Budapest XVI. kerületi Polgármesteri Hivatal 1163 Budapest, Havashalom utca 43. Kulturális és Sport Bizottság részére.

Budapest XVI. kerületi Polgármesteri Hivatal 1163 Budapest, Havashalom utca 43. Kulturális és Sport Bizottság részére. Tisztelt Kulturális és Sport Bizottság! Szeretnénk jóindulatú figyelmükbe ajánlani, a mellékelt pályázatunkat. Budapest, 2016. augusztus 19. Tisztelettel: Kertész Tamás \ Magyar Polio Alapítvány 1165 Budapest, Csinszka u. 47. 8 +36-30-900-9444 S3 tamas.kertesz@polio.hu www.polio.hu

x s ^' O BUDAPEST FŐVÁROS XVI. KERÜLETI ÖNKORMÁNYZAT A D A T O ^ r XVI. kor. Polgármesteri Hivatal tfmm-w kérelemhez/básráza,tb^!5--t -r- Kérelmező/pályázó szervezet neve, címe: Előadó: I M a g y a r P o l i o A l a p í t v á n y 1165 Budapest, Csinszka u. 47. Pályázat címe: Megemlékezés a Gyermekbénulás elleni küzdelem világnapja" alkalmából. Helyszín: Erzsébetligeti Színház - Harmónia terem Időpont: 2016 október 15. Beküldendő: Budapest Főváros XVI. kerületi Önkormányzat Polgármestere 1163 Budapest, Havashalom u. 43. címre

Kérelmező/pályázó szervezet adatai 6 1.1 A szervezet megnevezése: Magyar Polio Alapítvány 1.2 A szervezet székhelye: 1165 Budapest, Csinszka u. 47. 1.3 Az aláírásra jogosult képviselő neve, címe: Kertész Tamás, 1165 Budapest, Csinszka u. 47. 1.4 A szervezet adószáma: 18218879-1-42 1.5 A szervezet és az aláírásra jogosult képviselő elérhetősége (telefonszám, e-mail cím): Kertész Tamás +36-30-900-9444 tamas.kertesz@polio.hu 1.6 A szervezet pénzintézeti számlaszámai: Budapest Bank Zrt. 10102086-06582100-01003006 1.7 Előző támogatási elszámolás benyújtásának dátuma: 1.8 Előző üzleti évre vonatkozó beszámoló letétbe helyezésének dátuma: 2016. május 27. A kérelem/pályázat célja: A Magyar Polio Alapítvány az 1950-es években tomboló gyermekbénulás (gyermekparalizís vagy polio) járvány áldozatainak közössége. Az Alapítvány minden év októberében megemlékezik a Gyermekbénulás elleni küzdelem Világnapjáról" (World Polio Day). Ezen alkalmakkor a sajtó útján hívjuk fel a figyelmet a kötelező védőoltások fontosságára, valamint áttekintést nyújtunk a betegség hazai érintettjeinek helyzetéről. A megvalósítandó cél érdekében folytatott tevékenység leírása: Az Erzsébetligeti Színház Harmónia termében lebonyolítani a rendezvényt. Ebbe beleértve a rendezvényt megelőző szervezési feladatokat, a programok ( beteg-szakmai", könyvbemutató és kulturális) megszervezését, előadók és vendégek felkérését, a sajtónyilatkozat megfogalmazását. Valamint a beszámoló elkészítését a rendezvényről, azon érdeklődők számára, akik nem lehettek jelen az eseményen, majd a beszámoló publikálása az Alapítvány honlapján (www.polio.hu). A támogatást az akadálymentes rendezvényhelyszín (Erzsébetligeti Színház Harmónia terem) terembérletére fordítanánk, melynek mértéke 150.000,- Ft. A programban résztvevők létszáma és életkoruk: 60-80 fő mozgássérült ember, 57-65 éves kor között, egy részük súlyosan (kerekesszékkel közlekedő) mozgáskorlátozott.

A program/pályázat tervezett megvalósítása: - kezdő időpont: 2016. október 15.11 óra - befejező időpont: 2016. október 15.18 óra A támogatási igény 6.1. A program/pályázat megvalósításának teljes költségigénye: 230.000,- Ft 6.2. Megvalósításhoz meglévő saját forrás összege: 80.000,- Ft 6.3. Megvalósításhoz szükséges támogatási igény: 150.000,- Ft 6.4. Megvalósításhoz szükséges egyéb forrás: 0,- Ft A program/pályázat költségvetés-tervezete:* Bevétel: Kiadás: - Személyi jellegű: 0 0 - Járulékok: 0 0 0 150.000,- - Dologi jellegű (Erzsébetligeti Színház Harmónia terem, terembérleti díj): - Felhalmozási jellegű: 0 0 Összesen: 0 150.000,- * A kérelem/pályázat tárgyától függő részletességgel töltendő ki!. AZ ADATLAPHOZ a következő mellékleteket kell csatolni:

8 1 sz. melléklet A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról szóló NYI LATKOZAT 2. sz. melléklet Átláthatósági nyilatkozat 3. sz. melléklet Rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményének teljesüléséről, valamint a kérelmező/pályázó támogatásra vonatkozó adólevonási jogáról szóló NYILATKOZAT Az Adatlaphoz csatolni kell továbbá**: A kérelmező/pályázó nevében aláírásra jogosult személy pénzügyi intézmény által igazolt, ügyvéd által ellenjegyzett vagy közjegyző által hitelesített aláírás mintája. A létesítő okiratát vagy jogszabályban meghatározott nyilvántartásba vételét igazoló okiratát. ** A benyújtandó dokumentumok kiállításának dátuma nem lehet a támogatási igény benyújtásától számított 30 napnál régebbi. Figyelmeztetés: Amennyiben a kérelmező/pályázó a kérelméhez/pályázatához nem csatolja a felsorolt, összes mellékletet és a hiányt hiánypótlásra való felszólításra sem pótolja, a polgármester a kérelmet/pályázatot elutasítja. Alulírott nyilatkozom, hogy rendezetlen köztartozásom (NAV, önkormányzat, stb.) nincs. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a támogatást nem a megjelölt célra fordítom, illetve nem a megjelölt módon, vagy határidőben számolok el a kapott támogatással, úgy a támogatás összege az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény szerint a mindenkor érvényes kamatokkal együtt visszafizetendő. Tudomásul veszem, hogy a támogatás csak a 2016. évben és csak a pályázatban/kérelemben megfogalmazott tevékenységre használható fel, továbbá az elnyert támogatással és a vállalt önrésszel a határidőn belül köteles vagyok elszámolni, a tevékenység megvalósulásáról tömör írásos beszámolót készíteni. Az elszámolási határidő be nem tartása a következő évi önkormányzati támogatás megvonását vonja maga után. Vállalom, hogy a nyilvánosság előtt megjelenő eseményeken, valamint annak eredményeképpen létrejövő elektronikus vagy nyomtatott kiadványokon a Budapest Főváros XVI. kerületi Önkormányzat megnevezésével a nyilvánosság tudomására hozom az önkormányzati támogatás tényét. Vállalom, hogy a bizottsági támogatással megrendezésre kerülő program pontos időpontjáról és helyszínéről a Budapest Főváros XVI. kerületi Önkormányzatot a program konkrét megvalósulását megelőző 1 héttel tájékoztatom. Dátum: 2016. augusztus 19. kérelmező/pályázó aláírása

9 NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Támogatott neve: Magyar Polio Alapítvány Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: 1165 Budapest, Csinszka u. 47. Képviselőjének neve: Kertész Tamás Nyilvántartásba vételi okirat száma: 01-03-11411 Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Fővárosi Törvényszék Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a támogatottként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) - 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az...pont alapján - 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az...pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: 2016. augusztus 19. képviselője: 6. (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban aj aki a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) a kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)-c pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, az egyesület, az egyházi jogi személy vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, J) az az egyesület vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége, valamint az egyházi jogi személy fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt), fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson, g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a 13. alapján a honlapon közzétették. 8. (1) Ha a pályázó a) a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, b) nem kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)-b) pont alá. tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, é) olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy vagy szakszervezet, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervén szervezetének tagja, tisztségviselője vagy az egyesület ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg.

10 Támogatott neve: Átláthatósági nyilatkozat államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) és a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) bekezdés 1. pontjának való megfelelésről I. Törvény erejénél fogva átlátható szervezetek Alulírott, (név) (székhely) (adószám) törvényes képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) pontjának megfelel, azaz a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) bekezdés l.a) pontja szerint [a megfelelő aláhúzandó] a) az állam, b) a költségvetési szerv, c) a köztestület, d) a helyi önkormányzat, e) a nemzetiségi önkormányzat, f) a társulás, g) az egyházi jogi személy, h) az olyan gazdálkodó szervezet, amelyben az állam vagy a helyi önkormányzat külön-külön vagy együtt 100%-os részesedéssel rendelkezik, i) a nemzetközi szervezet j) a külföldi állam, k) a külföldi helyhatóság, I) a külföldi állami vagy helyhatósági szerv és az m) Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes állam szabályozott piacára bevezetett nyilvánosan működő részvénytársaság, ezért átlátható szervezetnek minősül. LT. Az I. pont alá nem tartozó jogi személyek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezetek 1. Alulírott, (név), mint a, (cégnév) (székhely) (adószám) törvényes képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) pontjának megfelel, azaz a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) bekezdés 1. b) pontja szerint átlátható szervezetnek minősül, az alábbiak szerint: a) az általam képviselt szervezet olyan belföldi vagy külföldi jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet, amely megfelel a következő feltételeknek: aa) tulajdonosi szerkezete, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény szerint meghatározott tényleges tulajdonosa megismerhető, amelyről a 2. pontban nyilatkozom, és ab)[a megfelelő aláhúzandó], az Európai Unió tagállamában, az Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes államban, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, olyan államban rendelkezik adóilletőséggel, amellyel Magyarországnak a kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezménye van 6/1

11 és ez az ország: [ország megnevezése], és ac)nem minősül a társasági adóról és az osztalékadóról szóló törvény szerint meghatározott ellenőrzött külföldi társaságnak, amelyről a 3. pontban nyilatkozom és ad) az általam képviselt szervezetben közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással vagy szavazati joggal bíró jogi személyjogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet tekintetében az aa), ab) és ac) alpont szerinti feltételek fennállnak, amelyről a 4. pontban nyilatkozom. 2. Nyilatkozat tényleges tulajdonosról Az általam képviselt szervezetnek a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pontja alapján a következő természetes személy(ek) a tényleges tulajdonosa(i)*: Srsz. Tényleges tulajdonos Születési hely és idő Anyja neve Részesedés mértéke %-ban 3. Nyilatkozat a külföldi ellenőrzött társasági minősítésről* *: Amennyiben a Támogatott nem magyarországi székhelyű, és üzletvezetésének helye külföldön van, és székhelye, illetősége az Európai Unió tagállamában, az OECD tagállamában vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak hatályos egyezménye van a kettős adóztatás elkerülésére, kérjük adja meg a pályázat benyújtásának évétől kezdődően az utolsó lezárt adóévig, hogy a gazdálkodó szervezet és az adott államban lévő kapcsolt vállalkozásai által együttesen saját eszközzel és munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalókkal végzett termelő, feldolgozó, mezőgazdasági, szolgáltató, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származó bevétele hány százaléka az összes bevételének, az alábbiak szerint (amennyiben több gazdálkodó szervezet van, kérjük újabb táblázat kitöltését): adóév Gazdálkodó szervezet neve Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgozó, mezőgazdasági, szolgáltató, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származó bevételének aránya az összes bevételhez képest (pályázat benyújtásának éve) (utolsó lezárt adóév) Amennyiben a Támogatott magyarországi székhellyel rendelkezik, nem külföldi ellenőrzött társaság.

12 4. Nyilatkozat a közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bíró államháztartáson kívüli jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet átláthatóságáról 4.1. A közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal (továbbiakban: részesedés mértéke) bíró jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezetek) és adóilletőségük: Srsz. Gazdálkodó szervezet neve Szervezet adószáma Részesedés mértéke %- ban Adóilletősége 4.2. A közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bíró jogi Srsz. Gazdálkodó szervezet neve Tényleges tulaj donos(ok) Születési hely és idő Anyja neve Részesedés mértéke %-ban 4.3. A közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással, szavazati joggal bíró jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet a társasági adóról és az osztalékadóról szóló 1996. évi LXXXI. törvény 4. 11. pontja szerinti ellenőrzött külföldi társasági** minősítése Amennyiben a 4.1. pontban felsorolt gazdálkodó szervezetek székhelye, illetősége az Európai Unió tagállamában, az OECD tagállamában vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak hatályos egyezménye van a kettős adóztatás elkerülésére, kérjük adja meg a pályázat benyújtásának évétől kezdődően az utolsó lezárt adóévig, hogy a gazdálkodó szervezet és az adott államban lévő kapcsolt vállalkozásai által együttesen saját eszközzel és munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalókkal végzett termelő, feldolgozó, mezőgazdasági, szolgáltató, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származó bevétele hány százaléka az összes bevételének, az alábbiak szerint (amennyiben több gazdálkodó szervezet van, kérjük újabb táblázat kitöltését): adóév (pályázat benyújtásának éve) Gazdálkodó szervezet neve Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgozó, mezőgazdasági, szolgáltató, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységéből származó bevételének aránya az összes bevételhez képest (utolsó lezárt adóév) Amennyiben a gazdálkodó szervezet magyarországi székhellyel rendelkezik, nem külföldi ellenőrzött társaság.

13 ÜL Civil szervezetek, vízitársulatok 8.1 1. Alulírott Kertész Tamás, mint a Magyar Polio Alapítvány (civil szervezet, vízitársulat) 1165 Budapest, Csinszka u. 47. (székhely) 18218879-1-42 (adószám) törvényes képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 50. (1) bekezdés c) pontjának megfelel, azaz a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. (1) bekezdés 1. c) pontja szerint átlátható szervezetnek minősül, az alábbiak szerint: a) Az általam képviselt szervezet vezető tisztségviselői: Srsz. Vezető tisztségviselő Születési hely és idő Anyja neve Kertész Tamás a kuratórium elnöke Budanest. 1956.04.24 Bettelheim Eva b) Az általam képviselt szervezet, valamint az a) pont szerinti vezető tisztségviselői az alábbi szervezetiedben rendelkeznek 25%-ot meghaladó részesedéssel: Srsz. Vezető tisztségviselő Szervezet neve Szervezet adószáma Részesedés mértéke %- ban c) A b) pont szerinti szervezet(ek) átlátható szervezetek, azaz ca) tulajdonosi szerkezete, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény szerint meghatározott tényleges tulajdonosa megismerhető, amelyről a 2. pontban nyilatkozom. cb) az Európai Unió tagállamában, az Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes államban, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, olyan államban rendelkezik adóilletőséggel, amellyel Magyarországnak a kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezménye van, amelyről a 3. pontban nyilatkozom. cc) nem minősül a társasági adóról és az osztalékadóról szóló törvény szerint meghatározott ellenőrzött külföldi társaságnak**, amelyről a 3. pontban nyilatkozom, cd)a szervezetben közvetlenül vagy közvetetten több mint 25%-os tulajdonnal, befolyással vagy szavazati joggal bíró jogi személyjogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet tekintetében az ca), cb) és cc) alpont szerinti feltételek fennállnak, amelyről a 4. pontban nyilatkozom.

16 NYILATKOZAT A támogatást igénylő adatai: név: Magyar Polio Alapítvány székhely: 1165 Budapest, Csinszka u. 47. képviselő neve: Kertész Tamás nyilvántartási szám: 01-03-11411 nyilvántartást vezető szerv neve: Fővárosi Törvényszék adószám: 18218879-1-42 bankszámlaszám és számlavezető pénzintézet: Budapest Bank Zrt. 10102086-06582100-01003006 Alulírott Kertész Tamás, mint a támogatást igénylő szervezet képviseletére jogosult személy a támogatást igénylő szervezet nevében az alábbiakról nyilatkozom: 1*. az általam képviselt szervezet megfelel az Áht. 50. (1) a) pontjában a rendezett munkaügyi kapcsolatok vonatkozásában meghatározott feltételeknek, valamint az Áht. 50. (1) bekezdése szerint vizsgálandó jogi személy, jogi személyiség nélküli szervezet adatait rendelkezésre bocsátja. VAGY az általam képviselt szervezet vonatkozásában az Áht. 50. (1) bekezdés a) pontiában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye - munkavállaló foglalkoztatásának hiányában - nem értelmezhető: VAGY az általam képviselt szervezetre Magyarországon történő foglalkoztatás hiányában az Áht. 50. (1) bekezdés a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye nem terjed ki; 2*. a támogatási igényben foglalt cél tekintetében az általam képviselt szervezetet adólevonási jog megilleti, illetve az adóterhet másra áthárítja; VAGY adólevonási jog nem illeti meg, és az adóterhet másra nem hárítja át; * A megfelelő rész aláhúzandó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat a valóságnak megfelel. Budapest, 2016. augusztus 19. BlRÓSÀGì O I BEJEGYZÉS \ 1141*2011,

1. sz. melléklet NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Támogatott neve: Magyar Polio Alapítvány Természetes személy lakcíme: Schweitzer Jánosné Születési helye, ideje: Nagybörzsöny, 1951. szeptember 6. Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: 1165 Budapest, Csinszka u. 47. Képviselőjének neve: Kertész Tamás Nyilvántartásba vételi okirat száma: 01-03-11411 Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Fővárosi Törvényszék Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a támogatottként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) - 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az...pont alapján - 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az...pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: - Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: - Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: Budapest, 2016. augusztus 27. képviselője: 6. (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban a) akii pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) a kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, az egyesület, az egyházi jogi személy vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, f) az az egyesület vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége, valamint az egyházi jogi személy fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt), fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson, g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a 13. alapján a honlapon közzétették. 8. (1) Ha a pályázó a) a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, b) nem kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy vagy szakszervezet, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője vagy az egyesület ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg.

Peterdiné Árva Ilona a Magyar Polio Alapítvány alapítója részére Budapest, Kruspér u. 3. III. 32. 1111 Alulírott Nagy Erzsébet kijelentem, hogy jelen nyilatkozat aláírásával a Magyar Polio Alapítvány kuratóriumának tagságáról 2016. január 28-i hatállyal lemondok. Döntésemet az indokolja, hogy a mai napon a kuratórium elnöke és másik tagja felkért a lemondásra. Ennek a kérésnek azért teszek eleget mert a kuratórium elnökével és tagjával a feladatok végzése során felmerült és megoldhatatlan véleménykülönbség miatt nem látom biztosítottnak a további zavartalan együttműködést. Budapest, 2016. január 28. 1116. Budapest, Fehérvári út 195. VI. 66. Tanúk: 1. Lakcím

A l á í r á s i C í m p é l d á n y Alulírott Kertész Tamás (születési helye és ideje: Budapest, 1956. április 24., anyja neve: Bettelheim Éva) 1165 Budapest, Csinszka utca 47. szám alatti lakos, mint a Magyar Polio Alapítvány kuratóriumának elnöke és egyben az alapítvány képviselője, az alapítványt akként jegyzem, hogy az alapítvány kézzel vagy géppel előírt, előnyomott vagy nyomtatott nevéhez a nevemet önállóan írom alá az alábbiak szerint: Dr. Kapási Olga közjegyzői iroda 1051 Budapest, Nádor utca 20.1. emelet 19. 1245 Budapest 5., Pf. 1148. Telefon: 302-5223, 331-9418, Fax: 269-4690 E-mail: kapasi@,t-online.hu Kertész Tamás Ügyszám: 11012/H/2533/2016. T a n ú s í t v á n y Alulírott közjegyzőhelyettes tanúsítom, hogy ezt a fenti aláírási címpéldányt: Kertész Tamás magyar állampolgár (születési helye és ideje: Budapest, 1956. április 24., anyja neve: Bettelheim Éva) 1165 Budapest, Csinszka utca 47. szám alatti lakos, aki személyazonosságát az előttem felmutatott 412430KA számú személyazonosító igazolványával, lakcímét pedig az előttem felmutatott 337571 SL számú lakcímet igazoló hatósági igazolványával igazolta, a mai napon előttem saját kezű névaláírásával látta el. Az Ügyfél tudomásul vette a közjegyzőhelyettes tájékoztatását a közjegyzőkről szóló 1991. évi XLI. törvény 122. (2)-(10) bekezdéseiben foglaltakról, vagyis a személyazonosság online ellenőrzésére vonatkozó rendelkezésekről. Kelt Budapesten, 2016. (kettőezer-tizenhatodik) év augusztus hó 25. (huszonötödik) napján. Díjjegyzék Munkadíj (16 ): Költségátalány (22 ): Leírás (21. ): Összesen: 1.000,-Ft 400,-Ft 100,-Ft 1.500,-Ft dr. Molnár-Varga Emőke közjegyzőhelyettes

Fővárosi Törvényszék Ügyszám: 0100/Pk.60365/2011 Kivonat a szervezet törvényszéki nyilvántartásban fennálló adatairól. Az adatlekérés időpontja: 2016.08.25. 9:04 1 A szervezet nyilvántartási száma: 01-01-0011414 Jogerő: 2011.07.09 2 Jogerő: 2011.07.09 2. A szervezet neve: Magyar Polio Alapítvány 2 3. A szervezet rövidített neve: Nincs rövidített név bejegyezve 4. A szervezet idegen nyelvű elnevezése: Nincs idegen nyelvű elnevezés bejegyezve Jogerő: 2011.07.09 5. A szervezet típusa: Alapítvány, közalapítvány 2 7. Alapítvány típusa: Alapítvány Jogerő: 2011.07.09 2 8. A szervezet székhelye: 1165 Budapest, Csinszka utca 47. Jogerő: 2011.07.09 2 9.(1) A képviselő neve: Kertész Tamás Jogerő: 2011.07.09 Anyja neve: Anyja neve nincs megadva 2 Lakóhelye: 1165 Budapest, Csinszka utca 47. A képviseleti jog gyakorlásának módja: Képviseleti jog gyakorlásának módja nincs bejegyezve terjedelme: Képviseleti jog gyakorlási terjedelme nincs bejegyezve A megbízás időtartama: A lemondás hatályossá válására vonatkozó adat: (2) A képviselő neve: Nagy Erzsébet Jogerő: 2011.07.09 Anyja neve: Anyja neve nincs megadva 2 Lakóhelye: 1165 Budapest, Fehérvári út 195. 6766. A képviseleti jog gyakorlásának módja: Képviseleti jog gyakorlásának módja nincs bejegyezve terjedelme: Képviseleti jog gyakorlási terjedelme nincs bejegyezve A megbízás időtartama: A lemondás hatályossá válására vonatkozó adat: 10. A szervezet célja: Poliomyelitis vírusfertőzésen átesett, majd ennek következtében járványos gyermekbénulás (Heine- Medin) betegséget elszenvedett, illetve más bénulással járó kórképek következtében fogyatékossá (mozgássérülté) vált emberek esélyegyenlőségének előmozdítása - valamint életminőségük, társadalmi és állampolgári közérzetük javítása. 11 A szervezet cél szerinti besorolása: szociális tevékenység 12 A létrehozás határozott idejének lejárta: Lejárat napja nincs bejegyezve 13 A létesítő okirat (módosításának) kelte: 2015.02.27 14. Vagyonfelhasználás módja: Az alapítvány céljának megvalósítása érdekében az alapítvány teljes vagyona felhasználható. Az alapítvány anyagi helyzetének függvényében, támogatást egyéni kérelmek vagy pályázatok alapján nyújthat. A támogatott személyek vagy szervezetek tevékenysége az alapítványi célokhoz kapcsolódik, azok megvalósítását segíti. Az alapítvány anyagi helyzetének függvényében ösztöndíjat és egyszeri támogatást is nyújthat, valamint az alapítványi célok mind hatékonyabb megvalósítása érdekében fő- és mellékállású alkalmazottat is foglalkoztathat. Jogerő: 2011.07.09 2 Jogerő: 2011.07.09 2 Jogerő: 2015.06.20 9 Jogerő: 2011.07.09 2 15 Vagyonfelhasználás mértéke: Felhasználás mértéke nincs bejegyezve is. Alapítvány jellegeinyílt alapítvány is Az alapítvány ügyvezető szerve: kuratórium Jogerő: 2011.07.09 2 oldal: 1/2

Fővárosi Törvényszék Ügyszám: 0100/Pk.60365/2011 (10 Név: Kertész Tamás Anyja neve: Anyja neve nincs bejegyezve Cím: 1165 Budapest, Csinszka utca 47. A megbízás időtartama: A lemondás hatályossá válására vonatkozó adat: < 2 > Név: Nagy Erzsébet Anyja neve: Anyja neve nincs bejegyezve Cím: 1165 Budapest, Fehérvári út 195. 6766. A megbízás időtartama: A lemondás hatályossá válására vonatkozó adat: (3.) Név: Schweitzer Jánosné Anyja neve: Anyja neve nincs bejegyezve Cím: 1146 Budapest, Ajtósi Dürer sor 33/b. A megbízás időtartama: A lemondás hatályossá válására vonatkozó adat: Jogerő: 2011.07.09 2 Jogerő: 2011.07.09 2 Jogerő: 2011.07.09 2 21 Közhasznú jogállás: Nem közhasznú Jogerő: 2015.06.20 7 22. A szervezet adószámán8218879-1-42 Jogerő: 2015.03.10 23 A szervezet adószámával kapcsolatos tény: Bejegyzett Adószám megszerzésének / felfüggesztésének / törlésének időpontja: 2011.O8.01 24. A szervezet közösségi adószáma: Közösségi adószám nincs bejegyezve Jogerő: 2015.03.10 25. A szervezet közösségi adószámával kapcsolatos tény: Közösségi adószámmal kapcsolatos tény nincs bejegyezve Közösségi adószám megszerzésének / felfüggesztésének / törlésének időpontja: időpont nincs bejegyezve 26. A szervezet statisztikai számjele:i82i8879-84i2-569-oi Jogerő: 2015.03.18 27 A szervezet statisztikai számjelével kapcsolatos tény:bejegyzett Statisztikai számjel megszerzésének / felfüggesztésének / törlésének időpontja: 2016.04.29 Jogerő: 2016.04.29 28 A szervezet számláját vezető pénzforgalmi szolgáltató neve, székhelye: számlavezető szolgáltató nincs bejegyezve 29. A szervezet jogi személyiségű szervezeti egysége(í): szervezeti egység nincs bejegyezve 31. Jogelőd szervezetek: Jogelőd szervezet nincs bejegyezve 32. Jogutód szervezetek: Jogutód szervezet nincs bejegyezve 33 Folyamatban levő eljárás típusa: Nincs 34 Folyamatban van végrehajtás, biztosítási intézkedés: Eljárás nincs bejegyezve 35 Folyamatban van büntető / szabálysértési eljárás / intézkedés: Eljárás/intézkedés nincs bejegyezve 38. Egyéb: Nincs egyéb adat bejegyezve A szervezet adatait illetően nincs változásbejegyzési eljárás folyamatban! ZÁRADÉK Budapest, 2016.08.25 aláír oldal: 2/2

Civilszervezet Részletes (v3.1) 1. oldal, összesen: 1 oldal A szervezet alapadatai Szervezet nyilvántartási száma 01-01-0011414 Megnevezés Magyar Polio Alapítvány Rövidített név Rövidített név nincs bejegyezve Idegen nyelvű elnevezés Idegen nyelvű elnevezés nincs bejegyezve Székhely ország Magyarország Szervezet székhelye 1165 Budapest, Csinszka utca 47. Szervezet típusa Alapítvány, közalapítvány Alapítvány típusa Alapítvány Állapot Nyilvántartásba vett Eljáró bíróság neve Eljáró bíróság nincs bejegyezve Ügyszám 0100/Pk.60365/2011 Bírósági határozat száma 9 Jogerőre emelkedésének időpontja 2016.04.29 Bejegyzés típus Rendszerautomatízmus által bejegyzett új adat Bejegyzés dátuma 2016.04.29 Régi nyilvántartási szám formátum 11414/2011 Létesítő okirat kelte 2015.02.27 Alapítvány jellege Nyílt alapítvány Cél szerinti besorolása szociális tevékenység Folyamatban lévő eljárás típusa Folyamatban lévő eljárás nincs bejegyezve Folyamatban lévő eljárás kezdete Folyamatban lévő eljárás nincs bejegyezve Közhasznú jogállás megszerzésének / módosításának / törlésének Időpontja 2014.06.01 Közhasznúsági fokozat Nem közhasznú Cél szerinti leirás Poliomyelitis vírusfertőzésen átesett, majd ennek következtében járványos gyermekbénulás (Heine-Medin) betegséget elszenvedett, illetve más bénulással járó kórképek következtében fogyatékossá (mozgássérülté) WÓI+Qm kora\j QpólwQ/iwonlnrónónol/ ci 1 r\mr\-rrií+ rio-» _ http://civilsznev.birosag.hu/civilsznev/faces/lekerdezes/grid.xhtml 2016.08.25.

Civilszervezet Részletes (v3.1) 1. oldal, összesen: 1 oldal " Neve Képviseleti jog terjedelme Képviseleti joggyakorlás módja Kertész Tamás Képviselet Terjedelme - nincs bejegyezve JogGyakorlás Módja - nincs bejegyezve Megbízás időtartama Megbízás időtartama nincs bejegyezve Megbízás megszűnésének időpontja Megbízás megszűnésének időpontja nincs bejegyezve A megszűnés tényleges időpontja A megszűnés tényleges időpontja nincs bejegyezve A vezető tisztségviselő lemondása hatályossá vált Neve Képviseleti jog terjedelme Képviseleti joggyakorlás módja Nagy Erzsébet Képviselet Terjedelme - nincs bejegyezve JogGyakorlás Módja - nincs bejegyezve Megbízás időtartama Megbízás időtartama nincs bejegyezve Megbízás megszűnésének időpontja Megbízás megszűnésének időpontja nincs bejegyezve A megszűnés tényleges időpontja A megszűnés tényleges időpontja nincs bejegyezve A vezető tisztségviselő lemondása hatályossá vált http://civilsznev.birosag.hu/civilsznev/faces/lekerdezes/grid.xhtml 2016.08.25.

Civilszervezet Részletes (v3.1) 1. oldal, összesen: 1 oldal Tag neve Schweitzer Jánosné Megbízás időtartama Megbízás megszűnésének időpontja Megbízás megszűnésének időpontja nincs bejegyezve A megszűnés tényleges időpontja A megszűnés tényleges időpontja nincs bejegyezve A vezető tisztségviselő lemondása hatályossá vált Származtatott jogi személyek lista Származtatott jogi személy nincs bejegyezve Jogelőd / jogutód szervezetek lista Jogelőd / jogutód szervezet nincs bejegyezve Szövetséget létrehozó társadalmi szervezetek lista Szövetséget létrehozó társadalmi szervezet nincs bejegyezve http://civilsznev.birosag.hu/civilsznev/faces/lekerdezes/grid.xhtml 2016.08.25.

Civilszervezet Részletes (v3.1) 1. oldal, összesen: 1 oldal Adószámadatok Adószám 18218879-1-42 Adószám státusza Bejegyzett Adószám megszerzésének / felfüggesztésének / törlésének Időpontja 2011.08.01 Közösségi adószám Közösségi adószám nincs bejegyezve Közösségi adószám státusza Közösségi adószám nincs bejegyezve Közösségi adószám megszerzésének/ felfüggesztésének / törlésének időpontja Közösségi adószám nincs bejegyezve Statisztikai számjel 18218879-8412-569-01 Statisztikai számjel státusza Bejegyzett Statisztikai számjel megszerzésének / felfüggesztésének / törlésének időpontja 2016.04.29 A szervezet számláját vezető pénzforgalmi szolgáltatók A szervezetnek nincs bejegyzett pénzforgalmi szolgáltatója Biztosítási intézkedés, büntetőjogi intézkedés, végrehajtási eljárás Nincs eljárás folyamatban Egyéb: Nincs egyéb adat bejegyezve http://civilsznev.birosag.hu/civilsznev/faces/lekerdezes/grid.xhtml 2016.08.25.

Budapest Főváros XVI. kerületi Kulturális és Sport Bizottsága Önkormányzat Kivonat a Kulturális és Sport Bizottság 2016. szeptember 12-i ülésén készült jegyzőkönyvéből: Budapest Főváros XVI. kerületi Önkormányzat Képviselő-testületének kulturális és Sport Bizottsága javasolja a Képviselő-testületnek, hogy a Magyar Polio Alapítvány Megemlékezés a Gyermekbénulás elleni küzdelem világnapja alkalmából" című kérelmét 150 000.- forinttal, azaz Százötvenezer forinttal támogassa a Rendelet 5. mellékletének 40. sorában biztosított Közművelődés támogatása keret terhére. A támogatási összeg felhasználható terembérleti díjra. A támogatás elszámolásának határideje: 2016. december 16. Felkéri a Bizottság az elnökét, hogy a határozatról értesítse a pályázót, valamint a támogatási szerződés megkötését követően a Polgármester útján gondoskodjon az összeg átutalásáról. Felkéri a Bizottság az elnökét, hogy a javaslatot terjessze a Képviselő-testület elé. Határidő: az értesítésre: 2016. október 5-i Kt. ülés - az utalásra: a támogatási szerződés aláírását követően kerül sor. Felelős: Horváth János bizottsági elnök Szavazás: 7 igen, egyhangú Budapest, 2016. szeptember 13. Horváth János s.k. Bizottság elnöke Antalóczy Csaba s.k. j egyzőköny v-hitelesítő A kivonat hiteléül: Szabó Tamás Polgármesteri Kabinetvezető