Belső Piaci Harmonizációs Hivatal (OHIM) Az OHIM tölti ki: Érkezett Oldalszám Utólagos terület-kiterjesztés a Madridi Jegyzőkönyv alapján OHIM V. 3/04 formanyomtatvány EM 4 HU (vonatk. WIPO formanyomt. MM4 EN/FR/ES) 0 (kötelező) Az OHIM előtt folyó eljáráshoz szükséges részletek A bejelentő/képviselő. 0.1 A WIPO-hoz továbbítandó utólagos területkiterjesztés nyelve francia angol spanyol 0.2 Az OHIM-mel folytatott levelezéshez választott nyelv: az a nyelv, amelyen az utólagos terület-kiterjesztés a WIPO-hoz továbbítandó magyar 0.3 5. B) vagy 5. C) választása esetén: Az árujegyzék fordítása arra a nyelvre, amelyen az utólagos terület-kiterjesztés a WIPOhoz továbbítandó mellékelve nincs mellékelve, az OHIM jogosult a fordítás elvégzésére 0.5 Oldalszám, függelék(ek)kel együtt: 1 Nemzetközi lajstromszám: 2 Bejelentő: (a Nemzetközi Lajstromban bejegyzetteknek megfelelően) a) Név: b) C9 E-mail: Ha az elektronikus kommunikációt választja, jelölje be ezt a négyzetet. Amennyiben bejelölte a négyzetet, i) a Nemzetközi Iroda az erre a nemzetközi bejelentésre és az ebből fakadó nemzetközi lajstromozásra vonatkozó valamennyi további kommunikációt kizárólag elektronikus úton fogja elküldeni; valamint ii) a Nemzetközi Iroda bármely egyéb, olyan nemzetközi bejelentésre vagy nemzetközi lajstromozásra vonatkozó további kommunikációt kizárólag elektronikus úton fog elküldeni, amelyhez ugyanez az e-mail cím lett megadva. Felhívjuk figyelmét, hogy elektronikus kommunikáció céljából egy nemzetközi bejelentéshez csak egy e-mail cím tartható nyilván.
EM 4 HU/ old. 2 3 a A Nemzetközi Iroda előtti képviselő: Név: Telefonszám: Fax: E-mail: Ha az elektronikus kommunikációt választja, jelölje be ezt a négyzetet. Amennyiben bejelölte a négyzetet, i) a Nemzetközi Iroda az erre a nemzetközi bejelentésre és az ebből fakadó nemzetközi lajstromozásra vonatkozó valamennyi további kommunikációt kizárólag elektronikus úton fogja elküldeni; valamint ii) a Nemzetközi Iroda bármely egyéb, olyan nemzetközi bejelentésre vagy nemzetközi lajstromozásra vonatkozó további kommunikációt kizárólag elektronikus úton fog elküldeni, amelyhez ugyanez az e-mail cím lett megadva. Felhívjuk figyelmét, hogy elektronikus kommunikáció céljából egy nemzetközi bejelentéshez csak egy e-mail cím tartható nyilván. 3 b Az OHIM előtti képviselő: a bejelentés alapjául szolgáló bejelentésben/lajstromozásban már megjelölt képviselő: Név: újonnan kijelölt képviselő: OHIM-nél jegyzett azonosító szám: 4 Utólag megjelölt Szerződő Felek: AG Antigua és Barbuda AL Albánia AM Örményország AT Ausztria AU Ausztrália AZ Azerbajdzsán BA Bosznia - Hercegovina BG Bulgária BH Bahrein BQ Bonaire, Saint Eustatius és Saba BT Bhután BW Botswana BX Benelux BY Belorusszia CH Svájc CN Kína CO Kolumbia CU Kuba CW Curaçao CY Ciprus CZ Cseh DE Németország DK Dánia EE Észtország GH Ghána GR Görögország HR Horvátország HU Magyarország IE Írország * IL Izrael IN Indiai IR Irán IS Izland IT Olaszország JP Japán KE Kenya KG Kirgizia KP Koreai Népi Demokratikus KR Koreai KZ Kazahsztán LI Liechtenstein LR Libériai LS Lesotho LT Litvánia LV Lettország MA Marokkó MC Monaco NO Norvégia NZ Új-Zéland OM Omán PH Fülöp-szigetek PL Lengyelország PT Portugália RO Románia RS Szerbia RU Orosz Föderáció RW Ruanda SD Szudán SE Svédország SG Szingapúr* SI Szlovénia SK Szlovákia SL Sierra Leone SM San Marino ST São Tomé és Príncipe Demokratikus SY Szíriai Arab SZ Szváziföld SX Saint Martin TJ Tádzsikisztán TM Türkmenisztán
EG Egyiptom ES Spanyolország FI Finnország FR Franciaország GB Egyesült Királyság * GE Grúzia MD Moldovai ME Montenegro MG Madagaszkár MK Macedónia volt Jugoszláv MN Mongólia MX Mexikó MZ Mozambik NA Namíbia EM 4 HU/ old. 3 TN Tunéziai TR Törökország UA Ukrajna US Egyesült Államok ** UZ Uzbekistan VN Vietnám ZM Zambia Egyéb: * Írország, Szingapúr vagy az Egyesült Királyság megjelölésével a bejelentő kijelenti, hogy szándékában áll a védjegy használata. ** Az Egyesült Államok megjelölése esetén kötelező a szabályszerűen aláírt MM18-as WIPO nyomtatványt is mellékelni (A védjeggyel kapcsolatos használati szándékot igazoló nyilatkozat) 5 Az utólagos kiterjesztés által érintett áruk és szolgáltatások: a) Az oltalmi igény a 4. pontban megjelölt VALAMENNYI Szerződő Fél tekintetében a nemzetközi lajstromozásban szereplő VALAMENNYI árura és szolgáltatásra vonatkozik b) Az oltalmi igény a 4. pontban megjelölt VALAMENNYI Szerződő Fél tekintetében KIZÁRÓLAG a nemzetközi lajstromozásban szereplő ALÁBBI árukra és szolgáltatásokra vonatkozik Osztály Áruk és szolgáltatások folytatás pótlapon c) Az oltalmi igény a 4. pontban megjelölt ALÁBBI Szerződő Felek tekintetében KIZÁRÓLAG a nemzetközi lajstromozásban szereplő ALÁBBI árukra és szolgáltatásokra vonatkozik (A 4. pontban megjelölt EGYÉB Szerződő Felek tekintetében az oltalmi igény a nemzetközi lajstromozásban szereplő VALAMENNYI árura és szolgáltatásra vonatkozik.): Szerződő Felek: Osztály vagy áruk és szolgáltatások: folytatás pótlapon 6 Egyéb adatok (a megjelölt Szerződő Felek esetleges követelményeinek megfelelően) a) A védjegyjogosultra vonatkozó adatok: (i) Amennyiben a jogosult természetes személy, a jogosult állampolgársága: (ii) Amennyiben a jogosult jogi személy: - a jogi személy fajtája (társasági forma): - A jogi személy működése szempontjából irányadó jogrend; a vonatkozó állam (adott esetben az államon belüli területi egység) megnevezése: b) A védjegy tárgyát képező megjelölés fő részeinek feltüntetése az igényelt
EM 4 HU/ old. 4 színekben: c) A megjelölés fordítása angolra franciára spanyolra d) A megjelölés nem fordítható 8 opcionális A bejelentő vagy képviselőjének aláírása: Dátum (NN/HH/ÉÉÉÉ): A Függelék: Az árujegyzék fordítása arra a nyelvre (francia, angol vagy spanyol), amelyen az utólagos terület-kiterjesztés a WIPO-hoz továbbítandó Díjkalkulációs lap azon a nyelven, amelyen az utólagos terület-kiterjesztés a WIPOhoz továbbítandó (jelen formanyomtatvány 5 b, c pontja)
PÓTLAP Sz.:... /