TÁMOGATÁSI SZERZŐDÉS amely létrejött egyrészről a PCOS Szívügy Alapítvány (nyilvántartási szám: 01-01-10248, székhely: 1137 Budapest, Katona József u. 31. II. emelet 3/a., adószám: 18127076-1-41, képviseli: dr. Tűű László kuratóriumi elnök) mint Szervező, másrészről név:... lakcím: anyja neve: születési hely és idő: személyi igazolvány száma:.. mint Pályázó között, az alulírott helyen és időpontban, az alábbi feltételekkel: I. A megállapodás tárgya 1. Szerződő felek rögzítik, hogy a Szervező 2015. november 1. napján saját internetes honlapján PCOS Ösztöndíj Program WOMAN elnevezéssel módosított pályázati felhívást tett közzé, amely szerint a 2015. december 1. napjától 2016. május 31. napjáig terjedő időszakban havonta minimum 2 (kettő), maximum 4 (négy) fő pályázót kíván támogatni mindazon, 25-40 év közötti, magyarországi, meddőségben és/vagy súlyosabb fokú elhízásban szenvedő nők köréből, akik érintettek a PCOS betegségben, és anyagi körülményeik nem teszik lehetővé a kivizsgálással és kezeléssel járó kezdeti költségek finanszírozását. A Szervező által meghirdetett támogatási program (a továbbiakban: Program) pontos tartalma a pályázati felhívásban részletezésre került. A támogatás keretében a Pályázó által befizetett 11.300.- Ft összegű önrész mellett a Szervező egyenlíti ki (közvetlenül a lebonyolításba bevont szolgáltatók felé, a velük megkötött külön megállapodásában rögzítettek szerint) az egészségügyi vizsgálatok és egyéb kapcsolódó szolgáltatások költségeit. Pályázó a Szervező által előzetesen közzétett pályázati felhívás alapján pályázatot nyújtott be a Szervezőhöz, amelyet a Szervező által erre a célra felkért szakmai bizottság sikeresnek nyilvánított, így a Pályázó részt vehet a Szervező által támogatott Programban. 2. Felek rögzítik, hogy a Szervező a jelen szerződés aláírását megelőzően részletesen tájékoztatta a Pályázót a Program megszervezésének és lebonyolításának körülményeiről, valamint az abban való részvétel szabályairól és feltételeiről. Pályázó a fentiek kapcsán kijelenti, hogy részletes és mindenre kiterjedő szóbeli és írásos tájékoztatást kapott a Szervezőtől különösen, de nem kizárólagosan az alábbiakról: - a Program céljáról és kereteiről, - a Programban való részvétel valamennyi feltételéről, - a Program keretében lebonyolításra kerülő egészségügyi vizsgálatok tartalmáról, - a Program keretein kívül rendelkezésre álló egyéb szolgáltatásokról és azok igénybevételének feltételeiről, - a Program lebonyolításának egyedi szabályairól, 1
- a Pályázó részvételi és együttműködési kötelezettségéről, valamint azok jelentőségéről, - a Szervező által a Program lebonyolításába bevont szolgáltatók (közreműködők) személyéről, valamint közreműködésük feltételeiről, - a Pályázó esetleges mulasztásainak jogkövetkezményeiről, - a Programból való kilépés és kizárás szabályairól, valamint annak jogkövetkezményeiről, - a Program lebonyolításában részt vevő személyekről és azok szakképesítéséről, szakmai tapasztalatairól. Pályázó a fenti tájékoztatás megtörténtét és tudomásulvételét a jelen szerződés aláírásával megerősíti. 3. Pályázó a jelen szerződés aláírásával kijelenti, hogy az I/2. pontban részletezett tájékoztatás ismeretében a Programban önként és szabad elhatározása alapján részt kíván venni. A felek a fentiek alapján a Program lebonyolításával és az abban való részvétellel kapcsolatos együttműködésük feltételeit a jelen szerződésben kívánják szabályozni, az alábbiakban részletezettek szerint. II. A Pályázó jogai és kötelezettségei 1. Felek rögzítik, hogy a Pályázónak a Programban való részvételével összefüggő jogait és kötelezettségeit, valamint a Programmal kapcsolatos legfőbb információkat elsősorban és részleteiben a jelen szerződés elválaszthatatlan 1. számú mellékletét képező Pályázati Felhívás tartalmazza. 2. A II/1. pontban foglaltakra tekintettel a felek a jelen okiratban csupán a Pályázót megillető főbb jogosultságokat és az őt terhelő főbb kötelezettségeket kívánják rögzíteni, az alábbiak szerint: 2.1. Pályázó tudomásul veszi, hogy a Programban kizárólag a jelen szerződés I/1. pontjában, valamint a Pályázati Felhívás 1. és 5. pontjában megjelölt személyek jogosultak részt venni. Pályázó kijelenti, hogy mind az I/1. pontban hivatkozott ajánlatának benyújtásakor, mind pedig azóta megfelel(t) ezen részvételi feltételeknek, így jogosult a jelen szerződésben, valamint a Pályázati Felhívásban rögzített feltételek szerint a Programban részt venni. Ezen nyilatkozatainak valóságtartalmáért a Pályázó teljes körű felelősséget vállal. A Pályázó részvételi nyilatkozatát, valamint az általa saját magáról szolgáltatott adatokat a jelen szerződés elválaszthatatlan, online kitöltendő Pályázati Adatlap tartalmazza. Ezen adatok és nyilatkozatok valóságtartalmáért a Pályázó teljes felelősséget vállal. 2.2. Pályázó tudomásul veszi, hogy a Program megvalósításának időtartama hozzávetőlegesen 6-7 hónap, amelyből: - kb. 1 hónap a kivizsgálás időszaka, - kb. 4-5 hónap az alkalmazandó terápia beállításának időszaka, - kb. 1 hónap a kiértékelés időszaka. 2.3. Pályázó kötelezettséget vállal arra, hogy a Program keretében megszervezésre kerülő (a Pályázati Felhívás mellékletét képező vizsgálati listában is feltüntetett) egészségügyi vizsgálatokon a Szervező által megjelölt helyen, előzetesen egyeztetett időpontban megjelenik és részt vesz, azoknak önként aláveti magát. 2
2.4. Pályázó vállalja, hogy a Program megvalósítása során nem vesz részt más egészségügyi szolgáltatóknál zajló hormonális kezelésben, ovuláció indukcióban és asszisztált reprodukciós programban. 2.5. Pályázó vállalja, hogy a Program megvalósítása során maradéktalanul együttműködik a Szervező által kijelölt mentorral, és betartja a mentor szakmai javaslatait, utasításait. 2.6. Pályázó vállalja, hogy a Program megvalósítása (lebonyolítása) során az első hónap (a kivizsgálási időszak lezárulta) után, a Szervező kérése szerint félidőben és a Program végén is beszámol a Program keretein belül szerzett tapasztalatairól a mentorának, illetve szakorvosának, valamint az ott meghatározottak szerint adatokat szolgáltat a Szervező felé. Ezen nyilatkozatok és adatok valóságtartalmáért a Pályázó teljes körű felelősséget vállal. Pályázó ebben a körben már most hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt tapasztalatokat és adatokat a Szervező anonimizált formában statisztikai anyagok készítésére felhasználja és publikálja. 2.7. Pályázó kötelezettséget vállal arra, hogy a Pályázati felhívás 2. pontjában is hivatkozott, 11.300.- Ft, azaz tizenegyezer-háromszáz forint összegű önrészt számla ellenében, a számla kézhezvételétől számított 8 (nyolc) napon belül megfizeti a Program lebonyolításában közreműködő Mens Mentis EgészségCentrum Kft. (1119 Budapest, Fehérvári út 85.) részére, a közreműködő Citibank Zrt-nél vezetett, 10800014-90000006-13075836 számú bankszámlájára történő átutalással. A számlát a közreműködő azt követően küldi meg a Pályázónak, hogy a Pályázó a jelen támogatási szerződést aláírva visszajuttatta a Szervező részére. 2.8. Pályázó vállalja, hogy haladéktalanul tájékoztatja a Szervezőt mindazon körülményekről, amelyek a jelen szerződés teljesítésével összefüggő bármely kötelezettségének szerződésszerű teljesítését bármely szempontból befolyásolják vagy befolyásolhatják. Az ezzel kapcsolatos mulasztásokért a Pályázó teljes körű felelősséget vállal. 2.9. Pályázó tudomásul veszi, hogy a Program keretében lefolytatásra kerülő vizsgálatok elvégzésére kizárólag a Szervező által erre a célra felkért szolgáltatóknál van lehetőség. Pályázó vállalja, hogy a vizsgálatok sikeres elvégzése érdekében ezen szolgáltatókkal maradéktalanul együttműködik. 2.10. A Program keretében a Pályázó jogosult: a) részt venni a Pályázati Felhívás mellékletét képező listában feltüntetett vizsgálatokon, b) a fentiek kapcsán igénybe venni a Szervező által nyújtott támogatást, és ennek folytán igényt tartani arra, hogy a vizsgálatok és egyéb szolgáltatások önrészen felüli költségeit a Szervező finanszírozza (a közreműködő szolgáltatókkal megkötött külön megállapodásában rögzítettek szerint), c) igénybe venni a Pályázati Felhívásban részletezett szolgáltatásokat (pl.: a Szervező által kijelölt mentor segítségét és közreműködését). 2.11. Pályázó tudomásul veszi, hogy a jelen szerződés II/2.6. pontjában hivatkozott önrész összegét figyelemmel arra, hogy az ennek hátterében álló orvosi vizsgálatok elvégzésével összefüggésben tényleges költségek merülnek fel, amelyek megtérülése nem várható, továbbá arra is figyelemmel, hogy ezen orvosi (egészségügyi) vizsgálatok a Pályázó számára már önmagukban is érdemi szolgáltatás igénybevételének lehetőségét biztosítják semmilyen körülmények között, így még azonnali hatályú felmondás esetén sem igényelhetőek vissza. 3
2.12. Felek rögzítik, hogy amennyiben a Pályázó a Program keretében lebonyolításra kerülő egészségügyi vizsgálatokon túl bármely további vizsgálaton kíván részt venni vagy bármely egyéb szolgáltatást kíván igénybe venni, abban az esetben ezen (többletként jelentkező) vizsgálatok és/vagy egyéb szolgáltatások díját a mindenkori listaáron köteles az érintett szolgáltató(k)nak megfizetni. 2.13. Pályázó a jelen szerződés 2. számú mellékletét képező okiratban nyilatkozik a Szervező felé arról, hogy saját háztartásában az egy főre eső havi nettó jövedelem a 100.000.- Ft-ot nem éri el, és ennek folytán a Pályázó a Programban való részvételi feltételeknek e tekintetben is megfelel. III. A Szervező jogai és kötelezettségei 1. Felek rögzítik, hogy a Szervező a jelen szerződésben, valamint a Pályázati Felhívásban meghatározottak szerint köteles a Programot megszervezni és lebonyolítani. Köteles továbbá a jelen szerződésben és annak mellékleteiben meghatározottak, valamint az általa a Program lebonyolításában való közreműködésre felkért szolgáltatókkal megkötött megállapodásokban rögzítettek szerint biztosítani a Pályázónak a jelen szerződés szerinti Programban való részvételhez szükséges támogatást, valamint a Programban való részvétel lehetőségét. A Szervező jogosultságainak és kötelezettségeinek részletes felsorolását amennyiben ezek a jelen szerződésben külön nem kerültek rögzítésre a Pályázati Felhívás tartalmazza. 2. Szervező köteles a III/1. pontban hivatkozott támogatás összegét akként rendelkezésre bocsátani, hogy köteles a Program lebonyolításába bevont szolgáltató(k) által kiállított számlák ellenértékét a Pályázó által befizetendő önrész kivételével, a szolgáltatókkal megkötött szerződéseiben foglaltak szerint a szolgáltató(k) felé közvetlenül kiegyenlíteni. 3. Szervező jogosult a vele együttműködésben lévő alapítványi önkéntesek közül kijelölni a Pályázó számára azt a mentort, aki a Program lebonyolítása során személyesen segíti és szükség szerint utasítja a Pályázót a szerződésszerű teljesítés érdekében. Felek rögzítik, a Pályázó pedig kifejezetten tudomásul veszi, hogy a Szervező által kijelölt mentor kizárólag a Program lebonyolításával kapcsolatos tanácsok és egyéb technikai jellegű segítségnyújtás megadására jogosult, a Szervező képviseletében jognyilatkozatot nem tehet, szakmai jellegű tanácsadást, véleményezést nem nyújthat. 4. Szervező jogosult a Pályázó által a II/2.5. pontban rögzítettek szerint szolgáltatott nyilatkozatokat és adatokat anonimizált formában statisztikai anyagok készítésére felhasználni és publikálni. 5. Abban az esetben, ha a pályázati célra szánt keretösszeg felhasználására bármely okból nem vagy nem teljes összegben nyílna lehetőség, a Szervező jogosult a Programot eredménytelennek nyilvánítani és lezárni. IV. A szerződés időtartamra és megszüntetése; a felek esetleges szerződésszegésének jogkövetkezményei 4
1. Szerződő felek rögzítik, hogy jelen megállapodásukat az aláírás időpontjától kezdődően, a Program befejezésének időpontjáig terjedő határozott időtartamra kötik meg egymással. 2. A felek megállapodnak abban, hogy mivel a Szervezőnek a Program megszervezésével összefüggésben tényleges költségei merülnek fel, amelyeket a jelen támogatási szerződés, valamint az érintett szolgáltatókkal megkötött megállapodásai értelmében nagyobb részben neki kell finanszíroznia, a jelen megállapodás rendes felmondás útján nem szüntethető meg. 3. A jelen megállapodást bármelyik fél jogosult a másik félhez intézett egyoldalú, írásbeli nyilatkozattal azonnali hatállyal felmondani, amennyiben a másik fél a jelen szerződésben vállalt lényeges kötelezettségeinek nem tesz eleget, s ezen szerződésszegő magatartásával a sérelmet elszenvedő fél erre irányuló írásbeli felhívásának kézhezvételét követő 3 (három) napon belül sem hagy fel. Szervező jogosult továbbá a Pályázóhoz intézett egyoldalú, írásbeli nyilatkozattal, azonnali hatállyal felmondani a jelen szerződést abban az esetben is, ha tudomására jut, hogy a Pályázó a Programban való részvételre bármely okból nem lett volna jogosult (pl.: a részvételi feltételeknek nem felelt meg, valótlan nyilatkozatot tett, valótlan adatot szolgáltatott stb.). Ebben az esetben a Szervezőt nem terheli az előzetes írásbeli felhívás megküldésének kötelezettsége. 4. Felek megállapodnak abban, hogy amennyiben: a) a jelen szerződés a Szervező által közölt azonnali hatályú felmondással szűnik meg, vagy b) a Pályázó nem teljesíti a jelen szerződésből fakadó kötelezettségeit, és ennek okán a jelen szerződés bármely más módon (pl.: lehetetlenüléssel) szűnik meg, abban az esetben a Pályázó figyelemmel arra a körülményre is, hogy a Program lebonyolításának költségeit nagyobb részben a Szervező köteles finanszírozni köteles kötbér jogcímén megfizetni a Szervezőnek a Szervező által jelen szerződés III/1. pontja alapján nyújtandó támogatás összértékének megfelelő összeget (106.200.- Ft-ot). Felek rögzítik, hogy a fentebb említett kötbér összegének meghatározása során kifejezetten figyelemmel voltak a Szervezőnek a jelen szerződésben vállalt pályázói kötelezettségek maradéktalan teljesüléséhez fűződő kiemelt jogi érdekeire, valamint az ezek megsértéséből eredő károk kockázatára. A felek ennek megfelelően a kötbér összegét kölcsönösen méltányosnak és arányosnak ismerik el. A kötbér megfizetése egyébiránt nem mentesíti a Pályázót a Szervező oldalán, a kötbér összegén felül esetlegesen felmerülő károk megtérítésének kötelezettsége alól. 5. Felek megállapodnak abban, hogy amennyiben a Szervező saját magának felróható okból az eredetileg tervezett időponttól számított 30 (harminc) napon belül sem indítja el a Program megvalósítását/lebonyolítását, a Pályázó jogosult a Szervezőhöz intézett egyoldalú írásbeli nyilatkozattal elállni a jelen támogatási szerződéstől, és amennyiben ezen időpontig a II/2.6. pont szerinti önrészt már befizette, jogosult ezen összegnek a Szervező általi megtérítését kérni. 6. Felek rögzítik, hogy a jelen szerződéssel összefüggő kapcsolattartás, valamint a fenti IV.1-5. pontokban hivatkozott jognyilatkozatok megtétele kapcsán (ide értve a szerződésszegés esetén irányadó felszólítás, valamint a szerződésszegésre alapított azonnali hatályú felmondás közlését is) írásbeli nyilatkozatnak ismerik el a jelen szerződés V.4. pontjában feltüntetett e-mail címekre megküldött elektronikus leveleket is. 5
Felek megállapodnak abban, hogy az V.4. pontban megjelölt e-mail címekre megküldött elektronikus leveleket legkésőbb az elküldést követő munkanapon a címzetthez megérkezettnek (és kézbesítettnek) tekintik. Felek a fentiekre tekintettel kölcsönösen kötelezettséget vállalnak arra, hogy e-mail címük esetleges változásairól haladéktalanul, de legkésőbb 3 (három) napon belül (legalább az V.4. pontban megjelölt e-mail címre megküldött elektronikus levélben) tájékoztatják a másik felet. Felek tudomásul veszik, hogy ezen kötelezettség elmulasztásának következményeiért a mulasztó fél teljes felelősséggel tartozik, és utóbb ezen indok alapján nem hivatkozhat a kézbesítés hiányára. V. Egyéb rendelkezések 1. Szerződő felek ismételten és egybehangzóan rögzítik, hogy a Szervező a jelen szerződés aláírását megelőzően részletesen és mindenre kiterjedően tájékoztatta a Pályázót a Programban való részvétel valamennyi feltételéről, valamint a Szervező által a Programmal összefüggésben alkalmazott (a jelen megállapodásban és/vagy a Pályázati Felhívásban rögzített) egyedi szerződési feltételekről. Szervező a fentiekkel összefüggésben a szerződés aláírását megelőzően külön is felhívta a Pályázó figyelmét a Program keretében elvégzésre kerülő egészségügyi vizsgálatokra, a mentorral való együttműködésre, az online módon történő adatszolgáltatásra, az ezekkel összefüggő kötelezettségek teljesítésének kiemelt jelentőségére, valamint a szerződésszegés jogkövetkezményeire (ld.: kötbér) vonatkozó szerződéses rendelkezésekre. Szervező külön felhívta továbbá a Pályázó figyelmét a jelen szerződés III/5. pontjában rögzített egyedi szerződéses rendelkezésekre, valamint az V/5. pontban hivatkozott adatkezeléssel összefüggő jogszabályi előírásokra (így többek között a Pályázó adatkezeléssel kapcsolatos jogorvoslati jogosultságaira) is. 2. Felek kölcsönösen és egybehangzóan elismerik, hogy a jelen okiratban rögzített együttműködésük valamennyi részlete, valamint a jelen megállapodás teljesítése során a felek által egymással közlendő információk a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (Ptk.) 2:47. -a szerinti üzleti titoknak minősülnek. A felek a fentiekre tekintettel kötelezettséget vállalnak arra, hogy a jelen megállapodással összefüggésben tudomásukra jutott információkat bizalmasan, üzleti titokként kezelik. A felek tudomásul veszik, hogy ezeket az információkat harmadik személynek csak a másik fél előzetes írásbeli hozzájárulásával adhatják ki. 3. A jelen szerződés bármilyen tartalmú módosítása kizárólag írásban érvényes. 4. A jelen szerződés teljesítésével összefüggésben a felek az alábbi kapcsolattartó személyeket és kapcsolattartási pontokat jelölik meg: a) a Szervező részéről: - kapcsolattartásra jogosult: Kiss Krisztina önkéntes - e-mail cím: palyazat@pco-szindroma.hu - telefonszám: - b) a Pályázó részéről: 6
- kapcsolattartásra jogosult:. - e-mail cím:. - telefonszám:. 5. A Pályázó a jelen szerződés aláírásával a 2011. évi CXII. törvény (Infotv.) 5. (1) bekezdésének a) pontjában foglaltak szerint hozzájárul ahhoz, hogy a jelen szerződés alapján, illetőleg a Programban való részvétele során a Szervező birtokába kerülő személyes adatait a Szervező az Infotv. 3. -ának 10. pontjában foglaltak szerint kezelje. E körben a Pályázó hozzájárul ahhoz is, hogy a Szervező ezen személyes adatokat a későbbiekben a Program befejezésétől számított 5 éven belül saját kutatás vagy tanulmány elvégzése/elkészítése céljából felhasználja/kezelje. A Szervező az Infotv. 20. -ában foglaltakra tekintettel tájékoztatja a Pályázót, hogy a fenti adatok kezelésével összefüggésben a Pályázót az Infotv. 14-19. -aiban és 21-22. -aiban meghatározott jogorvoslati jogosultságok illetik meg. A Pályázó a jelen okirat aláírásával kijelenti, hogy a fenti jogszabályhelyek tartalmáról tudomással bír, a Szervező ezen tájékoztatását tudomásul vette. Felek rögzítik, hogy az adatkezeléshez való hozzájárulás a Program lebonyolításának lényegi feltételét képezi. Erre tekintettel a felek megállapodnak abban, hogy amennyiben a Pályázó a Program időtartama alatt a személyes adatainak kezeléséhez való hozzájárulását bármely okból visszavonja, abban az esetben a Szervező jogosult a Pályázót a jelen szerződés azonnali hatályú felmondásával a Programból kizárni. A felek erre az esetre is irányadónak tekintik a jelen megállapodás IV/4. pontja szerinti jogkövetkezményeket. 6. A jelen szerződésben nem vagy nem kellően szabályozott kérdésekre elsődlegesen a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (Ptk.) előírásai, ezt meghaladóan pedig az egyéb vonatkozó hatályos magyar jogszabályi rendelkezések az irányadóak. Felek a jelen szerződést elolvasás és értelmezés után mint ügyleti akaratukkal mindenben megegyezőt jóváhagyólag írják alá. Mellékletek: 1) Pályázati Felhívás 2) Nyilatkozat az egy főre eső jövedelem mértékéről Kelt Budapesten, 2015... napján: PCOS Szívügy Alapítvány Szervező képviseli: dr. Tűű László kuratóriumi elnök Pályázó 7