Tagfelvételi kérelem a Magyar Orvosi Kamarába

Átírás

1 Személyazonosító adatok Prefix: Családi név (vezetéknév): Berkiné Szebenyi Utónév (keresztnév): Erzsébet Katalin Születési családi és utónév Szebenyi Erzsébet Katalin (leánykori név): Asszonynév: Neme: nő Születési ország: Magyarország Születési hely (város): Szolnok Születési dátum: Anyja neve: Bekecs Erzsébet Állampolgárság: magyar Lakcím (lakcímkártya szerinti): 5008 Szolnok, Krúdy Gyula utca 172 Tartózkodásihely (töltse ki, ha különbözik a lakcímtől!): Általános levelezési cím (töltse ki, ha különbözik a lakcímtől!): Mobil telefon: +36 (30) Vezetékes telefon: Felhasználó név: szebenyizsoka Elsődleges cím: szebenyizsoka@mailbox.hu Nyilatkozatok 1./ Végzettség / diploma típusa: nem orvosi diploma 2./ Végzettségemet igazoló okmányomat: magyar oktatási intézményben szereztem 3./ Szakmám alapnyilvántartásában: szerepelek 4./ Magyarország területén szakképesítésemhez kötött tevékenységet: folytatok 5./ A szakképesítésemnek megfelelő foglalkozástól jogerősen: nem vagyok eltiltva lejárat dátuma: 6./ Egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztés jogerős büntetés hatálya alatt: nem állok 7./ Olyan tevékenységet, amit jogszabály, illetőleg a MOK etikai normái a szakképesítésemnek megfelelő tevékenységgel összeférhetetlennek minősítenek: nem folytatok 8./ Cselekvőképességet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt: nem állok 9./ Szakképesítésemnek megfelelő tevékenység végzését felfüggesztő jogerős ítéletet ellenem: etikai testület nem hozott ítélet dátuma: 10./ Egészségügyi alkalmasságom: nem korlátozott 11./ Elfogadom, hogy - az alapszabályban foglaltakat magamra nézve kötelezően elismerem - az általam szolgáltatott adatokat a Kamara, a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályoknak megfelelően :02:09 1./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

2 kezelje, az adatok feldolgozására - külön jogszabály szerint - adatfeldolgozót bízzon meg és tagsági igazolvány legyártásához szükséges adataimat - csak gyártási céllal - átadhassa az igazolvány gyártójának - az alapszabályban meghatározott módon a kamarai tagdíjat megfizetem.: igen Szakmai azonosító adatok Orvosi pecsétszám: Működési nyilvántartási szám: 287 Működési nyilvántartásban szereplő név: Berkiné Szebenyi Erzsébet Működési nyilvántartás utolsó megújításának dátuma: Diploma adatok 1. diploma Diploma megnevezése: pszichológus száma: 1502/1985 kelte: kiállítója: Eötvös Loránd Tudományegyetem Bölcsészettudomány Karán honosított: nem Szakképesítések, szakvizsgák 1. szakképesítés Szakképesítés megnevezése: klinikai és mentálh. gyermek- és ifj. szakpszichológia száma: 4/1991 kelte: kiállítója: Orvostovábbképző Egyetem Orvostovábbképző Kar 1. tudományos fokozat Tudományos fokozat típusa: - Nyelvvizsga adatok Területi szervezet Az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006.évi XCVII. törvény 16. -ban foglaltak alapján felvételemet kérem a Magyar Orvosi Kamara alább megadott területi szervezetébe, egyben nyilatkozom arról, hogy az adatlapon megadott adatok mindegyike megfelel a valóságnak. Területi szervezet: MOK Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Területi Szervezete 5000 Szolnok, Konstantin út 44. I/2., Tel.: 06-56/ Munkahelyi adatok :02:09 2./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

3 A főállású munkahely mellett kérjük azokat a munkahelyeket is feltüntetni, ahol mellékállásban van, magánrendelést folytat, csak ügyeletet lát el, stb. Amennyiben magyarországi munkahelyen történő munkavégzéssel egy időben külföldi munkahelye is van, az arra vonatkozó adatokat is szíveskedjék megadni. (Jogszabályi előírás!) Ha vállalkozóként, vagy vállalkozás alkalmazottjaként dolgozik, itt az orvosi tevékenység végzésének tényleges helyszínére és nem a vállalkozás telephelyére vonatkozó adatokat kérjük feltüntetni. Ez alól kivételt képez, ha orvosi tevékenységének helyszíne egyben a vállalkozás telephelye is. (Pl.: magánrendelés folytatása.) Nyugdíjas-igazolvánnyal rendelkezem: igen 1. Jelenlegi munkahely Fő munkahely neve: Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet Fő munkahely címe: 5004 Szolnok, Tószegi út 21. Vezetékes telefon: +36 (56) Mobil telefon: Beosztás, munkakör: klinikai szakpszichológus Osztály/részleg/egyéb: Gyermekosztály Jogviszony,amelyben a foglalkoztatás Vállalkozó történik: Ezen jogviszonyban használt szakvizsgák, klinikai és mentálh. gyermek- és ifj. szakpszichológia; szakképesítések (ha nem rendelkezik, írja be hogy nincs ): Belépés dátuma: Tagdíjfizetéssel kapcsolatos adatok A kamara közös tagdíjszámlájának száma: A kamarai tagdíjat a következő módon átutalással havonta kívánom rendezni: Tagdíj kedvezmény: a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert más szakmai kamara tagja is vagyok tagdíjfizetési kötelezettséggel A tagdíj számlát az alábbi névre és címre kérem kiállítani: Név (természetes személy): Berkiné Szebenyi Erzsébet Cégnév / intézmény: Psicho-Press Bt. Cím: 5008 Szolnok, Krúdy Gyula utca 172 Adóazonosító jel (természetes személy): Adószám (vállalkozás): A tagdíj számlát az alábbi névre és címre kérem postázni: Név: Berkiné Szebenyi Erzsébet Cégnév / intézmény: Psicho-Press Bt. Cím: 5008 Szolnok, Krúdy Gyula utca 172 A doki.net PASSPORT használatára vonatkozó rendelkezésem :02:09 3./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

4 A doki.net PASSPORT használatával lehetséges többek között az, hogy ha valaki pl. egyszerre több olyan szakmai társaságnál, szervezetnél is tag, vagy regisztrált felhasználó, mely web-rendszereket (az aktuális listát itt találja!) ugyanaz a Szolgáltató (IntelliMed Hungária Kft.) biztosítja, mint a mok.hu rendszerét, úgy Ön - a saját döntése alapján akár más webhelyen is használhatja a mok.hu-n használatos felhasználónév/jelszó kombinációját, így kevesebbet, vagy csak egyet kell megjegyeznie. E szolgáltatás használatával Ön a Szolgáltatónk számára is engedélyezi az adatai kezelését. A felhasználási feltételekről, további részletekről a oldalon olvashat. Megjegyzés: Felhasználónévvel, jelszavával történő bejelentkezést követően, bármikor lehetséges az engedélyezés, illetve más web-helyeken is, ahol a doki.net PASSPORT használatban van, bármikor, később is dönthet annak igénybevételéről. A doki.net PASSPORT használatát: ENGEDÉLYEZEM Megjegyzések a regisztrációs rendszerre vonatkozóan Megjegyzés: Kelt: március aláírás P.H :02:09 4./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

5 TOVÁBBI INSTRUKCIÓK Ahhoz hogy joghiteles legyen kérelme: 1. el kell látnia a kérőlap minden oldalát aláírásával és le is kell pecsételnie orvosi pecsétjével, 2. a kérőlaphoz mellékeljen: - 1 db igazolványképet, valamint - a kamarai tagfelvétel től illetékköteles és től Ft illetékbélyeg formájában. Mentesül az illeték megfizetése alól minden orvos és nem orvos is, aki elsőalkalommal kéri felvételét. 3. Ezt követően személyesen vagy tértivevényes postai küldeményként el kell juttatnia a kinyomtatott, aláírt, lepecsételt Tagfelvételi kérelmet a mellékletekkel együtt, azon területi szervezet számára, ahová tagfelvételét kérvényezte. Az Ön által választott MOK Területi Szervezet: MOK Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Területi Szervezete 5000 Szolnok, Konstantin út 44. I/2., Tel.: 06-56/ /5 oldal