Tagfelvételi Kérelem Magyar Orvosi Kamara 1 Sze mé lye s adato k Nyilvántartási szám Egészségügyi tevékenység során használt név Születési név Személyi igazolványban szereplő név Születési dátum Születési hely Anyja neve A nyilvántartási szám megegyezik az ENKK/ÁEEK által adott alapnyilvántartási számmal, ami ugyan az, mint az orvosi bélyegző száma. A gyakorlatban ezt a számot általában csak pecsétszámnak hívják. Ez az a név, mely nevet Ön az orvosi tevékenysége során használ, használni fog, pl. Dr. Minta Márta. Ez az a név, mely név a személyi igazolványában születési névként korábban lánykori névként szerepel, pl. Minta Márta. Ez az a név, mely név a hivatalos irataiban, így a személyi igazolványában szerepel. Ez a név változhat, például házasságkötés miatt, pl. Próba Péterné Dr. Minta Márta. Fontos, hogy az adókötelezettség teljesítéséhez szükséges igazolások mindig erre a névre kerülnek kiállításra! Személyi igazolvány alapján kérjük kitölteni! Személyi igazolvány alapján kérjük kitölteni! Személyi igazolvány alapján kérjük kitölteni! Neme férfi / nő Adóazonosító jel Lakcím (lakcímkártya szerint) NAV által kiadott adókártya szerint. Irányítószám, település, közterület és annak típusa, házszám, épület, emelet, ajtó bontásban kérjük megadni. Magyarországi postázási cím Abban az esetben kérjük kitölteni, amennyiben nincs magyarországi lakcíme vagy postai küldeményeit, pl. Orvosok Lapját, nem a lakcímére kéri kézbesíteni. E-mail cím Telefonszám Kiemelkedő jelentősége van a gyors, olcsó, hatékony kamarai kapcsolattartásban. Kérjük, olyan e-mail címet adjon meg, melyet rendszeresen néz, figyelemmel kísér. Kerülendő a közös munkahelyi, pl. egy betegellátó osztály e-mail címének megadása! Olyan lehetőleg mobil telefonszámot adjon meg, melyen ténylegesen el is lehet Önt érni. Munkatársaink csak kiemelten
fontos ügyben pl. tévesen utalt tagdíj egyeztetés fogják Önt ezen a telefonszámon keresni. 2 Személyes adatainak és egyéb lentebb részletezett adatainak naprakészen tartása az Alapszabály rendelkezései szerint az Ön feladata. Ez azt jelenti, hogy azokban bekövetkezett változást annak bekövetkeztét követő 15 napon belül jelentse be területi szervezeténél. A naprakész adatbázis közös érdekünk! Biztosítjuk, hogy adatkezelésünk során szigorúan betartjuk a hatályos törvényi előírásokat, mely kizárja, hogy bármely nem kamarai célra azok felhasználásra kerülhessenek. Amennyiben bármilyen visszaélést tapasztal, pl. arra hivatkozással keresik meg kereskedelmi, reklám céllal, hogy a közvetlenül a kamarától kapták meg adatait, úgy azt jelentse be a kamara Országos Hivatalának, hogy a szükséges jogi, adatvédelmi lépéseket meg tudjuk tenni. Vég zettség re von atko zó ad ato k Diploma kelte Diploma száma Diplomát kiállító intézmény neve Diploma típusa Diploma kiállítója A diplomán szereplő adatok szerint! A diplomán szereplő adatok szerint! A diplomán szereplő adatok szerint! általános orvosi vagy fogorvosi vagy nem orvosi magyarországi oktatási intézmény külföldön szerzett oklevelet honosították külföldön szerzett oklevelet egyenértékűvé nyilv. külföldön szerzett szakképesítést elismerték Szakvizsgával/szakképesítéssel rendelkezem igen nem Szakvizsga/szakképesítés megnevezése Abban az esetben amennyiben több szakvizsgával / szakképesítéssel rendelkezik, úgy kérjük a pótlapon folytatni szíveskedjék! Szakvizsga/szakképesítés száma Szakvizsga/szakképesítés kelte Szakvizsga/szakképesítés kiállítója Nyelvvizsga nyelv: Amely nyelvből a nyelvvizsgát megszerezte.
3 Nyelvvizsga fokozata, típusa Nyelvvizsga kiállítója, kelte Egyéb diplomával rendelkezem igen nem Egyéb diploma típusa Amennyiben rendelkezik az egészségügyi tevékenység végzéséhez nem szükséges egyéb diplomával, abban az esetben kérjük kitölteni! Egyéb diploma kelte Egyéb diploma száma Egyéb diploma kiállítója M unkav ég zés re vo nat ko zó adato k Munkahely neve Azt a munkahelyet kérjük megadni, melyet Ön a főmunkahelyének vagy főállásának tekint, értve ez alatt különösen pl. a napi/heti munkaidő terhelést. Munkahely címe Munkahelyi telefonszám Beosztás, munkakör Osztály Belépés dátuma Nyugdíjas igazolvánnyal rendelkezem Nyugdíjazás kezdete igen nem Nyugdíj melletti munkavégzés igen nem Szá m lá zási adato k (csak akkor kérjük kitölteni, ha vállalkozása nevére kéri a tagdíjszámlát) Számlázási (cég)név Amennyiben egyéni vállalkozóként vagy (rész)tulajdonában álló gazdasági társaságként kívánja, tudja a befizetett tagdíját költségként elszámolni, úgy a hivatalos nyilvántartásban pl. cégnyilvántartásban szereplő adatokkal egyezően kérjük kitölteni.
4 Számlázási cím Számlázási (vállalkozási)adószám Itt a gazdálkodó szervezet székhely adatait, a hivatalos nyilvántartással egyezően kérjük megadni. A cég (egyéni vállalkozó) adószámát kérjük feltüntetni és nem a természetes személy adóazonosító jelét. Tagdíj fi zetésre von atko zó ad ato k, ny ilatko zat o k tagdíjfizetés módja Az Alapszabály szerint vagy átutalással vagy bérlevonással lehet fizetni a tagdíjat (csekkes befizetés nincs)! átutalással havi egyenlő részletekben, a tárgyhó 10. napjáig átutalással évi két egyenlő részletben, a tárgyév március 31- éig, illetve szeptember 30-áig átutalással évente egy összegben, a tárgyév március 31. napjáig munkáltatói bérlevonással havi egyenlő részletekben Az Önre vonatkozó tagdíj kategóriát, az Ön nyilatkozata alapján a felvételi eljárás során a területi szervezet állapítja meg. Abban az esetben, amennyiben az 50%-os kedvezménykategóriát jelöli meg, úgy az adott kedvezményre vonatkozó jogosultságát okirattal kell igazolnia! Amennyiben kedvezmény kategóriát nem jelöl be úgy a 100%-os kategóriába kerül besorolásra. Fontos, hogy a kamara jogosult nyilatkozata valódiságát ellenőrizni és a tudatosan megtévesztő nyilatkozattal érintett időszakra visszamenőlegesen a tagdíjhátralékot Önnel szemben érvényesíteni. a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert GYES-en, GYED-en vagy GYET-en vagyok teljes tagdíjmentességet kérek, mert elmúltam 70 éves Alulírott jelentkező az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006. évi XCVII. törvény (Ekt.) 16. alapján felvételemet kérem a Magyar Orvosi Kamara alábbi területi szervezetébe: általános orvosként abba a megyei vagy fővárosi illetékességű területi szervezetbe, melynek területén: orvosi tevékenységet folytatok, vagy folytatni kívánok; ennek hiányában ahol korábban orvosi tevékenységet folytattam, vagy ahol lakóhelyem van, amennyiben több területi szervezet illetékességi területén is folytattam, folytatok vagy kívánok folytatni, úgy a választásom szerinti területi szervezetbe. A területi szervezetek listáját a www.mok.hu honlapon találja meg! fogorvosként a MOK Fogorvosok Területi Szervezetébe
cím: 1068 Budapest, Szondi utca 100. telefon: 06/1/353-2188 5 nem orvosi diplomásként a MOK Diplomások Területi Szervezetébe cím: 1063 Budapest, Szív utca 54. telefon: 06/1/308-8628 Kérjük, hogy a kérelmet lehetőleg szövegszerkesztővel, a hivatalos dokumentumaiban (személyi igazolvány, lakcímkártya, diploma, stb.) szereplő pontos adatokkal töltse ki. Fontos, hogy a kérelem minden egyes oldalát ki kell nyomtatni és alá kell írni (zni), keltezni és végül orvosi bélyegzővel ellátni. Csak a hiánytalanul kitöltött kérelem alapján tud az illetékes elnökség dönteni a tagfelvétel kérdésében. Hiányosan kitöltött kérelem esetében kénytelen az eljáró szerv Önt a hiányok pótlására felszólítani, mely időben jelentősen elnyújthatja a tagfelvételi eljárást! A kitöltött és aláírt kérelem egy példányát, postai úton az Ön érdekben igazolhatóan ajánlott/tértivevényes küldeményként kell megküldeni a területi szervezet címére. Első alkalommal kérem felvételemet, ezért kérelmem illetékmentes! Nem első alkalommal kérem felvételemet, ezért 3.000,- Ft illetéket kell a törvény alapján fizetnem: az illetékbélyeget jelen kérelemre kell ráragasztani, vagy banki átutalással kell teljesíteni a CIB Banknál vezetett 10702019-02015103-51400006 számú bankszámlára. Közleményként fel kell tüntetni a jelentkező nevét, nyilvántartási (pecsét)számát és lakcímét. Az átutalási megbízás egy másolati példányát a kérelemhez csatolni kell! Erre a számlára csak és kizárólag eljárási illetéket lehet utalni! Külföldről indított utalás esetén (is) az utalás valamennyi költségét az ügyfélnek kell viselnie! Fontos, hogy csak egyetlen egy esetben illetékmentes a tagfelvételi eljárás, mégpedig akkor, ha Ön első alkalommal létesít tagsági jogviszonyt, azaz korábban soha nem volt tagja a Magyar Orvosi Kamarának; minden más esetben, az illeték törvény kötelező előírása miatt sajnos illetéket kell fizetni, melynek összege 3.000,- Ft! Alulírott jelentkező büntetőjogi felelősségem tudatában, jelen kérelem aláírásával, kijelentem: a felvételi kérelmen megadott adatok mindegyike megfelel a valóságnak, hozzájárulok, hogy az általam szolgáltatott adatokat a MOK, a MOK illetékes Területi Szervezete a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályoknak megfelelően kezelje, az adatok feldolgozására külön jogszabály szerint adatfeldolgozót bízzon meg és a tagsági kártyám legyártásához szükséges adataimat csak gyártási céllal átadhassa az igazolvány gyártójának, a MOK Alapszabályában foglaltakat magamra nézve kötelezőnek ismerem el, a MOK Alapszabályában és Tagdíjszabályzatában meghatározott módon a kamarai tagdíjat megfizetem, az illetékes nyilvántartó hatóság által vezetett alapnyilvántartásban szerepelek,
nem állok a cselekvőképességemet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt, nem állok a kamarai tagságom alapjául szolgáló foglalkozástól eltiltó jogerős ítélet hatálya alatt, nem állok egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztésre ítélés miatt, a büntetett előélethez fűződő hátrányos jogkövetkezmények hatálya alatt, nem állok jogerős kizárás etikai büntetés hatálya alatt, nem folytatok olyan tevékenységet, amit jogszabály vagy a kamara etikai normái egészségügyi tevékenységemmel összeférhetetlennek minősítenek. Fontos, hogy az Ekt. szigorúan meghatározza azokat a törvényben rögzített kizáró okokat, melyek fennállta esetén nem lehet valakit felvenni a kamarába, illetve egyébként fennálló tagsági jogviszonyát meg kell szüntetni. A felsorolt nyilatkozati sor törvényben rögzített taxáció! A valótlan nyilatkozat minden esetben büntetőjogi következményeket von maga után. 6 Kérem, hogy részemre az Orvosok Lapja folyóirat ingyenesen megküldésre kerüljön! Igen válasz esetén hozzájárulok, hogy nevemet és postai címemet a folyóirat küldése céljából a MOK kezelje és ehhez a tevékenységhez adatfeldolgozót vegyen igénybe. igen nem A hozzájárulás bármikor a terjesztes@mok.hu e-mail címen, postai úton a MOK levelezési címén 1068 Budapest, Szondi utca 100. vagy telefonon a +36 1 269-4391/100 mellék számon visszavonható. Kérem, hogy részemre a Magyar Fogorvos folyóirat ingyenesen megküldésre kerüljön! (Csak fogorvos jelentkező esetén) Igen válasz esetén hozzájárulok, hogy nevemet és postai címemet a folyóirat küldése céljából a MOK FTESZ kezelje és ehhez a tevékenységhez adatfeldolgozót vegyen igénybe. igen nem A hozzájárulás bármikor az ugyfelszolgalat@fogorvos.hu e-mail címen, postai úton a MOK FTESZ levelezési címén 1068 Budapest, Szondi utca 100. vagy telefonon a +36 1 353 2188 számon visszavonható. Fontos, hogy a Magyar Fogorvos csak a Fogorvosok Területi Szervezetébe jelentkezők esetében kerül tagi szolgáltatásként megküldésre (az igen válasz bejelölése esetén). Az Orvosok Lapja minden kamarai tag részére, ingyenesen, tagi szolgáltatásként postázásra kerül az igen választása esetén mint a szakmai kamarai tagsághoz fűződő, ahhoz kapcsolódó jogokkal, kötelezettségekkel és információkkal kapcsolatos köztestületéi tájékoztató folyóirat. Kérem, hogy a MOK vagy területi szervezetem részemre, az általam megadott e-mail címre elektronikus hírlevelet (rendszeres vagy rendkívüli) küldjön! A Kamara minél több információt, a tagok szakmai munkáját segítő hírt, ismeretet, tájékoztató anyagot szeretne Önnel közölni. A hírlevelek marketing és reklám anyagokat is tartalmazhatnak.
igen nem A hozzájárulás bármikor a MOK illetékes Területi Szervezeténél visszavonható. 7 Alulírott, a következő adatok vonatkozásában: név; telefonszám; e-mail cím; kifejezetten felhatalmazást adok, hogy MOK tagsági jogviszonyom tartama alatt, ezen adataimat a MOK, a MOK Komplex Pénzügyi Tanácsadó Kft. és partnere, felhasználhassa arra, hogy a MOK tagjai és közvetlen családtagjai részére szóló, a kamarai tagság életminőségével, anyagi jólétével, előmenetelével kapcsolatos szolgáltatásaival, javaslataival megkereshessen. igen nem A hozzájárulás bármikor a MOK illetékes Területi Szervezeténél visszavonható. Jelen tagfelvételi kérelem aláírásával tudomásul veszem, hogy amennyiben a képmásomról készített fényképet a MOK részére jelen tagfelvételi kérelemmel együtt megküldöm, ezen magatartásommal kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a MOK a képmásomat, mint személyes adatomat, kizárólag a tagnyilvántartás céljából, az Ekt. 16. (3) bek. miatt és a tagsági igazolvánnyal történő jobb beazonosítás érdekében kezelheti. igen nem Kérem, hogy tagsági igazolványom a tagfelvételi kérelmemhez csatolt fényképfelvételemmel kerüljön legyártásra. Kijelentem, hogy a csatolt fényképfelvétel engem ábrázol! igen nem Amennyiben az igen -t jelölte meg, kérjük, hogy tagsági igazolványa legyártása érdekében kettő darab igazolványképet mellékeljen! Amennyiben a nem -t jelölte meg, úgy tagsági igazolványa fénykép nélkül kerül legyártásra, mely az Ön tagsági jogviszonyból származó jogait és kötelezettségeit nem érinti! A beküldött fotók egy példányát az illetékes Területi Szervezet megküldi a MOK Országos Hivatal részére, ahol digitalizálják és bekerül a MOK Tagnyilvántartásába a személyi adatai közé. Ebből a nyilvántartásból történik a MOK tagsági igazolvány gyártása. Tájékoztatjuk, hogy tagsági igazolványa postai úton kerül megküldésre az Ön által megadott címre. A tagsági igazolvány postázását követően a papír alapú igazolványkép megsemmisítésre kerül. A fotó másodpéldánya az illetékes Területi Szervezet által kezelt papír alapú személyi dokumentációba kerül, melyet a tagsági viszonya megszűnését követő 5. év végéig kezeljük. A fotó törlését illetve megsemmisítését a tagsági viszonya fennállása alatt az illetékes Területi Szervezetnél kérheti. A tagsági kártya gyártása díjmentes. A tagsági igazolvány határidő nélkül érvényes, a tagsági jogviszony érvényessége a www.mok.hu honlapon, a nyilvántartási szám alapján, ellenőrizhető. A tagsági igazolvány fényképes hatósági igazolvánnyal együtt alkalmas a személyazonosság igazolására!
8 Kelt:. aláírás p.h. ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ Az Ön adatainak kezelője a MOK (1068 Budapest, Szondi utca 100.) telefon +36 1 269 4391 és a MOK illetékes területi szervezete, (a területi szervezetek elérhetőségeit megtalálja a mok.hu oldalon, illetve tájékoztatást kérhet a +36 1 269 4391 telefonszámon). Ez egy rövidített adatkezelési tájékoztató, amely a tagfelvételi eljárás során történő adatkezelésről ad tájékoztatást. A teljes tájékoztatót megtalálja a www.mok.hu oldalon. Mi jogosítja fel a Magyar Orvosi Kamarát, az illetékes Területi Szervezetét az adatok kezelésére Tagfelvételi eljárás során? Az adatkezeléshez a felhatalmazást az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006. XCVII. törvény (Ekt.) valamint az Ön hozzájárulása adja. Milyen adatokat kezelünk a Tagfelvételi eljárás során? A jelen nyomtatvány kitöltésékor az Ön által megadott adatokat az Ekt. 19./A -a alapján kezeljük. Ezek nagy részben megegyeznek a működési nyilvántartás -ban szereplő adatokkal, kiegészülve az Ön által önkéntesen megadott adatokkal. Milyen célból kezeljük az adatokat? Abból a célból, hogy Önt felvehessük a tagjaink közé. Az e-mail címét és a telefonszámát a gyors, olcsó és környezetbarát kommunikáció céljából kezeljük. A tagsági igazolást, tagdíj egyenlegközlőt, számla adatok és adóigazolást, valamint továbbképzéssel kapcsolatos tájékoztatót és szakmai-szakmapolitikai tájékoztatót is ezen a csatornán küldjük, ha megadja e-mail címét. A munkahelyre vonatkozó adatokat jogszabályi felhatalmazás Ekt. 19. -, választókerületi besorolás, valamint esetleges kommunikáció és statisztikai célból kezeljük. Meddig kezeljük az adatokat? Tagsági jogviszonyának megszűnését követő 5. év végéig kezeljük. Veszünk-e igénybe adatfeldolgozót? A Tagfelvétel során nem veszünk igénybe adatfeldolgozót. Kik ismerhetik meg az adatokat a Tagfelvétel során?
Az Ön adatait a MOK Országos Hivatala és illetékes Területi Szervezete tagfelvételi eljárásban részt vevő dolgozói, tisztségviselői és az adatvédelmi tisztviselő ismerhetik meg. Milyen jogai vannak az adataival kapcsolatban? Az Ön által szolgáltatott adatok kezeléséhez a hozzájárulását bármikor visszavonhatja. Ennek korlátját jelenti az Ön tagsági jogviszonya, illetve a törvény felhatalmazása alapján kezelt adatai. Ugyanezen szabály vonatkozik az adatok törlésére is. A tagsági jogviszony meglétéhez szükséges adatokhoz való hozzájárulását nem vonhatja vissza. Ön tájékoztatást kérhet, az Önről tárolt adatokról. Az adat helyesbítését (módosítását) kérheti. Önnek jogában áll az adatkezelés korlátozását kérni, valamint tiltakozni az adatkezelés ellen. Önnek joga van az Önről tárolt és az Ön által szolgáltatott adatokat géppel olvasható formátumban kikérni. 9