Spórát nem képző anaerob baktériumok Szabó Judit Endogén és exogén anaerob infekciók Két forrás: -normál flóra endogén -környezet (pl. talaj) exogén Spóra-képző és spórát nem képző anaerobok Spóra-képző (Clostridium) exotoxinok a környezetben gyakran megtalálhatók (talaj, trágya) Spórát nem képző anaerobok nincs exotoxin a normál flóra tagjai Kevert anaerob fertőzések a normál flórában sokféle species található, aerob és anaerob baktériumok együttes jelenléte opportunista fertőzés - szöveti destrukció, csökkent szöveti oxigenizáció esetén nincs fertőzés - egészséges szövetek és jó oxigenizáció esetén Anaerobok, mint a normál flóra tagjai bélcsatorna (pl. Bacteroides fragilis) 400-500 species a teljes baktérium tömeg 95-99% -a szájüreg (pl. Prevotella spp., Porphyromonas spp. Fusobacterium spp.) hüvely (Lactobacillus spp.) bőr (Propinonibacterium acnes) 1
Spórát nem képező anaerob baktériumok Gram-negatív pálcák: Bacteroides spp. Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. Gram-pozitív pálcák: Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium lentum, Lactobacillus spp., Mobiluncus spp., Propionibacterium spp. Gram-negatív coccusok:veillonella spp., Acidaminococcus spp., Megasphera spp. Gram-pozitív coccusok: Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Coprococcus spp., Gaffkya spp., Ruminococcus spp., Sarcina spp. Bacteroides fragilis Tok anti-phagocyter hatás tályog képződés Endotoxin alacsony toxicitás az LPS összetétele más Spórát nem képző anaerob infekciók lokalizációja Milyen tünetek esetén kell anaerob fertőzésre gondolni? szepszis malignus elváltozásokkal diabetes-szel corticosteroid terápiával negatív aerob hemokultúrával szeptikus thrombophlebitis gázképződés bűzös váladék Milyen tünetek esetén kell anaerob fertőzésre gondolni? harapott seb nekrotikus, ischaemiás szövetek bélperforáció műtét közbeni aspiráció negatív aerob tenyésztés melletti fertőzés tályogképződés chronicus gyulladás 2
Az anaerob infekció kialakulásához vezető tényezők a szövetek oxigenizáltságát csökkentő körülmények shock nyálkahártyát sértő beavatkozás műtét angiopathia Anaerob infekció trauma diabetes mellitus aspiráció (aminoglikozid monoterápia) Parodontitis Aspirációs pneumónia 3
Májtályog Peritonsilláris tályog Mastoiditis Diabeteszes láb Actinomyces spp. normál flóra tagjai hajlamosító tényező kell krónikus fertőzés gyakori lokalizáció a fej-nyak régió tályogképződés, sipolyok traumát, sebészeti beavatkozást követően alakulhat ki a fertőzés 4
Az actinomycosis tünetei Lokalizációk láz fogyás központi nekrózisból álló tályog, amelyből sipolyokon keresztül ürül a genny cerebralis thoracalis abdominalis cervicofacialis Központi idegrendszeri actinomycosis mortalitás: 28 % neurológiai maradvány tünetek: 54 % manifesztációi: - cerebralis abscessus 67% - meningitis/meningoencephalitis 13% - actinomycoma 7 % - subduralis empyema 6 % - epiduralis abscessus 6 % Cerebralis actinomycosis Mellkasi actinomycosis Orális actinomycosis 5
Faciális actinomycosis Tüdő actinomycosis Diagnózis klinikai kép tenyésztés (lassú, 7-10 nap,ritkán sikeres) mikroszkópos szövettani (szövetekben kölesnyi sárgás szemcsék tőkék, sulfur granulumok) Sulfur granulumok szövettani kimutatása A. israelii mikroszkópos kép A. israelii telepmorfológiája 6
Terápia Bakteriális vaginózis hosszú ideig (1-2 hónap) penicillin iv., majd 6-12 hónapig penicillin per os sebészi A bakteriális vaginózis, mint rizikófaktor terhességben Első trimeszter: 3x abortus utáni PID Második trimeszter: 2-3x amnionitis Harmadik trimeszter: 2x koraszülés, chorioamnionitis Szülés idején: 2x intramnionális fertőzés 4x post partum endometritis A bakteriáis vaginózis prevalenciája Spanyolország 1999 detejada 8 % Brazília 1998 Simoes 10 % Anglia 1995 Hay 12 % Japán 1996 Hillier 14 % Thaiföld 1996 Puapermpoonsiri 16% USA 1995 Hillier 16 % Indonézia 1995 Riduan 17 % Finnország 1992 Kurki 21 % Normál kenet Clue sejtek 7
Diagnózis és terápia Diagnózis: mikroszkópos vizsgálat KOH jelenlétében jellegzetes hal szag tenyésztés molekuláris módszerek Terápia: metronidazol (Klion, Supplin ) Vaginitis panel Candida spp. Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis hibridizációs módszer hüvelyváladék tamponos mintájából 1 órán belül ad eredményt BD Affirm VPIII Microbial Identification Test Pozitív minták (DEOEC) Mintavétel anaerob diagnosztikához Általános alapelvek: aszepszis betartása megfelelő minta a normál flórával való kontamináció elkerülése oxigén expozíció elkerülése, minimálissá tétele Milyen vizsgálati anyag nem alkalmas anaerob tenyésztésre? torok- vagy nasopharyngeális váladék gingiva tampon szokásosan ürített, v. naso-orotracheális leszívással nyert köpet nem kettőslumenű katéterrel vett bronchoscopos váladék gyomor- és vékonybél tartalom (kivétel, ha kontaminált vékonybél syndroma irányába történik a vizsgálat) vastagbél tartalom (kivéve: C. botulinum v. C. difficile) spontán ürített v. katéteres vizelet vaginális v. cervikális váladék (kivéve bakteriális vaginózis) decubitális fekély, egyéb sebfelszínről vett váladék nem megfelelően fertőtlenített bőr, v. nyálkahártya felszínen keresztül vett vizsgálati anyag Milyen vizsgálati anyag alkalmas anaerob tenyésztésre? abscessusok (máj, agy, tüdő stb) mély sebek (harapott, szúrt, földdel szennyezett stb) paranasalis sinusok váladékai fekélyek (diabeteses láb stb.) kettős lumenű eszközzel vett alsó légúti váladékok intraoperatív váladékok suprapubikus aspirációval nyert vizelet hemokultúra 8
Mintavételi módszerek abscessusok: aspirátum tűvel, fecskendőbe műtétileg feltárt területről tűvel vagy flexibilis katéterrel, v. közvetlenül fecskendőbe (tű nélkül) steril váltott tű szükséges, a mintát anaerob transzport közegbe vagy üvegbe injektálni mély sebek: a bőrfelszín megfelelő fertőtlenítése felszíni kaparékot elvetni, a mélyről származó minta alkalmas drainált minta: fecskendőbe leszívni tampon: kontamináció veszélye! Transzport a mintát védeni kell az oxigén káros hatásától a mintavételtől a feldolgozásig a jó anaerob transzport közegben a baktériumok néhány napig életben maradnak, a minta természetétől függően a purulens minták redukáló összetevőket tartalmaznak, védik a mintát a minta mennyisége: nagyobb mennyiségű minták alkalmasabbak az anaerobok túlélésére széklet, vizelet: baktérium ölő enzimeket tartalmaznak Tárolás beküldés, eltartás: szobahőn magasabb hőmérsékleten túlnő, alacsonyabb hőmérsékleten O 2 diffúzió testfolyadékok: steril kémcsőben, ha nincs megfelelő transzport közeg ha purulens és nagyobb, mint 1 ml, az anaerob baktériumok 1-2 óráig életben maradnak ha nem purulens: fel kell dolgozni fél órán belül műanyag cső: O 2 diffúzió üveg cső : törékeny Az anaerob fertőzések diagnosztikájának problémái levegő a mintában (helytelen mintavétel) - fals negatív eredmény a minta gyakran kontaminálódik a normál flórával - értékelés nehéz, fals mikrobiológiai diagnózis a tenyésztés ideje 1-2 hét - a beteg addigra hazamegy A laboratóriumi diagnózis lépései mikroszkópos vizsgálat (Gram festés) tenyésztés anaerob körülmények között (telepmorfológia, diagnosztikus korongok) species szintű identifikálás - biokémiai identifikálás (API, REMEL) - gázkromatográfia (zsírsavak) - tömegspektográfia (MALDI-TOF, Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight) Anaerob tenyésztő kamra 9
GasPak rendszer Az anaerob baktériumok in vitro érzékenységének meghatározása korongdiffúzió nem elfogadott MIC meghatározás (E-teszt, mikrodilúció) Az anaerob baktériumok természetes rezisztenciája Terápiás irányelvek anaerob fertőzésben cephalosporinok (kivéve cephoxitin) aminoglikozidok fluorokinolonok (kivéve moxifloxacin) nekrotizált szövetek eltávolítása tályog drenálása, sebészi feltárása szövetek revitalizációja lokális hidrogén-peroxid alkalmazása empirikus antibiotikum terápia Terápiás alapelvek a fertőzés többnyire polimikrobiális, gondoljunk az aerobokra is, mint célpontra tályogképződés gyakori, az antibiotikum választásnál gondoljunk arra, hogy a szer jól penetráljon Empirikusan adható antibiotikumok Gram-negatív: metronidazol (Klion ) Gram-pozitív: clindamycin (Dalacin C ) Más anti-anaerob hatású szerek: imipenem (Tienam ), piperacillin+tazobactam (Tazocin ), amoxicillin+clavulánsav (Augmentin ), moxifloxacin (Avelox ) tigecyclin (Tigacyl ) 10