ZÁRÓJELENTÉS. 2010-128-5 VASÚTI BALEST Miskolc-Rendező 2010. március 15. 53410 sz. tehervonat

Hasonló dokumentumok
ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET RAJKA február sz. vonat

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Nyíregyháza november 7. IC 622 vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Székesfehérvár szeptember sz. tehervonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset BKV Zrt. 252 sz. elővárosi (HÉV) vasútvonal Tököl és Szigetcsép állomások között október 4.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szombathely szeptember 16. V psz. mozdony

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Vonatok ütközése Szerencs március és számú vonatok

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Csorna Szil-Sopronnémeti január sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Baja Mátéházapuszta június sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Dombóvár november sz. vonat

chemins de fer français)

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Tapolca és Lesencetomaj állomások között november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Karcag és Kunmadaras állomások között szeptember sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Pusztaszabolcs március sz. tehervonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Fényeslitke állomás október sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Baleset vasúti átjáróban Kiskunfélegyháza - Lakitelek február 5.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Buj Herminatanya (keskenynyomközű térségi vasút) június sz. személyvonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Tatabánya április és 4859 sz. vonatok

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti Baleset Apafa Hajdúhadház, AS augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS és VASÚTI BALESETEK Pestszentlőrinc november 2.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Hatvan állomás november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Ludas állomás január 09 IC536 sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Hajmáskér-Pétfürdő állomások között AS 316 jelű fénysorompó augusztus sz.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Budapest Keleti pályaudvar szeptember 7.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Nyíregyháza október 15.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Vámosgyörk állomás április

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Örkény állomás július sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kiskunfélegyháza és Petőfiszállás állomások között AS628 jelű fénysorompó október 13. IC 705 sz.


ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Hódmezővásárhelyi Népkert és Mártély állomások között december sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Ferencváros április sz. vonat


ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Szentes és Szegvár állomások között augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚTI ESEMÉNY Jelzőmeghaladás Almásfüzitő október számú vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Sátoraljaújhely augusztus 07.

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Adony állomás szeptember sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szentes és Szegvár állomások között szeptember sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kispest és Pestszentimre állomások között január sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Bük és Acsád állomások között június sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Mátészalka március sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Budapest-Keleti április 11. kettő tolatóegység

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Kisiklás Budapest XXII. kerület, Városház tér március 28.

ZÁRÓJELENTÉS P Légiközlekedési baleset Hajdúszoboszló Repülőtér augusztus 18. ASW-19B HA-3460

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Eperjeske Átrakó pályaudvar augusztus 21. Tolatási mozgás

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Mezőzombor és Bodrogkeresztúr állomások között október sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Mórágy-Alsónána mh július sz. mozdonyvonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Sárosd április sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szombathely és Kőszeg állomások között július sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Rákosrendező állomás március sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Győrszemere Gyömöre-Tét május sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Siófok-Kiliti repülőtér (LHSK) május 26. VELOCITY COMP 103 FT VC

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Dunaföldvár Paks állomások között augusztus

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Makó és Apátfalva állomások között április

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kaposvár április sz. vonat kisiklása


Meghatározások és rövidítések

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Háros és Nagytétény-Diósd állomások között AS 87 jelű útátjáró március sz.

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Budapest, Nagykőrösi út február 1. 3-as viszonylatú villamos

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Nyíradony és Nyírgelse állomások között sz. szelvényben lévő útátjáró október sz.

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Budapest, Nyugati pályaudvar július 15.

Jelen vizsgálatot - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi CLXXXIV. tör

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Szentes-Gádoros április sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Kisiklás Esztergom január 18.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Budafok-Háros állomás február 7.

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Isaszeg Gödöllő november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset (jelentıs) Edelény-Szendrı október sz. vonat

Tárgy: a számú vasúti esemény vizsgálatának lezárása

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Budapest, Közvágóhíd augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Vásárosnamény és Nyírmada állomások között május

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Enese és Ikrény november sz. vonat

a számú vasúti baleset vizsgálatának lezárása 111. sz. vasútvonal Vásárosnamény állomás

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Rómaifürdő megállóhely november sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Budapest, Móricz Zsigmond körtér december es villamos

ZÁRÓJELENTÉS

ZÁRÓJELENTÉS Váratlan vasúti esemény Jelzőmeghaladás Börgönd december és a sz. vonat

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi C

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kápolnásnyék és Gárdony állomások között augusztus sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset Kőbánya-Teher június sz. mozdonyvonat siklása

ZÁRÓJELENTÉS Vasúti baleset / Kisiklás Bécsi út május 7.

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚT ESEMÉNY Budapest-Ferencváros október 07.

ZÁRÓJELENTÉS Váratlan vasúti esemény Budaörs augusztus 23.

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Rácalmás állomás február sz. vonat

Zárójelentés P ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET. Hajdúszoboszló repülőtér (LHHO) Nimbus 3 / 24.

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Kiskunfélegyháza Galambos állomások között február sz. vonat

KÖZLEKEDÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET BEMUTATÁSA. KTE KÖZLEKEDÉSTECHNIKAI NAPOK Budapest, május 07. dr. Becske Loránd főigazgató

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Aszód október sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS VÁRATLAN VASÚTI ESEMÉNY Rákoshegy állomás február sz. vonat

ZÁRÓJELENTÉS Váratlan vasúti esemény Dunai finomító szeptember 19.

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ZÁRÓJELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Nógrádszakál állomás április 8.

ZÁRÓJELENTÉS KISIKLÁS Budapest, Fiumei út február es villamos

Utas. Vasúti dolgozó. Útátjáró használó. Idegen személy. Egyéb

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Szolnok állomás augusztus sz. vonat

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

ZÁRÓJELENTÉS VASÚTI BALESET Mezőfalva és Rétszilas állomások között június

ZÁRÓJELENTÉS

Átírás:

ZÁRÓJELENTÉS 2010-128-5 VASÚTI BALEST Miskolc-Rendező 2010. március 15. 53410 sz. tehervonat A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 16

Jelen vizsgálatot 2010-128-5 - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény (a továbbiakban: Kbvt.), - a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának részletes szabályairól szóló 7/2006. (II.27.) GKM rendelet, - illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 7/2006. (II.27.) GKM rendelet együttesen az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról (vasútbiztonsági irányelv) szóló uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006.(XII.23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a súlyos vasúti balesetet ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a vasúti baleseteket, illetve váratlan vasúti eseményeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között súlyosabb következményű balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól. - Jelen Zárójelentés kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna Jelen zárójelentés alapjául a Vb által készített, a KBSZ főigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából rendeletben meghatározott érintettek számára megküldött zárójelentés-tervezet szolgált. A zárójelentés-tervezethez az érintettek a törvényben biztosított 60 napos határidőn belül észrevételt nem tettek. KBSZ 2 / 16

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK KBSZ Közlekedésbiztonsági Szervezet Kbvt. psz. MÁV Zrt. Vb A légi-, vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény pályaszám Magyar Államvasutak Zártkörűen Működő Részvénytársaság Vizsgálóbizottság KBSZ 3 / 16

AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Az eset kategóriája vasúti baleset Az eset jellege kisiklás Az eset időpontja 2010. március 15. 9:30 Az eset helye Miskolc-Rendező Vasúti rendszer típusa országos Vonatnem tehervonat Az eset kapcsán elhunytak/ súlyosan sérültek száma - Pályahálózat működtető MÁV Zrt. Rongálódás mértéke kisebb pálya és járműsérülések Érintett vonat száma 53410 Üzembentartó Rail Cargo Hungária Zrt. Nyilvántartó állam Magyar Köztársaság Az eset helye 1. ábra: az esemény helye Magyarország területén KBSZ 4 / 16

Bejelentések, értesítések 2. ábra: az esemény helye A KBSZ ügyeletére az esetet 2010. március 15-én 10 óra 12 perckor jelentette a MÁV Zrt. hálózati főüzemirányítója. A KBSZ ügyeletese 2010. március 15-én 10 óra 22 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének és készenlétes balesetvizsgálónak. Vizsgálóbizottság A KBSZ főigazgatója a vasúti közlekedési baleset vizsgálatára 2010. március 15-én az alábbi Vizsgálóbizottságot jelölte ki: vezetője Chikán Gábor balesetvizsgáló tagjai Rózsa János balesetvizsgáló Az eseményvizsgálat áttekintése A Vb 2010. március 19-én helyszíni szemlét tartott az esemény helyén. A szemle és a vizsgálat során a Vb közös helyszíni bejárást tartott a MÁV Zrt., Rail Cargo Hungária Zrt. és az érintett teherkocsit tulajdonló társaság képviselőivel; az eseményben érintett, sérült teherkocsi-csapágyat és tengelyt megtekintette; az általa szükségesnek vélt dokumentumokat bekérte, azokat megkapta; a menetíró regisztrátumot kiértékelte, felkérte a lengyel közlekedésbiztonsági szervet (Państwowa Komisija Badania Wypadków Kolejowych) a karbantartással kapcsolatos kérdésekben részvizsgálat elvégzésére. KBSZ 5 / 16

A lengyel közlekedésbiztonsági szerv a vizsgálati jelentését 11/2010 számon lengyel és angol nyelven megküldte. Az eset rövid áttekintése 2010. március 15-én 9 óra 30 perckor a Miskolc-Rendező állomásról Bánrévére induló 53410 sz. tehervonatban a 24. kocsiként besorozott veszélyes anyag szállítására szolgáló de az eseménykor üres lengyel tulajdonos Zas sorozatú tartálykocsija, majd a 23. és 25. kocsi is kisiklott. A vasúti pálya és a kisiklott kocsik megrongálódtak. A vizsgálat megállapította, hogy a kocsi 6. tengelycsapja előzőleg már hibásan futott, majd közvetlenül az esemény előtt szétesett, a csapágyház a kocsiról leesett. A kocsi ennek következtében siklott ki. A Vb véleménye szerint az ilyen jellegű meghibásodás a megfelelő kocsikarbantartással kerülhető el, e meghibásodás az üzemelő kocsin nem fedezhető fel. Az esemény lengyel érintettsége folytán a kocsi karbantartási rendszerét a Vb felkérésére a lengyel közlekedésbiztonsági szerv vizsgálta, és azzal összefüggésben fogalmazta meg következtetéseit. KBSZ 6 / 16

1 TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 Az esemény lefolyása 2010. március 15-én a Miskolc-Rendező állomás IX. vágányára összeállított, 53410 sz. tehervonat 9 óra 30 perckor indult Bánrévére. A vonatban 24. kocsiként volt besorozva a Sajószentpéter állomásról korábban üresen beérkezett, előzőleg toluolt szállító 33 51 795 2507-6 psz. (Zas sorozatú) teherkocsi. Indulás után az állomás 520. átszelési kitérője előtt a vonat 23-25. kocsijai kisiklottak, változó mértékben megdőltek, megrongálták a vasúti pályát és elzárták a Budapest-Miskolc vasútvonal eseménnyel szomszédos bal vágányát. A fent megjelölt 24. kocsi 6. tengelycsapágya a tengely végéről leesett, a helyszín közelében darabokban szétszóródott. 1.2 Személyi sérülés Személyi sérülés nem történt. 1.3 Vasúti járművek sérülése 3. ábra: az esemény helyszíne (foto: VBO) Négy teherkocsi megsérült, melyek futóképessé tétele (nem teljes javítása) kb. 1 millió Ft 1. 1.4 Infrastruktúrában keletkezett kár A kisiklás következtében az 520 és 521. váltók megrongálódtak, azok hajtóműveit cserélni kellett. A becsült kárérték kb. 3 millió Ft. 1.5 Egyéb kár Veszélyes anyag környezetbe jutása, környezeti kár nem keletkezett. 1 MÁV Zrt. VBO közlése a közös helyszíni szemlekor KBSZ 7 / 16

Az esemény következtében forgalmi fennakadás keletkezett: 2010-128-5 - az elzárt vágányokat a baleset napján 23 órakor helyezték újra forgalomba; - 24 vonat 268 percet késett. A baleseti helyreállítás további becsült költsége kb. 2 millió Ft. 1.6 A személyzet adatai A 53410 sz. vonat személyzetének adatai: Mozdonyvezető Kora 43 év Neme férfi Mozdonyvezetői vizsgát tett dízel: 1988.06. villamos: 1993.09. Vonalismeret rendben Orvosi alkalmassági érvényessége 2011.01 -ig Legutóbbi szolgálatba lépés 06:10 1.7 A vonat jellemzői Vonatszám 53410 Vonat neme tehervonat Mozdony pályaszáma V43 1043 Mozdony tulajdonosa MÁV-Trakció Zrt. Továbbított kocsik tulajdonosa vegyes, a kisiklott kocsik NACCO és DB Schenker Spedkol Továbbított kocsik száma 43 db Féktechnikai hossz 592 m Teljes tömeg 1607 t + 80 t = 1687 t Előírt fékezettség 32% Tényleges fékezettség 86% 1.7.1 A kisiklott kocsi jellemzői 1.7.1.1 Helyszíni szemle megállapításai 2010. március 19-én megtörtént a helyszín és a kocsi csapágyának közös vizsgálata - a kocsi tulajdonosa, - a vonat üzembentartója, - az üzembentartói balesetvizsgálók - és a Vb jelenlétében. A helyszíni szemle során a jelenlévők a 3155 795 2507-6 psz. teherkocsiról leesett csapágyat és tengelycsapot szemrevételezve megállapították (4. ábra): - a csapágytokban lévő gördülőcsapágyak egyik görgője eltört, egyebekben sértetlennek látszanak; KBSZ 8 / 16

- a csapágyházban talált zsír mennyisége megfelelőnek látszott, a zsír szürke színű, benne fémtörmelék van; - a külső gördülőcsapágy belső gyűrűje a tengelyről hiányzott, összetörve volt külön megtalálható; - a tengely homlokfelületében lévő három csavarfuratban a rögzítőtárcsa csavarjai beszakadt állapotban voltak, két csavaron a törési felület régi, az egyiken friss; - a tengelycsapon a hiányzó csapágygyűrű helyén elfordulásból eredő berágódás látszik (5. ábra); - egészben megtalálható a csapágybiztosító tárcsa, de felületi sérülésekkel. 4. ábra: a csapágy kiesett és törött darabjai KBSZ 9 / 16

5. ábra: a sérült tengelycsap A VBO balesetvizsgálója az esemény bekövetkezése után kb. 30 perccel ért a helyszínre. A leesett csapágytok hőmérsékletét kézrátétellel azonnal ellenőrizte, ami hideg volt. 1.7.1.2 Nem sérült csapágy megbontásos vizsgálata A kerékpár másik tengelycsapjának megbontása nyomán megállapítható volt: - a csapágytokban megfelelő mennyiségű zsír volt, mely sárgás színű; - a csapágyazás sérülésmentesnek látszik; - a csapágyrögzítő tárcsát rögzítő csavarok 50 Nm nyomatékkal lazíthatók; - a csapágy hézagai, méretei elfogadhatók. 1.7.1.3 Szakműhelyi ellenőrzés az esemény előtt A kisiklott kocsi javítására legutóbb 2007. október 19-én került sor Lengyelországban. A sérült csapágyat 2007. május-júniusában bontották meg és ellenőrizték, az időszakos vizsgálatok rendszerében. Akkor hiányosságot nem találtak. A kocsi tulajdonosa által alkalmazott szabályozásban javításokra 6 évente, ellenőrzésekre félidőben, 3 évente kerül sor. 1.8 Állomási adatok Miskolc-Rendező forgalmas csomópont Észak-Magyarországon, a Budapest Miskolc - Nyíregyháza [-Záhony] fővonalon fekszik, gurítódombbal is rendelkező rendezőpályaudvar. Innen (és a szomszédos állomásokról) ágaznak ki további vasútvonalak - Hidasnémeti (határ) Kassa, - Tiszaújváros Tiszapalkonya, - Kazincbarcika Bánréve (határ) Ózd, KBSZ 10 / 16

- Diósgyőr-Vasgyár, - és néhány további mellékvonal felé. 2010-128-5 Közvetlenül a rendezőpályaudvar vágányai mellett vezetnek a Budapest-Miskolc vasútvonal vágányai, jelentős személyszállító vonati forgalommal. Az állomás vágányzata avult, de az eseményben érintett szakaszon forgalombiztos állapotban volt. 6. ábra: Miskolc-Rendező állomás eseményben érintett vágányhálózata és a vonat vágányútja 1.9 A vasúti pálya és biztosítóberendezés leírása A vasúti pályára engedélyezett sebesség az érintett szakaszon 10 km/h (kitérők állapota miatt), a pálya kimérési adatai aljanként: Ssz. Nyomtáv 2 Túlemelés mm mm 518-520 kitérők között 1. 1 6 2. 4 5 3. 6 9 4. 5 3 5. 3 6 6. 2 4 7. 0 4 8. 1 4 9. -2 3 10. -1 3 11. 0 5 12. 1 3 13. 0 4 14. 4 5 15. 6 4 16. 7 6 17. 6 8 18. 9 9 19. 7 7 20. 7 8 21. 6 6 22. 8 7 Ssz. Nyomtáv 2 Túlemelés mm mm 23. 7 6 24. 7 4 25. 6 5 26. 7 3 27. 8 5 28. 9 4 29. 10 6 30. 10 6 512-518 kitérők között 1. 5 3 2. 6 5 3. 7 3 4. 1 6 5. 3 4 6. 1 4 7. 1 6 8. 3 7 9. 2 6 2 eltérés az 1435 mm-től KBSZ 11 / 16

1.9.1 Állomási biztosítóberendezések Az állomás biztosítóberendezése D55, mely lehetővé teszi a berendezésben bekötött váltók központi állítását és folyamatos végállás-ellenőrzését. A berendezés a tolatást nem, csak a vonatközlekedést teszi lehetővé lezárt vágányúton, ilyenkor kizárja az aláváltást. 1.10 Vasúti járművek adatrögzítői A vonatot továbbító V43 1043 psz. mozdonyokon Teloc RT 9 sebességmérő és regisztráló berendezés található, melynek méréshatára 150 km/h. Az eseménykor 100 km/h méréshatárú szalag volt benne. 1.11 Kommunikációs eszközök 7. ábra: a V43 1034 psz. mozdony menetíró regisztrátuma A kommunikációs eszközök az eseményre nem voltak hatással. 1.12 Meteorológiai adatok Az időjárási körülmények az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.13 A túlélés lehetősége Az eset során életveszély nem alakult ki, személyi sérülés nem történt. Személyi sérülésre kockázatot jelentett azonban, hogy a kisiklott kocsik olyan vágány űrszelvényébe értek, melyen sűrű a vonatközlekedés és az egyidejű menetek lehetségesek. KBSZ 12 / 16

1.14 Próbák és kísérletek A Vb a vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytatott. 1.15 Az érintett szervezetek és a munkaszervezés jellemzése A kocsi fenntartását a lengyel tulajdonos és megbízásából külön lengyelországi vállalkozás is végzi. 1.16 Szabályok és szabályzatok A Vb az eseménnyel összefüggésben nem ismertet szabályokat. 1.17 Kiegészítő adatok A lengyel balesetvizsgáló szerv a Vb felkérésére 11/2010 számon vizsgálta a kocsi karbantartási rendszerét. Ennek során dokumentációs hiányosságokat tártak fel, javasolták a kocsi karbantartó és tulajdonos cégeinek, hogy a kocsi dokumentumaiban legyen nyomon követhető a kocsi futásteljesítménye, és a csapágyjavítások során a balesetben is szerepet játszó csavarokat cseréljék új csavarokra. 1.18 Korábbi hasonló esemény A KBSZ hasonló baleseteket korábban nem vizsgált. KBSZ 13 / 16

2 ELEMZÉS 2.1 A vonat haladása A regisztrátumról készült digitális képen a sebesség-terület teljes kitéréséhez 283 képpont tartozik (a regisztráló berendezés méréshatára miatt ez 150 km/h). A sebességjel a vonat megindulása után 12 km/h-ra (23 képpont) nő, majd lassul, és a kisiklás előtt a vonat 9 km/h-val haladt (17 képpont). A vonat a kisiklás helyén pályára engedélyezett 10 km/h sebességet nem lépte túl. 2.2 A sérült csapágy vizsgálata A kisiklott 3351 795 2507-6 psz. teherkocsi szétesett 6. tengelycsapját vizsgálva, és összevetve ugyanazon tengely nem sérült tengelycsapjával (1.17) megállapítható: a csapágyzsír homogénen szennyeződött (ellentétben a nem sérül csapágy tiszta zsírjával), mely csak hosszabb idő alatt alakul ki, kisiklás következtében nem; az alkatrészek törési felületei, sérülései hosszabb ideje fennállt törésekre és törötten üzemelésre utalnak; a tengelycsap berágódásai nagy számú elfordulás nyomai, kisiklás következtében ilyen nem alakul ki; a rögzítőtárcsa csavarjai közül kettő a törési felület kopottsága és szennyeződése alapján már hosszabb ideje törött volt. Ezek arra utalnak, hogy a csapágy szétesése, az alkatrészek törései nem következményei a balesetnek, a baleset kialakulása előtt a csapágy már sérült volt. Mivel a fenti sérülések az utolsó, frissnek látszott törési felületű rögzítőtárcsacsavar törése után elvezetnek csapágytok leeséséhez, azzal a keréken a terhelés megszűnik, ennek következtében a kisiklás bekövetkezik. 2.2.1 A hiba észlelhetősége Az esemény után 30 perccel végzett hőmérséklet-ellenőrzés (1.17) ugyan nem találta a csapágyat túlmelegedettnek, ám mivel a kocsi azt megelőzően csupán kb. 750 m-t futott kis sebességgel, elképzelhető, hogy a rövid futásnál keletkezett minimális felmelegedés le is hűlt. A zsír állaga azonban szintén arra utal, hogy a meghibásodott csapágy a balesetet megelőzően (a kocsi korábbi hosszabb futását is beleértve) nem melegedett túl. A csapágyházon külsőleg látható elváltozás szintén nem volt. Ezek alapján a hiba a szokásos kocsivizsgálatok során nem volt észlelhető. A törött alkatrészek valószínűleg okozhattak futás közben zajt, azonban a vonat egyéb szokásos zajai és hangereje mellett szintén nem valószínű, hogy felismerhető lett volna. A teherkocsi csapágyainak soron következő (3 évenként esedékes) részvizsgálatára május hónapban kellett volna sort keríteni, azaz a kocsi a részvizsgálati ciklus végén tartott (de nem lépte túl). KBSZ 14 / 16

2.3 Aláváltás 2010-128-5 A kisiklott kocsik elhelyezkedéséből (lásd 3. ábra) a baleset lehetséges okaként aláváltásra is lehet következtetni. A Vb álláspontja szerint az aláváltás azonban nem következhetett be, mert a vonat D55 biztosítóberendezés hatáskörzetében, továbbhaladást engedélyező jelzés mellett közlekedett, mely az aláváltást kizárja (biztosítóberendezési meghibásodásra utaló nyomot a Vb nem talált, ilyen információ nem jutott a Vb tudomására); az érintett kocsi kisiklás-nyomai már a váltót megelőzően voltak láthatók, ahol aláváltásból kisiklás még nem keletkezik. A kisiklott kocsik képesek a vonókészüléken átadott rendellenes irányú és mértékű erő által a hozzá kapcsolt kocsikat kisiklasztani, a Vb által valószínűsített ezen fizikai folyamatban a csapágysérüléses kocsi kisiklásának következménye a két szomszédos kocsi kisiklása. Mivel a kisiklás helyén a vonat váltókon haladt, azok sínszálai a melléjük leesett kerekeket elterelhetik. Továbbá a szerelvény végén voltak a rakott, nehezebb kocsik besorozva, ami a megállásig a kisiklott kocsikat összenyomó erőhatásnak teszi ki, tovább fokozva a vágányon keresztbe-állást. Így kialakulhat az a látkép, amelyből az aláváltás feltételezése lehetséges aláváltás nélkül is. 2.4 A lengyel társszerv megállapításai A lengyel közlekedésbiztonsági szerv a Vb megkeresése alapján vizsgálta a kocsi karbantartási rendszerét, melynek során a következőket tapasztalta: A kocsi tulajdonosa a tartálykocsira előírt időszakos karbantartási és javítási terv szerint a részes kocsi javításait a megfelelő időben elvégezte. Műszaki kapacitás hiányában a csapágyak karbantartási feladatait kiszervezte egy karbantartó cégnek. A kocsik időszakos karbantartásához kapcsolódó csapágy-dokumentáció a tulajdonosnál nem volt fellelhető. A tulajdonos a javítást követően tanúsítványt állít ki, de az nem felel meg a vonatkozó miniszteri rendeletben meghatározott speciális követelményeknek, ugyanis nem tartalmazza az annak érvényessége alatt megengedett futásteljesítményt. A tulajdonos 2007. május 18-i beszerzési utasítása szerint a balesetben érintett számú csapágy javítását a karbantartó cég elvégezte, a szükséges ellenőrzéseket elvégezték (mérési jegyzőkönyvek, ultrahangos vizsgálat jegyzőkönyvei, kiegyensúlyozást dokumentáló jegyzőkönyvek elkészültek). Elvégezte a csapágytartó csavarok és csapágyak minőségére vonatkozó előírásokat is magában foglaló műszaki feltételek szerint a csapágyházak felülvizsgálatát is. A megfelelő minőség érdekében a karbantartó új biztonsági alátéteket alkalmaz akkor, ha a csapágyakat vagy csavarokat újrahasznosítja. A csapágyházakat Liton ŁT 43 típusú csapágyzsírral töltötték fel, és a 915. számú, négyzet alakú ólomzárral lezárták. A karbantartó a felülvizsgálati tevékenységét szakképzett személyek, és minőségellenőrök felügyeletével végezte el. KBSZ 15 / 16

3 KÖVETKEZTETÉSEK 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A vonatba sorozott 3155 795 2507-6 psz. kocsi 6. tengelycsapja egy hosszabb ideje fennálló, de csak megbontásos vizsgálattal észlelhető meghibásodás végkifejleteként szétesett, a lehullott csapágytok hiányában a kocsi kisiklott. 3.2 Az eset bekövetkezésével közvetetten összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A Vb ilyen megállapítást nem tesz. 3.3 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelő tényezők A Vb ilyen megállapítást nem tesz. 4 BIZTONSÁGI AJÁNLÁS A lengyel közlekedésbiztonsági szerv biztonsági ajánlásokat adott ki a kocsi karbantartó és tulajdonos cégeinek: - a karbantartási tevékenységek és képzések, valamint a dokumentációs rendszer minőségének vonatkozásában tartsanak fenn hatékonyabb együttműködést; - a törvényi szabályozásokat és a műszaki előírásokat figyelembe véve a kocsi tulajdonosa határozza meg azokat a csapágyjavításokra vonatkozó utasításokat, amik alapján a tevékenység megvalósul; - a dokumentáció feleljen meg a vonatkozó miniszteri rendelet előírásainak; - a kocsi tulajdonosa egységesítse a karbantartás során használatos dokumentációs rendszerét; - a csapágyak javítása és karbantartása során a csavarokat cseréljék új csavarra. A Vb ezen ajánlásokkal egyetért, további biztonsági ajánlás kiadását nem látja szükségesnek. Budapest, 2011. június 28. Chikán Gábor Vb vezetője Rózsa János Vb tagja KBSZ 16 / 16