KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK GYÓGYKEZELÉSÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE

Hasonló dokumentumok
JOGSZABÁLY ÁLTAL MEGÁLLAPÍTOTT TÉRÍTÉSI DÍJAK

A NEM BIZTOSÍTOTT BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK TÉRÍTÉSI SZABÁLYZATA

Az utasítás hatálya. 1. Az utasítás hatálya a Pécsi Tudományegyetem valamennyi, egészségügyi szakellátásban részt vevő szervezeti egységére kiterjed.

Térítési díj Szabályzat

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére

Magyar joganyagok - 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet - térítési díj ellenében igény 2. oldal (2) A kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében

Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. Kazincbarcika SZABÁLYZAT A TÉRÍTÉSKÖTELES EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK IGÉNYBEVÉTELÉNEK ÜGYVITELI RENDJÉRŐL

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

. 7-ágaywéa Hivatala. trkezctt' 2006 NOV 3 0. Tisztelt Elnök Asszony! bizottsági módosító javaslatot

Külföldiek egészségügyi ellátása. Egészségügyi ellátás az EU-ban. Balatonfüred, szeptember 12.

Magyar joganyagok - 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet - térítési díj ellenében igény 2. oldal (2) A kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében

Jirkovszkyné Szép Mária főosztályvezető Egészségügyi, Családvédelmi és Foglalkoztatáspolitikai Főosztály

M I S K O L C I S E M M E L W E I S K Ó R H Á Z É S E G Y E T E M I O K T A T Ó K Ó R H Á Z

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthonában való elhelyezésről és teljes ellátás biztosításáról

Gazdasági Szabályzat

TÉRÍTÉSI DÍJ ELLENÉBEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK SZABÁLYZATA

Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

Kérelem a szociális étkeztetés igénybevételéhez

SZABÁLYZAT SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYEI KÓRHÁZAK ÉS EGYETEMI OKTATÓKÓRHÁZ DÍJFIZETÉSI SZABÁLYZAT

KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/ Fax: 57/ Jászberény, Hatvani út

Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

Tisztelt Ügyfelünk! 1) Biztosítási jogviszony az EGT tagállamban végzett kereső tevékenység alapján

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

FEJLESZTÉSI SZERZŐDÉS TERVEZET 1 (TÁJÉKOZTATÓ JELLEGŰ IRATMINTA) Fejlesztő foglalkoztatásra irányuló fejlesztési jogviszony létesítése

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a jogviszony-ellenőrzés változásairól, és a külföldön biztosítottak magyarországi egészségügyi ellátásáról

Nyilatkozat. 1. sz. melléklet

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

Megállapodás XXXI.tv. 32. (7) alapján

Munkába járással kapcsolatos utazási költségtérítés szabályzata

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

MARKHOT FERENC OKTATÓKÓRHÁZ ÉS RENDELŐINTÉZET Eger. Krónikus Belgyógyászati Osztály SZERZŐDÉSKÖTÉSI SZABÁLYZATA

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

Belföldi kiküldetési szabályzat

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

FELVÉTELI KÉRELEM ...

Óvodai jelentkezési lap 2015/2016. Alulírott (név), kérem, hogy gyermekem számára 2015.(hó) napjától..óvodában férőhelyet biztosítani szíveskedjék.

ADATLAP. Középfokú intézménybe történő beiratkozáshoz

KOMLÓI EGÉSZSÉGCENTRUM, BÁNYÁSZATI UTÓKEZELŐ ÉS ÉJJELI SZANATÓRIUM EGÉSZSÉGÜGYI KÖZPONT

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Egyesített Szent István és Szent László Kórház - Rendelőintézet TARTALOMJEGYZÉK 1. A SZABÁLYZAT CÉLJA ALKALMAZÁSI TERÜLET...

SZ27 TÉRÍTÉSI SZABÁLYZAT

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthonában való elhelyezésről és teljes ellátás biztosításáról

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthonában való elhelyezésről és teljes ellátás biztosításáról

Étkezési tájékoztató és nyilatkozatok. a 2018/19-es nevelési évben a Gödi Kincsem Óvodába járó gyermekek szülei,

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

Fedezet tulajdonosa (zálogkötelezett) Fedezet haszonélvezője. Állandó lakcím: irsz. település irsz. település

TÉRÍTÉSI DÍJ ELLENÉBEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK SZABÁLYZAT FÜGGELÉKEI

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM a gyermekek otthongondozási díjának megállapítására

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

350/2012. (XII. 12.) Korm. rendelet

TÉRÍTÉSI DÍJ SZABÁLYZAT

Vizsgálatkérő és adatlapok a Délpesti Területi Vérellátóban Hatályos június verzió

KÉRELEM települési ápolási támogatás

HAJDÚHADHÁZ VÁROSI ÖNKORMÁNYZAT POLGÁRMESTERI HIVATALÁNAK VEZETÉKES ÉS RÁDIÓTELEFONOK HASZNÁLATÁRA VONATKOZÓ SZABÁLYZATA

2. Eljárási rendelkezések. 3.

10) A Hitelesítés Szolgáltató kijelenti, hogy megfelel a magyar közigazgatási elvárásoknak, beleértve a kapcsolódó ajánlásokat és specifikációkat is.

GOTTSEGEN GYÖRGY ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET. Anyaotthon működési rendje

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

59/2007. (XII. 29.) EüM rendelet

TÉRÍTÉSI DÍJ SZABÁLYZAT

MEGÁLLAPODÁS Amely létrejött egyrészt X.Y. (szül.:..., anyja neve: ) igénybevevő és.., a Fogyatékkal Élőket és Hajléktalanokat Ellátó Közhasznú Nonpro

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

Valamennyi egészségügyi egységben ki kell függeszteni az alábbi feliratot:

3. számú melléklet Felvételi szabályzat

SZOLGÁLTATÁSI SZERZŐDÉS

Újpest Önkormányzatának Szociális Intézménye. Megállapodás szociális étkezés i génybevételéről

102/1995. (VIII.25.) Korm. rend

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

Önkormányzati segély megállapításához

4) Idősotthoni ellátás esetében a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények a következők:

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

SZABÁLYZAT A TÉRÍTÉSI DÍJ ELLENÉBEN IGÉNYBEVEHETŐ

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona ;

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

Óvodai jelentkezési lap 2016/2017. Alulírott (név), kérem, hogy gyermekem számára 2016.(hó) napjától..óvodában férőhelyet biztosítani szíveskedjék.

Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1

Átírás:

2.sz. melléklet Nyilvántartási szám:. KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK GYÓGYKEZELÉSÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE Az egészségügyi szolgáltatások és térítésük módjáról kiadott Kormányrendeletek alapján az intézeti díjszabást figyelembe véve engedélyezem Név:.. útlevél szám: lakóhely:.. állampolgársága:.. felvételi diagnózisa:. Külföldi állampolgár gyógykezelését a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft.. osztályán, szakambulanciáján/szakrendelésén. A gyógykezelést a hivatkozott rendeletek alapján engedélyezem. térítés mellett díjtalanul (A megfelelő aláhúzandó!) Kazincbarcika, 201.. hó. nap. P.H..... ügyvezető igazgató

3.sz. melléklet SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÁSRA SZERZŐDÖTT ORSZÁGOK LISTÁJA Államközi szerződés alapján sürgős szükség esetén a következő országok állampolgárai láthatók el: Ország Alkalmazott rövidítések 1. Angola ANG 2. Szovjetúnió utódállamai Azerbajdzsán AZB Belorusszia BLR Grúzia GEO Kazahsztán KAZ Kirgízia KYR Moldávia MLD Orosz Föderáció RUF Örményország ARM Tadzsikisztán TJK Türkmenisztán TKM Ukrajna UKR 4. Irak IRQ 5. Jordánia JOR 6. Jugoszlávia és volt tagországai YUG Csak: Szerbia Montenegró Macedónia 7. Kuba CUB 8. Kuvait KUW 9. Mongólia MNG

4.sz. melléklet NAPI ÁPOLÁSI DÍJ OSZTÁLYONKÉNT Nem speciális feladatú betegellátó osztályok Belgyógyászat Sebészeti osztály napi 8.500,- Ft napi 13. 000,-Ft Ugyanezen osztályok esetleges szubintenzív ellátás (monitorizálás esetén) napi 15.000,- Ft Mozgásszervi Rehabilitáció, Ápolási osztály napi 8.500,- Ft (azon többletápolási díj, mely a fizető külföldi állampolgárok által igénybe vett, az adott betegcsoporthoz HBCs rendelt súlyszám értéket meghaladó költségekkel járó egészségügyi szolgáltatások díja) A feltüntetett árak az áfát tartalmazzák

5.sz. melléklet TÉRÍTÉSKÖTELES EGÉSZSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉGEK ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATA Belföldi betegeknek a kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében igénybe nem vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díj (OEP által nem finanszírozott) (284/1997. (XII.23.) Korm.rendelet) 1. Lőfegyvert munkakörükből eredően tartani szándékozó, illetve tartó személyek (I. csoport) lőfegyvertartására való egészségi alkalmasságának pszichológiai vizsgálata a) első fokon 7 200 Ft b) másodfokon 12 000 Ft 2. Lőfegyvert tartani szándékozó, illetve tartó személyek (II. csoport) lőfegyvertartására való A. orvosi alkalmassági vizsgálat a) ha 40 életévét nem töltötte be: aa) első fokon ab) másodfokon 7 200 Ft 10 800 Ft b) ha a 40 életévét betöltötte, de a 60 életévét még nem érte el ba) első fokon 4 800 Ft bb) másodfokon 7 200 Ft c) ha a 60. életévét betöltötte, de a70. életévét még nem érte el ca) első fokon 2 500 Ft cb) másodfokon 4 800 Ft d) ha 70. életévét betöltötte da) első fokon db) másodfokon 1 700 Ft 3 200 Ft B.pszcihológiai alkalmassági vizsgálat a) első fokon 7 200 Ft b) másodfokon 12 000 Ft 3. Gépjármű-vezetői alkalmassági vizsgálat a) ha 40. életévét még nem töltötte be: aa) első fokon 7 200 Ft

b) ha 40. életévét betöltötte, de a 60. életévét még nem ért el: ba) első fokon 4 800 Ft c) ha 60. életévét betöltötte, de a 70. életévét még nem érte el: ca) első fokon 2 500 Ft d) ha a 70. életévét betöltötte da) első fokon 1 700 Ft 4. Véralkohol- vizsgálathoz vérvétel 4 800 Ft 5. Látlelet kiadása 3 500 Ft 6. Részeg személy detoxikálása 7 200 Ft 7. Tüdőszűrés (munkaalk.vizsg.) 1 700 Ft 6. sz. melléklet RÉSZLEGES TÉRÍTÉSI DÍJAK A 284 /1997. (XII.23.) KORM. RENDELET ELŐÍRÁSAINAK FIGYELEMBEVÉTELÉVEL 1. Intézményünkben a kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevétele esetén a részleges térítési díj összege. Fekvőbeteg ellátás esetén (kivéve az ápolási osztály) számított összeg, de maximum 100 000 Ft 2. Az ellátásnak nem a beutalás szerinti egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevétele esetén a részleges térítési díj összeg: Fekvőbeteg szakellátás esetén Aktív minősítésű osztályon aa) a felvételre jelentkezéskor 4 000 Ft ab) az ellátás időtartamára 800 Ft/nap ac) az ellátás 31. napjától 400 Ft/nap Krónikus minősítésű osztályon 1. Rehabilitációs osztály 1/ba) a felvételre jelentkezéskor 1/bb) az ellátás időtartamára 1/bc) az ellátás 31. napjától 4 000 Ft 500 Ft/nap 400Ft/nap 3. Ápolási osztály igénybevétele a) Beutalás alapján történő igénybevétel esetén

0 12 hónapig 2 500 Ft / nap ágyfenntartási díj 1 000 Ft / nap b) Beutaló nélküli és beutalási rendtől eltérő igénybevétel esetén felvételre jelentkezéskor ápolási napokra 4 000 Ft 2 700 Ft / nap 4. Orvosválasztás esetén az ellátásért az egészségbiztosító felé elszámolható összeg 30 %-a, de maximum 100 000 Ft 7. sz. melléklet MAGASABB SZINTŰ ELLÁTÁSOK TÉRÍTÉSI DÍJAI DÍJAK: 1 NAP/FŐ VIP FIZETŐ ELLÁTÁS KÍSÉRŐ SZEMÉLY ELLÁTÁS 5 000 Ft 3 000 Ft 3 000 Ft A díjak Áfát nem tartalmaznak, mivel a nyújtott szolgáltatások tárgyi mentes tevékenységnek minősülnek.

EGYÉB KÉNYELMI SZOLGÁLTATÁSOK: - INTERNET HOZZÁFÉRÉS 350 FT / ÓRA - SAJÁT TELEVÍZIÓ HASZNÁLAT 350 FT / KÉSZÜLÉK /NAP A szolgáltatások árai az Áfát tartalmazzák.

KÉRELEM FIZETŐS BETEGELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 8.sz. melléklet Alulírott Név:. Szem.ig. szám:.. lakóhely:. Törzsszám:... kérem a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. osztályára fizetős ápolás jogcímen felvételem engedélyezését nap időtartamra. Felvétel időpontja:.. Távozás időpontja:.. A szolgáltatás ellenértékéről szóló tájékoztatást megkaptam, megfizetését egyösszegben vállalom, melynek megfizetésére a Kórház szabályzatában foglaltak szerint a távozásom időpontjáig kötelezettséget vállalok. Kazincbarcika, 20.. hó. nap... aláírás ENGEDÉLY A Szabályzat a térítésköteles egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ügyviteli rendjéről szóló rendelkezésbe foglalt díjszabást figyelembe véve a felvételt: ENGEDÉLYEZEM NEM ENGEDÉLYEZEM Dr. Daher Pierre kórházigazgató Kazincbarcika, 200.. hó. nap.

Megállapodás fizető betegellátásról amely létrejött egyrészről a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. (3700 Kazincbarcika, Május 1. út 56.) mint térítésköteles betegellátást biztosító egészségügyi intézmény (továbbiakban: Kórház) és másrészről. (név) (szül. dátum.:., an.: szig.sz.. lakcím:.), - mint a fizető betegellátást igénybe vevő (továbbiakban: Igénybevevő) között alulírott helyen és időben az alábbi feltételekkel: 1. Megállapodó felek kijelentik, hogy közöttük. (név) (szül. dátum.:., an.: szig.sz. betegbizt. ig. sz... TAJszám: lakcím: ) ellátására fizető betegellátás tárgyában megállapodás jön létre. 2. A Kórház.osztálya 20. év. hó.napján veszi fel az ápoltat napra, fizető betegellátás céljából. 3. A Kórház köteles: az ápoltat az állapotának megfelelő orvosi, egészségügyi, ápolási ellátásban részesíteni, étkezéséről, megfelelő környezetről gondoskodni. az ápolt állapotáról a hozzátartozót igény szerint tájékoztatni. 4. Igénybevevő tudomásul veszi, hogy: köteles a szolgáltatás idejére a folyamatosan szedett gyógyszereiről saját maga gondoskodni. amennyiben az ápolt egészségi állapotában olyan változás következik be, amely azonnali orvosi-kórházi ellátást igényel, az azonnali ellátást végző osztályon történő elhelyezéséről jelen megállapodás 2. pontjában megjelölt osztály gondoskodik. 5. Megállapodó felek tudomásul veszik, hogy jelen megállapodás azt a napot követően szűnik meg, amikor az ápolt a kórházat elhagyja, vagy az azonnali ellátást végző osztályra kerül. 6. Igénybevevő tudomásul veszi és aláírásával fizetési kötelezettségét elismeri, hogy az ellátásért a felvétel napján 3 000 Ft/nap, azaz Háromezer forint / nap térítési díjat köteles fizetni, mely összeg az áfát is tartalmazza. A felvétel és a távozás napja egy napnak számít. 7. Amennyiben Igénybevevő fizetési szándékát nem nyilvánítja ki és a kért díjat, előleget nem fizeti meg, a kórház az ellátást megtagadja. 8. Igénybevevő tudomásul veszi, hogy jelen szerződés 6 pontjában meghatározott térítési díjat a Kórház pénztárába számla alapján közvetlenül a felvétel napján, előre köteles megfizetni. 9. A Kórház köteles 8 napon belül az ápolt részére a térítési díjat azokra a napokra visszafizetni, melyekre Igénybevevő nem vette igénybe a szolgáltatást. 10. A Kórház az ápolt értéktárgyaiért, értékpapírokért, készpénzért csak abban az esetben vállal felelősséget, ha azokat a Kórház átvételi bizonylat ellenében megőrzésre átvette. 11. A felek jelen szerződéssel kapcsolatosan felmerülő jogvitájában a Kazincbarcikai Városi Bíróság illetékes dönteni. Jelen megállapodást szerződő felek, mint akaratukkal mindenben egyezőt jóváhagyólag aláírták. Kazincbarcika, 200. Dr. Daher Pierre kórházigazgató... Igénybevevő

KÉRELEM KÍSÉRŐ SZEMÉLY FELVÉTELÉRŐL 9. sz. melléklet Alulírott Név:. Szem.ig. szám:.. lakóhely:. kérem a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. osztályára kísérő személyként történő felvételem engedélyezését nap időtartamra. Kísért beteg neve: törzsszáma:.. életkora:.... Felvétel időpontja: Távozás időpontja: A szolgáltatás ellenértékének megfizetését vállalom, melyre a távozásom időpontjáig kötelezettséget vállalok. Kazincbarcika, 200.. hó. nap... aláírás KÍSÉRŐ SZEMÉLY FELVÉTELÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE A Szabályzat a térítésköteles egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ügyviteli rendjéről szóló rendelkezésbe foglalt díjszabást figyelembe véve a felvételt: ENGEDÉLYEZEM NEM ENGEDÉLYEZEM.. engedélyező orvos Kazincbarcika, 200.. hó. nap.

Megállapodás kísérő személy felvételéről amely létrejött egyrészről a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. szakterületvezető főorvosa (3700 Kazincbarcika, Május 1. út 56.), mint kísérő személy felvételéről döntő (továbbiakban: Kórház) másrészről.... (név) (szül. dátum.:..., an.:...... szig.sz.... lakcím:..), - mint kísérő személy (továbbiakban: Kísérő személy) között alulírott helyen és időben az alábbi feltételekkel: 1. Megállapodó felek kijelentik, hogy közöttük...(név) (szül.:..., an.:... szig.sz:..., lakcím:...( beteg ellátásának, jelen megállapodás 2. pontjában meghatározott időtartamára megállapodás jön létre kísérő személy felvétele tárgyában. 2. A Kórház.osztálya 200. év. hó.napján veszi fel a kísérő személyt napra, térítési díj ellenében. 3. A Kórház köteles a kísérőnek szállást, étkezési és tisztálkodási lehetőséget biztosítani. 4. A kísérő személy köteles a szolgáltatás idejére a 3. pontban felsorolton kívül minden egyébről (pl. tisztálkodási eszközök, folyamatosan szedett gyógyszerek, stb.) saját maga gondoskodni. 5. A kísérő személy tudomásul veszi, hogy az osztályra történő felvételkor kötelezettséget vállal a térítési díj megfizetésére. 6. A térítési díjat a kórház pénztárába számla ellenében távozáskor kell megfizetni. Fizetendő térítési díj: bruttó Ft/nap,.napra, bruttó..ft/nap,.napra számítva mindösszesen......ft, azaz.....ft. A térítési díj fizetése szempontjából minden megkezdett nap egész napnak számít. (A 12 óra után felvettek esetében a felvétel és a távozás napja egy napnak számít.) 7. A kísérő személy köteles betartani a Kórház házirendjét. Annak be nem tartása esetén a kísérő az osztályvezető főorvos felszólításra köteles elhagyni az Intézmény területét. 8. Jelen megállapodás a szolgáltatás igénybevételének idejére érvényes. 9. A felvételt nyert személy tudomásul veszi, hogy a Kórházba behozott értéktárgyakat, készpénzt, bármi egyéb ingó dolgot megőrzésre át nem vesz, azokért felelősséget nem vállal. 10. A felek jelen megállapodással kapcsolatosan felmerülő jogvitájában a kazincbarcikai Városi Bíróság illetékes dönteni. Jelen megállapodást szerződő felek, mint akaratukkal mindenben egyezőt jóváhagyólag aláírták. Kazincbarcika, 200...hó nap Szakterület-vezető főorvos... kísérő személy

10.sz. melléklet FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK TÉRÍTÉSI DÍJAI 1. melléklet a 89/1995. (VII. 14.) Korm. rendelethez 1.1. A 2. (3) bekezdése szerinti díjak 1.1.1. A munkáltató által eltérő megállapodás hiányában fizetendő díjak: D foglalkozás-egészségügyi osztály esetében 5 000 Ft / fő / év C foglalkozás-egészségügyi osztály esetében 6 800 Ft / fő / év B foglalkozás-egészségügyi osztály esetében 8 400 Ft / fő / év A foglalkozás-egészségügyi osztály esetében 10 000 Ft / fő / év 1.1.2. A munkaügyi központ, valamint a szakképző intézmény által - eltérő megállapodás hiányában - fizetendő díjak: A munkaügyi központ, valamint a szakképző intézmény által beutalt személy 1. munkaköri alkalmassági vizsgálata a közhasznú munka előkészítése érdekében 2.000 Ft/fő/eset; 2. szakmai alkalmassági vizsgálata beiskolázás előkészítése érdekében 2500 Ft/fő/eset; 3. szakmai alkalmassági vizsgálata munkaközvetítés előkészítése érdekében 2800 Ft/fő/eset; 4. foglalkoztathatóságának szakvéleményezése 3000 Ft/fő/eset. 1.1.3. A települési önkormányzat által a rendszeres szociális segélyre jogosultak közcélú foglalkoztatása esetén a beutalt személy munkaköri alkalmassági vizsgálatának díja - eltérő megállapodás hiányában 1000 Ft/fő/eset.

11.sz. melléklet VIP SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLŐ LAP Név: TAJ:..... Szül.hely:.. Szül. idő: Lakcím: Tel.:... Anyja neve: Adóazonosító jel:. Felvétel dátuma: Távozás dátuma: Törzsszám:. Felvilágosítás a betegről: adható nem adható (Hozzátartozói nyilatkozat a hátoldalon) Beküldő orvos neve:. Ellátó osztály neve: Kód Költséghely: Megnevezés VIP díj: 5000 Ft/fő/éj Orvosi diagnózis Műtéti beavatkozás (1) Kórházi napok száma (db) A kórházi napok számának csökkentése: (Hiv. a Szabályzat 5.3.3.pontjára) Fizetendő napok száma: Csökkentés indoklása: Díj (Ft*db). beteg orvos osztályvezető főorvos Igazolás Igazolom, hogy. a mai napon a fenti szolgáltatásokért. Ft-ot,.. sz. pénztári bizonylaton befizetett. Kazincbarcika, év. hó nap pénztáros aláírása

N Y I L A T K O Z A T Az Intézet házirendjét ismerem, magamra nézve kötelezőnek tartom. Kórházi tartózkodásomról, betegségemről, állapotomról felvilágosítás *adható nem adható csak az alábbi személyeknek: Név: Hozzátartozói minőség: :... A felvilágosítás adása *kiterjedhet nem terjedhet ki az orvosi dokumentációba való betekintés lehetőségébe. Gyógykezelésemben résztvevő egészségügyi szakdolgozókon kívül, *hozzájárulok nem járulok hozzá hogy az orvosi dokumentációmba betekintést nyerjenek az intézet dolgozói, gyakornokai. Személyigazolványomat / útlevelemet, TAJ kártyámat visszakaptam. Kazincbarcika, 200... Beteg aláírása * megfelelő aláhúzandó

12.sz. melléklet A HALOTTKEZELÉS DÍJA - Halott kezelési tevékenység, vagyis végtisztességre való felkészítés díja: 9.500.-Ft+áfa/eset - Halott vizsgálati bizonyítvány kiállítását követően felmerülő hűtési díjak: 1-2. nap 1.500.-Ft+áfa/nap 3.naptól kezdődően 2.500.-Ft+áfa/nap

JÁRÓBETEG SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLÓ LAP 13.sz. melléklet Név: TAJ:..... Szül.hely:.. Szül. idő: Lakcím: Tel.:... Anyja neve: Adóazonosító jel:. Felvétel dátuma: Távozás dátuma: Törzsszám:. Felvilágosítás a betegről: adható nem adható (Hozzátartozói nyilatkozat a hátoldalon) Beküldő orvos neve:. Ellátás típus (aláhúzni): sürgős ellátás nem sürgős ellátás Térítés típusa (aláhúzni): teljes díj részleges díj AMBULÁNS ADATLAP CSATOLÁSA ESETÉN NEM KELL KITÖLTENI, CSAK A MINDÖSSZESEN SORT! AMBULÁNS ADATLAP CSATOLÁSA ESETÉN A PONTÉRTÉK FELTÜNTETÉSE IS KÖTELEZŐ! Költséghely: Ellátó szakrendelő/szakambulancia neve: Vizsgálat Kód Megnevezés Mennyiség Díj (Ft) (db) (Pont*Ft érték*5) Egyéb: Mindösszesen:.... beteg orvos osztály/szakterületvezető főorvos Igazolás Igazolom, hogy. a mai napon a fenti szolgáltatásokért. Ft-ot,.. sz. pénztári bizonylaton befizetett. Kazincbarcika, év. hó nap pénztáros aláírása

14.sz. melléklet FEKVŐBETEG SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLŐ LAP Név: TAJ:..... Szül.hely:.. Szül. idő: Lakcím: Tel.:... Anyja neve: Adóazonosító jel:. Felvétel dátuma: Távozás dátuma: Törzsszám:. Felvilágosítás a betegről: adható nem adható (Hozzátartozói nyilatkozat a hátoldalon) Beküldő orvos neve:. Ellátás típus (aláhúzni): sürgős ellátás nem sürgős ellátás Térítés típusa (aláhúzni): teljes díj részleges díj Ellátó osztály neve: Osztály típusa: aktív krónikus Költséghely: Orvosi diagnózis Műtéti beavatkozás (1) Egyéb ellátás HBCs csoport Ápolási napok száma Tételes elszámolású implantátum Nagyértékű diagnosztika Egyéb Mindösszesen: Kód Megnevezés Súlyszám Súlysz. *Ft érték* 2,5 db Ft/nap szobaár Díj (Ft). beteg orvos osztály/szakterületvezető főorvos Igazolás Igazolom, hogy. a mai napon a fenti szolgáltatásokért. Ft-ot,.. sz. pénztári bizonylaton befizetett. Kazincbarcika, év. hó nap pénztáros aláírása

15. sz. melléklet KÖTELEZVÉNY (Tartozást elismerő nyilatkozat) Név:. Születési hely: év. hó nap Anyja neve:. Lakcíme: (irányítószám, város).. (utca, házszám). Útlevél száma/taj száma: Alulírott.. elismerem, hogy év hó.. napjától kezdődően, év. hó. napjáig, összesen. napig a kazincbarcikai Városi Kórház osztályán gyógykezelést, és térítésköteles egészségügyi szolgáltatást kívánok igénybe venni. Elismerem, hogy a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet által előírt térítésköteles egészségügyi szolgáltatás díját nem fizettem meg a Kórház képviselőjének. A tartozás várható összege:.. Ft, azaz.... Ft. Betegbiztosítóm neve és címe:........ Kötelezem magam arra, hogy a gyógykezeléssel, egészségügyi térítésköteles szolgáltatással felmerült tartozásomat a távozás napján / távozásomat követő 8 napon belül * a Kórház pénztárában megfizetem. Tudomásul veszem hogy, fizetési halasztásra lehetőség nincs. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a térítési díj befizetési kötelezettségemnek a megadott határidőig nem teszek eleget, abban az esetben a fent nevezett kórház igényét a bírósági végrehajtás szabályai szerint törvényes úton érvényesíti, beleértve a lejárat napjától a megfizetés napjáig tartó, mindenkori törvényes kamatkötelezettséget is. * megfelelő rész aláhúzandó! Tanuk:... Dátum.. Aláírás.. Személyi igazolvány szám Adós aláírása. Aláírás. Személyi igazolvány szám

TÁJÉKOZTATÓ Tisztelt Betegünk! Felhívjuk a figyelmét, hogy az egészségügyi ellátás csak azon betegeknek díjmentes, akik az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál biztosítottak, vagy nemzetközi egyezmény alapján jogosultak ingyenes sürgősségi ellátásra. Tájékoztatjuk, hogy amennyiben Ön térítésre kötelezett személy és ellátása nem minősül sürgős ellátásnak, fizetési szándékának ki nem nyilvánítása, a kért díjak, előlegek kifizetésének megtagadása esetén a Kórház az ellátást megtagadhatja, melynek következtében Ön csak a legszükségesebb elsősegély ellátásban részesülhet. Későbbi ellenőrző vizsgálat is csak térítés ellenében vehető igénybe. Kórházunk természetesen kész ellátni azon betegeket is, akik más forrásból kívánják fedezni egészségügyi ellátásukat. Amennyiben a díj fizetését valamely szervezet, alapítvány vállalja át a szándéknyilatkozatot, a fizetés módját, idejét és feltételeit mellékelni kell a Szolgáltatás igénylőhöz. Ebben az esetben kérjük, segítse munkatársunkat a szükséges adatok megadásával és a túloldali kötelezvény aláírásával. Kazincbarcika, 200... Dr. Daher Pierre kórházigazgató

16. sz melléklet TELJESÍTMÉNY SZERINTI FINANSZÍROZÁS ADATAI Járóbeteg szakellátás (pont) Aktív felvőbeteg (súlyszám) Krónikus fekvőbeteg (súlyozott ápolási nap) 1,50.- Ft 150.000.- Ft 5.600.- Ft