1. SZ. MELLÉKLET TÁJÉKOZTATÓ panaszok benyújtására szolgáló elérhetőségekről



Hasonló dokumentumok
Aegon Magyarország Lakástakarékpénztár Zrt. Panaszkezelési szabályzata. Hatályos: től

FOGYASZTÓI KÉRELEM AZ MNB RÉSZÉRE

CESSIO Követeléskezelő Zrt. PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT. Hatályos: szeptember 1. napjától

OBER PÉNZÜGYI LÍZING PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

Panaszkezelési Szabályzat

Panaszkezelési Szabályzat. AON Magyarország Kft.

Panaszkezelési Szabályzata

A Fundamenta-Lakáskassza Lakás-takarékpénztár Zártkörűen Működő Részvénytársaság. Panaszkezelési Szabályzata

Panaszkezelési Szabályzat

Szolgáltatástípus (pl. lakáshitel, KGFB):

A Pannonhalma és Vidéke Takarékszövetkezet Panaszkezelési Szabályai

A Life Plusz Biztosításközvetítő és Szolgáltató Kft. Panaszkezelési Szabályzata. Közzétéve: március 18.

*Az érintett pénzügyi szolgáltató (pl. bank, biztosító):

Panaszkezelési Szabályzat

Benevolus. Független Biztosításközvetítő HázKft. Panaszkezelési Szabályzata. Közzétéve:

Panaszkezelési Szabályzat

25/2015 számú Igazgatósági Szabályzat Panaszkezelési Szabályzat. KM 3. számú melléklet. Rajka és Vidéke Takarékszövetkezet Panaszkezelési Szabályai

A Felügyelethez az alábbi feltételek együttes teljesülése esetén forduljon kérelemmel:

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

A Mentor Biztosítási Alkusz Kft. Panaszkezelési Szabályzata. Közzétéve: december 28.

AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepe az AXA Bank Europe SA törvényes képviselője. Panaszkezelési ügyféltájékoztató

Merkantil csoport Panaszkezelési szabályzata

Panaszkezelési Szabályzat

Panaszkezelési Szabályzat

Banco Primus Fióktelep Magyarország. Panaszkezelési szabályzat. Dokumentum története, szakmai felelőse, jóváhagyási napló

ÜGYFÉLSZOLGÁLATI ÉS PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

Merkantil csoport Panaszkezelési szabályzata

BEVEZETÉS... 2 I. A PANASZ... 2 II. A PANASZOS... 2 III. A PANASZÜGYINTÉZÉST ELLÁTÓ SZAKMAI TERÜLET MEGHATÁROZÁSA... 3

Atradius Credit Insurance N.V. Magyarországi Fióktelepe. 1/2013. számú fióktelep-vezetői utasítás A panaszügyek kezeléséről

1. SZ. MELLÉKLET TÁJÉKOZTATÓ panaszok benyújtására szolgáló elérhetőségekről

150. ÁLTALÁNOS FOGYASZTÓI KÉRELEM

A Díjbeszedő Faktorház Zrt. Panaszkezelési Szabályzata

A Díjbeszedő Faktorház Zrt. Panaszkezelési Szabályzata

Panaszkezelési Szabályzat

Az Alapforgalmazó Zrt. Panaszkezelési Szabályzata

UNIQA Biztosító Zrt. Panaszkezelési szabályzat

A panaszügyek kezeléséről

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT PALLADIUM CONSULTING KFT. Hatályos: december 5.- től visszavonásig

Szolgáltatástípus (pl. lakáshitel, KGFB):

A TakarékBank Zrt. Panaszkezelési Szabályai

Barion Payment Zrt. Panaszkezelési szabályzat

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

Panaszkezelési Szabályzat Hatályos:

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT a Porsche Biztosításközvetítő Kft. Ügyfelei részére

Panaszkezelési Szabályzat

A Szigetvári Takarékszövetkezet Panaszkezelési Szabályai

INTRUM JUSTITIA Zrt. PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZATA 6/2015. (XI.1.) Módosítások jegyzék

SZÉP KÁRTYA PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZATA

Tájékoztató az UCB Ingatlanhitel Zrt. panaszügyintézési szabályzatáról

Magyar Posta Biztosító Zrt. és Magyar Posta Életbiztosító Zrt. Panaszkezelési ügyfél-tájékoztató

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT az MPM Biztosítási Alkusz Kft. Ügyfelei részére

150. ÁLTALÁNOS FOGYASZTÓI KÉRELEM

150. ÁLTALÁNOS FOGYASZTÓI KÉRELEM

Információk a Pénzügyi Békéltető Testületről. 1. Ki a fogyasztó?

ERGO ÉLETBIZOSÍTÓ ZRT. ERGO VERSICHERUNG FIÓKTELEPE V-V CONSULTING BIZTOSÍTÁSI TÖBBESÜGYNÖKI KFT. PANASZÜGYI SZABÁLYZATA

Panaszkezelési Szabályzat. Hatályos: napjától

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

1. SZ. MELLÉKLET TÁJÉKOZTATÓ panaszok benyújtására szolgáló elérhetőségekről

A CONSEQUIT Zrt. Panaszkezelési szabályzata

MOK KOMPLEX PÉNZÜGYI TANÁCSADÓ KFT. PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZATA

150. ÁLTALÁNOS FOGYASZTÓI KÉRELEM

AZ AURUM CREDIT ZRT. PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZATA

A PÁTRIA Takarékszövetkezet Panaszkezelési Szabályai

Panaszkezelési Szabályzat

Panaszkezelési szabályzat. I. Bevezetés

JOGSZABÁLYSÉRTÉS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNTI FOGYASZTÓI KÉRELEM NEMPERES ELJÁRÁS LEFOLYTATÁSÁRA 2.

Az Abacus Invest Kft. Panaszkezelési Szabályzata

A BUDAPEST MAGÁNNYUGDÍJPÉNZTÁR PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZATA

4/2012. számú Vezérigazgatói Utasítás

A CIB BANK ZRT. PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZATA. Hatályos: Július 7-től

1. SZ. MELLÉKLET TÁJÉKOZTATÓ panaszok benyújtására szolgáló elérhetőségekről

Dél-Dunántúli Regionális Bank Zrt.

Személytaxi- és személygépkocsis személyszállító szolgáltatást végzôk felelôsségbiztosítása

Panaszkezelési szabályzat

Panaszkezelési Szabályzat

Pannónia Önsegélyező Pénztár. Ügyfélszolgálati és panaszkezelési szabályzata (IT-33)

Panaszkezelési Szabályzat

DANUBIUS Gyógyüdülők Országos Egészségpénztára. Panaszkezelési és ügyfélszolgálati Szabályzat

A KELER Csoport Panaszkezelési eljárása. A szeptember 5-től hatályos KELER Csoport Panaszkezelési Szabályzatának kivonata

4/2016. számú Vezérigazgatói Utasítás A QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED MAGYARORSZÁGI FIÓKTELEPE PANASZ ÜGYINTÉZÉSÉNEK RENDJÉRŐL

Általános Szerződési Feltételek

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

Célunk, hogy Ön és az FHB Bankcsoport bármely tagja közötti véleményeltéréseket gyorsan és mindkét fél számára megnyugtató módon rendezzük.

O&P Capital Management Zrt 1138 Budapest Népfürdő u. 3/B Panaszkezelési és fogyasztóvédelmi szabályzata

Üzletszabályzat. A Wilson-Trading Kft. webáruház általános Szerződési Feltételei. 1. Meghatározások. Tartalomjegyzék. 1.

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

BAG Hungary Biztosítási Alkusz Kft. Panaszkezelési Szabályzata

JOGSZABÁLYSÉRTŐ PÉNZÜGYI BÉKÉLTETŐ TESTÜLETI DÖNTÉS HATÁLYON KÍVÜL HELYEZÉSE IRÁNTI FOGYASZTÓI KÉRELEM NEMPERES ELJÁRÁS LEFOLYTATÁSÁRA

Polgári Takarékszövetkezet Nyilvános Panaszkezelési Szabályzata

Az Életút Pénztárcsoport Panaszkezelési szabályzata

PANASZKEZELÉSI SZABÁLYZAT

A panaszügyek kezeléséről

Gyakran Ismételt Kérdések. 1. Mi az online vitarendezési platform és hogyan működik?

Tisztelt Pénzügyi Békéltető Testület!

Panaszkezelési Szabályzata

A Magyar Nemzeti Bank Pénzügyi Stabilitási Tanácsának H-FH-I-B-105/2014. számú határozata a Provident Pénzügyi Zrt. számára

1. SZ. MELLÉKLET TÁJÉKOZTATÓ panaszok benyújtására szolgáló elérhetőségekről

Ügyfélpanasz-kezelési szabályzat

Első Rendőri Kiegészítő Nyugdíjpénztár

Átírás:

Aegon Magyarország Lakástakarékpénztár Zrt. 1. SZ. MELLÉKLET TÁJÉKOZTATÓ panaszok benyújtására szolgáló elérhetőségekről Panaszügyintézéssel foglalkozó szervezeti egység: Aegon Lakástakarék Zrt., Jogtanácsos Panaszát benyújthatja: Írásban: 1397 Budapest, Pf. 33. Telefonon: 06 40 / 400-000 (H, K, Sze, P: 8-16, Cs: 8-20) Faxon: 06 1 / 476-57-88 E-mailben: panasz.lakastakarek@aegon.hu Személyesen az alábbi ügyfélszolgálati irodákban: Ügyfélszolgálati iroda Kálvin Center Észak-Pesti Dél-Pesti Budai Debreceni Győri Miskolci Pécsi Székesfehérvári Nyíregyházi Szegedi Cím 1088 Budapest, Kálvin tér 12-13. (Kálvin Center Irodaház, VI. emelet) 1076 Budapest, Thököly út 4. 1093 Budapest, Boráros tér 7. (Dunaház Üzletközpont) 1023 Budapest, Bécsi út 3-5. 4025 Debrecen, Simonffy u. 25. 9021 Győr, Jókai utca 11/b. 3527 Miskolc, Bajcsy-Zs. u. 2-4. (Szinvapark Bevásárlóközpont) 7622 Pécs, Bajcsy-Zs. u. 9. (Forrás Üzletközpont, I. em.) 8000 Székesfehérvár, Mátyás király körút 5. 4400 Nyíregyháza, Sólyom u. 4. 6720 Szeged, Dugonics tér 11. Nyitva tartás Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek 8-16:30 8-16:30 8-16:30 8-16:30 8-14 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-20 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16 8-16 8-16 8-16 8-18 8-16

Aegon Magyarország Lakástakarékpénztár Zrt. 2. SZÁMÚ MELLÉKLET A SZOLGÁLTATÓHOZ BENYÚJTANDÓ PANASZ A SZOLGÁLTATÓVAL KAPCSOLATOS VITÁK RENDEZÉSÉRE Név: Panasszal érintett pénzügyi szervezet Aegon Lakástakarék Zrt. Felek adatai Név: Ügyfél Szerződésszám/ügyfélszám: Lakcím/székhely/levelezési cím: Telefonszám: Értesítés módja (levél, email): Csatolt dokumentumok (pl. számla, szerződés, képviselő meghatalmazása) Panaszügyintézés helye (pl. fióktelep, központ, székhely, közvetítő):* *személyesen tett panasz esetén Panaszkezelési Szabályzat 1

Aegon Magyarország Lakástakarékpénztár Zrt. I. Ügyfél panasza és igénye Panasztétel időpontja a pénzügyi szervezetnél (személyesen tett panasz esetén): [A Szolgáltatónak megküldött panaszt célszerű tértivevényes és ajánlott küldeményként postázni. A panasszal érintett szervezetnek a panasz kézhezvételét követően 30 nap áll rendelkezésére, hogy az ügyet érdemben megvizsgálja és a panasszal kapcsolatos álláspontját, illetve intézkedéseit indoklással ellátva az ügyfélnek írásban megküldje.] Panaszolt szolgáltatástípus (pl. lakáshitel): Panasz oka: Nem nyújtottak szolgáltatást Nem a megfelelő szolgáltatást nyújtották Késedelmesen nyújtották a szolgáltatást A szolgáltatást nem megfelelően nyújtották A szolgáltatást megszüntették Kára keletkezett Nem volt megelégedve az ügyintézés körülményeivel Járulékos költségekkel nem ért egyet Egyéb szerződéses feltételekkel nem ért egyet Kártérítés összegével nem ért egyet A kártérítést visszautasították Nem megfelelő kártérítést nyújtottak Szerződés felmondása Egyéb panasza van Téves tájékoztatást nyújtottak Hiányosan tájékoztatták Díj/költség/kamat változtatásával nem ért egyet Panaszkezelési Szabályzat 2

Egyéb típusú panasz megnevezése: II. A panasz részletes leírása: [Kérjük egyes kifogásainak elkülönítetten történő rögzítését annak érdekében, hogy a panaszában foglalt minden kifogás kivizsgálásra kerüljön. ] Kelt: Aláírás:

3. SZÁMÚ MELLÉKLET Az MNB-hez az alábbi feltételek együttes teljesülése esetén forduljon kérelemmel: Ön fogyasztó természetes személy (magánszemély), közvetlenül a pénzügyi szolgáltatónál már megkísérelte a vita rendezését (panaszt nyújtott be a szolgáltatóhoz), sikertelenül, a pénzügyi szolgáltató jogszerűtlenül vagy megtévesztő módon járt el Önnel szemben, nem telt el három év a jogsértés bekövetkezése óta, kérelméhez csatolta a pénzügyi szolgáltatóhoz benyújtott panasz, illetve a panaszra kapott válasz másolatát, meghatalmazott útján történő eljárás esetén csatolta az eredeti meghatalmazást, kérelmét aláírta, pontos lakcímét közölte. (Részletesen ld. a Mit kell tudni a Magyar Nemzeti Banknak címzett fogyasztói kérelemről? című ismertetőben.) A MAGYAR NEMZETI BANKNAK CÍMZETT FOGYASZTÓI KÉRELEM Kérjük, hogy a csillaggal jelölt mezőket mindenképp töltse ki, és írja alá kérelmét, továbbá csatolja az ügyre vonatkozó iratok másolatát! Kérjük, hogy kérelmét a következő címre küldje: Magyar Nemzeti Bank 1534 Budapest, BKKP Postafiók: 777. *Név: *Lakcím: Telefon: Fax: E-mail: 4

*Az érintett pénzügyi szolgáltató: Aegon Lakástakarék Zrt. Szolgáltatástípus (pl. lakáshitel): *A pénzügyi szolgáltatóval közölt panasz igazolása A panasz pénzügyi szolgáltatóval történő közlésének időpontja: A panasz pénzügyi telefonon személyesen szolgáltatóval való írásban közlésének módja: A panaszra a pénzügyi szolgáltató által adott válasz időpontja: *Kérjük, hogy kérelméhez csatolja az Ön által a pénzügyi szolgáltatóval közölt panasz igazolását alátámasztó dokumentum másolatát, és a pénzügyi szolgáltató erre adott válaszát. Az érintett pénzügyi szolgáltatónál az Ön azonosítására szolgáló egyéb adat (pl. bankszámlaszám, szerződésszám): 5

*A Magyar Nemzeti Bankhoz előterjesztett kérelme: Kelt: aláírás 6

MIT KELL TUDNI A MAGYAR NEMZETI BANKNAK CÍMZETT FOGYASZTÓI KÉRELEMRŐL? Mielőtt kérelmét benyújtaná a Magyar Nemzeti Bankhoz (MNB), tanulmányozza át az alábbiakat! Az alábbi tájékoztatás segítséget nyújt a Magyar Nemzeti Bankhoz címzett kérelem benyújtásához. Vitája rendezését ELSŐKÉNT MINDEN ESETBEN a pénzügyi szolgáltatóval kísérelje meg. Ebben segíthet az MNB honlapján található Fogyasztói panasz szolgáltatónak elnevezésű formanyomtatvány. https://www.mnb.hu/fogyasztovedelem/panaszom-van/formanyomtatvanyok A panasz az ügyfél pénzügyi szolgáltatóval szembeni reklamációja, amelyet közvetlenül a szolgáltatóhoz kell benyújtania! Fontos, hogy az MNB-hez abban az esetben fordulhat kérelmével, amennyiben a pénzügyi szolgáltatónál már megkísérelte a vita rendezését, és panaszára 30 napon belül nem kapott választ, vagy panaszára nem érdemi vagy teljes körű választ kapott, vagy sérelmezi a kapott választ, mivel úgy ítéli meg, hogy a pénzügyi szolgáltató Önnel szemben tanúsított magatartása, vagy annak eljárása továbbra is jogsértő vagy megtévesztő. Amennyiben ezek után az MNB-hez kíván fordulni, kérjük hogy az érdemi ügyintézés érdekében a pénzügyi szolgáltatóval szembeni panasza, és a panaszra kapott válasz másolatát minden esetben csatolja az MNBhez benyújtandó kérelméhez. Az MNB-hez, csak fogyasztók fordulhatnak. Fogyasztó az a természetes személy (magánszemély), aki önálló foglalkozásán vagy gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében jár el. Így tehát egyéb személyek (például gazdasági társaságok) esetében az MNB hatáskör hiányában nem tud eljárni. Fogyasztói kérelmét minden esetben lássa el saját kezű aláírásával, és tüntesse fel lakcímét. Amennyiben meghatalmazott útján kíván eljárni, úgy a kérelemhez csatolnia kell az Ön által meghatalmazott személy részére adott eredeti meghatalmazást. A jogszabály szerint az MNB-hez fordulni csak a sérelmezett jogsértés bekövetkezését követő 5 éven belül van lehetőség. Amennyiben a sérelmezett jogsértés folyamatos, úgy e határidő a sérelmezett magatartás megszüntetésekor kezdődik. 7

Kérelme tárgyában az MNB 3 hónapon belül hoz döntést. Ez a határidő indokolt esetben, egy alkalommal 30 nappal meghosszabbítható. Az eljárási határidőbe nem számít bele a pénzügyi szolgáltatótól történő információkérés, valamint a hiánypótlás időtartama, így ezen időtartamok az eljárás határidejét meghosszabbítják. Az MNB-hez fordulhat kérelemmel, ha például úgy ítéli meg, hogy a) a pénzügyi szervezet panaszát nem a jogszabályban előírt módon kezelte, vizsgálta ki, b) valamely jogszabályban előírt tájékoztatási kötelezettségének nem tett eleget, illetve, c) ha tisztességtelen kereskedelmi gyakorlatot folytatott Önnel szemben, megtévesztette Önt. Fontos, hogy az MNB egyedi szerződéses jogviták esetén nem tud hatóságként eljárni, ezért a pénzügyi tárgyú szerződéses jogviszony létrejöttével és teljesítésével kapcsolatos vitája rendezése érdekében a bírósági eljárás helyett a Pénzügyi Békéltető Testülethez is fordulhat. Ebben az esetben kérjük, hogy kérelmét a Pénzügyi Békéltető Testületnek címezze: Magyar Nemzeti Bank Pénzügyi Békéltető Testület, levélcím: H-1525 Budapest BKKP Pf.:172. Tájékoztatjuk továbbá, hogy polgári jogi jogvita esetén bírósághoz is fordulhat. A Pénzügyi Békéltető Testület járhat el, ha például a pénzügyi szolgáltató: a) idő előtt felmondta a szerződést, b) nem tájékoztatta ügyfelét arról, hogy fel fogja mondani a szerződést, c) olyan többletköltséget számolt fel az ügyfél terhére, amelyet a szerződés, az általános szerződési feltételek, a hirdetmény vagy kondíciós lista nem tett számára lehetővé, d) szerződésszegése kárt okozott, e) biztosítási esemény bekövetkezését vitatja. Kizárólag a bíróság járhat el: a) a bíztatási kárral, b) a felelősségbiztosítással összefüggő kártérítési igényekkel, c) a KHR-be kerülés jogalapjával összefüggő polgári jogi kérdésekben. 8

4. SZÁMÚ MELLÉKLET 150. ÁLTALÁNOS FOGYASZTÓI KÉRELEM vonalkód helye ÜGYSZÁM: Benyújtandó 1 példányban a Pénzügyi Békéltető Testülethez Érkeztetés helye E nyomtatványt letöltheti a Pénzügyi Békéltető Testület honlapjáról (www.penzugyibekeltetotestulet.hu), kitöltheti olvashatóan kézzel vagy géppel. 1A. KÉRELMEZŐ adatai: (Kérelmező az lehet, aki FOGYASZTÓNAK minősül, vagyis az önálló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy.) 1A.1 Kérelmező neve: A kitöltött nyomtatványt megküldheti levelezési címünkre (Pénzügyi Békéltető Testület 1525 Budapest, Postafiók 172.), benyújthatja személyesen a Magyar Nemzeti Bank Ügyfélszolgálatán (cím: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39.). Lehetőség van továbbá a kijelölt Kormányablakokban a kérelem benyújtására, valamint elektronikusan az ügyfélkapun keresztül. (www.magyarorszag.hu) 1A.2 Lakcíme vagy levelezési címe: 1A.3 Születésének időpontja és helye 1A.4 Telefonszáma: 1A.5 Kérelmezői minősége: Kérjük jelölje X- szel, hogy Ön adós biztosítási szerződésnél szerződő készfizető kezes biztosított egyéb (kérjük szíveskedjen leírni) Születési helye: zálogkötelezett kedvezményezett örökös pénztártag 9

1B. TOVÁBBI KÉRELMEZŐ adatai: (Kérelmező az lehet, aki FOGYASZTÓNAK minősül, vagyis az önálló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy.) 1B.1 Kérelmező neve: 1B.2 Lakcíme vagy levelezési címe: 1B.3 Születésének időpontja és helye 1B.4 Telefonszáma: 1B.5 Kérelmezői minősége: Kérjük jelölje X- szel, hogy Ön adós biztosítási szerződésnél szerződő készfizető kezes biztosított egyéb (kérjük szíveskedjen leírni) Születési helye: zálogkötelezett kedvezményezett örökös pénztártag 150- A Az 1A. pont szerinti kérelmező neve: Születési időpontja: 2. A MEGHATALMAZOTT adatai: Ha meghatalmazott útján kíván eljárni kérjük, szíveskedjék a MEGHATALMAZÁS nyomtatványt is kitölteni és aláírni, két tanúval aláírattatni, továbbá azt eredeti példányban a kérelem mellékleteként benyújtani. 2.1 Meghatalmazott neve: 2.2 Lakcíme vagy levelezési címe: 2.3 telefonszáma: 10

3. PÉNZÜGYI SZOLGÁLTATÓ adatai: 3.1 Pénzügyi szolgáltató neve: 3.2 Pénzügyi szolgáltató címe: 3.3 További pénzügyi szolgáltató neve: 3.4 További pénzügyi szolgáltató címe: 4. NYILATKOZAT AZ ELJÁRÁS MEGINDÍTÁSÁT AKADÁLYOZÓ KIZÁRÓ OKOKRÓL: Tájékoztatjuk, hogy a Pénzügyi Békéltető Testület akkor indíthatja meg az eljárást, ha az alábbiakban felsorolt kizáró okok egyike sem áll fenn. Ugyanabból a ténybeli alapból, ugyanazon jog iránt 4.1 - korábban a Pénzügyi Békéltető Testület előtt eljárást indítottak nem / igen 4.2 - korábban közvetítői eljárás indult nem / igen 4.3. - polgári peres eljárás van folyamatban nem / igen 4.4 - az ügyben már jogerős ítéletet hoztak, vagy jogerős fizetési meghagyás van 4.5 - korábban méltányossági kérelmet terjesztett elő a kérelmező a Pénzügyi Békéltető Testületnél. nem / igen nem / igen 5. A PÉNZÜGYI INTÉZMÉNYHEZ BENYÚJTOTT PANASSZAL kapcsolatos adatok: Tájékoztatjuk, hogy a Pénzügyi Békéltető Testület akkor indíthatja meg az eljárást, ha Ön a pénzügyi szolgáltatónál közvetlenül megkísérelte a vitás ügy rendezését, és a panasza (méltányossági kérelme) elutasításra került. Ha a pénzügyi szolgáltatónál nem nyújtott be panaszt (méltányossági kérelmet), a Pénzügyi Békéltető Testület előtt sem indíthat eljárást. 5.1 Mikor nyújtotta be a panaszát/ méltányossági kérelmét a pénzügyi intézményhez? 201 év hó napján 5.2 Kérjük jelölje X-szel, ha a panaszára/ méltányossági kérelmére a pénzügyi intézmény nem válaszolt, és a panasz átvételétől számított igen 30 nap már eltelt. 5.3 Mikor vette kézhez a pénzügyi intézmény panaszra/ méltányossági kérelemre adott elutasító válaszlevelét? 201 napján év hó. 11

150-B Az 1A. pont szerinti kérelmező neve: Születési időpontja: 6. A KÉRELEM TÁRGYA ÉS AZ OKOK BEMUTATÁSA: 6.1 Kérelem tárgya szövegesen és összegszerűen: 6.1.1. A kérelem tárgya szövegesen: 6.1.2. A kérelem tárgya összegszerűen: (ha meghatározható, kérjük szíveskedjen beírni) Ft 6.2 A kérelem okának részletes bemutatása: Az állításait alátámasztó iratokat másolatban mellékelnie kell és a 7. pontban jelölnie szükséges, hogy mely dokumentumokat csatolta állítása alátámasztására. 12

Kérjük jelölje X-szel, ha a 6.2 pontot a 150-B/1 pótlapon folytatja: igen 150-B/1 PÓTLAP A 6.2 PONTHOZ Az 1A. pont szerinti kérelmező neve: Születési időpontja: A kérelem okának részletes bemutatása (6.2 pont folytatása): 13

150-C Az 1A. pont szerinti kérelmező neve: Születési időpontja: 7. A KÉRELEM MELLÉKLETEI: Az eljárás megindításának feltétele, hogy az állítását alátámasztó iratokat másolatban mellékeli a kérelméhez. A 7.1.1-7.1.4 valamint a 7.2.1-7.2.3 pontok esetén elegendő a nyomtatványon X-el megjelölni, hogy mellékeli az okiratot, míg a 7.2.4 pontnál kérjük, szíveskedjen felsorolni, milyen további okiratokat csatol. 7.1 A kérelem 2-5. pontjaihoz kapcsolódó mellékletek: 7.1.1 A pénzügyi intézményhez Ön által benyújtott panasz/ méltányossági kérelem 7.1.2 A pénzügyi intézmény levele a panasz/ méltányossági kérelem elutasításáról 7.1.3 Amennyiben nem kapott választ a pénzügyi intézménytől a panaszára, akkor a panasz benyújtását igazoló irat (pl. feladóvevény a postai feladás igazolására) 7.1.4 Kitöltött és aláírt meghatalmazás nyomtatvány eredeti példánya, amennyiben Ön kitöltötte a kérelem 2. pontját mellékelem: mellékelem: mellékelem: mellékelem: 7.2 A kérelem 6. pontjához kapcsolódó mellékletek: 14

150-C Születési időpontja: 7.2.1 A pénzügyi szolgáltatásra vonatkozó jogviszonyt alátámasztó irat (pl.: szerződés, biztosítási ajánlat, kötvény) 7.2.2 Biztosítási szolgáltatási igénnyel kapcsolatos iratok (pl.: kárfelvételi jegyzőkönyv, szakvélemény, árajánlat vagy számla) 7.2.3 A kérelmezett ügyhöz kapcsolódó fizetési meghagyásos-, peres-, és végrehajtási eljárással kapcsolatos iratok 7.2.4 A kérelmet alátámasztó további iratok: (Kérjük, sorolja fel a mellékelt további iratokat.) mellékelem: mellékelem: mellékelem: 15

150D Az A1. pont szerinti kérelmező neve: Születési időpontja: 8. A Pénzügyi Békéltető Testület döntésére az alábbi határozott kérelmet terjesztem elő, mely alapján kérem az eljárás lefolyatatását: Kelt., 201. év. hó napján..... 1A. pont szerinti Kérelmező aláírása* 1B. pont szerinti Kérelmező aláírása* *Aláírásommal arról is nyilatkozom, hogy a Pénzügyi Békéltető Testület az adataimat a jelen kérelmem alapján indult eljárásban az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. (2) bekezdése szerint a szükséges ideig kezelheti, azokat harmadik személynek törvényi kötelezettség esetén átadhatja. Tájékoztatjuk, hogy a kérelmező a róla kezelt személyes adatokról kérésére bármikor tájékoztatást kaphat, jogsérelme esetén bíróság vagy a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság eljárását kezdeményezheti. 16

MEGHATALMAZÁS Alulírott: Kérelmező (meghatalmazó) neve: Lakcíme: Születésének időpontja és helye ezúton meghatalmazom: Meghatalmazott neve: Lakcíme: Születésének időpontja és helye Születési helye: Születési helye: Pénzügyi szolgáltató neve: címe: hogy helyettem és nevemben, teljes jogkörben eljárva a Pénzügyi Békéltető Testület előtt képviseljen a köztem és a között kialakult pénzügyi fogyasztói jogvita rendezése érdekében indult eljárásban. A meghatalmazás visszavonásig érvényes és kizárólag a fenti pénzügyi jogvitára vonatkozik. Kelt,., 201. év. hó napján Meghatalmazó aláírása Meghatalmazott aláírása 17

Név: Előttük, mint tanúk előtt: Név: Lakcím: Anyja neve: Aláírás: Lakcím: Anyja neve: Aláírás: 18