PILIS VÁROS ÖNKORMÁNYZATA Képviselő-testületének. 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendelete. Hatályba lépés napja: augusztus 15.
|
|
- Klaudia Szalainé
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 PILIS VÁROS ÖNKORMÁNYZATA Képviselő-testületének 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendelete a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról Hatályba lépés napja: augusztus 15. Ezen önkormányzati rendelet a helyben szokásos eszközökkel közzétéve augusztus hó 03. napjától augusztus hó 05. napjáig. Pilis, augusztus hó 05. napján. Szabó Márton polgármester dr. Csiki Gábor jegyző 1
2 Pilis Város Önkormányzatának 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendelete a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról Pilis Város Önkormányzatának Képviselő-testülete a helyi önkormányzatokról szóló, többször módosított évi LXV. törvény 16. (1) bekezdésében nyert felhatalmazás alapján, Pilis Város közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértékére és megfizetésére vonatkozólag, az alábbi rendeletet (a továbbiakban: Ör.) állapítja és alkotja meg: I. FEJEZET ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK A rendelet hatálya 1. (1) A rendelet területi hatálya kiterjed Pilis Város közigazgatási területén, az Önkormányzat beruházásában eddig megvalósult és a jövőben megvalósítandó helyi szennyvízközmű beruházásra. (2) A rendelet alkalmazása szempontjából önkormányzati beruházásnak számít a teljes egészében vagy részben, az Önkormányzat mindenkori költségvetéséből finanszírozott szennyvízközmű beruházás, illetőleg minden olyan szennyvízközmű beruházás, amelyben az Önkormányzat szerződő fél. (3) A rendelet alkalmazása szempontjából érdekeltnek minősül Pilis város közigazgatási területén ingatlan tulajdonnal rendelkező, vagy az ingatlant egyéb jogcímen használó, birtokoló a) természetes személy vagy b) jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet, és társadalmi, civil, non-profit szervezet (a továbbiakban együtt: vállalkozás és szervezet). (4) A rendelet alkalmazása szempontjából 1 (azaz egy) érdekeltségi egység meghatározása: Magánszemély esetén: egy önálló lakás, vagy egy beépített, vagy beépítetlen építési ingatlannál átlagosan 250 liter/nap vízigényt figyelembe véve, - függetlenül a tényleges vízfogyasztástól. Jogi személy esetén: nem lakás célú használatot alapul véve, a 250 liter/nap mértéket meg nem haladó vízigény esetében. Fogalom meghatározás, általános rendelkezés 2. Az ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás magában foglalja a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötés jogi és műszaki lehetőségét, Pilis Város 2
3 Önkormányzata, mint a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózat tulajdonosa részéről a tulajdonosi hozzájárulást azzal, hogy az önkormányzati beruházás(ok) során az ún. házi bekötő vezeték a tárgyi ingatlan telekhatáron belül mért cca. 1 m távolságban kiépült. II. FEJEZET KÜLÖNÖS RENDELKEZÉSEK A magánszemély érdekelt által egy összegben fizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértéke 3. (1) A Képviselő-testület a év előtt befejeződött szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódó ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértékét, magánszemély érdekelt esetében, lakásonként egyösszegű befizetés esetén Ft azaz Egyszázkilencvenkettőezer-ötszázötvenöt forintban állapítja meg (alanyi ÁFA mentes összeg). (2) A Képviselő-testület a évben indult, szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódó ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértékét, magánszemély érdekelt esetében, lakásonként egyösszegű befizetés esetén Ft azaz Egyszázkilencvenkettőezer-ötszázötvenöt forintban állapítja meg (alanyi ÁFA mentes). A vállalkozás és szervezet, érdekelt által egy összegben fizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértéke 4. (1) A Képviselő-testület a év előtt befejeződött szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódó ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértékét, önálló székhely (telephely) esetében, - a (2) bekezdésben meghatározott kivétellel vállalkozás és szervezet, érdekelt esetében, érdekeltségi egységenként, Ft, azaz Kettőszáznyolcvannyolcezer-nyolcszázharminchárom forintban állapítja meg (alanyi ÁFA mentes összeg). (2) A Képviselő-testület a év előtt befejeződött szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódóan, azon vállalkozás és szervezet, érdekelt részére, aki a vállalkozást /szervezetet birtokló, tulajdonló magánszemély nevén nyilvántartott lakóingatlanon végzi a tevékenységét, és a tevékenységgel kapcsolatban szennyvíz kibocsátása keletkezik, - az Ör. 3. (1) bekezdésében meghatározott eseten felül - érdekeltségi egységenként, az Ör. 3. (1) bekezdés szerinti ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás további 50 %-át ( Ft-ot) köteles egy összegben megfizetni (alanyi ÁFA mentes összeg). (3) A Képviselő-testület a évben indult, szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódó ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértékét, önálló székhely (telephely) esetében, - a (4) bekezdésben meghatározott kivétellel - vállalkozás és szervezet, érdekelt esetében, érdekeltségi egységenként, Ft azaz Kétszáznyolcvannyolcezer-nyolcszázharminchárom forintban állapítja meg (alanyi ÁFA 3
4 mentes összeg). (4) A Képviselő-testület a évben indult, szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódóan, azon jogi személy, érdekelt részére, aki a vállalkozást / szervezetet birtokló és tulajdonló magánszemély nevén nyilvántartott lakóingatlanon végzi a tevékenységét, és a tevékenységgel kapcsolatban szennyvíz kibocsátása keletkezik, - az Ör. 3. (2) bekezdésében meghatározott eseten felül - érdekeltségi egységenként, az Ör. 3. (2) bekezdés szerinti ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás további 50 %-át ( Ft) köteles egy összegben megfizetni (alanyi ÁFA mentes összeg). (5) A Képviselő-testület a vállalkozás és szervezet, érdekelt részére ún. részletfizetési lehetőséget, kedvezményt nem biztosít. A magánszemély érdekelt által részletekben fizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértéke 5. (1) A Képviselő-testület a szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózathoz kapcsolódó ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértékét, lakásonként részletfizetés esetén Ft azaz Kettőszáztizenkilencezer-négyszázötvenhat forintban állapítja meg (alanyi ÁFA mentes összeg). (2) A Képviselő-testület rögzíti, hogy az 5. (1) bekezdés szerinti ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás megfizetésének időtartama - a futamidő kezdetétől, január 01. napjától december 31. napjáig számítottan - 96 hónap. (3) A Képviselő-testület rögzíti, hogy az 5. (1) bekezdés szerinti ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás részlete mértéke: Ft / hó (alanyi ÁFA mentes összeg). A magánszemély érdekelt által fizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás részletekben történő fizetésének feltétel-rendszere 6. (1) Pilis Város Önkormányzatának Képviselő-testülete az 5. -ban rögzített ún. részletfizetés lehetőségét - a magánszemély ügyfél, érdekelt ún. szociális, jövedelmi, és vagyoni vizsgálata nélkül - az alábbiak szerint biztosítja a magánszemély, érdekelt részére: a) A befizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértéke összesen: Ft, azaz Kétszáztizenkilencezer-négyszázötvenhat forint (alanyi Áfa mentes összeg), amelyből az első részlet (2003. január 1. napjától, a futamidő kezdetétől - az adott szerződés megkötés napjáig esedékes) összege: számított összeg. b) A Képviselő-testület rögzíti, hogy a 6. (1) bekezdés a) pontjában meghatározott első részlet befizetését követően, a további részletek ( Ft Ft) összege december 31-e napjáig, havi egyenlő részletekben, a tárgyhónap 30. napjáig esedékesek. 4
5 (2) Pilis Város Önkormányzatának Képviselő-testülete amennyiben a magánszemély ügyfél, érdekelt nem él az Ör. 6. (1) bekezdésében rögzített ún. részletfizetés lehetőségével a magánszemély ügyfél, érdekelt részére az ügyfél szociális, jövedelmi, és vagyoni vizsgálata alapján további ún. részletfizetési lehetőséget biztosít. A befizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértéke összesen: Ft, azaz Kétszáztizenkilencezer-négyszázötvenhat Forint (alanyi ÁFA mentes összeg), amely az adott szerződés megkötése napjától december 31-e napjáig számítottan, havonta egyenlő részletekben, a tárgyhónap 30. napjáig esedékes. (3) Pilis Város Önkormányzatának Képviselő-testülete az Ör. 6. (2) bekezdésében rögzített ún. részletfizetést abban az esetben engedélyezi, ha a közös háztartásban élők egy főre eső jövedelme nem haladja meg a) a családban élők esetében, a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 185 %-át, vagy b) egyedülálló magánszemély esetében a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 250 %-át, és egyúttal nem rendelkezik az Ör. 6. -ában meghatározott mértékű vagyonnal. (4) E rendelet alkalmazásában, vagyon alatt azt a hasznosítható ingatlant, járművet, továbbá vagyoni értékű jogot kell érteni, amelynek egy főre jutó értéke a háztartásban (családban), a) külön-külön számítva az öregségi nyugdíj tárgyévre irányadó legkisebb összegének 30 * (harmincszorosát), vagy b) együtt számítva az öregségi nyugdíj tárgyévre irányadó legkisebb összegének 100 * (százszorosát) meghaladja, azzal, hogy nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben a család (egyedülálló magánszemély) életvitelszerűen lakik; az a vagyoni értékű jog, amely az általuk (általa) lakott ingatlanon áll fenn; továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű. (5) Az ügyben eljáró, hatáskört gyakorló önkormányzati szerv (7. ) az Ör. 6. (2) bekezdésében meghatározott ún. részletfizetésről az ügyfél szociális, jövedelmi és vagyoni helyzetét megvizsgálva alakszerű közigazgatási határozattal dönt. (6) Az Ör. 6. -ban meghatározott eljárás során, méltányossági jogkör gyakorlására nincs lehetőség. (7) Az ügyben eljáró, hatáskört gyakorló önkormányzati szerv a kérelemben közölt jövedelmi és vagyoni adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított évi III. tv. 10 -ának (3) bekezdése alapján az állami adóhatóság, egészségbiztosítási pénztár illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. (8) A magánszemély ügyfél, érdekelt szociális, jövedelmi, vagyoni viszonyainak vizsgálatát - kérelemre - Pilis Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala végzi el. Eljárási rendelkezések 7. (1) Az Ör. 5. -ában, valamint az Ör. 6. -ában meghatározott eljárás (szerződéskötési szándék bejelentése alapján) kérelemre indul. 5
6 (2) A Képviselő-testület az Ör. 5. -ában, valamint az Ör. 6. -ában meghatározott feladat-és hatáskörét a polgármesterre ruházza át. (3) Az Ör. 6. (5) bekezdésében meghatározott önkormányzati hatósági eljárásban meghozott elsőfokú közigazgatási határozat fellebbezése kapcsán, másodfokon a Képviselő-testület jár el. (4) A magánszemély ügyfélnek, érdekeltnek az Ör. 6. (2) bekezdésében meghatározott ún. részletfizetés iránti kérelmét Pilis Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatalához /székhely: Pilis, Kossuth L. u. 47./ kell benyújtania, a rendelet 1. számú függelékét képező formanyomtatvány felhasználásával. (5) Az Ör. 6. (2) bekezdésében meghatározott ún. részletfizetés iránti kérelemhez csatolni kell: a) a közös háztartásban élők utolsó három havi nettó jövedelméről kiállított, a külön jogszabályban meghatározott tartalmú igazolásokat, b) a kérelem mellékletét képező vagyonnyilatkozatot, teljes körűen kitöltve és aláírva. 8. (1) Az Ör. 6. (2) bekezdésében meghatározott ún. részletfizetés önkormányzati hatóság általi engedélyezése esetén, a szerződés (megállapodás) előkészítéséről Pilis Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala gondoskodik. (2) A magánszemély ügyfél, érdekelt által, az Ör. 6. (1) bekezdése szerint kérelmezett részletfizetésről szóló Megállapodás a rendelet 2. számú függelékét képezi. (3) A magánszemély ügyfél, érdekelt által, az Ör. 6. (2) bekezdése szerint kérelmezett részletfizetésről szóló Megállapodás a rendelet 3. számú függelékét képezi. (4) A rendeletben rögzített, a rendelet előírásainak megfelelő részletfizetés kérelmezése, illetve engedélyezése esetén, a magánszemély, érdekelt ügyféllel a Megállapodást - Pilis Város Önkormányzata nevében a település polgármestere köti meg. III. FEJEZET VEGYES ÉS ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK Pilisi Beruházó Víziközmű Társulattal szerződéses jogviszonyban álló érdekeltek által jelenleg fizetendő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás 9. (1) A Képviselő-testület rögzíti, hogy a végelszámolásra került Pilisi Beruházó Víziközmű Társulattal szerződéses jogviszonyban már álló tagok vonatkozásában, a évben indult, szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózat bővítési munkákhoz kapcsolódó ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás mértéke, ingatlanonként részletfizetés esetén Ft azaz Kettőszáztizenkilencezer-négyszázötvenhat forint (alanyi áfa mentes összeg). 6
7 (2) A Képviselő-testület rögzíti, hogy az Ör. 5. (2) bekezdés szerinti ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás megfizetésének időtartama: január 1. napjától, a futamidő kezdetétől számított 96 hónap. (3) A Képviselő-testület rögzíti, hogy az Ör. 5. (3) bekezdés szerinti ún. szennyvíz érdekeltségi részletfizetési hozzájárulás mértéke: Ft / hó. (4) A Képviselő-testület kiköti, hogy abban az esetben, ha az érdekelt élő lakástakarék pénztári szerződéssel (Fundamenta, OTP) rendelkezik, és a szerződés létszaka alatt, szerződésszegő magatartása miatt szerződésszegési állapot következik be, úgy az érdekelt az állami támogatással és kamatokkal növelt, lakástakarék-pénztári szerződésben meghatározott összeget köteles a felmondott lakástakarék-pénztári szerződésben meghatározott időtartamig, és feltételekkel - megfizetni az Önkormányzat által e célból megnyitott, zárolt számlájára. Tulajdonosi hozzájárulás kiadására vonatkozó különös rendelkezések 10. (1) Pilis Város Önkormányzatának Képviselő-testülete - külön jognyilatkozat megtétele nélkül - a rákötés műszaki megvalósítása (kivitelezés) tekintetében, tulajdonosi hozzájárulást ad a.) Fundamenta Lakástakarék-Pénztárral megkötött szerződéses állomány, b.) Társulati részletfizetéses konstrukciójú szerződéses állomány, c.) Társulati zárolt részletfizetéses konstrukciójú szerződéses állomány, d.) OTP Lakástakarékpénztárral megkötött szerződéses állomány, e.) a Polgármesteri Hivatal által - a régi vezetékhálózat mellett lévő ingatlanokra vonatkozólag - megkötött szerződéses állomány tekintetében a települési szennyvízközmű gerincvezeték hálózatra rá nem kötött háztartások közül, azon háztartások részére, amelyek esetében a hátralék összege a 18 havi hátralék összegét nem haladja meg, - a kérelem (jognyilatkozat) előterjesztése időpontjában. (2) Az önkormányzati rendeletben foglalt feltétel-rendszer fennállását a Polgármesteri Hivatal mint a Pilisi Beruházó Viziközmű Társulat v.a. általános jogutódja külön adatlapon (okiratban) igazolja az üzemeltető részére. (3) A tárgyi ingatlanra történő rákötés műszaki tartalma tekintetében az Ör ában foglaltakat kell alkalmazni. Külön műszaki rendelkezések 11. (1) Azon tárgyi ingatlan esetében, ahol az ingatlan ún. telekalakítás révén, - a szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózathoz kapcsolódóan nem épült ún. házi bekötő szennyvíz vezeték, az ún. házi bekötő szennyvíz vezeték létesítésének, kivitelezésének műszaki lehetőségét és feltételeit az üzemeltető - helyszíni szemle keretein belül - megvizsgálja. 7
8 (2) Azon tárgyi ingatlan esetében, ahol az ingatlan ún. telekalakítása révén, - a szennyvízközmű gerincvezeték közmű hálózathoz kapcsolódóan nem épült ún. házi bekötő szennyvíz vezeték, az ún. házi bekötő szennyvíz vezeték létesítésének, kivitelezésének költségeit az üzemeltető építési, szerelési munkát végző - kiszámlázza, a kiszámlázott költségeket Pilis Város Önkormányzata viseli. (3) Azon tárgyi ingatlan esetében, ahol a házi bekötő szennyvíz vezeték kiépítése a beruházás kiviteli tervdokumentációjában rögzítésre került, de annak megvalósítására a beruházás keretein belül nem került sor, az ún. házi bekötő szennyvíz vezeték létesítésének, kivitelezésének költségeit az üzemeltető építési-szerelési munkát végző - kiszámlázza, a kiszámlázott költségeket Pilis Város Önkormányzata viseli. 12. (1) Az üzemeltető az Ör ában meghatározott építési-szerelési munkák költségeire (az üzemeltetőnek a tárgyévre, tárgyidőszakra vonatkozó üzleti terve leadásával, benyújtásával egyidejűleg) a tárgyév február 28. napjáig külön műszaki és pénzügyi tervet köteles készíteni. (2) Az Ör ában meghatározott építési-szerelési munkáról építési napló vezetendő. (3) Az Ör ában meghatározott építési-szerelési munkák elvégzésének tényét, az elvégzett munka műszaki tartalmát az érdekelt (ingatlan tulajdonosa), a kivitelezést végző üzemeltető szennyvíz ágazat vezetője, valamint a műszaki ellenőrzést végző Polgármesteri Hivatal képviselője az építési naplóban - egyöntetűen, és hitelt érdemlően - aláírásával igazolja. (4) Az Önkormányzat részéről a szennyvíz gerincvezeték közmű hálózatra történő rákötéssel összefüggő építési-szerelési munkák (11. ) ellenértéke - az (1)-(3) bekezdésben meghatározott feltételek teljesítését követően, az üzemeltető által benyújtott számla alapján utalható át az üzemeltető részére. (5) Az Ör ában meghatározott építési, szerelési munkák műszaki ellenőri feladatait a Polgármesteri Hivatal az Építéshatósági és Műszaki Iroda útján - látja el. Hatályba léptető rendelkezések 13. (1) E rendelet augusztus 15. napján lép hatályba, azzal, hogy a rendelet rendelkezéseit a augusztus 15. napján folyamatban lévő önkormányzati hatósági ügyekre is, illetve rákötési eljárásokra is alkalmazni kell. (2) Az önkormányzati rendelet alkalmazásában üzemeltető: a Gerje-Forrás Természetvédelmi, Környezetvédő Nonprofit Korlátolt Felelősségű Társaság (székhely: 2721 Pilis, Temesvári u. 0251/28. hrsz., statisztikai számjele: , adószáma: , cégjegyzékszám: ). 8
9 (3) Az önkormányzati rendelet hatályba lépésével egyidejűleg Pilis Város Önkormányzatának a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról szóló 27/2007. (X.03.) sz. önkormányzati rendelete, valamint az azt módosító 11/2008. (IV.02.) sz. önkormányzati rendelete hatályát veszíti. (4) Az önkormányzati rendelet kihirdetéséről a Képviselő-testület Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló önkormányzati rendelet rendelkezései figyelembevételével, - a Polgármesteri Hivatal jegyzője gondoskodik. Pilis, július hó 31. napján. Szabó Márton polgármester dr. Csiki Gábor jegyző A rendelet kihirdetésre került: Pilis, augusztus hó 03. napján. dr. Csiki Gábor jegyző 9
10 Pilis Város Önkormányzatának 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendelete a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról 1. számú függeléke Pilis Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala részére P i l i s Kossuth L. u Kérelem szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás részletekben történő megfizetésére (szociális / jövedelmi / vagyoni alapú) A. rész Alulírott... (név) (anyja neve:, született:.) kérem, hogy részemre a tulajdonomban / használatomban lévő pilisi... hrsz.-ú, Pilis,...utca... szám alatt lévő belterületi ingatlanom szennyvíz közművel történő ellátása érdekében fizetendő Ft szennyvíz érdekeltségi hozzájárulás megfizetésére szociális / jövedelmi / vagyoni helyzetemre (helyzetünkre) való tekintettel részletfizetési kedvezményt szíveskedjenek biztosítani. Jelen nyilatkozatom aláírásával és kiállításával feltétel nélkül és visszavonhatatlanul kijelentem, hogy amennyiben az összeg december 31-ig havi egyenlő részletekben történő megfizetésére lehetőséget kapok, eleget teszek Pilis Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Jegyzője által, a közműves szennyvízelvezetés szolgáltatás igénybevételére kötelező, jogerős közigazgatási határozatában előírtaknak. Kérelmem indokául előadom az alábbiakat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. 10
11 Egyúttal, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelmemben közölt adatok a valóságnak teljeskörűen megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló, többször módosított évi III. tv. 10 -ának (3) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló önkormányzati szerv az állami adóhatóság, egészségbiztosítási pénztár illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. A magánszemély ügyfél, érdekelt szociális, jövedelmi, vagyoni viszonyainak vizsgálatát Pilis Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala végzi el. B. rész Jövedelmi adatok: A kérelmező valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élőknek havi jövedelme, forintban: (A család jövedelemigazolását mellékelni kell, utolsó háromhavi nettó jövedelmet.) A jövedelmek típusa: Kérelmező saját jövedelme: Házastárs (élettárs) jövedelme: Egyéb közeli hozzátartozó jövedelme: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem Nyilatkozat: Egyúttal, feltétel nélkül és visszavonhatatlanul kijelentem, hogy hozzájárulok a kérelmemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő célhoz kötött, teljeskörű felhasználásához. Pilis, hó. napján... név... lakcím 11
12 C. rész Vagyoni adatok (Pótlap, kiegészíthető) I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe:..Város/község.út/utca..hsz. alapterülete.nm, tulajdoni hányad.., a szerzés ideje..év. Becsült forgalmi érték * :...Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe Város/község út/utca..hsz. alapterülete:.nm, tulajdoni hányad:., a szerzés ideje..év Becsült forgalmi érték *:..Ft 3. Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):.címe címe: város/község.út/utca hsz. Alapterülete: nm, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték *:..Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:..címe:..város/község út/utca.hsz. alapterülete: nm, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje:.év Becsült forgalmi érték *:..Ft II. Egyéb vagyontárgyak 5.Gépjármű: a) személygépkocsi:.típus..rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték **: Ft b) tehergépjármű, autóbusz:..típus.rendszám a szerzés ideje:.. Becsült forgalmi érték **:..Ft Megjegyzés: 1.) Amennyiben a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. 12
13 2.) * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke ( ):...Ft Egy főre jutó forgalmi érték:...ft. IV. Nyilatkozatok Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Büntetőjogi és polgári jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak teljes körűen megfelelnek. Pilis, 200. év... hó... napján.... igénylő aláírása 13
14 Pilis Város Önkormányzatának 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendelete a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról 2. számú függeléke MEGÁLLAPODÁS amely létrejött egyrészről Pilis Város Önkormányzata (székhely: 2721 Pilis, Kossuth Lajos út 47., adószám: , képviseli Szabó Márton polgármester) mint a szennyvíz közmű igénybevételének biztosításáért, szolgáltatásért felelős szerv (a továbbiakban: Önkormányzat), másrészről Név:... anyja neve:... sz. hely, sz. idő: szám alatti lakos, mint Építtető és Név:... anyja neve:... sz. hely, sz. idő:......szám alatti lakos, mint Építtető házastársa / élettársa között az alulírott napon, és helyen, az alábbi feltételekkel: 1.) Építtető kijelenti, és egyúttal kötelezettséget vállal arra, hogy - Pilis Város Önkormányzatának a csatornaközműre történő csatlakozás lehetőségének kialakításával összefüggően a végelszámolással megszüntetett Pilisi Beruházó Víziközmű Társulat Alapszabályában rögzítettek, valamint Pilis Város Önkormányzata jogelődje, Pilis Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének a szennyvíz bekötések fizetési feltételeinek meghatározásáról szóló 66/2005. (V.25.) sz. önkormányzati határozata rendelkezéseit alapul véve - a település szennyvízhálózata mellett fekvő ingatlanjára (ingatlanaira) megállapított ún. érdekeltségi hozzájárulást, az alábbiak szerint fizeti meg Pilis Város Önkormányzata részére 1. alternatíva: Egyösszegű befizetés esetén, a szennyvízhálózatra történő rákötés. A befizetendő hozzájárulás mértéke összesen: Ft, azaz Százkilencvenkettőezerötszázötvenöt Forint (Áfa mentes díj). A befizetés időpontja: 200.év......hó nap 14
15 2. alternatíva: december 31. napjáig történő részletfizetéssel, a szennyvízhálózatra történő rákötés. A befizetendő hozzájárulás mértéke összesen: Ft, azaz Kétszáztizenkilencezernégyszázötvenhat Forint (Áfa mentes díj), amelyből az első részlet (2003. január 1. napjától, a futamidő kezdetétől a szerződéskötés napjáig esedékes összeg) összege:... Ft azaz... forint. Az első részlet befizetésének időpontja: év...hó nap Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban és rögzítik, hogy az első részlet befizetését követően, a további részlet (2.286 Ft Ft) összege december 31-e napjáig, havi egyenlő részletekben, a tárgyhónap 30. napjáig esedékesek. A szennyvízbekötéssel érintett ingatlan címe Pilis,... utca.. szám... hrsz. /*ALTERNATÍV DÖNTÉS, MEGFELELŐ RÉSZ BEKARIKÁZANDÓ ÉS KITÖLTENDŐ!/ 2.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy a jelen megállapodás alapján, az Építtető részére biztosított részletfizetés szerződésszerű teljesítés esetén, fő szabályként kamat-és járulékmentes. 3.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy amennyiben az Építtető részletfizetés esetén - a jelen megállapodás rendelkezéseit megszegi, a megállapodás alkalmazásában három, egymást követő hónapot meghaladó késedelembe esik, úgy Pilis Város Önkormányzata jogosult - választása szerint - a) a jelen megállapodást azonnali hatállyal felmondani, és az ún. érdekeltségi hozzájárulást, egy összegben, az Építtetőtől követelni, vagy b) az Építtető részére késedelmi kamatot felszámítani. 4.) Szerződő felek kölcsönösen elismerik és nyugtázzák, hogy a jelen megállapodás Pilis Város Önkormányzata részéről történő egyoldalú felmondása esetén, a jelen megállapodás szerint megállapított, az Építtető által még ki nem fizetett ún. érdekeltségi hozzájárulás visszafizetése - a megállapodást felbontó levél kézhezvételének napját követő naptól számított 15. napon, - egy összegben esedékessé válik. 5.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy késedelembe esés, késedelmes teljesítés esetén, az Építtető Pilis Város Önkormányzata részére a Ptk ában meghatározott mértékű késedelmi kamatot tartozik fizetni. 6.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy amennyiben az Építtető - részletfizetés esetén - a jelen megállapodás rendelkezéseit megszegi: három, egymást követő hónapot meghaladó késedelembe esik, úgy a jelen megállapodás alapján, szerződést biztosító mellékkötelezettségként előzetesen és feltétel nélkül hozzájárul ahhoz, hogy Pilis Város Önkormányzata a munkáltatója részére, a jelen megállapodás szerint fizetendő, még ki nem fizetett ún. érdekeltségi hozzájárulás megállapodás szerinti részletekben történő megfizetésére (a bírósági végrehajtásról szóló évi LIII. törvény rendelkezései figyelembe vételével) közvetlenül letiltást bocsásson ki, - az önkormányzati adóhatóság útján. 15
16 7.) Építtető tájékoztatja Pilis Város Önkormányzatát arról, hogy munkáltatójának neve:... munkáltatójának címe:... 8.) A szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy a jelen megállapodásban foglaltak Építtető általi megszegése esetén, - a megállapodásban nem szabályozott kérdések tekintetében a Ptk. kölcsönre vonatkozó szabályai az irányadóak. Szerződő felek a jelen megállapodást - amely három oldalon, 8 fő pontból áll, elolvasás és értelmezés után, - mint akaratukkal mindenben megegyezőt, az alulírott napon és helyen, jóváhagyólag és saját kezűleg írták alá. Pilis, év... hó nap Építtető házastársa/ élettársa Építtető Pilis Város Önkormányzata Záradék: Záradék II. /kivitelezést követően töltendő ki!/: (Számviteli Iroda pld-ára rávezetendő) A munka műszakilag tervezhető és kivitelezhető. A házi szennyvíz bekötő vezeték kivitelezésére...-án (én) sor került. Üzemeltető részéről: ( ügyintéző) Üzemeltető részéről: ( ügyintéző) 16
17 Pilis Város Önkormányzatának 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendelete a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról 3. számú függeléke MEGÁLLAPODÁS amely létrejött egyrészről Pilis Város Önkormányzata (székhely: 2721 Pilis, Kossuth Lajos út 47., adószám: , képviseli Szabó Márton polgármester) mint a szennyvíz közmű igénybevételének biztosításáért, szolgáltatásért felelős szerv (a továbbiakban: Önkormányzat), másrészről Név:... anyja neve:... sz. hely, sz. idő: szám alatti lakos, mint Építtető és: Név:... anyja neve:... sz. hely, sz. idő:......szám alatti lakos, mint Építtető házastársa / élettársa között az alulírott napon, és helyen, az alábbi feltételekkel: 1.) Építtető kijelenti, és egyúttal kötelezettséget vállal arra, hogy - a szennyvíz csatornaközműre történő csatlakozás lehetőségének kialakítása érdekében, Pilis Város Önkormányzatának a közműves szennyvíz gerincvezeték hálózatra történő rákötéssel összefüggő ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulásról szóló 27/2009. (VIII.05.) sz. önkormányzati rendeletét, és Pilis Város polgármestere által, átruházott hatáskörben meghozott. sz. önkormányzati hatósági határozatában foglaltakat alapul véve és megértve - a település szennyvízhálózata mellett fekvő ingatlanjára (ingatlanaira) megállapított ún. szennyvíz érdekeltségi hozzájárulást (a továbbiakban: érdekeltségi hozzájárulás), a hivatkozott önkormányzati rendelet 6. (2) bekezdésében meghatározott módon, az alábbiak szerint fizeti meg Pilis Város Önkormányzata részére: A befizetendő hozzájárulás mértéke összesen: Ft, azaz Kétszáztizenkilencezernégyszázötvenhat Forint (Áfa mentes összeg), amely az adott szerződés megkötése napjától december 31-e napjáig számítottan, havonta egyenlő összegben, a tárgyhónap 30. napjáig esedékes. Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban és rögzítik, hogy az első részlet.... Ft befizetését követően, a további részlet (... Ft..... Ft) összege a megállapodás megkötését követő hó 1. napjától kezdődően december 31-e napjáig, havi egyenlő részletekben, a tárgyhónap 30. napjáig esedékesek. 17
18 A szennyvízbekötéssel érintett ingatlan címe Pilis,... utca.. szám... hrsz. /*A MEGFELELŐ RÉSZ KITÖLTENDŐ!/ 2.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy a jelen megállapodás alapján, az Építtető részére biztosított részletfizetés szerződésszerű teljesítés esetén kamat-és járulékmentes. 3.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy amennyiben az Építtető a jelen megállapodás rendelkezéseit megszegi, a megállapodás alkalmazásában három, egymást követő hónapot meghaladó késedelembe esik, úgy Pilis Város Önkormányzata jogosult - választása szerint - a) a jelen megállapodást azonnali hatállyal felmondani, és az ún. érdekeltségi hozzájárulást, egy összegben, az Építtetőtől követelni, vagy b) az Építtető részére késedelmi kamatot felszámítani. 4.) Szerződő felek kölcsönösen elismerik és nyugtázzák, hogy a jelen megállapodás Pilis Város Önkormányzata részéről történő egyoldalú felmondása esetén, a jelen megállapodás szerint megállapított, az Építtető által még ki nem fizetett ún. érdekeltségi hozzájárulás visszafizetése - a megállapodást felbontó levél kézhezvételének napját követő naptól számított 15. napon, - egy összegben esedékessé válik. 5.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy késedelembe esés, késedelmes teljesítés esetén, az Építtető Pilis Város Önkormányzata részére a Ptk ában meghatározott mértékű késedelmi kamatot tartozik fizetni. 6.) Szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy amennyiben az Építtető - részletfizetés esetén - a jelen megállapodás rendelkezéseit megszegi: három, egymást követő hónapot meghaladó késedelembe esik, úgy - jelen megállapodás alapján, szerződést biztosító mellékkötelezettségként előzetesen és feltétel nélkül hozzájárul ahhoz, hogy Pilis Város Önkormányzata a munkáltatója részére, a jelen megállapodás szerint fizetendő, még ki nem fizetett ún. érdekeltségi hozzájárulás megállapodás szerinti részletekben történő megfizetésére (a bírósági végrehajtásról szóló évi LIII. törvény rendelkezései figyelembe vételével) közvetlenül letiltást bocsásson ki, - az önkormányzati adóhatóság útján. 7.) Építtető tájékoztatja Pilis Város Önkormányzatát arról, hogy munkáltatójának neve:... munkáltatójának címe:... 8.) A szerződő felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy a jelen megállapodásban foglaltak Építtető általi megszegése esetén, a megállapodásban nem szabályozott kérdések tekintetében a Ptk. kölcsönre vonatkozó szabályai az irányadóak. 18
19 Szerződő felek a jelen megállapodást amely három oldalon, 8 fő pontból áll, elolvasás és értelmezés után, - mint akaratukkal mindenben megegyezőt, az alulírott napon és helyen, jóváhagyólag és saját kezűleg írták alá. Pilis, hó... nap Építtető házastársa/ élettársa Építtető Pilis Város Önkormányzata Záradék: Záradék II. /kivitelezést követően töltendő ki!/: (Számviteli Iroda pld-ára rávezetendő) A munka műszakilag tervezhető és kivitelezhető. A házi szennyvíz bekötő vezeték kivitelezésére...-án (én) sor került. Üzemeltető részéről: ( ügyintéző) Üzemeltető részéről: ( ügyintéző) 19
Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához
Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához I. Személyi adatok: 1.A kérelmező személyére vonatkozó adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:...
(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.
1 Jászfelsőszentgyörgy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2014. (XI.26.) önkormányzati rendelete A természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás jogosultsági feltételeiről Jászfelsőszentgyörgy
KÉRELEM Temetési támogatás
KÉRELEM Temetési támogatás Az igénylő adatai: Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító
KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására
KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés
LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez
1. függelék a 6/2012. (VI.1.) önkormányzati rendelethez LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési
K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...
1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó
K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...
1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó
K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...
1. melléklet a 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó
o egyedül élő o nem egyedül élő
1 1. melléklet KÉRELEM Szociális célú tűzifa támogatás megállapításához Kérelmező neve:.... Születési neve:.. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve:.. Lakcíme:... Tartózkodási helye:.. TAJ száma:... A kérelmező
KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására
SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 1. Személyi adatok
KÉRELEM. Rendkívüli települési támogatás megállapításához. 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):...
K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...
1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó
SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...
1. melléklet a 9/2018. (X.16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ Személyi adatok 1. Név:... 2. Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám:... 4. Anyja neve:...
K É R E L E M átmeneti segély megállapításához
12/2009.(XII.23.) Kt. sz. rendelet 2. számú mellékletet K É R E L E M átmeneti segély megállapításához A kérelem részletes indokolása:........... Személyi adataim: Név.. Lánykori név:... Szül.hely:......Szül.idő:...év...hó...nap
KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP
KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.
KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához
Illetékmentes! KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: 1.1. Kérelmező neve:... 1.2. Kérelmező születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési
TISZASAS Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2013. ( XI.29.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól
TISZASAS Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2013. ( XI.29.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól Tiszasas Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény
KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására
Városi Polgármesteri Hivatal Intézményirányítási és Szociális Osztály Levélcím: 3060 Pásztó, Kölcsey F. út 35. : (32) 460-155 A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM egészségügyi
KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP
KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.
K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési (leánykori) neve:. Anyja neve:
K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Neve:... Születési (leánykori) neve:.. Születési helye, ideje:. Lakóhely:...
KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..
1. melléklet a 6/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve:.. Lakcíme:.. Tartózkodási
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
(Átvétel: szignó: ) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok Név: Születési hely, év, hó, nap: Születéskori név: Anyja
KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához
KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához I. A kérelmező adatai: Neve:. Születéskori neve:.... Anyja neve:..... Születési helye és ideje:.. Állandó lakcíme:..... Tartózkodási helye:. TAJ szám: Állampolgárság:..
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési
KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:
1. melléklet a 2/2015.(II. 25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem: Rendkívüli települési támogatás
KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP
KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP Kérelmező neve:... Kérelmező születési neve:.... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):. Állampolgársága:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.
KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..
1. melléklet a 6/2017.(...) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve:.. Lakcíme:.. Tartózkodási helye:..
1. számú függelék K é r e l e m rendkívüli települési támogatás igényléséhez 1. Személyi adatok: A kérelmező neve: Születési neve: Születési helye, ideje: Anyja neve: Lakóhelye: Bejelentett tartózkodási
KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT
Érkezett:. Ügyintéző:.. KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):...
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez201 I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési
K É R E L E M települési támogatás lakásfenntartási támogatás igényléséhez
Illetékmentes! K É R E L E M települési támogatás lakásfenntartási támogatás igényléséhez 1. Személyi adatok: 1.1 A kérelmező személyére vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3.
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:...
KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT
4. melléklet a 4./2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve:... 1.2. Születési neve:... 1.3. Anyja neve:... 1.4. Születési
K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név
K É R E L E M Alulírott kérem a Szociális és Oktatási Bizottságot, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjen az alábbi indokaim alapján Név (leánykori név ) Születési helye: Anyja neve:
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:......
Benyújtandó: Mezőkövesdi Közös Önkormányzati Hivatal Hatósági és Szociális Iroda 3400 Mezőkövesd, Mátyás király út 114. I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: KÉRELEM a normatív
KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...
I. Személyi adatok KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,
Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...
Vezseny Községi Önkormányzat 5093 Vezseny, Templom u. 1. Tel: 56/459-021 e-mail: info@vezseny.hu Kérelem települési támogatás megállapítására Kérjük jelölje melyik segélyezési formára nyújt be kérelmet
Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás
Települési támogatás KÉRELEM Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap Lakóhely:
KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására
1. Személyi adatok KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: megállapítására 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4.
KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT
1. Személyi adatok 2. melléklet a 4./2015.(II.27) önkormányzati rendelethez KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:...
K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..
K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 2600 Vác Március 15. tér 11. I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..
Érkezett: Ügyintéző: 1./ Kérelmező adatai: KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT Név:... születési név:... Születési hely, idő:...... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:.. Állampolgársága.. A
12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési
KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre ( a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása:.....
K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. Lakhatási Támogatás
Tokaji Közös Önkormányzati Hivatal Levélcím: 3910 Tokaj, Rákóczi út 54. : (47) 352-752; (47) 352-511 Fax: (47) 352-006 K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Lakhatási Támogatás Kérelmező személyére
SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM
7/2018.(X.31.) rendelet 1. sz. melléklete Berkenyei Közös Önkormányzati Hivatal Nógrádi Kirendeltsége 2642 Nógrád, Hunyadi u. 18. Tel.: 35/362-210, fax: 35/562-001 SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI
KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására
Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására A kérelem
Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala
Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464 e-mail: igazgatas@szigetmonostor.hu Ügyintéző: Szilágyi Szabina Kérelem szociális ellátás
B Ü K K A R A N Y O S K Ö Z S É G Ö N K O R M Á N Y Z A T A K É R E L E M. Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására
B Ü K K A R A N Y O S K Ö Z S É G Ö N K O R M Á N Y Z A T A 3554 BÜKKARANYOS, PETŐFI S ÚT 100.. TELEFON : 06 46 / 476-352 /FAX: 06 46 / 576-263 K É R E L E M Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására
K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására
1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:...
KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /
1. számú melléklet a 6/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / / b) Társadalombiztosítási
K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok
K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap:
Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez
Települési támogatás KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja
KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.
KÉRELEM Alulírott kérem a Tisztelt Képviselő Testületet, hogy részemre a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. 38 (1) bek. c) pontja alapján normatív lakásfenntartási
KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ
Kozármisleny Város Önkormányzat Szociális, Kulturális és Oktatási Bizottsága 7761 Kozármisleny, Pécsi út 124. : 72/570-918; KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ
Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu
Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási
Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.
Kérelem Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek. I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...
I. Személyi adatok 12. számú melléklet a 62/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési
A hivatal tölti ki... Fogyasztási egység arányszáma:... Egy fogyasztási egységre jutó jövedelem:... Elismert lakásméret:... Számolt összeg:...
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:.
Som Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2011. (IV.13.) számú önkormányzati rendelete a letelepedési támogatásról
Som Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2011. (IV.13.) számú önkormányzati rendelete a letelepedési támogatásról Som Község Önkormányzatának Képviselő-testülete - a helyi önkormányzatokról szóló
KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)
Község Képviselő-testülete KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési
A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):
1 BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJ PÁLYÁZAT MELLÉKLETEI: 1. a pályázó lakóhelye szerinti lakásban életvitelszerűen együttlakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek. Név,
KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására
Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési
KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
2. melléklet a 2/2009. (II.13.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
I. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:
KÉRELEM a települési tüzelőanyag támogatás megállapítására
1. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: KÉRELEM a települési tüzelőanyag támogatás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:... Tartózkodási
Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK
Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK Ügyintéző: Farkas Ildikó Ügyintézés helye: Fadd Nagyközség Polgármesteri Hivatal 9. sz. Iroda Fadd, Dózsa György u. 12. Ügyfélfogadás
Kérelem települési támogatás megállapítására. Látrány
Kérelem települési támogatás megállapítására Látrány 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: 1.1.2. Születési neve: 1.1.3. Anyja neve: 1.1.4. Születési helye, ideje
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE
Körjegyzőségi Hivatal 6922-Földeák, Szent László tér 1. Tel: (62) 524-092,Fax: (62)524-090. Átvétel dátuma:20 év hó nap Ügyintéző a: LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Neve: Születési neve: Szül. hely:
KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT
1. oldal KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT A.) Személyi adatok l. A gyám neve és lakcíme, tartózkodási helye:...... a) anyja neve :... b) születési helye, ideje :...
K É R E L E M. Gyógyszertámogatás
Tokaji Közös Önkormányzati Hivatal Levélcím: 3910 Tokaj, Rákóczi út 54. : (47) 352-752; (47) 352-511 Fax: (47) 352-006 K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Gyógyszertámogatás Kérelmező személyére
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
1. Személyi adatok KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2.Születési neve:... 1.1.3.Anyja neve:... 1.1.4.Születés
KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..
KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ I. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:.. Tartózkodási
GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:
GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: 29-330-011, 29-330-012; Fax: 29-330-078 pmhiv@gyomro.hu I. Személyes adatok 2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS igényléséhez kérelem nyomtatvány 1. számú melléklet I. Kérem karikázza be az igényelt ellátás típusát! a) rendkívüli települési támogatás, b) gyógyszertámogatás c) újszülöttek települési
K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...
1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó
KÉRELEM Lakhatási támogatás megállapítására. Neve:......
Benyújtandó: Mezőkövesdi Közös Önkormányzati Hivatal Hatósági és Szociális Iroda 3400 Mezőkövesd, Mátyás király út 114. I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: KÉRELEM Lakhatási támogatás
KÉRELEM normatív jogcímen Lakásfenntartási támogatás megállapításához
Támogatást igénylő KÉRELEM normatív jogcímen Lakásfenntartási támogatás megállapításához 1.) SZEMÉLYI ADATOK: Neve:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem
3. számú melléklet a 7/2015.(V.28.) önkormányzati rendelethez Érk.:... Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem 1. Kérelmező személyes adatai: Név:... Leánykori név:... Szül. helye:... Ideje:... Anyja neve:...
K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...
K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra Kérelmező neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... Kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása: / Név, szül
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):...
Veresegyházi Polgármesteri Hivatal
Veresegyházi Polgármesteri Hivatal Igazgatási Osztály 11 Veresegyház, Fő út 35. KÉRELEM a lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1....
K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra
Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó
KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok A rendszeres
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI Sz/26/13 POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: szoco@bp13.hu 6. melléklet a 392/2013. (XI. 12.)
1.2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló, házastársával/élettársával él együtt.
3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez A hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre
III. Vagyoni helyzet:
KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt I. 1. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... TAJ száma:.. Lakóhely:... Tartózkodási hely:...
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...
KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására
Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására
KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából
Hatályos: 2018.09.01-től KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmezőre vonatkozó adatok:
III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS igényléséhez kérelem nyomtatvány 1. számú melléklet I. Kérem karikázza be az igényelt ellátás típusát! a) rendkívüli települési támogatás, b) gyógyszertámogatás c) újszülöttek települési
KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
1. Személyi adatok KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:...... 1.1.2. Születési neve:..... 1.1.3. Anyja neve... 1.1.4.
K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt
5. melléklet a 4/2015. (II.24.) önkormányzati rendelethez A hivatal tölti ki Irat száma: VÁRPALOTAI POLGÁRMESTERI HIVATAL Várpalotai Polgármesteri Hivatal Szervezési, Intézményirányítási és Szociális Iroda
KÉRELEM. A) Személyi adatok
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: A) Személyi
KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására
Verpelét Város Önkormányzat Szociális iroda 3351 Verpelét, Kossuth Lajos u. 73. Tel.:36 559 306 6.számú melléklet 1/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás
K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.
K É R E L E M Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A
3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez
3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot
KÉRELEM Települési támogatás megállapításához
KÉRELEM Települési támogatás megállapításához Személyi adatok A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:...
K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...
1. melléklet az 1/2015. ( II. 27.) önkormányzati rendelethez Alulírott K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...... Hajléktalanoknál postázási cím:... Állandó