Pályázat kódszám: a: /2015. A D A T L A P A S ZA KORVOSJELÖLTEK MA R KUSOVSZKY LAJOS ÖSZT ÖNDÍJPÁLYÁZA T Á H OZ I. A PÁLYÁZÓ ADATAI 1. Szakorvosjelölt neve:* 2. Születési neve:* 3. Alapnyilvántartási száma (pecsétszáma):* 4. Állampolgársága:* 5. Születési hely, idő:* 6. Adóazonosító jel:* 1 7. TAJ szám:* 2 8. Anyja neve:* 9. Belföldi lakcím:* 10. Belföldi levelezési cím:* 11. Telefonszáma: 3 12. E-mail cím: 4 13. Belföldi pénzintézetnél vezetett bankszámla száma:* 5 14. Számlavezető pénzintézet megnevezése:* 15. Általános orvosi diplomát kiállító intézmény:* 16. Általános orvosi diploma száma, kelte:* 17. Külföldön szerzett diploma esetén a honosító/elismerő intézmény:* 6 18. A honosításról/elismerésről szóló határozat száma, kelte:* 7 1
II. A PÁLYÁZÓ SZAKKÉPZÉSÉRE ÉS FOGLALKOZTATÓJÁRA VONATKOZÓ ADATOK 19. Szakképzés megnevezése* 8 20. Szakképzési rendszerbe lépés kezdő időpontja:* 9 21. A szakképzéséből hátralévő hónapok száma 2015.01.01. napján:* 10 22. Szakképzést koordináló felsőoktatási intézmény:* 11 23. Foglalkoztató egészségügyi szolgáltató neve:* 12 24. Munkavégzésre irányuló jogviszony kezdő időpontja:* 13 25. Korábbi években a Markusovszky Lajos ösztöndíjra nyújtott-e be pályázatot?* A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező! igen nem 1-2 3-4 Kérjük, a pályázati adatlaphoz az alábbiakat csatolni szíveskedjen: 1. Adóigazolvány másolatot. 2. Társadalombiztosítási azonosító jelet igazoló hatósági igazolvány másolatot. Kitöltésük nem kötelező, de a gyors kapcsolatfelvétel miatt (pl. folyósítás sal kapcsolatosan) ajánlott. 5 Belföldön vezetett lakossági forint bankszámlaszám (pl. amire a munkabér, illetmény érkezik). 6-7 Kitöltésük abban az esetben kötelező, amennyiben diplomáját nem Magyarországon szerezte. 8-11 Kitöltésük abban az esetben kötelező, amennyiben Ön már szakképzési szerződést kötött vagy annak megkötése folyamatban van. 12-1 3 Kitöltésük abban az esetben kötelező, amennyiben Ön már munkaszerződést vagy megbízási szerződést kötött, közalkalmazotti, kormánytisztviselői, szolgálati jog viszonyt létesített, illetve annak megkötése vagy létesítése folyamatban van. Az alábbi nyilatkozatot abban az esetben töltse ki, ha a 1 9-20 pontokra nem tudott választ adni, mivel a szakképzésbe jelen pályázat aláírásának időpontjáig nem kapcsolódott be. Nyilatkozom, hogy szakterület vonatkozásában a szakképzésemet meg kívánom kezdeni, a szakképzésben való részvételemről a felsőoktatási intézménnyel 2015. május 1. napjáig megállapodást kötök. Dátum:... a pályázó aláírása 2
I. SZÁMÚ MELLÉKLET A P Á L Y Á Z Ó N Y I L A T K O Z A TA Alulírott a jelen nyilatkozat aláírásával a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: Közpénztv.) 14. -a alapján kijelentem, hogy az általam az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatalhoz benyújtott pályázathoz kapcsolódóan a Közpénztv. 6. (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenséget megalapozó kizáró okok személyemben nem állnak fenn, azaz nem vagyok a) a pályázati eljárásban döntés -előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a) b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója. kijelentem, hogy a Közpénztv. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség, azaz a) a pályázati eljárásban döntés -előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, b) nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok c) az a) b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok az 1. pontban meghatározott pályázathoz kapcsolódóan személyemben nem áll fenn az alábbi tekintetben fennáll:, és a Közpénztv. 8. (1) bekezdése alapján kezdeményezem a fenti tény közzétételét. Érintettségemmel kapcsolatban eleget tettem a Közpénztv. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyújtásával összefüggésben, a személyemben fennálló korábbi összeférhetetlenséget amennyiben ilyen volt megszüntettem; nyilatkozom arról, hogy a Szakorvosjelöltek Markusovszky Lajos Ösztöndíj pályázati feltételeinek maradéktalanul megfelelek, és az általam szolgáltatott adatok, információk és dokumentumok teljes körűek és hitelesek, a valóságnak mindenben megfelelnek; hozzájárulok ahhoz, hogy az EEKH a pályázatomban foglalt személyes adataimat a pályázat értékelése és az ösztöndíjas jogviszony létesítése céljából az ahhoz szükséges mértékben és ideig kezelje, továbbá nyilatkozom arról, hogy központi költségvetési forrásból egyéb ösztöndíjban az ösztöndíjas időszak alatt nem részesülök, illetve az esetlegesen fennálló ilyen ösztöndíjamat megszüntetem; 3
A TÁMOP 6.2.2/A/11/1 Képzési programok az egészs égügyi ágazat szolgáltatásfejlesztése érdekében kiírt pályázat keretében, vagy más uniós forrásból a képzésemmel összefüggő ösztöndíjban nem részesülök.. nyilatkozom arról, hogy nincs esedékessé vált és meg nem fizetett, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. -ának 20. pontjában meghatározott köztartozásom, ideértve az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő esedékessé vált és meg nem fizetett tartozást is (a továbbiakban: köztartozás); tudomásul veszem, hogy köztarto zás esetén annak megfizetéséig az ösztöndíj nem illet meg, az esedékes ösztöndíj folyósítása felfüggesztésre kerül, illetve az esedékes ösztöndíj a köztartozások megfizetése érdekében - az ösztöndíj ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon - visszatartásra kerül; hozzájárulok ahhoz, hogy a köztartozások figyelemmel kísérése céljából adószámomat (adóazonosító jelemet) a Magyar Államkincstár, valamint az EEKH felhasználják a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tény ének és összegének megismeréséhez; hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Á llamkincstár részére a monitoring rendszer megfelelő működéséhez szükséges adatokat az EEKH továbbítsa; hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat szabályszerűségét és az ösztöndíj rendeltetéss zerű felhasználását a jogszabályban meghatározott szervek ellenőriz zék; a tudomásomra jutást követően 8 napon belül írásban bejelentem az EEKH -nak amennyiben: az ösztöndíj felhasználására meghatározott kezdő időponttól számított három hónapon belül a támogatott tevékenység nem kezdődik meg, vagy az ösztöndíj igénybevételét nekem felróható okból nem kezdeményezem; olyan körülmény merül fel, amely alapján az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet (a továbbia kban: Ávr.) 76. (1) bekezdése alapján nem köthető támogatásra irányuló szerződés; az ösztöndíj nyújtásának feltételeként jogszabály által előírt nyilatkozatok bármelyikét visszavonom; a támogatott tevékenység megvalósítása meghiúsul, tartós akadályba ütk özik, az ösztöndíjszerződésben foglalt ütemezéshez képest jelentős késedelmet szenved; adataimban, az ösztöndíjszerződés feltételeiben vagy a szerződés teljesítésével összefüggő körülményben változás következik be, 4
vállalom, hogy az EEKH által megállapított jogosulatlanul igénybe vett ösztöndíj összegét és annak jegybanki alapkamattal növelt mértékben az Ávr -ben és az ösztöndíjszerződésben foglaltak szerint visszafizetem; tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozat megfelelő kitöltése és aláírása az öszt öndíj pályázásának a feltétele. Dátum:... a pályázó aláírása 5
II. SZÁMÚ MELLÉKLET A F E L S Ő O K T A T Á S I I N T É Z M É N Y I G A Z O L Á S A pályázó alapnyilvántartási szám: anyja neve: születési idő: Markusovszky Lajos Ösztöndíjra benyújtott pályázatához Igazolom, hogy a pályázó - a (felsőoktatási intézmény) (karán) általános orvosi oklevelet szerzett. A záróvizsga átlaga (mely a záróvizsgák és a szakdolgozat érdemjegyeinek az átlaga):, az oklevél minősítése:, Dátum: P.H.... a felsőoktatási intézmény cégszerű aláírása 6