- 1 - ANNEXE IV Liste des codes ATC exclus de la forfaitarisation A07AA04 A07AA10 A16AA05 A16AA06 A16AB02 A16AB03 A16AB04 A16AB05 A16AB07 A16AB08 A16AB09 A16AB10 A16AX04 A16AX06 A16AX07 A16AX10 A16AX15 B01AB02 B01AC09 B01AC11 B01AC27 B01AD10 B01AD12 B02AB01 B02AB02 B02AB04 B02BB01 B02BC10 B02BC30 B02BD01 B02BD02 B02BD03 B02BD04 B02BD05 B02BD06 B02BD07 B02BD08 B02BD09 B02BD14 B02BD30 B02BX04 B02BX05 B05AA02 B05XB02 B06AB01 B06AC01 B06AC02 Streptomycine Colistine Acide carglumique Bétaïne Imiglucérase Agalsidase alfa Agalsidase bèta Laronidase Alpha glucosidase Galsulfase Idursulfase Vélaglucérase alfa Nitisinone Miglustat Saprotérine Eliglustat Telotristat Antithrombine III Epoprosténol Iloprost Selexipag Drotrécogine alpha Protéine c Aprotinine Alfa-1 antitrypsine Camostat Fibrinogène humain Fibrinogène humain Thrombine humain et Fibrinogène humain Facteurs de coagulation IX, II, VII et X en association Facteur VIII de coagulation Facteur VIII inhibitor Facteur IX de coagulation Facteur VIII de coagulation Facteur von Willebrand et facteur VIII de coagulation Facteur XIII de coagulation Eptacog alfa active Nonacog alfa Susoctocog alfa Thrombine Romiplostim Eltrombopag Octaplas LG Glutamine d alanyle Hématine C1-inhibiteur Icatibant
- 2 - C02DA01 C02KX01 C02KX02 C02KX03 C02KX04 C02KX05 C04AD03 C04AX02 C03XA01 D01AE21 D03BA03 D06BB10 D11AH01 D11AH02 G03HA01 G03XB01 G04BE03 G04BE08 H01AB01 H01AC03 H01AX01 H01BA02 H01BA04 H01CA01 H01CB01 H01CB02 H01CB03 H05AA02 H05AA03 H05BX01 H05BX04 J01DF01 J01GA01 J02AA01 J02AC03 J02AC04 J02AX01 J02AX04 J02AX06 J04AM01 J05AB01 J05AB04 J05AB06 J05AB09 J05AB11 J05AB12 J05AB14 J05AB54 J05AD01 Diazoxide Bosentan Ambrisentan Sitaxentan Macitentan Riociguat Pentoxifylline Fenoxybenzamine Tolvaptan Flucytosine Bromelaine Imiquimod Tacrolimus Pimécrolimus Cyprotéronacétate Mifépristone Sildénafil Tadalafil Thyrotrophine alpha Mécasermine Pegvisomant Desmopressine, -acétate Terlipressine Gonadoréline, -chlorhydrate Somatostatine Octréotide Lanréotide Teriparatide Hormone parathyroïde Cinacalcet Etelcalcetide Aztréonam Streptomycine Amphotéricine Voriconazole Posaconazole Flucytosine Caspofungine Anidulafungine Streptomycine, associations Aciclovir Ribavirine Ganciclovir Famciclovir Valaciclovir Cidofovir Valganciclovir Ribavirine, associations Foscarnet
- 3 - J05AE01 J05AE02 J05AE03 J05AE04 J05AE05 J05AE07 J05AE08 J05AE09 J05AE10 J05AE11 J05AE12 J05AE14 J05AF01 J05AF02 J05AF03 J05AF04 J05AF05 J05AF06 J05AF07 J05AF08 J05AF09 J05AF10 J05AF13 J05AG01 J05AG03 J05AG04 J05AG05 J05AH01 J05AH02 J05AP56 J05AR01 J05AR02 J05AR03 J05AR04 J05AR06 J05AR08 J05AR09 J05AR10 J05AR13 J05AR14 J05AR17 J05AR18 J05AR19 J05AR20 J05AR21 J05AX J05AX05 J05AX07 J05AX08 J05AX09 J05AX12 J05AX14 J05AX15 Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Amprénavir Fosamprénavir Atazanavir Tipranavir Darunavir Télaprévir Bocéprévir Simeprevir Zidovudine Didanosine Zalcitabine Stavudine Lamivudine Abacavir Ténofovir disoproxil Adéfovir dipivoxil Emtricitabine Entecavir Ténofoviralafendamide Névirapine Efavirenz Etravirine Rilpivirine Zanamivir Oseltamivir Sofosbuvir + Velpatasvir + Voxilaprevir Zidovudine et lamivudine Lamivudine et abacavir Tenofovir disoproxil et emtricitabine Zidovudine, lamivudine et abacavir Emtricitabine, tenofovir et efavirenz Emtricitabine, ténofovir disoproxil et rilpivirine Elvitégravir, cobicistat, emtricitabine et ténofovir disoproxil Lopinavir Lamivudine, abacavir et dolutegravir; Darunavir en cobicistat Emtricitabine et Tenofovir alafenamide Emtricitabine, tenofovir alafenamide, elvitégravir et cobicistat Emtricitabine, tenofovir alafenamide et rilpivirine Emtricitabine, tenofovir alafenamide et bictegravir Dolutegravir et rilpivirine Sofosbuvir et velpatasvir Inosine pranobex Enfuvirtide Raltégravir Maraviroc Dolutegravir Daclatasvir Sofosbuvir
J05AX16 Dasabuvir J05AX65 Sofosbuvir + Ledipasvir J05AX67 Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir J05AX68 Elbasvir et grazoprevir J06AA04 Serum antibotulisme J06BA01 Immunoglobulines humaines normales pour administration extravasculaire J06BA02 Immunoglobulines humaines normales à usage intravasculaire J06BB01 Immunoglobuline anti-d (rh) J06BB02 Immunoglobuline antitétanique J06BB03 Immunoglobuline anti zoster J06BB04 Immunoglobuline anti-hépatite b J06BB05 Immunoglobuline antirabique J06BB06 Immunoglobuline anti-rubéole J06BB07 Immunoglobuline anti-vaccine J06BB08 Immunoglobuline antistaphyllococcique J06BB09 Immunoglobuline anti-cytomégalovirus J06BB10 Immunoglobuline anti-diphtérique J06BB11 Immunoglobuline contre l hépatite a J06BB12 Immunoglobuline contre l encéphalite transmise par les tiques J06BB13 Immunoglobuline contre la coqueluche J06BB14 Immunoglobuline contre la rougéole J06BB15 Immunoglobuline contre les oreillons J06BB16 Palivizumab J06BB30 Associations J07AJ52 Coqueluche, antigène purifié associé à des toxoïdes J07BM01 Papillomavirus (humain types 6, 11, 16, 18) J07BM02 Papillomavirus (humain types 16, 18) J07BM03 Papillomavirus (humain types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) - 4 - L01?? L01AA01 L01AA02 L01AA03 L01AA06 L01AA09 L01AB01 L01AB02 L01AC01 L01AD01 L01AD02 L01AD05 L01AX03 L01AX04 L01BA01 L01BA03 L01BA04 L01BB02 L01BB03 L01BB04 L01BB05 L01BB06 L01BB07 L01BC01 Tisagenlecleucel Cyclophosphamide Chlorambucil Melphalan Ifosfamide Bendamustine Busulfan Treosulfan Thiotepa Carmustine Lomustine Fotémustine Témozolomide Dacarbazine Méthotrexate Raltitrexed Pemetrexed Mercaptopurine Tioguanine Cladribine Fludarabine Clofarabine Nélarabine Cytarabine
- 5 - L01BC02 L01BC05 L01BC06 L01BC07 L01BC08 L01BC52 L01BC53 L01BC59 L01CA01 L01CA02 L01CA03 L01CA04 L01CB01 L01CB02 L01CD01 L01CD02 L01CD04 L01CX01 L01DA01 L01DB01 L01DB02 L01DB03 L01DB06 L01DB07 L01DC01 L01DC03 L01XA01 L01XA02 L01XA03 L01XC02 L01XC03 L01XC04 L01XC05 L01XC06 L01XC07 L01XC08 L01XC09 L01XC11 L01XC12 L01XC13 L01XC14 L01XC15 L01XC17 L01XC18 L01XC19 L01XC21 L01XC23 L01XC24 L01XC26 L01XC27 L01XC28 L01XC31 L01XC32 Fluorouracil Gemcitabine Capécitabine Azacitidine Décitabine Fluorouracil, associations Tégafur, associations Trifluridine + Tipiracil Vinblastine Vincristine Vindésine Vinorelbine Etoposide Téniposide Paclitaxel Docétaxel Cabazitaxel Trabectédine Dactinomycine Doxorubicine Daunorubicine Epirubicine Idarubicine Mitoxantrone Bléomycine Mitomycine Cisplatine Carboplatine Oxaliplatine Rituximab Trastuzumab Alemtuzumab Gemtuzumab Cetuximab Bevacizumab Panitumumab Catumaxomab Ipilimumab Brentuximab vedotin Pertuzumab Trastuzumab Emtansine Obinutuzumab Nivolumab Pembrolizumab Blinatumomab Ramucirumab Elotuzumab Daratumumab Inotuzumab ozogamicin Olaratumab Durvalumab Avelumab Atezolizumab
- 6 - L01XD03 Méthylaminolévulinate L01XD04 Acide aminolévulinique L01XD05 Témoporfine L01XE01 Imatinib L01XE02 Géfitinib L01XE03 Erlotinib L01XE04 Sunitinib L01XE05 Sorafenib L01XE06 Dasatinib L01XE07 Lapatinib L01XE08 Nilotinib L01XE09 Temsirolimus L01XE10 Evérolimus L01XE11 Pazopanib L01XE12 Vandétanib L01XE13 Afatinib L01XE14 Bosutinib L01XE15 Vemurafenib L01XE16 Crizotinib L01XE17 Axitinib L01XE18 Ruxolitineb L01XE21 Regorafenib L01XE23 Dabrafenib (Tafinlar) L01XE24 Ponatinib L01XE25 Trametinib L01XE26 Cabozantinib L01XE27 Ibrutinib L01XE28 Ceritinib L01XE29 Lenvatinib L01XE31 Nintedanib L01XE33 Palbociclib L01XE35 Osimertinib L01XE36 Alectinib L01XE38 Cobimetinib L01XE39 Midostaurine L01XE42 Ribociclib L01XE50 Abemaciclib L01XX01 Amsacrine L01XX02 Asparaginase L01XX05 Hydroxycarbamide L01XX11 Estramustine L01XX14 Trétinoïne L01XX17 Topotécan L01XX19 Irinotécan L01XX23 Mitotane L01XX24 Pegaspargase L01XX25 Bexarotène L01XX27 Anhydride arsenieux L01XX32 Bortézomib L01XX35 Anagrélide L01XX41 Eribuline L01XX42 Panobinostat L01XX43 Vismodegib
- 7 - L01XX44 L01XX45 L01XX46 L01XX47 L01XX50 L01XX52 L02AE01 L02AE02 L02AE03 L02AE04 L02AE05 L02BA01 L02BA02 L02BA03 L02BB01 L02BB03 L02BB04 L02BG01 L02BG03 L02BG04 L02BG06 L02BX02 L02BX03 L03AA02 L03AA03 L03AA10 L03AA13 L03AA14 L03AB01 L03AB02 L03AB03 L03AB04 L03AB05 L03AB06 L03AB07 L03AB08 L03AB09 L03AB10 L03AB11 L03AB13 L03AC01 L03AX03 L03AX11 L03AX13 L03AX16 L04AA02 L04AA03 L04AA04 L04AA06 L04AA10 L04AA13 L04AA18 L04AA23 Aflibercept Carfilzomib Olaparib Idelalisib Ixazomib Venetoclax Buséréline Leuproréline Goséréline Triptoréline Histréline Tamoxifène Torémifène Fulvestrant Flutamide Bicalutamide Enzalutamide Aminoglutéthimide Anastrazole Létrozole Exémestane Dégarélix Abiratérone Filgrastim (g-csf) Molgramostim Lénograstime Pegfilgrastim Lipegfilgrastim Interféron alfa naturel Interféron beta naturel Interféron gamma Interféron alfa-2a Interféron alfa-2b Interféron alfa-n1 Interféron beta-1a Interféron beta-1b Interféron alfacon-1 Peginterféron alfa-2b Peginterféron alfa-2a Peginterferon beta-1a Aldesleukine Vaccin bcg Tasonermine Glatiramer acétate Plerixafor Muromonab-cd3 Immunoglobulines antilymphocytes (equines) Immunoglobulines antithymocytes (lapines) Acide mycophenolique Sirolimus Léflunomide Evérolimus Natalizumab
- 8 - L04AA24 L04AA25 L04AA26 L04AA27 L04AA29 L04AA31 L04AA32 L04AA33 L04AA34 L04AA36 L04AA37 L04AA40 L04AB01 L04AB02 L04AB04 L04AB05 L04AB06 L04AC01 L04AC02 L04AC03 L04AC05 L04AC07 L04AC08 L04AC10 L04AC12 L04AC13 L04AC14 L04AC16 L04AD01 L04AD02 L04AX01 L04AX02 L04AX03 L04AX04 L04AX05 L04AX06 M03AX01 M03CA01 M05BC01 M05BC02 M09AB02 M09AX02 M09AX07 N02BG10 N03AF03 N03AX03 N03AX17 N04BA02 N04BB01 N07XX04 N07XX06 Abatacept Eculizumab Belimumab Fingolimod Tofacitinib Teriflunomide Otelza Vedolizumab Alemtuzumab Ocrelizumab Baricitinib Cladribine Etanercept Infliximab Adalimumab Certolizumab pegol Golimumab Daclizumab Basiliximab Anakinra Ustékinumab Tocilizumab Canakinumab Secukinumab Brodalumab Ixékizumab Sarilumab Guselkumab Ciclosporine Tacrolimus Azathioprine Thalidomide Méthotrexate Lénalidomide Pirfénidone Pomalidomide Toxine botulinique Dantrolène Dibotermine alpha Eptotermin alpha Collagénase clostridium histolyticum Cellules de cartilage, autologue Nusinersen Cannabinoïden Rufinamide Sultiame Stiripentol Lévodopa et inhibiteur de la décarboxylase Amantadine Acide hydroxybutyrique Tétrabenazine
- 9 - N07XX07 N07XX08 N07XX09 N07XX11 P01BE03 P02CE01 R03DX05 R03DX08 R03DX09 R03DX10 R05CB01 R05CB13 R07AA02 R07AA30 R07AX01 R07AX02 S01LA01 S01LA03 S01LA04 S01LA05 S01XA19 Fampridine Tafamidis Dimethyl fumarate Pitolisant Artésunate Lévamisole Omalizumab Reslizumab Mepolizumab Benralizumab Acétylcystéine (parentéral) Dornase alfa (desoxyribonuclease) Phospholipides naturelles Surfactants pulmonaires associations Monoxide de nitrogène Kalydeco Vertéporfine Pegaptanib Ranibizumab Aflibercept Cellules souches autologues limbiques V03AB24 Antitoxin digitalique V03AB25 Flumazénil V03AB33 Hydroxocobalamine V03AB35 Sugammadex V03AB37 Idarucizumab V03AC01 Déferoxamine V03AC03 Déferasirox V03AE02 Sevelamer V03AE03 Lanthane V03AE05 Sucroferric oxyhydroxide V03AF01 Mesna V03AF02 Dexrazoxane V03AF03 Folinate de calcium V03AF04 Lévofolinate de calcium V03AF05 Amifostine V03AF06 Folinate de Sodium V03AF08 Palifermin V03AF07 Rasburicase V03AF10 Lévofolinate de sodium V03AK Adhésifs tissulaires V04CJ01 Thyrotrophine V04CJ02 Protiréline V04CX Autres agents de diagnostic V09IB01 Indium ( 111 IN) pentétréotide V09IX04 Fludésoxyglucose ( 18 F) V10XX02 Ibritumomab tiuxétan (90Y) V10XX03 Dichlorure de radium (223Ra)