Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Hasonló dokumentumok
Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés baleseti keresőképtelenség, csonttörés esetén

Igénybejelentés rokkantság, baleseti rokkantság, tartós betegség, illetve súlyos fogyatékosság esetén

Igénybejelentés baleseti keresőképtelenség, csonttörés esetén

Igénybejelentés rokkantság, baleseti rokkantság esetén

Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés és előrehozott szolgáltatás esetén

Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén

Cím: Cím: Cm: születés ideje: év hó nap, Anyja neve: Cím:

BI061 Kárbejelentő egyéni élet-, baleset- és betegbiztosítási károk bejelentésére

SZEMÉLYBIZTOSÍTÁS SZOLGÁLTATÁSI IGÉNYBEJELENTŐ LAP

Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén

Csoportos Élet- és Balesetbiztosítási Szerződés a Honvédszakszervezet részére

Baleseti igénybejelentés protect.me biztosításhoz

Útlemondási kárbejelentő

Jövõkép (GP71, GP71E) rendszeres és egyszeri díjas elérési életbiztosítás különös feltételei

Biztonság Program - Családi baleset-biztosítás

Hatáskörrel rendelkező szerv. Öttevény Község Jegyzője 9153 Öttevény, Fő utca 100. Illetékességi terület. Öttevény Község közigazgatási területe.

ADATLAP 1 külföldön történt születés hazai anyakönyvezéséhez. Alulírott (kérelmező neve) kérem külföldön történt születésnek hazai anyakönyvezését.

Pénzmosás elleni szabályzat

ELSZÁMOLÁSI IGÉNY KÉRELEM JÚLIUS 27. NAPJÁT MEGELŐZŐEN MEGSZŰNT SZERZŐDÉS ÉS MÉG EL NEM ÉVÜLT TARTOZÁS FENNÁLLÁSAKOR

TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYOMTATVÁNY KEDVEZMÉNYEZETTI VAGY ÖRÖKÖSI KIFIZETÉSRE JOGOSULTAK RÉSZÉRE

Az ápolás vége: év hó nap

ADATLAP 1 a külföldön történt születés hazai anyakönyvezéséhez

Klasszikus életbiztosításokhoz választható kiegészítő biztosítások. Hatályos: március 15. Nysz.: 16165

Anyakönyvi ügyintézés. Az ügyintézés helye: Balatonkeresztúri Közös Önkormányzati Hivatal Anyakönyvvezető 8648 Balatonkeresztúr, Ady E. u. 52.

MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM. Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum:

Az ASTRA S. A. Biztosító kiegészítő közlekedési baleset és életbiztosítás szerződési feltételei

Információ a baleseti kárigény bejelentéséhez

Brókeri adatlap 1 / Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez. 1. Kötendő szerződésekkel kapcsolatos adatok. 2. Vállalkozás adatai SPM

Személybiztosítási szolgáltatási igénybejelentő

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Állampolgárság igazolása iránti KÉRELEM

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet (családot ért elemi kár, ha a családban

HAN001 ÁLLAMPOLGÁRSÁG IGAZOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM. Győr Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Központi számunk: 96/

Kérelem a változó kamatozású lakossági jelzáloghitelek fix kamatozásra történő váltásához

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ a G számú Betétlap képviseletre jogosult bejelentéséhez elnevezésű nyomtatványhoz

I. Kérelmezőre és házastársára/élettársára vonatkozó adatok. Kérelmezőre és házastársára/élettársára vonatkozó további adatok

1.1. A Nyugdíjpénztár Ügyfélszolgálati irodáiban személyesen elintézhető ügyek

Útlemondási kárbejelentő

Tájékoztató a(z) 1. csoport részére a Generali Biztosító Zrt. kollektív sportolói biztosításáról

NYILATKOZAT. Nyújt-e be Európai öröklési bizonyítvány kiállítása iránti igényt (külön nyomtatvány): Igen - Nem

TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás különös feltételei. Hatályos: március 15. Nysz.: 16125

Befektetési egységekhez kötött életbiztosításokhoz

Hagyatéki. Vonatkozó jogszabályok:

UTASBIZTOSÍTÁSI IGÉNYBEJELENTŐ BETEGSÉGBIZTOSÍTÁS

Z A L A M E G Y E I TÁJÉKOZTATÓ

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ a G számú Betétlap képviseletre jogosult bejelentéséhez elnevezésű nyomtatványhoz

MAMS Csoportos személybiztosítási értesítő január december 31. időszakra

ADATLAP külföldön történt születés hazai anyakönyvezéséhez

Személyazonosító okmány csere (rongált)

Állampolgárság igazolása iránti KÉRELEM

TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás különös feltételei. Hatályos: november 1-jétől

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

LAKÁSPÁLYÁZATI ADATLAP (Szociális alapú)

2016. április 14. (csütörtök) óra között április 15. (péntek) óra között

Közlekedési kedvezmény (személygépkocsi szerzési/átalakítási támogatás) megállapításához

Ózd Városi Polgármesteri Hivatal Hatósági Osztály 3600 Ózd, Városház tér 1. Tel.: 48/ , Fax: 48/ Útlevél ügyek

SZERENCS VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 9/2010. (III. 18.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE. a Szerencs Kártyáról

Pénzmosás, terrorizmus finanszírozásának megelőzése, csalásmegelőzés

1.1 Az ügyintézés helye, elérhetőségek: Szákszendi Közös Önkormányzati Hivatal 2856 Szákszend, Száki u. 91. Mezőfi Attiláné anyakönyvvezető

ANYAKÖNYVI ÜGYINTÉZÉS

A születések anyakönyvezéséhez a következő okmányok szükségesek: Ha gyermek nem házasságban született, teljes hatályú apai elismerő nyilatkozat,

Anyakönyvi ügyek: Letölthető nyomtatványok:

Információ a baleseti kárigény bejelentéséhez

Az ujjnyomat adása kötelező, e kötelezettség alól kizárólag a jogszabályban meghatározott alábbi esetekben van kivétel:

CSALÁDTÁMOGATÁSI NYOMATATVÁNY Kérjük, nyomtatott betűkkel, OLVASHATÓAN töltse ki!

UTASBIZTOSÍTÁSI IGÉNYBEJELENTŐ POGGYÁSZBIZTOSÍTÁS

Anyakönyvi ügyek. 1. Születés anyakönyvezése. Ügyleírás:

TÁJÉKOZTATÓ SZEMÉLYAZONOSÍTÓ IGAZOLVÁNY ÜGYINTÉZÉSÉHEZ

Díjátvállalás keresõképtelenségre és I., II. vagy III. csoportú rokkantságra vonatkozó kiegészítõ biztosítás

Feltételek. Hozomány. (GP31) rendszeres díjfizetésû, rögzített lejárati idõpontú életbiztosítás különös feltételei NY. SZ.

150. ÁLTALÁNOS FOGYASZTÓI KÉRELEM

a 2018/2019. tanévre a Kerületi tehetséges tanulók támogatásához

A Biztosítási Alap által a kérelmezőket megillető kártérítések / kárpótlások megállapítására irányuló eljárások szeptember 02.

Tájékoztató a HVDSZ 2000 tagjaira kötött élet-, baleset- és betegségbiztosításról január 1-től

Beíratás a 2016/2017. tanévre

házas elvált (jogerős bírósági ítélettel igazoltan) Családi állapota: özvegy élettársi viszony egyedülálló személyazonosító igazolvány útlevél házas

Feltételek. Mozaik. (GP20, GP20E) rendszeres és egyszeri díjas vegyes életbiztosítás különös feltételei NY. SZ.: /01

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

a rajtengedéllyel rendelkező motorversenyzők, illetve sportbírók, pályabírók, edzők illetve a MAMS által megnevezett egyesületek.

Szolgáltatási igénybejelentõ élet-, baleset-, betegség- és egészségbiztosításhoz

Adatlap. Merck Tanulmányi Támogatás a 2014/2016. tanévre. 1. Személyes adatok: 1.1 A pályázatot benyújtó személyi adatai: Születési hely: Név:

VÁLTOZÁSBEJELENTÔ az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. részére

153. KÉRELEM ELSZÁMOLÁSI KÖTELEZETTSÉG FENNÁLLÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSA TÁRGYÁBAN

153. KÉRELEM ELSZÁMOLÁSI KÖTELEZETTSÉG FENNÁLLÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSA TÁRGYÁBAN

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

KIS PÉLDAKÉPEINK ÖSZTÖNDÍJ

(Anyakönyvi szerv azonosítója): Külképviselet megnevezése: Iktatószám: (Apai elismerő nyilatkozat azonosító száma):

Általános tudnivalók. A szükséges igazolások 1. Általános igazolások

QBE Insurance (Europe) Limited Magyarországi Fióktelepe

ADATLAP a külföldön kötött házasság hazai anyakönyvezéséhez

Ezt a bekeretezett mezőt az átvevő hatóság tölti ki! Szerv megnevezése: London Külképviselet EAK eseményazonosító: HALH

GYERMEKNEVELÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEJELENTÉS

Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /

Átírás:

NN Biztosító Zrt. Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén Kérjük, a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűkkel töltse ki. Szerződésszám Milyen jellegű halálesetre jelent be igényt? betegségből eredő haláleset balesetből eredő haláleset Biztosított / Egyéb biztosított adatai Bejelentő adatai Telefonszáma: Igényt bejelentő aláírása: Szerződött partner kódja: Szerződött partner aláírása: Tájékoztató Ha korábban nem nyilatkozott arról, hogy adózási szempontból melyik országban rendelkezik illetőséggel, továbbá, hogy hozzájárul-e a biztosítók közötti adatcseréhez, akkor kérjük, hogy a Nyilatkozat adózási illetőségről életbiztosítási szerződésből történő kifizetés esetén és a Nyilatkozat a biztosítók közötti adatcseréről elnevezésű nyomtatványokat töltse le a www.nn.hu-ról, és kitöltve, aláírva juttassa el a Biztosítóhoz az igénybejelentéssel együtt. A Biztosító által a szolgáltatási igény elbírálásához és a szolgáltatási összeg megállapításához kérhető okiratok és dokumentumok listáját az Általános Életbiztosítási Szerződés 2. sz. melléklete tartalmazza. Amennyiben a Kedvezményezett(ek) vagy a törvényes képviselő / gondnok hozzájárul(nak) ahhoz, hogy az NN Biztosító Zrt. a személyi azonosító okiratáról / okiratukról és a lakcímet tartalmazó okiratáról / okiratukról másolatot készítsen, úgy azt kérjük mellékelni. Amennyiben a Kedvezményezett(ek) vagy a törvényes képviselő / gondnok nem járulnak hozzá a másolat készítéséhez, abban az esetben a személyazonosító okirat és a lakcímet tartalmazó okirat azonosítás céljából bemutatható ügyfélfogadási időben az NN Biztosító Zrt. központjában. (1068 Budapest, Dózsa György út 84/B, H: 9 20, K P: 9 16) Az igénybejelentő nyomtatvány kitöltésében és a csatolandó dokumentumok listájában, az igénybejelentés ügyfélszolgálatunkra való eljuttatásában kérje szerződött partnerünk vagy TeleCenterünk segítségét a 1433-as telefonszámon! Form_Death_All_201701_C oldal 1/5

Az igénybejelentés mellékleteként benyújtandó iratok, dokumentumok A Biztosító által ített vagy azzal megegyező tartalmú, kitöltött, a bejelentő és a Kedvezményezett által aláírt igénybejelentő nyomtatvány Idegen nyelvű iratok hivatalos magyar fordítása Hivatalos bizonyítvány másolata a Biztosított születésének napjáról A Kedvezményezett jogosultságát igazoló okiratok: jogerős hagyatékátadó végzés, jogerős öröklési bizonyítvány, feltéve, hogy a Kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg Kiskorú és gondnokolt Kedvezményezett esetén a törvényes képviselő nyilatkozata A gyámot vagy a gondnokot kirendelő határozat és/vagy bírósági ítélet másolata Biztosítási esemény bekövetkezésekor minden esetben A Kedvezményezett aláírásával ellátott nyilatkozat a biztosítási összeg rendeltetési helyéről (bankszámlaszám vagy lakcím), ahová a biztosítási összeg kifizethető Kifizetésnél a Pénzmosási törvény szerinti azonosító adatokat tartalmazó irat (személyi igazolvány, vagy útlevél, vagy kártya formátumú vezetői engedély és lakcímkártya) másolata vagy személyes bemutatása Teljes orvosi dokumentáció: diagnózis és felállításának időpontját igazoló iratok, orvosi leírás, orvosi szakvélemény/lelet, zárójelentés, kórházi igazolás, elszámolási nyilatkozat, korábbi orvosi iratok, műtéti leírás, ambuláns (járóbeteg-ellátási) lap, röntgenlelet, ápolási dokumentáció, teljes kórházi kórlap, szövettani lelet, kontrolleredmények Baleset, közlekedési baleset esetén: A baleset körülményeinek rövid leírása Rendőrségi határozat vagy bírósági végzés 1 másolata Munkahelyi baleset esetén a Munkabaleseti jegyzőkönyv másolata Halál és baleseti halál esetén Halotti anyakönyvi kivonat másolata Halottvizsgálati bizonyítvány másolata Boncjegyzőkönyv másolata Haláleset vagy baleset utáni orvosi jelentés másolata Hitelfedezeti termék vagy hitelfedezeti záradékos szerződés esetén banki igazolás a hitelszerződés adatairól (pl. hitelszerződés létrejöttének dátuma, fennálló tartozás mértéke stb.) 1 A szolgáltatási igény elbírálásához a büntetőeljárásban vagy a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben kéri be a Biztosító, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll. Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 2/5

1. Kedvezményezett adatai Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 3/5

2. Kedvezményezett adatai Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 4/5

3. Kedvezményezett adatai Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén oldal 5/5