1. oldal Termék: Vállalkozás neve: Alapítványhoz érkezett: RT Vonalkód: Iktatószám I. A kérelmet benyújtó pénzügyi intézmény Pénzügyi intézmény neve Pénzügyi intézményi fiók Hitelező neve Telefon Fax E-mail II. Kezesség adatai Kezességgel biztosítandó összeg Kezességgel biztosítandó tőke Kezességi igény kamatra? Kezesség mértéke % Kezesség összege Amennyiben az ügylet nem nyújtható kedvezményes díjon, a kezességet COSME uniós viszontgaranciával igénylem, és nyilatkozom az Üzletszabályzat 4. számú melléklet 8. pontjában foglaltakról. Egyéb információ III. Az ügyfél (adós) adatai Adószáma Vállalkozás neve Működési forma Alapítás dátuma Főtevékenységének TEÁOR kódja E-mail Irányítószám, település Utca, házszám Cégjegyzékszáma Adóazonosító jel Születési név Anyja neve Születési hely Születési idő Egyéni vállalkozó, őstermelő, családi gazdálkodó további adatai
2. oldal Vállalkozás? A tulajdonos egyben kezes is? Adószám 50%-ot meghaladó tulajdonos adatai Adóazonosító jel Jogcím Adószám Egyéb kapcsolódó vállalkozások, gazdasági érdekeltségek Adóazonosító jel IV. Vállalkozás fennálló kötelezettségei az igénylés időpontjában Fennálló hitelek összege V. Gazdálkodási adatok Bevallási kötelezettség formája Teljes lezárt gazdálkodási évek száma Utolsó lezárt gazdálkodási év Év Adatmegadás típusa Létszám ÉVES BESZÁMOLÓ Befektetett eszközök Forgóeszközök Készletek Saját tőke Jegyzett tőke Értékelési tartalék Hosszú lejáratú kötelezettségek Rövid lejáratú kötelezettségek Mérlegfőösszeg Nettó árbevétel Értékcsökkenési leírás Üzemi tevékenység eredménye Adózás előtti eredmény Adózott eredmény
3. oldal V. Gazdálkodási adatok Bevallási kötelezettség formája Teljes lezárt gazdálkodási évek száma Utolsó lezárt gazdálkodási év Év Adatmegadás típusa Létszám Bevételek Adózás előtti eredmény SZJA VI. Szerződés adatai Pénzügyi intézményi ügy azonosító Szerződés kelte Pénzügyi intézmény döntésének dátuma NAV együttes köztartozás igazolás dátuma, amennyiben a vállalkozás köztartozásmentes adatbázisban nem szerepel Átütemezett adótartozással rendelkezik-e? Fennálló átütemezett adótartozás összege Ügylet célja Az ügylet célja exportfinanszírozás? Devizaneme Ügylet összege Devizában Induló éves kamat Futamidő kezdete Árfolyam (AVHGA) Forintban Lejárat dátuma Többcélú hitelkeret esetén 1.Alügylet típusa Devizanem 2.Alügylet típusa Devizanem 3.Alügylet típusa Devizanem Összeg Összeg Összeg
Forrás Anyagi-műszaki Kezesség Igénylő Lap 4. oldal Finanszírozási forrás és hitelprogram vagy jogszabályi alap Ügylet hitelkiváltásra irányul? Hitelkiváltás esetén a kiváltandó ügylet(ek) Banki szerződés száma Kezességi levélszám Kiváltja Igen Részben Igen Részben Igen Részben Igen Részben VI./A Beruházás adatai Kölcsönügylet összetétele Ingatlan építés/vásárlás/fejlesztés ebből nem építési célú földvásárlás Gép, berendezés vásárlás/korszerűsítés Immateriális javak Egyéb Beruházás összesen Forgóeszköz Összes költség Összes költségből támogatás esetén az elszámolható költség, egyébként a nettó beruházási költség Hitelügylettel kapcsolatos egyéb kiadás Kölcsönügylet pénzigénye Saját erő Kölcsön forintban Támogatás Egyéb forrás Források összege
5. oldal VII. Törlesztési ütemezés (<devizanem>) No. Dátum Összeg No. Dátum Összeg No. Dátum Összeg 1. 16 31 2. 17 32 3 18 33 4 19 34 5 20 35 6 21 36 7 22 37 8 23 38 9 24 39 10 25 40 11 26 41 12 27 42 13 28 43 14 29 44 15 30 45
6. oldal VIII./A Fedezet adatok: Ingatlan Helyrajzi szám Ingatlan típusa Az ingatlanon értéknövelő beruházás valósul meg? Ingatlan fekvése Piaci értéke Tulajdonos Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad Terhelések Ranghely Terhelés összege Terhelés típusa Kitöltött keret tárgybani kötelezettséggel együtt Jogosult típusa Jogosult neve Tárgybani kötelezettséget biztosítja? 1. 2. VIII./B Fedezet adatok: Ingóság Megnevezés Piaci értéke Tulajdonos Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad Terhelések Ranghely Terhelés összege Terhelés típusa Kitöltött keret tárgybani kötelezettséggel együtt Jogosult típusa Jogosult neve Tárgybani kötelezettséget biztosítja? 1. 2. VIII./C Fedezet adatok: Kezes/Garantőr Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Kezesség/Garancia típusa Piaci értéke
7. oldal VIII./D Fedezet adatok: Egyéb Típusa Leírása Piaci értéke Tulajdonos Vállalkozás Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad IX. Támogatás adatai Ügylet cél szerinti tevékenységi száma (TEÁOR) A vállalkozás a kezességi díjtámogatást igénybe kívánja venni? Ügyfél-azonosító szám (Magyar Államkincstár, korábbi MVH azonosító) A kérelem kapcsolódik-e projekthez, amelyhez igénybe vesz pályázaton elnyert támogatást is? X. Adatok Ügyfél-regisztrációhoz Vállalkozás rövid neve Statisztikai számjel Képviselő neve Szövetkezet bírósági nyilvántartási száma Természetes személy Születési családnév Születési utónév(ei) Állampolgárság Fizetési számlaszám Fizetési számla devizaneme Lakóhely - Ország Lakóhely - Irányítószám, település Lakóhely - Utca, házszám
8. oldal KÉSZFIZETŐ KEZESSÉGI KÉRELEM Kérjük, hogy a cégszerűen aláírt pénzügyi szolgáltatási szerződéshez a jelen Igénylő Lapon, valamint annak mellékleteiben szereplő feltételekkel készfizető kezességet vállalni szíveskedjenek. Kijelentjük, hogy az Igénylő lap mellékleteként az Alapítványnak megküldött azonosítási nyilatkozaton felsorolt azonosítási feltételek fennállnak. Tudomásunk van arról, hogy a jelen okirat készfizető kezességvállalásra tett ajánlatnak minősül, mely ajánlathoz az ajánlat közlésétől számított 30 napig kötve vagyunk. Tudomásunk van továbbá arról is, hogy a készfizető kezességi szerződés az Alapítvány Kezességi Levelének velünk való közlésével jön létre. Amennyiben az Alapítvány Feltételközlő Lapot bocsát ki, a kezességi szerződés létrejöttéhez a Feltételközlő Lap elfogadásának, 2017. szeptember 25-ét követően az Elfogadó nyilatkozatnak Alapítvánnyal való közlése szükséges. Kijelentjük, hogy az Alapítvány Üzletszabályzatát, valamint a Kezességi Általános Szerződési Feltételeit a Vállalkozással megismertettük, annak a pénzügyi intézmény és a vállalkozás által aláírt példánya a jelen ajánlatunk mellékletét képezi. Az Általános Szerződési Feltételeken, továbbá papíralapú kezességigénylés esetén az azonosítási nyilatkozaton szereplő pénzügyi intézményi aláírás hitelességét tanúsítjuk *. Kelt:..................... P.H.......................................... pénzügyi intézmény Alapítványnál bejelentett cégszerű aláírása *Az aláírás hitelesítésére vonatkozó rendelkezés csak arra az esetre vonatkozik, ha az Általános Szerződési Feltételeket és papíralapú kezességigénylés esetén az azonosítási nyilatkozatot a készfizető kezességi kérelmen szereplő aláíróktól eltérő személyek írják alá.