagvételi technikát különböztetünk meg: a transcervicalis- és a transabdominalis chorionbiopsziát. A transcervicalis CVS során el zetes részletes ultrahangvizsgálatot követ en, a terhesség 10-11. hetében, telt húgyhólyag mellett, hüvelyi feltárás után a hüvelyboltozatokat és a cervixet fert tlenít oldattal kitöröljük. A másik vizsgáló személy ultrahangvizsgálattal vizsgálja a kismedencét és látótérbe hozza a chorion frondosum területét. Amennyiben szükséges (er sen anteflectált vagy retroflectált uterus esetén) kifogjuk, rögzítjük a méhszájat, majd a méhnyakon át ultrahang ellen rzés mellett bevezetjük a biopsziás eszközt a chorion frondosumba. Ekkor kihúzzuk az eszköz bels részét (obturátor/trokár), majd egy 3-4 ml tápoldatot tartalmazó 20 ml-es fecskend t illesztünk a biopsziás eszköz végéhez. Vacuumot létesítve, az eszköz lassú el re-hátratörtén mozgatásával történik a chorionbolyhok aspirációja. Az így nyert minta mennyisége mintegy 10-20 mg. (Karyotypizáláshoz 10-20 mg, DNS- és enzim szint vizsgálatokhoz 2-3 mg chorionszövet szükséges.) Ezután a negatív nyomást fenntartva, a biopsziás eszközt óvatosan kihúzzuk, majd a nyert mintát sztereómikroszkóp alatt vizsgálva eldöntjük, hogy elegend choriont nyertünk-e. Amennyiben elégtelen a minta mennyisége, úgy a beavatkozást megismételhetjük, 23
azonban két behatolásnál többet nem tanácsos végezni a szöv dmények (infekció, burokrepedés) elkerülése végett. Végül ismét fert tlenítjük a hüvelyt, ultrahang segítségével ellen rizzük a magzat szívm ködését és az esetleges egyéb komplikációkat (vérzés, haematoma). Az esetek egy részében a chorion frondosum nem közelíthet meg a cervix fel l vagy nem szerencsés a hüvely fel l végezni a CVS-t (hüvelyi infectio, cervicalis myoma). Ilyenkor az anya hasfalán keresztül végezhet a beavatkozás (transabdominalis CVS). A beavatkozást itt is részletes ultrahangvizsgálat el zi meg, s egyúttal kijelöljük a biopszia optimális helyét is. A hasfal fert tlenítése és izolálása után, folyamatos ultrahang ellen rzés mellett történik a biopsziás eszköz bevezetése. (Ez lehet egy dupla - küls és bels - t s rendszer vagy egy 20 G-s spinál t, amihez a megfelel hely elérése után néhány ml tápoldatot tartalmazó, speciális fogantyúba rögzített 20 ml-es fecskend t csatlakoztatunk.) A mandrin kihúzása után a fecskend ben vacuumot létesítve, s a t el re-vissza történ mozgatásával tudunk chorionszövetet aspirálni. A t kihúzása után ultrahangvizsgálattal ellen rizzük a magzati szívm ködést és az esetleges komplikációkat. A transabdominalis CVS elvégezhet a második és a harmadik trimeszterben is, általában a következ javallatok egyike esetén: 1. Kóros vagy gyanús ultrahanglelet vagy súlyos magzati retardatio miatt szükséges a magzat karyotypizálása. 2. A terhes kés n, a 20. terhességi hét után jelentkezik genetikai vizsgálat igényével. 3. Sikertelen magzatvízsejt-tenyésztés esetén. A CVS után 1-2 %- ban fordul el magzati veszteség. A vetélés okai a következ k: vérzés, illetve haematoma az anyagvétel helyén, méh ri fert zés. A CVS-t követ en ugyancsak ajánlott az anti-d-profilaxis Rh-negatív anya szenzibilizálódásának megel zésére. 3.4. A középid s terhesség (13-24. terhességi hét) befejezésének módszerei Amennyiben a kóros cytogenetikai eredmény ismeretében, illetve a részletes genetikai tanácsadást követ en a házaspár a terhesség befejezése mellett döntött, sor került a középid s vetélés indukciójára. Ebben a terhességi korban (13-24. terhességi hét) általában nem egy lépésben történik a méh kiürítése, hanem a vetélésindukciót követ en lezajlik az inkomplet vetélés, majd - második lépésben megtörténik a méh 24
szeres kiürítése. Anyagomban a középid s vetélések indukciójára a következ módszerek kerültek alkalmazásra. A vetélés indukciója prosztaglandinnal. A telítetlen zsírsavszármazék prosztaglandin E 2 -készítményekre jellemz, hogy a méh nyakcsatornájába (cervix uteri) juttatva néhány (4-6) óra alatt olyan biokémiai változásokat indukálnak a cervix köt szöveti intercelluláris - állományában, hogy az er sen felpuhul ( érik ), ezáltal alkalmassá válik a sikeres indukcióra. Hüvelyi desinficiálás után a PGE 2 -készítményt viv gélben (pl. hidroximetil-cellulóz) oldva juttatjuk vékony katéteren keresztül a nyakcsatornába. El fordul, hogy a prosztaglandin hatására a méh myometriuma is aktiválódik, s kontrakciók jelentkeznek. Extraamnialis Rivanol feltöltés. A Rivanol egy bakteriosztatikus hatású akridinfesték, melynek méhizomzatot stimuláló hatása régóta ismert. A hüvely dezinficiálása után vékony katéteren keresztül, transcervicalisan 70-80 ml 0,1 %-os Rivanol oldatot juttatunk az extraamniális térbe, a burkok és az uterus izomfala közé. A kívánt mennyiség oldat instillálása után a katéter végét lezárjuk, és géztamponád segítségével a hüvelybe illesztjük. A vetélés a feltöltést követ en 8-12 óra múlva megindul, és legtöbbször 18-32 óra múlva be is fejez dik. A kontrakciók rendszeres jelentkezésével párhuzamosan alkalmazott oxytocinos cseppinfúzió el nyösen gyorsítja a vetélés lezajlását. A beteg fizikai fájdalmát epidurális analgézia (EDA) alkalmazásával csillapítjuk. A Rivanol nem idéz el szövetkárosodást, tehát a vetélés során távozott anyag fetopathológiai vizsgálatra alkalmas. A Rivanol hatását els sorban a myometrium stimulálásán át fejti ki, de nem elhanyagolható az sem, hogy a bejuttatott oldat az amniont nagy felületen leválasztja az uterus bels felszínér l. A vetélés után minden esetben m szeres méh ri betapintás történik rövid narcosisban. Ekkor kiürítjük a méhet, majd ellen rizzük, és szükség esetén ellátjuk a szül csatorna (méh, méhnyak, hüvely, gát) esetleges sérüléseit. 3.5. Fetopathológiai vizsgálat A vetélést követ en, a magzatokon és mellékrészein (placenta, burkok, köldökzsinór) - el zetes fixálás nélkül - részletes pathológiai vizsgálat történt. A 25
fetopathológiai vizsgálatot két, a magzati pathológiában jártas pathológus végezte, egységes protokollt követve (29). Az ultrahangvizsgálat és a cytogenetikai vizsgálat eredménye ismert volt a pathológusok számára a fetopathológiai vizsgálat el tt. A vetélés és a boncolás között eltelt id 1-3 nap volt, ez id alatt az abortumokat alacsony mérsékleten (4 ºC) tároltuk. Minden esetben történt szövettani vizsgálat is a különböz szövetekb l és a lepényb l. Tanácsos az anyagot fixálás nélkül vizsgálni. A formalinban való fixálás merevíti a szöveteket és emiatt gyakran nehezíti a tájékozódást. A dokumentálás és a szervezet anatómiai viszonyainak megítélése, valamint a molekuláris, cytogenetikai, vagy bakterológiai vizsgálatok is lehetetlenné válnak formalinban való fixálást követ en. Kórbonctani vizsgálat: A magzat inspekciója érinti az arc szerkezetét, a szem és a fül állását, az ajak-szájpad vizsgálatát, a végtagokat, azok tartását, a test arányait, a testnyílások átjárhatóságát és a küls genitálékat. A megtekintést követ en pontos méréseket végzünk (testtömeg, testhossz, ül magasság, fejkörfogat, talphosszúság, placenta tömege, köldökzsinór tapadása, hossza, a metszlapján található erek száma). A morphológiai vizsgálatot in situ végezzük. Gallérmetszést követ en, ügyelve arra, hogy erek ne sérüljenek), a sternoclavicularis ízületet kiízesítjük és a bordákat enyhe ívben átvágjuk, a metszést parasagittalisan a spina iliaca anterior superiorig meghosszabítjuk, majd a mells hasfalat atraumatikusan lefejtjük és el rehajtjuk. Ez a módszer lehet vé teszi a szervek egymáshoz viszonyított helyzetének, méretének, a rekesznek, a bels nemi szerveknek a megítélését. A thymust tompán leválasztva a pericardiumot megnyitjuk, tájékozódunk a szív alakjáról, a nagyerek lefutásáról. A belek eltávolítását követ en tudjuk a retroperitoneumot megítélni. Az ezt követ óvatos preparálással a legapróbb részletek is azonosíthatók. Minden jelent s eltérést lefotózunk. Miután részletesen tájékozódtunk, eltávolítjuk a bels szerveket, hogy azokat is lemérjük és bel lük szükség szerint szövettani vizsgálatot végezzünk. A terhességi korhoz és testtömeghez viszonyított szervsúlyokat standard táblázat segítségével tudjuk összehasonlítani a normális átlaggal. Fotódokumentáció: Klinikopathológiai és jogi szempontok miatt ajánlatos az eseteket fényképpel dokumentálni. A fotózást lehet ség szerint többirányú 26