Szemle A MEDDŐSÉG PSZICHOLÓGIAI ASPEKTUSAI: SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS

Átírás

1 Magyar Pszichológiai Szemle, 2012, DOI: /MPSzle Szemle A MEDDŐSÉG PSZICHOLÓGIAI ASPEKTUSAI: SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS SZIGETI F. JUDIT 1 KONKOLŸ THEGE BARNA 2 1 FM Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság 2 Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet jferenczy@hotmail.com; konbar@net.sote.hu Beérkezett: október 26. Elfogadva: március 23. Jelen tanulmány a meddőség pszichés vonatkozásairól szóló jelentősebb kutatások eredményeit foglalja össze. Ebből a célból főleg az angol nyelvű adatbázisokban elérhető tanulmányokat tekintettük át szisztematikus kulcsszókereséses módszerrel, de támaszkodtunk a magyar szakirodalomra is. A legvilágosabban kirajzolódó következtetés az, hogy a meddőség lelki előzményei és következményei nehezen választhatók szét. Nincs megdönthetetlen bizonyíték arra nézve, hogy a stressz, a szorongás és a lehangoltság önmagában meddőséget okozna, de számos jel utal rá, hogy hozzájárul és együtt jár a terméketlenséggel. Hasonlóképpen nehéz elkülöníteni, hogy a pszichés hatások maga a meddőség vagy a megterhelő asszisztált reprodukciós beavatkozások következményei. Vegyesek a tapasztalatok arra nézve is, hogy a pszichoterápiát milyen mértékben veszik igénybe a páciensek, illetve ez mennyiben járul hozzá a beavatkozások sikeréhez, de egyetlen általunk ismert tanulmány sem kérdőjelezi meg, hogy pszichés támogatásra a meddőség kezelése során szükség van. A spirituális dimenzió és a meddőség kapcsolata kevéssé kutatott téma, de néhány tanulmány a vallásos megküzdési módok bevonását is indokoltnak tartja a meddőség kezelésébe. A magyarországi gyakorlatban mindez ma még nem magától értetődő. Összességében a tanulmány a meddőség cirkuláris oksági, rendszerszemléletű megközelítése mellett érvel. Kulcsszavak: organikus és funkcionális meddőség, szorongás, depresszió, spiritualitás, pszichoterápia A MEDDŐSÉG MINT BIO-PSZICHO-SZOCIÁLIS JELENSÉG A WHO adatai szerint a reproduktív korú párok 15%-a meddő (CUI, 2010) es statisztikák szerint Magyarországon a biológiai okokból azaz meddőség miatt gyermektelen nők aránya az összes, tehát nemcsak reproduktív korban lévők- 561

2 562 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna höz képest 4 5% (KAPITÁNY és SPÉDER, 2009, 36). Összességében tehát a meddőség Magyarországon legalább embert érint. Orvosi kategóriaként meddőségről akkor beszélhetünk, ha egy pár esetében rendszeres, fogamzásgátlás nélküli nemi élet mellett 12 hónap után sem következik be várandósság. Ha ezt vesszük alapul, akkor a meddőséget életük során valamikor megtapasztalók aránya egyötödnél jóval magasabb. Egyesült Államok-beli adatok szerint például a nők egyharmada küzd ilyen értelemben terméketlenségi problémával (MCQUILLAN, TORRES STONE és GREIL, 2007). Reproduktív nehézségekkel megbirkózni embert (és asszonyt) próbáló feladat, amely erősen megtépázza az önértékelést, és rányomja bélyegét a lelkiállapotra. Jelen dolgozat összefoglalja a meddőség és lelkiállapot összefüggéseiről szóló legfontosabb, illetve legújabb hazai és külföldi szakirodalmat, miközben választ keres a következő kérdésekre: hogyan függ össze a stressz, a szorongás és a depresszió a női meddőséggel; tartja-e magát a pszichogén meddőség nézete; milyen lelki vetülete van az asszisztált reprodukciós kezeléseknek; milyen spirituális kérdéseket érint a meddőség; illetve van-e bármilyen előnye az egyénre nézve annak, hogy nem vagy csak nehezen lehet vér szerinti gyermeke? Az egészségpszichológia évtizedek óta tudatosítja, hogy az ember vonatkozásában nemigen beszélhetünk kizárólag testi, lelki vagy társas történésekről; ezek ugyanazon jelenségek különböző aspektusai. Jelen tanulmányban a hangsúly a meddőség lelki oldalára tevődik, miközben tudatában vagyunk a testi és a társas vonatkozásoknak is. A gyermekvállalás ugyanis a társadalom részéről normatív elvárásként él a bizonyos ideje házasságban vagy élettársi kapcsolatban élő párok irányában. Aki stabil párkapcsolatban él, mégsincs gyermeke, annak a környezet felé el kell számolnia ezzel. Tanulmányunk az infertilitásnak leginkább a nőkkel kapcsolatos pszichés vonatkozásait tekinti át, hiszen a meddőség stigmája súlyosabban tapad a nőkre, mint a férfiakra (WATKINS és BALDO, 2004), és jobban meg is viseli őket (SAVITZ-SMITH, 2003). A nők a gyermekvállalás jelentőségét is nagyobbnak ítélik, mint a férfiak, és nagyobb valószínűséggel kezdeményeznek meddőségi kezeléseket, jóllehet inkább az ő bőrükre megy a játék : őket érinti a kezelések legtöbb formája, kellemetlensége és fájdalma (CHRISLER és JOHNSTON- ROBLEDO, 2000). Egy, az utóbbi tíz év kutatásait áttekintő vizsgálat (GREIL, SLAUSON-BLEVINS és MCQUILLAN, 2009) is úgy találja, a meddő nők jelentősebb distresszt élnek át a steril férfiaknál, és ez valószínűleg nemcsak abból fakad, hogy a nők egyébként is hajlamosabbak a hangulati zavarok magasabb fokára. A nehezített fogamzás és a pszichés tényezők ok-okozati összefüggései mind a valóságban, mind a tudományos kutatásban többféle formát ölthetnek. A meddőség és a lelki jelenségek kauzalitásának értelmezését VAN BALEN (2002) négyféleképpen látja megvalósulni a huszadik század második felének szakirodalmában: 1. a pszichogenikus modell a meddőség okát teljességgel a pszichében keresi; 2. a funkcionális meddőség lelki hátterének modellje csak az orvosi okokkal nem magyarázható sterilitást vezeti vissza pszichés okokra; 3. a pszichológiai következmények modellje a meddőség okozta lelki sérülésekkel és diszfunkciókkal foglalkozik, és végül 4. a ciklikus modell az infertilitás és a pszichés problémák (konkrétan a stressz) között körkörös, egyszerre ok- és okozatszerű viszonyt is feltételez. 562

3 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 563 Egy másik megközelítésben GERRITY (2001) két fő irányt különít el a meddőség értelmezésében: az életkrízis (life crisis) és a bio-pszicho-szociális értelmezést. Míg az utóbbi a stressz megküzdés modellre épít, az előbbi úgy tekint a terméketlenségre, mint az élet jelentős negatív eseményére (vagy inkább eseménytelenségére ): a meddők attól szenvednek, hogy nélkülözniük kell azt az átmeneti rítust, amelyet a szülővé válás jelent. EXLEY és LETHERBY (2001) a derékba tört életút (disrupted life course) fogalmát vezeti be a meddőségre vonatkozóan, hiszen a terméketlenek nem váltják be azt a saját illetve külső elképzelést, ami az élet rendjére vonatkozik: hogy valaki megszületik, felnő, házasságot köt, és gyermekeket hoz a világra. Tíz év szakirodalmát áttekintve GREIL és munkatársai (2009) az infertilitáskutatás két fő irányát különíti el: a főleg kvantitatív eszközökkel dolgozó klinikai irányzatot, amely hangsúlyt fektet a meddőségkezelés pszichológiai támogatásának fontosságára és fejlesztésére, valamint az inkább kvalitatív módszerekkel élő, szociológiai jellegű irányzatot, amely a meddőség megélését, annak társadalmilag konstruált voltát, és mindezek kulturális, illetve fejlett/fejlődő országokban adódó különbségeit tanulmányozza. A MEDDŐSÉG FELTÉTELEZETT LELKI OKAI Az orvoslás régi, holisztikus szemlélete újra erősödőben van. Egyre nagyobbnak látszik az igény arra, hogy a betegségek kialakulásában, lefolyásában és kimenetelében ne csak fiziológiai, hanem lelki és társas tényezőket is figyelembe vegyenek. Ahogy CSÁSZÁR (1989) írja: a testi változások nagy része csak úgy érthető meg, ha azokat egyidejűleg a pszichikus történésekkel összefüggésben tanulmányozzuk. Hasonló szemlélet igyekszik érvényesülni jelen dolgozatban is, tehát amikor a meddőség testi vagy lelki eredetéről beszélünk, akkor a szétválasztást némileg mesterségesen, pusztán a tárgyalhatóság kedvéért tesszük meg. A klasszikus pszichogenikus modell Az 1980-as évek előtt, amikor az orvostudomány még kevesebbet tudott a meddőség etiológiájáról és kezeléséről, a meddőség pszichogenikus modellje uralkodott, mely szerint a meddőség, különösen az orvosilag nem magyarázható infertilitás hátterében a női lélek különböző okokra visszavezethető ellenállása húzódik az anyasággal szemben (GREIL, 1997). Azóta a meddőségi esetek mintegy 80 90%-ában az orvosi vizsgálatok rá tudnak mutatni a gyermektelenség szervi okaira. A maradék 10 20%-ban ez még mindig nem bizonyul sikeresnek (lásd: EUROPEAN SOCIETY OF HUMAN REPRO- DUCTION AND EMBRIOLOGY, 2010), WISCHMANN (2003) mégis úgy véli, a reális, bizonyítható arány valószínűleg 5% körül mozog, hiszen a tisztázatlan hátterű infertilitás nem egyenlő a pszichogén meddőséggel. Ugyanakkor az orvosi vizsgálatokkal kimutatható biológiai zavarok nem jelentik feltétlenül a pszichológiai 563

4 564 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna okok hiányát, hiszen a pszichoneuroimmunológia által vizsgált folyamatok közvetítésével ezek is könnyen hozzájárulhatnak a testi elváltozások kialakulásához. C. Molnár szerint például akkor is gondolni kell pszichés okokra, amikor például a petevezető mozgékonyságának zavarával, immunológiai tényezőkkel vagy anovulációval állunk szemben (C. MOLNÁR, 2006). A pszichogén meddőség elmélete a pszichoanalitikus hagyományokra nyúlik vissza. Eszerint a sterilitás eredete a kóros motivációban keresendő, vagyis abban, hogy jóllehet a pár a racionális, nyílt szinten kifejezi a gyermek utáni vágyát egy fedettebb, tudattalan szinten más motívumok a gyermekvállalás ellen hatnak (FORGÁCS és NÉMETH, 1995). Ilyen lehet például az anyasággal kapcsolatos negatív attitűd, illetve a női szerep hárítása (TIBA, 1989). A terméketlenség egy másik lehetséges lelki okát a kora gyermekkori kötődés problémás voltában fedezték föl. Bizonyított, hogy a gyermekkori kötődési forma szorosan korrelál a felnőttkori partnerkapcsolati mintázattal (HAZAN és SHAVER, 1987). A bizonytalanul kötődő gyermekek ugyanígy fognak kapcsolódni házastársukhoz is, ami nem kedvez az utódok létrehozásának. Valóban, szignifikánsan gyakoribb az elkerülő kötődési stílus az ismeretlen eredetű meddőségben szenvedő nők, mint az orvosi okokból meddő vagy a termékeny nők körében (JUSTO és MOREIRA, 1993). Hasonlóképpen, a meddő nők pszichológiai és házassági jellemzői közt több olyan elemet találtak, amelyek ambivalens kötődési stílusra utalnak. Márpedig a sikeres reprodukcióhoz az volna ideális, hogy a monogám pár tagjai közt a kötődés szilárd, a nő hűséges legyen, a férfi pedig hajlandó legyen invesztálni az utódnevelésbe (SZENDI, 2007). Meddőséghez vezethetnek végül bizonyos megoldatlan intraperszonális konfliktusok is: a felszíni gyermekvágy mögött esetenként fóbia vagy súlyos ambivalencia rejtőzhet az anyasággal kapcsolatban, esetleg félelem a szüléstől vagy vágy arra, hogy a terhesség és szülés megúszható legyen. A kör kitágítható az interperszonális konfliktusokra is: házastársi játszmákra, averzióra a szexualitástól (C. MOLNÁR, 2006). Az újabb pszichoanalitikus szakirodalom az anya lány kapcsolat problematikus voltát, a szeparációs-individuációs folyamat elakadását is az infertilitás esetleges okai közé sorolja (DAMANT, 2003). Ami a személyiségjellemzőket illeti, bár sokak szerint nincs szisztematikusan kimutatható különbség a termékenyek és terméketlenek között, néhány kutatónak mégis sikerült ilyen irányú eltéréseket regisztrálnia. FASSINO, GARZARO, PERIS, AMIANTO, PIERO és ABBATE DAGA (2002) például azt találták, hogy a funkcionálisan meddők magasabb ártalomelkerülő (harm avoidance) magatartást tanúsítottak, mint akár az organikus meddők, akár a kontrollcsoport tagjai. A funkcionális meddő nők a szomatikus meddőknél alacsonyabb együttműködést és önirányítottságot (self-directedness) mutattak, a funkcionálisan meddő férfiak pedig kevésbé voltak újdonságkeresők, mint a testi okok miatt nemzőképtelenek. Fassinoék magyarázata szerint az alacsony szintű önirányítottság éretlenséggel, erős kritikai hozzáállással, felelősségvállalási és önelfogadási nehézségekkel jár. Funkcionális meddő nők esetében ez ellenállást jelenthet az anyasággal szemben, amelyet olyan felelősségvállalási helyzetként értékelhetnek, mellyel nem tudnak szembenézni. Az alacsonyabb együttműködés nehezítheti a mások szükségleteire való 564

5 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 565 érzelmi ráhangolódást és a pszichológiai-kapcsolati háttér változásaival való szembenézést is. A pszichogenikus hipotézist számos kritika érte. Áttekintő tanulmányában GREIL (1997) a következő kételyeket gyűjtötte össze: túlságosan nagy a hangsúly a női oldalon, a kutatók erősen hagyatkoznak a klinikai benyomásokra, valamint rendszerint adósok maradtak annak a pontos hatásmechanizmusnak a leírásával, hogy miképpen hat a lelkiállapot a fiziológiai működésre. A szerző kiemel néhány módszertani hiányosságot is, úgymint a túlságosan gyakori kényelmi mintavételt, a kontrollcsoportok hiányát, és azt a feltételezést, hogy a terápiában részesülő nők reprezentatív képviselői a meddő nők összességének. Greil úgy látja, az 1990-es évek végére a pszichogenikus hipotézis erősen veszített érvényességéből. Egy újabb érvrendszer azonban sikeresen kezdi felváltani a pszichodinamikus magyarázatokat: ez a stressznek és a huzamosabb idő után vele járó depressziónak tulajdonít szerepet a meddőség etiológiájában. A kizárólag lelki eredetű meddőségfelfogással szemben VAN BALEN (2002) is erős kritikát fogalmaz meg, de úgy véli, a pszichés okok hozzájárulását a szomatikus betegségállapotokhoz nincs okunk kétségbe vonni. Stressz a meddőség hátterében Úgy tűnik, a krónikus stressz kedvezőtlenül befolyásolja a fogamzóképességet (METZGER, 1998). WISCHMANN (2003) megfogalmazásában a stressz és a szorongás hozzájárul a meddőség kialakulásához, de ritkán egyedüli oka annak. A stressz hatásmechanizmusa a reproduktív funkciókra MAEDA és TSUKAMURA (2006) leírásában a következő: ha az agy veszélyhelyzetet észlel, a mellékvesében glükokortikoidok szabadulnak fel, hogy a szervezetnek megadják a szükséges energiát. A stresszhormonok ugyanakkor a hipotalamusz, az agyalapi mirigy és a mellékvese útján (HPG-tengely) befolyásolják a női ciklust szabályzó hormonok (FSH, LH, prolaktin stb.) működését. Ezek eredőjeként jelzi KŐRÖSI is (1986) elmaradhat a tüszőrepedés, begörcsölnek a petevezetők, nem vastagszik meg eléggé a méhnyálkahártya vagy zavart szenved a terhesség megtartása. Újabban a HPG-tengelytől független útvonalon is sikerült kimutatni a stressznek a méh befogadóképességére gyakorolt negatív hatását (KONDOH, OKAMOTO, HIGUCHI, TATSUMI, BABA, MURPHY és mtsai, 2009). Mindazonáltal a vizsgálati eredmények meglehetősen ellentmondásosak. Számos kutatás létezik, amely nem talált szignifikáns különbséget stressz-szint és mentális mutatók tekintetében a termékenyek és terméketlenek között. SZENDI (2007) szerint ez amiatt állhat elő, hogy a stressz nem feltétlenül jelenik meg szorongásban vagy depresszív tünetekben, sőt, a jelenleg alkalmazott biokémiai markerek sem mindig jelzik a szervezet stresszeltségét. SANDERS és BRUCE (1997) számára például csak a vizsgálati személyek által párhuzamosan vezetett naplóból derült ki, hogy a fogantatás abban a ciklusban történt meg, amikor jobb általános hangulatban voltak, és kevésbé érezték zaklatottnak az életüket; a vizelet stresszhormon-tartalmában nem volt különbség a termékeny, illetve terméketlen ciklu- 565

6 566 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna sok között. EUGSTER, VINGERHOETS, VAN HECK és MERKUS (2004) vizsgálatában sem a vonás-, sem az állapotszorongás, hanem egy általuk epizodikus szorongásnak nevezett a mesterséges megtermékenyítést közvetlenül megelőzően vagy követően mért szorongásszint jelezte előre a beavatkozás sikeres vagy sikertelen voltát. A fentebb idézett tanulmányokban érintett módszertani problémák egyébként vissza-visszatérnek a meddőségi szakirodalomban. GREIL (1997) azt találta, hogy a kutatások nagy része keresztmetszeti, ami lehetetlenné teszi ok és okozat elkülönítését, azaz nem tudjuk meg belőlük, hogy a stressz előzménye avagy következménye-e a fogamzási nehézségeknek. DEMYTTENAERE, BONTE, GHELDOF, VERVAEKE, MEULEMAN, VANDERSCHUEREM és D HOOGHE (1998) egyetlen olyan vizsgálatot talált, amely prospektíven vizsgálta a stressz és a meddőség kapcsolatát. Ez azt bizonyította, hogy a krónikus stressz magas szintje (vonásszorongással mérve) szignifikánsan előrejelzi az alacsony teherbeesési arányt. GREIL és munkatársai (2009) mégis úgy látják, a legtöbb bizonyíték a körkörösségi hipotézisre gyűlt össze, amely szerint a meddőség stresszel jár, ez pedig tovább rontja a meddők várandóssági esélyeit. 566 A funkcionális meddőség mint adaptív stratégia Mindettől egészen eltér az evolúciós pszichológiai megközelítés, mely szerint a funkcionális meddőség nem a szervezet rendellenes működése, hanem valójában adaptív reakció. A szelekciós nyomás hatására ugyanis olyan pszichobiológiai mechanizmusok alakultak ki, amelyek az életképes utód létrehozása és gondozása szempontjából kedvezőtlen külső-belső környezetben meggátolják a szaporodást. A reproduktív funkciók eme ún. szupressziós modelljével magyarázza például BOIVIN, SANDERS és SCHMIDT (2006) azt, hogy a fiatalabb kor és az alacsonyabb társadalmi státusz jelentette stresszt átélő nők nehezebben esnek teherbe a meddőségi kezelések nyomán. SZENDI (2007) szerint a teljes meddőség és a tökéletes termékenység két pólusa egy folytonos dimenziónak, melyen belül az egyén változtathatja pozícióját aszerint, hogy milyen veszélyeket észlel. Összefoglalásából kiderül, hogy a táplálékhiány (háborúk, katasztrófák, jelenleg inkább anorexia, de ennek ellenkezője, az elhízás is), az extrém megerőltetés (ma inkább túl intenzív sportolás), valamint ahogy korábban már láthattuk a stressz könnyen vezethet a termékenységi ciklus zavaraihoz vagy épp meddőséghez, de a terméketlenség gyakran asszociálódik immunológiai vagy kötődési-párkapcsolati jelenségekkel is. Ha tehát a női szervezet a belső (alultáplált, túlterhelt) vagy külső (nem biztonságos, stresszelő) környezetet veszélyesnek észleli, akkor a meddőség valójában alkalmazkodás a kedvezőtlen körülményekhez. Alátámasztani látszik ezt a feltételezést, hogy miközben az orvostudomány és a civilizáció folytonosan fejlődik, a meddőség aránya a társadalomban állandó. Szendi szerint így viszont olyan funkciókról kell hogy legyen szó, amelyek éppen adaptív jellegüknél fogva maradtak fenn, mégpedig úgy, hogy funkcionálisan meddő őseink végül is a körülmények megnyugtatóbbá válásával mindenféle orvosi beavatkozás nélkül is sikeresen szaporodtak.

7 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 567 A MEDDŐSÉG LELKI KÖVETKEZMÉNYEI Distressz, szorongás, depresszió Okaitól függetlenül, a meddőség krónikus elváltozásnak számít, így tartósan kedvezőtlen pszichológiai következményei vannak. BENYAMINI (2009) például a fogamzási képtelenséget komplex személyes, pár-, családi, társas kapcsolati és etikai problémákat felvető stresszornak tartja. A leíró jellegű kutatások szerint a meddőség leggyakoribb pszichés velejárói a frusztráció, a düh, az önértékelés csökkenése, interperszonális nehézségek, a szorongás és a depresszió (ARDENTI, CAMPARI, AGAZZI és BATTISTA LA SALA, 1999). ANDREWS, ABBEY és HALMAN (1991) számos változó figyelembevételével jutott az alábbi következtetésekre: a meddőséggel járó stressz köztes változókon keresztül (házassági konfliktusok, szexuális önértékelés, szexuális elégedetlenség és az intim együttlétek csökkent száma) negatív hatással van a szubjektív jóllétre (az életminőségre, a személyes hatékonyságra és az énkép egészség/kinézet-részére). Ezen kívül a meddőség okozta stressz-szint jobban sújtja a feleségeket, mint a férjeket. A módszertani hátulütőket a pszichológiai következmények vonulatába tartozó kutatások sem mindig kerülik el. Visszatérő probléma az illesztett kontrollcsoportok hiánya; de itt is akadnak olyan munkák, melyek ezt igyekeznek kivédeni. GALHARDO, CUNHA és PINTO-GOUVEIA (2011) infertilitás-diagnózissal kezelt párokat hasonlított össze terméketlenségi problémával nem küzdőkkel, illetve olyan sterilekkel, akik örökbefogadásra várnak. A szerzők azt találták, hogy a vér szerinti gyermekre vágyó meddők depresszióértékei mind a fogamzóképesekénél, mind az örökbefogadó-jelöltekénél magasabbak voltak. ASHKANI, AKBARI és HEYDARI (2006) szignifikáns különbséget találtak a termékeny és terméketlen párok depresszióértékei között, az utóbbiak rovására. További statisztikailag szignifikáns különbség adódott a meddőséggel 12 vagy kevesebb hónapja, illetve 1 3 éve küszködők értékei között (3 év fölött a különbség szignifikanciája elvész). Egyiptomi nőket vizsgálva RADWAN, RAMY, ELMISSIRY, MOUSSA, ELSAYED, MANSOUR és KHALIL (2009) arra jutottak, hogy a terméketlen nők depresszió- és szorongásszintje magasabb termékeny társaikénál. A vizsgált meddők 53,3%-a szenvedett szorongásos (19,6%), depresszív (17,8%) tünetektől vagy a két kórkép kombinációjától (15,9%). Szignifikáns eltérést találtak a meddő nők rovására egy életminőség-skála összértékében és fizikai, érzelmi, társas, gazdasági és énműködési funkcionálást mérő alskáláin is. Amikor a meddők azon alcsoportját vizsgálták, amelyen sebészi beavatkozásokat is végeztek, az életminőségre vonatkozó eredmények még kedvezőtlenebbnek mutatkoztak. MCQUILLAN és munkatársai (2007) kutatása annyiban tér el a korábbiaktól, hogy a meddőséggel asszociálható pszichés vonatkozásokat nem olyan populáción vizsgálta, amely számára a terméketlenséggel való küszködés még mindig aktuális, hanem olyan nőkön, akik életútjában valamikor szerepelt ez a probléma. A kutatók összességében nem találtak összefüggést a valamikori meddőségi tapasztalat és az élettel való elégedettség között (utóbbi inkább a férjezettséggel állt kapcsolatban), egyes alcsoportok esetében mégis találtak néhány eltérést. Eszerint mégis- 567

8 568 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna csak kevésbé elégedettek életükkel azok a meddőségen átesett nők, akik később sem lettek anyák, illetve akiket belső orvosi kontrollhely (internal medical locus of control) jellemez, vagyis úgy vélik, hogy egészségügyi állapotuk személyiségük vagy cselekedeteik függvényeként alakul. Az alkalmazásban álló nők esetében azonban ez az összefüggés gyengült. A meddőség pszichés vonatkozásait célzó kutatások további komoly vonulata az, amely a meddőség okozta stressz és a megküzdési stratégiák közti összefüggést vizsgálja. GREIL és munkatársai (2009) szakirodalmi összefoglalójából kiderül, hogy a társas támasz (támogató partneri, családi, baráti kapcsolatok) keresése mint megküzdési stratégia csökkenti a meddőségi stresszt. Nemcsak a stresszszintben, de a megküzdési módokban is van nemi különbség: a nők hajlamosabbak a társas támaszkeresésre, az elkerülésre, a tervszerű problémamegoldásra és a pozitív átértékelésre, mint a férfiak. BENYAMINI, GOZLAN és KOKIA (2004) arra világítottak rá, hogy a meddőség következményeinek és kontrollálhatóságának kognitív reprezentációi erősen befolyásolták a nők érzelmi alkalmazkodását. SEXTON, BYRD és VON KLUGE (2010) a terméketlenséggel küszködő nők rezilienciáját mérték, és azt találták, hogy az negatív összefüggést mutat az általános, illetve a meddőséghez fűződő distressz-szinttel, és pozitívan korrelál a cselekvésfókuszú megküzdéssel. RIDENOUR, YORGASON és PETERSON (2009) egy meddőségi reziliencia-modellt dolgoztak ki, melynek elemei közt szerepelnek a meddő párra együtt és külön ható környezeti hatások, a meddőségnek tulajdonított közös és egyéni jelentések, valamint a pár kommunikációs folyamatai. Elengedhetetlenül fontos például a házastársak között a nyílt érzelemmegosztás, a panaszok és remények egyértelmű megfogalmazása, a meddőség megélésében adódó személyes különbségek tudatosítása és megértése, a házasság minőségi megítélésének összehangolása, és végül a meddőséggel kapcsolatos döntések együttes meghozatala. A szerzők szerint a meddő párok rendszerszemléletű megközelítésében igen fontos a fentiek felmérése és kezelése. A meddőségi tapasztalat kutatásának eredményeit összefoglaló legfrissebb tanulmány (GREIL és mtsai, 2009) úgy találja, hogy a pszichopatológiai szintű jelenségek a meddő nők körében nem feltétlenül gyakoribbak, mint a termékenységi problémákkal nem küzdők között, de mindenképpen erősebb distresszt kell átélniük termékeny társaiknál, mert a meddőség vitathatatlanul komoly stresszforrás. Az összegzésből az világlik ki, hogy ha a steril, illetve meddőségi kezeléseken részt vevő valamennyi személy nem is szorul pszichés támogatásra, egy kisebb hányaduknak igenis szüksége van rá. 568 A meddőség mint veszteség A meddőséget komoly veszteségélményként is számon tartják. Része ennek a gyermekvárás élményéből való kimaradás (EXLEY és LETHERBY, 2001), a külső és belső elvárásoknak való meg nem felelés kudarca (PARRY, 2005), az identitás egy része és az élet feletti kontroll elvesztése (WATKINS és BALDO, 2004), majd a vizsgálatokkal járó idő-, pénz-, energia- és reményvesztettség (GIBSON, 2007).

9 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 569 KORBULY (2006) szerint ehhez még hozzátevődik a jövőkép vesztesége, amennyiben a meddő pároknak az addig természetes és magától értetődő jövőképüket újra kell értékelniük. PULAY (2006), valamint KORBULY, PULAY, SZÉKELY és MÓZES (2008) szerint a meddőség valójában nem is tárgyvesztés, sokkal inkább én-vesztés. A párok meddőségüket nem konkrét veszteségként, jól tapintható sebként, hanem hiányként, űrként élik meg. Meddőségük tudata sem hirtelen, kiáltó fájdalomként, hanem az évek során lassan, alattomosan kialakuló ürességérzetként jelenik meg életükben, élményvilágukban. Szerinte ezek a párok könnyen kerülhetnek egy olyan időtlen világ csapdájába, ahol lehetetlenné válik számukra gyermektelenségük meggyászolása, s ennek következtében a valódi újrakezdés is. A terméketlenség feldolgozása az identitás újrafogalmazását feltételezi, amelyben az a nehéz, hogy ilyenkor nem egy eseményhez, egy változáshoz kell alkalmazkodni, mint más normatív krízisek (például a szülővé válás) esetén, hanem épp ennek az átmenetnek az elmaradásához, egy non-eseményhez (GIBSON, 2007). Minthogy a reprodukciós képesség az egészség, a női szerep betöltésének, és ezen keresztül az önértékelésnek integráns része, a meddőség tudata gyászfolyamathoz hasonló pszichés mechanizmusokat indít be (C. MOLNÁR, 2006). Érdekes a BETZ és THORNGREN (2006) által javasolt modell: a megfoghatatlan veszteség (ambiguous loss) elmélete. Ilyen nem konkrét veszteségen esik át például az, akinek hozzátartozója Alzheimer-kórban szenved mert bár fizikailag jelen van, szellemileg nem, akinek gyermekét elrabolták vagy szolgálatban tűnt el mert nem lehet biztos benne, hogy meghalt, és ezért lelkileg jelen van, bár fizikailag nincs. Ilyen lehet a válás, a munkanélküliség, a rokkantság, a kivándorlás és végül a meddőség is. Betz és Thorngren ennek tulajdonítja a komplikált gyászfolyamatot is, mely épp a veszteség bizonytalansága vagy megragadhatatlansága miatt nem indulhat be. Ez aztán komoly akadálya a megértésnek, elfogadásnak és lezárásnak. Meddőség, spiritualitás, koherenciaérzék Miközben egy új élet megfogantatása meglehetősen misztikus jelenség, a spirituális dimenzió a meddőség legkevésbé kutatott vonatkozását képezi. Tizenhét év szakirodalmát áttekintve ROUDSARI, ALLAN és SMITH (2007) kimutatták, hogy mindössze két olyan kutatás történt, mely közvetlenül, azaz hitre vonatkozó direkt kérdésekkel vizsgálta a spiritualitás szerepét a meddőség megélésében. Az ezt a kérdést érintő többi elemzésben a hit témája spontánul merült föl a páciensek narratívumaiban vagy a velük felvett mélyinterjúk során. Roudsariék számos olyan vizsgálatot említenek, melyek tanúsága szerint kultúránként eltérő módon és mértékben a meddők az orvosi segítségnyújtás mellett alternatív eszközökhöz is (spirituális gyógyítókhoz, imához, közösségi események nyújtotta lehetőségekhez stb.) nyúlnak. GREIL, MCQUILLAN, BENJAMINS, JOHNSON, JOHNSON és HEINZ (2010) a vallásosság és az orvosisegítség-kereső magatartás összefüggéseit vizsgálta. A viszony 569

10 570 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna bonyolult írják, hiszen a vallásosság nem közvetlenül, hanem mediátorváltozókon keresztül segíti elő, illetve gátolja a kezelésért való folyamodást. Konkrétabban, egyfelől a vallásosság együtt jár az anyaság fontosságának nagyobb érzetével, s így megnöveli az orvosisegítség-keresés valószínűségét. Másfelől azonban a vallásosság az asszisztált reprodukcióval szembeni erősebb etikai fenntartásokkal is asszociálódik, s ezáltal csökkenti annak esélyét, hogy a párok meddőségi centrumban jelentkezzenek. Mindazonáltal JENNINGS (2010) vizsgálatában a vallásos meggyőződés csak igen kevés nőt tartott vissza attól, hogy az orvosilag megsegített fogantatásnak akár olyan lehetőségeivel is éljenek, melyeket egyházuk nem támogat. Jennings beszámol arról is, hogy miközben a vallási közösséghez tartozás komoly szociális hálót s mint ilyen, egészségvédő tényezőt is jelenthet az egyén számára, az egyházi alkalmak általában sok gyerek jelenlétével járnak együtt, s így minden részvételkor emlékeztethetik a meddő nőt terméketlenségére. Összességében Jennings mégis azt találta, hogy a vallásos közeg jó néhány személynek fogódzót nyújtott a meddőségi kezelések útján, és néhányan arról számoltak be, hogy az infertilitás alkalmat adott nekik a hitben való növekedésre. DOMAR, PENZIAS, DUSEK, MAGNA, MERARIM, NIELSEN és PAUL (2005) is beszámolnak egyfajta kettősségről, mely a vallásosság és a meddőség közti kapcsolatot jellemezheti. A hívő meddők egyfelől belenyugodhatnak abba, hogy terméketlenségük egy isteni terv része, másfelől ezt valamiféle büntetésként élhetik meg. Az ima, illetve meditáció megnyugtató gyakorlattá is válhat. Az asszisztált reprodukció igénybevételét bizonyos egyházak ugyanakkor részben vagy teljesen elutasítják, ezért azok tagjai feszítő dilemmán mehetnek keresztül, hogy éljenek-e egyáltalán ezekkel az orvosi lehetőségekkel, vagy bűntudat nyomaszthatja őket, ha megteszik. Mindezzel együtt, Domarék 195 meddő nőre kiterjedő vizsgálatában a spirituális jóllét magasabb szintje együtt járt az alacsonyabb globális depressziószinttel és infertilitással kapcsolatos distressz-szinttel. A kutatók szerint a diagnosztikai és gyógyító munka akkor válhat teljessé, ha az egyénnel való foglalkozás során spirituális kérdések is fölmerülnek. Természetesen nemcsak a vallásos hit, hanem az egzisztenciális jóllét is értelmet és biztató távlatokat adhat egy személy életének. Hasonló konstruktum az Antonovsky által leírt koherenciaérzék is, amellyel kapcsolatban HABROE, SCHMIDT és HOLSTEIN (2007) azt találta, hogy sikeres asszisztált reprodukciós beavatkozás hatására növekszik mind a nők, mind a férfiak körében. A vizsgált 1934 személy közül ez az egyéves távon jelentkező növekedés azon nők esetében mutatkozott szignifikánsnak, akik koherencia-érzéke a beavatkozás előtt alacsony volt. A szerzők szerint a meddőségi kezelések eredményessége egy olyan új életmintázat (pattern of life) kezdetét jelentheti, mely növeli az anyává lett nő koherencia-érzékét. Miközben kétségtelen, hogy a meddőségnek számos negatív hozadéka van, létezik már olyan vizsgálat, mely a pozitív pszichológia jegyében azzal foglalkozik, mennyiben hat építőleg ez a tapasztalat a személyiségre. PAUL, BERGER, BERLOW, ROVNER-FERGUSON, FIGLERSKI, GARDNER és MALAVE (2010) arra jutottak, hogy mint azt a traumairodalom már sok stresszelő eseménnyel kapcsolatban leírta az infertilitás is alkalmat jelenthet a személynek a belső gazdagodásra. 570

11 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 571 Paulék felmérésében jelentősebbnek bizonyult a poszttraumás növekedése azoknak, akik egyházi tanácsadáson vettek részt. A kutatók szerint ha az egyházi tanácsadás igénybevételét a vallásosság jelzőjének tekintjük, akkor ez az eredmény beleillik azok sorába, amelyek szerint a vallásosság kiutat mutathat a streszszes eseményekből. Fontos azonban megjegyezni, hogy a vizsgálatban nemcsak tanácsadás-résztvevők számoltak be a meddőségi tapasztalat hatására bekövetkezett személyiségfejlődésről, hanem mások is. Alacsonyabb poszttraumás növekedést mutattak azonban azok, akik meddősége tisztázatlan hátterű volt. Mindez arra utal, hogy a vallásosság megélése, a stresszel való vallásos megküzdés konstruktív vagy destruktív módozatai fontos részét képezik a meddőségi tapasztalatnak. Ezért a kezelésből holisztikus megközelítésben nem célszerű kihagyni a spirituális távlatokat sem. Az asszisztált reprodukciós eljárások pszichés velejárói Vitathatatlan tehát, hogy a meddőség jelentős megpróbáltatás az attól szenvedők életében. Némely kutatók megnövekedett distresszt emlegetnek, mások lehetséges traumaként írják le. PAUL és munkatársai (2010) vizsgálatában például a meddőségi tapasztalat okozta stressz összemérhető volt azzal, amelyről az emlőrák túlélői számoltak be. Az egy idő után tudatosodó meddőség a párok komoly hányadát arra sarkallja, hogy kivizsgálásokat kezdeményezzen. Ahogy WATKINS és BALDO (2004) is jelzi, minél messzebbre jut egy pár a meddőség kivizsgálásának útján, a kezelések annál inkább megzavarják mindennapi életüket. Ezek a vizsgálatok ugyanis egyre mélyebben hatolnak a nő testébe s így intim szférájába is. Az intruzivitás növekvő sorrendjében a beavatkozások a következők (a teljesség igénye nélkül): ébredésihőmérséklet-mérés, ovulációs teszt, posztkoitális váladékminta-vétel, petevezetőátfújás, laparo- és/vagy hiszteroszkópia, inszemináció, in-vitro fertilizáció (IVF). Ennek a köznyelvben lombikbébi-programként emlegetett eljárásnak továbbá minden egyes fázisa a kudarc lehetőségével fenyeget. Amint ARDENTI és munkatársai (1999) szakirodalmi áttekintéséből kiderül, az IVF-kezelések azért is megterhelőek, mert rövid idő alatt az érzések igen széles skáláján vezetik végig a pácienst. Egy sikertelen beültetés után még öt héttel is a depresszióba hajló szomorúság és a düh mindkét nemnél jelen van, nőknél szignifikánsan nagyobb mértékben. A stressz vulnerabilitás-modell fényében természetesen ugyanaz az esemény nem egyformán hat mindenkire. A következő tényezők például hozzájárulnak egy sikertelen beavatkozás okozta szenvedés erősségéhez: a hagyományosabb női szereppel való azonosulás, kötődés a várt terhességhez, a beültetési és hospitalizációs folyamat elhúzódása, az átélt IVF-kezelések száma, a beavatkozást megelőző magasabb depressziószint stb. Ardentiék eredményei szerint a több mint hétéves meddőségi múltra visszatekintő nők szorongásszintje szignifikánsan alacsonyabb volt azokénál, akik csak 4 6 éve tudtak meddőségükről. Úgy tűnik, nem az átélt beültetések száma, hanem a diagnózis régisége az, ami a meddőséggel való jobb megküzdéssel jár együtt. 571

12 572 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna ODDENS, DEN TONKELAR és NIEUWENHUYSE (1999) igen széles skálájú kutatással igyekezték tisztázni a meddőségi kezelés pszichés terheiről alkotott képet. Három országból származó, 281 meddőségi kezelésre váró nő és 289 kontrollszemély vizsgálata után arra jutottak, hogy a meddőségtől szenvedők valóban és következetesen a negatív érzelmek magasabb prevalenciáját mutatták. Az olyan konstruktumokat mérő skálákon, mint depresszív hangulat, memória/koncentráció, szorongás/félelmek és az, hogy az alany mennyire érzi magát vonzónak, a terméketlenek szintén kedvezőtlenebb eredményeket értek el. Sőt, a meddők 24,9%-a egyenesen depresszív zavaroktól szenvedett, szemben a fogamzóképesek 6,8%-ával. Ezenkívül a szexuális élet romlásáról és a partnerkapcsolat megváltozásáról számoltak be (utóbbi azonban pozitív irányú is lehetett, lásd még C. MOLNÁR 2006-os tanulmányát, amely szintén az érzelmi összetartozás és szolidaritás-érzés erősödéséről számol be). Ezek a mentális és szociális állapotbeli különbségek tovább súlyosbodtak, ha a páciensnek már volt korábbi IVF kezelése. A kutatók szerint a korábbi eredményeket melyek egy része nem igazolta a meddőség érzelmi életre gyakorolt hatásait az hozhatta létre, hogy nem várólistán, hanem már kezelésben lévő asszonyok adatain alapultak. A beavatkozások adta remény pedig jóllehet az élveszülés esélye 30%-nál nem nagyobb ellensúlyozhatta a korábbi (és Oddensék által kimutatott) negatív lelkiállapotot. Kutatás-módszertani problémák a meddőségi kezelések pszichés következményeinek kutatásában is fennállnak. GREIL és munkatársai (2009) szerint például a kutatók előszeretettel származtatják mintájukat meddőségi centrumok pácienseiből, és vonnak le ezekből következtetéseket a meddők összességére vonatkozóan, holott például az Egyesült Államokban a nem fogamzóknak csak mintegy fele jelentkezik meddőségi központokban. Nem klinikai összehasonlítások hiányában márpedig képtelenség elhatárolni egymástól az infertilitás pszichés hatásait a meddőségi kezelésekétől. Mindössze néhány próbálkozás létezik ennek a metodológiai csapdának az elkerülésére: KING (2003) például országosan reprezentatív egyesült államokbeli mintán mutatta ki, hogy a várt fogamzás kitolódását megtapasztaló nők nagyobb valószínűséggel felelnek meg a generalizált szorongás kritériumainak, még egyéb változók hatásainak kontroll alatt tartása után is. Sőt, a szorongás valószínűsége akkor is fennáll, ha az illető nő éppen nem akar gyermeket, de tudatában van fogamzási nehézségeinek. Mi több, a meddőségi kezelésekben való részvétel nem csökkenti a szorongás valószínűségét, ami King szerint arra enged következtetni, hogy a klinikai mintán kapott eredmények mégiscsak általánosíthatóak a teljes meddő populációra. OGAWA, TaKAMATSU és HORIGUCHI (2011) tanulmánya szintén segít szétválasztani egymástól a meddőség tudatának és kezelésének negatív hatásait. Eredményeik szerint infertilitás-diagnózissal rendelkező nők körében alacsonyabb volt a depresszió szintje azok esetében, akik megálltak a meddőséggel való szembesülésnél, azokhoz képest, akik kezelésnek is alávetették magukat. A mesterséges megtermékenyítés önmagában vett hatásain kívül a kutatások azt is mérték, hogy milyen külső pszichoszociális stressz hat még a meddő párra. A beavatkozás sikerességét nehezítő faktorrá válhatnak például a financiális és munkaügyi vonatkozások: a kezelések sokba kerülnek, igen sok betegszabadságot 572

13 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 573 kell kivenni, sokat kell magyarázkodni, és a munkahelyi vezetés rugalmasságának és toleranciájának végessége szintén szorongáskeltő lehet. 1 A MEDDŐSÉG PSZICHOLÓGIAI KÍSÉRÉSE, TERÁPIÁJA A szakirodalom szép számban tartalmazza, hogy a meddőség mint krízisszámba menő komoly stresszor átélőinek különösen a nőknek szükségük van pszichológiai támogatásra. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a meddőségi kezelések részvevőit nemtől függetlenül jobban aggasztják a kezelések mentális, mint fizikai vonatkozásai (BOIVIN, SCANLAN és WALKER, 1999), s ennek megfelelően Nyugat- Európában és Észak-Amerikában a lelki támogatási lehetőségek a reprodukciót segítő központokban biztosítva vannak. Az USA-ban a Reproduktív Orvoslás Amerikai Társaságán belül Mentális Egészség Szakcsoport működik, mely a pszichológiai tanácsadást a kezelés szerves részének tekinti (MENTAL HEALTH PROFESSIONAL GROUP, 1995). Kelet-európai orvosi körökben még mindig inkább a meglehetősen egyoldalú, medikális szemlélet uralkodik: Magyarországon például a meddőségi kezelésekre vonatkozó, a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (SZNSZK) által készített és az Egészségügyi Minisztérium által elfogadott szakmai protokollból a pszichológiai aspektus teljességgel hiányzik. A meddőség kivizsgálására és általános (in vivo) kezelésére vonatkozó protokollban (SZNSZK, 2009a) semmilyen utalás nem szerepel a mentális egészségre. Az in vitro beavatkozásokra érvényes ajánlás (SZNSZK, 2009b) egyetlen esetben javasolja szükség szerint a pszichológiai konzultációt: ha ivarsejt-donációra kerül sor, és ekkor sem az ivarsejtet kapók, hanem a donorok számára. Ezeket a protokollokat szülész-nőgyógyászok készítették érvelhetne valaki, akiknek nem feladata a mentális jólléttel foglalkozni, de 1. az Egészségügyi Minisztérium fogadta el, amelynek igenis feladata a pszichés szempontok érvényesítése is; 2. a magyar Pszichiátriai Szakmai Kollégiumnak sincsen a meddőség pszichológiai vetületeinek kezelésére vonatkozó protokollja; 3. fejlettebb országokban (például Egyesült Királyság: HUMAN FERTILISA- TION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, 1990; Ausztrália: NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL, 2007; Egyesült Államok: HARVARD MEDICAL SCHOOL, 2009) nemcsak a donorok és ivarsejt-fogadók, hanem az in vitro kezelésen részt vevő nők számára is biztosítandó a meddőségi centrumokban a pszichoszociális tanácsadás. Sőt, a brit törvény például azt is előírja, hogy a páciensek erről úgy legyenek tájékoztatva, hogy a kezelés megkezdése előtt elegendő idő álljon rendelkezésükre a szolgáltatás igénybe vételére. Bár az egyszerűbb esetek számára a szolgáltatást nem kötelező biztosítani, az azért természetesen nekik is elérhető. A magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium protokollja mindazonáltal nem mindenben tükrözi az orvos-szakemberek véleményét sem. Kőrösi már 1986-ban azt írta, hogy valamennyi infertilis házaspárnak pszichés vezetésre 1 Az utóbbi évek nagy magyar eredménye, hogy civil kezdeményezésre a meddőségi kezelésben igazoltan részt vevő nőket ugyanaz az elbocsátással szembeni védettség illeti meg, mint a várandósokat. 573

14 574 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna lenne szüksége, különösen azokban az esetekben, amelyekben semmi abnormalitást nem tudunk a sterilitás hátterében a szokásos rutinvizsgálatokkal kideríteni, miközben elismeri, hogy a steril szakrendelésen az egy-egy betegre rendelkezésre álló idő kevés arra, hogy egyszerre pszichológus és nőgyógyász szerepében tetszelegjen az ember (KŐRÖSI, 1986, p. 20). Pszichológusból, szociális munkásból és két szülész-nőgyógyászból álló szerzőcsoport jegyzi azt a kutatást, amely szintén megállapítja, hogy az orvos és a pszichológus kölcsönös együttműködése növelheti a meddőségi beavatkozások eredményességét (HUSZTINÉ, GÁL, NYÍRCSÁK és PÉLI-TOÓTH, 1999). Az újabb igaz, pszichológusoktól származó munkák szintén kiemelik a pszichés segítségnyújtás szükségességét, különösen funkcionális meddőségi esetekben (C. MOLNÁR, 2006; SZENDI, 2007). Ehhez képest egy viszonylag friss statisztika (2008-as adatokon alapuló, országos, 12 intézmény önkéntes adatszolgáltatásán alapuló felmérés) alapján a meddőségi kezeléseket nyújtó intézményeknek csak durván a fele nyilatkozott úgy, hogy ott pszichológiai szolgáltatás elérhető (EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGFEJLESZTÉSI ÉS KÓRHÁZTECHNIKAI INTÉZET, 2010). Közülük csak kettő honlapján jelenik meg a munkatársak között egy-egy pszichológus, úgyhogy sok esetben a pszichológiai szolgáltatás elérhetősége csak azt jelenti, hogy a recepciós pulton ki van téve egy külön időben és javadalmazással igénybe vehető pszichológus névjegykártyája. Nyugatabbra, ahol az egészségbiztosítási rendszer rá is kényszeríti a különböző beavatkozások végzőit arra, hogy bizonyítsák a befektetés anyagi megtérülését, számos esetben vizsgálták a meddőkkel alkalmazott pszichoterápiák hatékonyságát. A meddőség esetén alkalmazott pszichoterápiás kezelések jelentős hányada abból indul ki, hogy ha a stressz, a szorongás és a depresszió akadályozza a teherbeesést, akkor ezek csökkentése javíthat a helyzeten. Minthogy angolszász területeken a kognitív-viselkedésterápiás kezelések bizonyultak a leginkább hatékonynak és időkímélőnek a fentebbi pszichés problémák kezelésében, a meddőségre irányuló terápiák is főleg ebből az iskolából kerülnek ki. DOMAR, CLAPP, SLAWSBY, DUSEK, KESSEL és FREIZINGER (2000) vizsgálatában kognitív viselkedésterápiával és támogató csoportterápiával kezelt meddők pszichés állapotát hasonlították kezelésben részt nem vevő meddőkével. Mindkét beavatkozáson részt vett csoportok szignifikánsan jobb eredményeket értek el különféle pszichés mutatókat (depressziót, szorongást, önbecsülést, házaséleti distresszt, egészséges életmódot stb.) mérő skálán, mint a kontrollcsoport (lásd még FARAMARZI, ALIPOR, ESMAELZADEH, KHEIRKHAH, POLADI és PASH, 2008). DE LIZ és STRAUSS (2005) is kimutatták, hogy meddő párok esetében mind a csoportos, mind az egyéni illetve párterápia csökkentette a szorongásos tüneteket. A pszichoterápiával élők közt az IVFkezeltek és kezelésen kívüliek hasonló teherbeesési sikerességet mutattak. De Liz és Strauss metaanalíziséből az is kitűnik, hogy hat hónapos utánkövetéskor egy több mint tíz alkalmas terápiás csoport várhatóan magasabb teherbeesési arányt fog mutatni, mint a kontrollcsoport. Hasonló időszakra és tanulmányszámra kiterjedő metaanalízisük nyomán HÄMMERLI, ZNOJ és BARTH (2009) arra az eredményre jutottak, hogy a kontrollált vizsgálatokban a pszichoterápia nem hozott szignifikáns javulást a meddők mentális állapotában, de bizonyíthatóan pozitív hatással járt a teherbeesésre (szignifi- 574

15 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 575 káns mértékben csak az IVF-kezelésben nem részesülők esetében). Mindazonáltal, HÄMMERLI, ZNOJ és BERGER (2010) randomizált vizsgálat után azt találták, hogy bár nagycsoportszinten egy nyolchetes, internetalapú kognitív viselkedésterápia hatása nem volt szignifikáns, klinikai mértéket öltő distressz és depresszió esetén a kedvező hatás szignifikánsnak bizonyult. Mindezzel együtt, ahol a pszichológiai rendelés a meddőségi központokban a páciensek rendelkezésére áll, a lehetőséget elég kevesen használják ki. BOIVIN és munkatársai (1999) tanulmányából kiderül, hogy nagy általánosságban csak a páciensek 18 21%-a jár el egyéni tanácsadásra vagy csoportos foglalkozásokra, miközben magas hányaduk gondolja úgy, hogy a pszichoszociális konzultációk jótékony hatással lennének rájuk. (Elképzelhető, hogy a szolgáltatás elérhetőségének puszta tudata is, hogy ha nem bírom tovább, van hova fordulnom, elegendő a lelkiállapot javulásához.) Boivinék saját vizsgálatában mégis a páciensek jó része úgy érezte, jelenlegi megküzdési forrásai (például a család, barátok jelentette szociális háló) elegendőek ahhoz, hogy distresszén javítson. Többen jelezték azonban ráadásul éppen a magasabb distressz-szintet mutatók közül, hogy a tanácsadás/terápia kihagyásának praktikus okai voltak: nem tudták, kihez kell fordulni, mennyibe kerülnek az ülések (amelyek pedig ingyenesek lettek volna), illetve azt gondolták, hogy biztos nagyon nehéz lenne időpontot egyeztetni. Boivin és munkatársai szerint úgy lehetne költséghatékonnyá tenni a pszichológiai segítségnyújtás formáit, ha a kisebb mértékű distresszt átélő páciensek számára, kellő időben, írott vagy digitális információt nyújtanának a meddőség emocionális velejáróiról, az egyéni vagy csoportos tanácsadást pedig a súlyosabb lelkiállapotban lévőknek tennék elérhetővé. Utóbbi esetben fontos volna minden egyes pácienssel külön-külön találkozni, ahol a szakember felmérhetné a kliensek pszichés állapotát, illetve információt nyújthatna a tanácsadás vagy támogató csoport előnyeiről. Ideálisan ezt a kivizsgálási protokoll részeként építhetnék be, és nemcsak úgy, hogy a recepciós pulton ott vannak a szórólapok. ÖSSZEFOGLALÁS Jelen dolgozat a GREIL és munkatársai (2009) által az infertilitás-kutatásban elkülöníthető két fő irány a klinikai, illetve a szociológiai irányzat közül egyértelműen az elsőhöz igazodott azzal, hogy áttekintette a meddőség és a mentális egészség egymásra hatásának jelentősebb hazai és külföldi szakirodalmát. A kutatási eredmények ellentmondásosak, és egy még mélyebb elemzés ki tudná mutatni, milyen sok múlik a kutatók módszertani döntésein. A legvilágosabban kirajzolódó következtetés mégis az, amely egyben kiindulási pontunk is volt: a meddőség esetleges lelki okai és még valószínűbb következményei nehezen választhatók szét. Nem bizonyítja semmi, hogy a stressz, a szorongás és a lehangoltság önmagában meddőséget okozna, de számos jel utal rá, hogy hozzájárul és együtt jár a terméketlenséggel. Hasonlóképpen nehéz elkülöníteni, hogy az adódó pszichés hatások a meddőség tudatának vagy a megterhelő kezeléseknek a következményei. Vegyesek a tapasztalatok arra vonatkozóan is, hogy a 575

16 576 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna pszichoterápiát milyen mértékben veszik igénybe a páciensek, illetve ez mennyiben járul hozzá a beavatkozások sikerességéhez, de egyetlen áttekintett tanulmány sem kérdőjelezi meg, hogy kisebb-nagyobb mértékű pszichés támogatásra a meddőség kezelése során szükség van. A spirituális dimenzió és a meddőség kapcsolata kevéssé kutatott téma, de van néhány munka, mely a transzcendens vonatkozások, a konstruktív vagy éppen destruktív vallásos megküzdési módok bevonását is indokoltnak tartja a meddőséggel való foglalkozásba. A magyarországi gyakorlatban mindez ma még távolról sem magától értetődő. Miközben a meddőség szomatikus kezelésében az orvosi technológia egyre inkább lépést tart a fejlettebb országokban alkalmazott eljárásokkal, a pszichológiai ellátás messze elmarad azoktól. Legyen bár ismert vagy ismeretlen hátterű, a nehezített fogamzás potenciálisan igen stresszes állapot, melyet indokolt pszichológiailag is kezelni. Ideális esetben ez a meddőségi klinikán belül, a szükséges mértékben, olyan célzott intervenciókkal történik, melyek során szem előtt tartjuk test, lélek és szellem egymásra hatását. Ezáltal nemcsak a várandósság esélye növekedhet, hanem a kezelt személy is közelebb kerülhet a WHO által fizikai, mentális, társas és spirituális jóllétként meghatározott egészséges állapothoz. Jelen tanulmány ahhoz kívánt segítséget nyújtani minden meddőkkel érintkező szakember számára legyen akár orvos, pszichológus, szociális munkás vagy vallási lelki gondozó, hogy világosabban lássa a meddőséggel kapcsolatos biopszicho-szociális-spirituális tényezők komplex viszonyrendszerét, és ezáltal minél hatékonyabban legyen képes segíteni a gyermekre vágyóknak. 576 IRODALOM ANDREWS, F. M., ABBEY, A., & HALMAN, L. J. (1991). Stress from infertility, marriage factors and subjective well-being of wives and husbands. Journal of Health and Social Behavior, 32, ARDENTI, R., CAMPARI, C., AGAZZI, L., & BATTISTA LA SALA, G. (1999). Anxiety and perceptive functioning of infertile women during in-vitro fertilization: exploratory survey of an Italian sample. Human Reproduction, 14, ASHKANI, H., AKBARI, A., & HEYDARI, S.T. (2006). Epidemiology of depression among infertile and fertile couples in Shiraz, Southern Iran. Indian Journal of Medical Sciences, 60, VAN BALEN, F. (2002). The psychologization of infertility. In M. C. INHORN, F. VAN BALEN (Eds.), Infertility around the globe. New thinking on childlessness, gender, and reproductive technologies (pp ). Berkeley and Los Angeles: University of California Press. BENYAMINI, Y. (2009). Stress and coping with women s health issues: a review from a selfregulation perspective. European Psychologist, 14, BENYAMINI, Y., GOZLAN, M., & KOKIA, E. (2004). On the self-regulation of a health threat: Cognitions, coping, and emotions among women undergoing treatment for infertility. Cognitive Therapy and Research, 28, BETZ, G., & THORNGREN, J. M. (2006). Ambiguous loss and the family grieving process. The Family Journal, 14,

17 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 577 BOIVIN, J., SCANLAN, L. C., & WALKER, S. M. (1999). Why are infertile patients not using psychosocial counseling? Human Reproduction, 14, BOIVIN, J., SANDERS, K., & SCHMIDT, L. (2006). Age and social position moderate the effect of stress on fertility. Evolution and Human Behavior, 27, C. MOLNÁR E. (2006). Reprodukciós zavarok. In C. MOLNÁR E., FÜREDI J. és PAPP Z. (Szerk.), Szülészet-nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria (pp ). Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt. CHRISLER, J. C., & JOHNSTON-ROBLEDO, I. (2000). Motherhood and reproductive issues. In M. BIAGGIO, & M. HERSEN (Eds.), Issues in the Psychology of Women (pp ). New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. CUI, W. (2010). Mother or nothing: the agony of infertility. Bulletin of the World Health Organization, 88, Letöltve július 28-án. CSÁSZÁR GY. (1989). A pszichoszomatika jelen helyzete. In CSÁSZÁR GY. (Szerk.), Pszichoszomatika a gyakorlatban (pp ). Budapest: PszichoTeam. DAMANT, B. (2003). The body speaks: Psychogenic infertility, femininity and life scripts. Unpublished doctoral dissertation. Johannesburg: Rand Afrikaans University. DEMYTTENAERE, K., BONTE, L., GHELDOF, M., VERVAEKE, M., MEULEMAN, C., VANDER- SCHUEREM, D., & D HOOGHE, T. (1998). Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization. Fertility and Sterility, 69, DOMAR, A. D., CLAPP, D., SLAWSBY, E. A., DUSEK, J., KESSEL, B., & FREIZINGER, M. (2000). Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertility and Sterility, 73, DOMAR, A. D., PENZIAS, A., DUSEK, J. A., MAGNA, A., MERARIM, D., NIELSEN, B., & PAUL, D. (2005). The stress and distress of infertility: Does religion help women cope? Sexuality, Reproduction and Menopause, 3, EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGFEJLESZTÉSI ÉS KÓRHÁZTECHNIKAI INTÉZET (2010). Tájékoztató asszisztált reprodukcióval foglalkozó intézetek működéséről. Készült a Minőségi Indikátorrendszer 2009 című EBF felmérés keretében. Letöltve július 28-án. EUGSTER, A., VINGERHOETS, A. J. J. M., VAN HECK, G. L., & MERKUS, J. M. W. M. (2004). The effect of episodic anxiety on an in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection treatment outcome: A pilot study. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 25, EUROPEAN SOCIETY OF HUMAN REPRODUCTION AND EMBRIOLOGY (2010). ART fact sheet. Grimbergen (Beigem): European Society of Human Reproduction and Embriology. Letöltve július 28-án. EXLEY, C., & LETHERBY, G. (2001). Managing a disrupted lifecourse: Issues of identity and emotion work. Health, 5, FARAMARZI, M., ALIPOR, A., ESMAELZADEH, S., KHEIRKHAH, F., POLADI, K., & PASH, H. (2008). Treatment of depression and anxiety in infertile women: Cognitive behavioral therapy versus fluoxetine. Journal of Affective Disorders, 108, FASSINO, S., GARZARO, L., PERIS, C., AMIANTO, F., PIERO, A., & ABBATE DAGA, G. (2002). Temperament and character in couples with fertility disorders: A double-blind, controlled study. Fertility and Sterility, 77, FORGÁCS A. és NÉMETH M. (1995). Has vagy gólya? A meddőség transzperszonális vonatkozásai. Thalassa, 6,

18 578 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna GALHARDO, A., CUNHA, M., & PINTO-GOUVEIA, J. (2011). Psychological aspects in couples with infertility. Sexologies, 20, GERRITY, D. A. (2001). A biopsychosocial theory of infertility. The Family Journal, 9, GIBSON, D. M. (2007). The relationship of infertility and death: Using the relational/cultural model of counseling in making meaning. The Humanistic Psychologist, 35, GREIL, A. L. (1997). Infertility and psychological distress: A critical review of the literature. Social Science and Medicine, 45, GREIL, A., MCQUILLAN, J., BENJAMINS, M., JOHNSON, D. R., JOHNSON, K. M., & HEINZ, C. R. (2010). Specifying the effects of religion on medical helpseeking: The case of infertility. Social Science and Medicine, 71, GREIL, A. L., SLAUSON-BLEVINS, K., & MCQUILLAN, J. (2009). The experience of infertility: a review of recent literature. Sociology of Health and Illness, 32, HABROE, M., SCHMIDT, L., & HOLSTEIN, B. E. (2007). Does childbirth after fertility treatment influence sense of coherence? A longitudinal study of 1,934 men and women. Acta Obstetricia et Gynecologica, 86, HÄMMERLI, K., ZNOJ, H., & BARTH, J. (2009). The efficacy of psychological interventions for infertile patients: A meta-analysis examining mental health and pregnancy rate. Human Reproduction Update, 15, HÄMMERLI, K., ZNOJ, H., & BERGER, T. (2010). Internet-based support for infertile patients: A randomized controlled study. Journal of Behavioral Medicine, 33, HARVARD MEDICAL SCHOOL (2009). The psychological impact of infertility and its treatment. Harvard Mental Health Letter, 25, May, HAZAN, C., & SHAVER, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52, HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY (1990). Code of Practice. 8 th ed. London: HFEA. Letöltve: május 2-án. HUSZTINÉ HAJDÚ E., GÁL J., NYÍRCSÁK J. és PÉLI-TOÓTH J. (1999). Meddőségi pszichoszomatika az Agy évtizedében. Előadás a Magyar Asszisztált Reprodukciós Társaság II. Nemzeti Kongresszusán. Debrecen: június Letöltve július 28-án. izedeben.pdf JENNINGS, P. K. (2010). God Had Something Else in Mind : Family, Religion, and Infertility. Journal of Contemporary Ethnography, 39, JUSTO, J. M. R. M., & MOREIRA, J. M. (1993). Attachment style and infertility of unknown biological cause: an elusive relationship? Poster presented at the 17 th International Conference of the European Health Psychology Association, Kos, Greece, September 24 27, Letöltve: július 27-én. KAPITÁNY B. és SPÉDER ZS. (2009). Gyermekvállalás. In MONOSTORI J., ŐRI P., S. MOLNÁR E. és SPÉDER ZS. (Szerk.), Demográfiai portré 2009 (pp ). Budapest: KSH Népességtudományi Kutatóintézet. KING, R. B. (2003). Subfecundity and anxiety in a nationally representative sample. Social Science and Medicine, 56, KONDOH, E., OKAMOTO, T., HIGUCHI, T., TATSUMI, K., BABA, T., MURPHY, S. K., et al. (2009). Stress affects uterine receptivity through an ovarian-independent pathway. Human Reproduction, 24,

19 A meddőség pszichológiai aspektusai: szakirodalmi áttekintés 579 KORBULY Á. (2006). Más -e az örökbe fogadott gyerek a vér szerinti családban nevelkedő társaihoz képest? Család Gyermek Ifjúság, 15, KORBULY Á., PULAY K., SZÉKELY ZS. és MÓZES E. (2008). Lemondás és újrakezdés. Miért szükséges feltétele a sikeres örökbefogadásnak a veszteségek megélése? Előadás a Magyar Családterápiás Egyesület XXII. Vándorgyűlésén. Gödöllő: március KŐRÖSI T. (1986). A meddőségi szakrendelésen előforduló pszichoszociális problémák. In LAMPÉ L. (Szerk.), Szülészet-nőgyógyászat és pszichoszomatika IV. Nőgyógyászati pszichoszomatika 13 (pp ). Debrecen: A DOTE Női Klinikájának Kiadványai. DE LIZ, T. M., & STRAUSS, B. (2005). Differential efficacy of group and individual/couple psychotherapy with infertile patients. Human Reproduction, 20, MAEDA, K., & TSUKAMURA, H. (2006). The impact of stress on reproduction: are glucocorticoids inhibitory or protective to gonadotropin secretion? Endocrinology, 147, MCQUILLAN, J., TORRES STONE, R. A. & GREIL, A. L. (2007). Infertility and life satisfaction among women. Journal of Family Issues, 28, MENTAL HEALTH PROFESSIONAL GROUP (1995). Qualification guidelines for infertility counselors. Birmingham, Alabama: American Society for Reproductive Medicine. Letöltve július 28-án: ional_groups/mhpg/mhpg_guidlines.pdf METZGER, D. A. (1998). A physician s perspective. In B. COOPER-HILBERT (Ed.), Infertility and involuntary childlessness: Helping couples cope (pp. 1 21). New York: W. W. Norton. NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL (2007). Ethical guidelines on the use of assisted reproductive technology in clinical practice and research. Sydney: Australian Government. Letöltve július 28-án: ODDENS, B. J., DEN TONKELAR, I., & NIEUWENHUYSE, H. (1999). Psychosocial experiences in women facing fertility problems a comparative survey. Human Reproduction, 14, OGAWA, M., TAKAMATSU, K., & HORIGUCHI, F. (2011). Evaluation of factors associated with the anxiety and depression of female infertility patients. BioPsychoSocial Medicine, 5, PARRY, D. C. (2005). Work, leisure, and support groups: an examination of the ways women with infertility respond to pronatalist ideology. Sex Roles, 53, PAUL, M. S., BERGER, R., BERLOW, N., ROVNER-FERGUSON, H., FIGLERSKI, L., GARDNER, S., & MALAVE, A. F. (2010). Posttraumatic growth and social support in individuals with infertility. Human Reproduction, 25, PULAY K. (2006). Amit az örökbefogadók veszteségeiről tudni érdemes. Család Gyermek Ifjúság, 15, RADWAN, D. N., RAMY, H., ELMISSIRY, A., MOUSSA, K. H., ELSAYED, M., MANSOUR, M., & KHALIL, A. (2009). Comorbidity between depression, anxiety disorders and infertility: effect on quality of life in Egyptian women. European Neuropsychopharmacology, 19, Supplement, S373. RIDENOUR, A. F., YORGASON, J. B., & PETERSON, B. (2009). The Infertility Resilience Model: Assessing individual, couple, and external predictive factors. Contemporary Family Therapy, 31, ROUDSARI, R. L., ALLAN, H. T., & SMITH, P. A. (2007). Looking at infertility through the lens of religion and spirituality: a review of the literature. Human Fertility, 10,

20 580 Szigeti F. Judit Konkolÿ Thege Barna SANDERS, K. A., & BRUCE, N. W. (1997). A prospective study of psychosocial stress and fertility in women. Human Reproduction, 12, SAVITZ-SMITH, J. (2003). Couples undergoing infertility treatment: implications for counselors. The Family Journal, 11, SEXTON, M. B., BYRD, M. R., & VON KLUGE, S. (2010). Measuring resilience in women experiencing infertility using the CD-RISC: Examining infertility-related stress, general distress, and coping styles. Journal of Psychiatric Research, 44, SZENDI G. (2007). A női funkcionális meddőség evolúciós értelmezése. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 8, SZÜLÉSZETI ÉS NŐGYÓGYÁSZATI SZAKMAI KOLLÉGIUM (2009a). Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja meddőségről: kivizsgálásról és a kezelés általános lehetőségeiről. Letöltve május 2-án. SZÜLÉSZETI ÉS NŐGYÓGYÁSZATI SZAKMAI KOLLÉGIUM (2009b). Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja meddőségellátásról asszisztált reprodukcióról In Vitro Fertilizációról. Letöltve május 2-án. TIBA J. (1989). Női nemiszerv-rendszer. In CSÁSZÁR GY. (Szerk.), Pszichoszomatika a gyakorlatban (pp ). Budapest: PszichoTeam. WATKINS, K. J., & BALDO, T. D. (2004). The infertility experience: Biopsychosocial effects and suggestions for counselors. Journal of Counseling and Development, 82, WISCHMANN, T. H. (2003). Psychogenic infertility Myths and facts. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 20, THE PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF INFERTILITY: A REVIEW OF THE LITERATURE SZIGETI F., JUDIT KONKOLŸ THEGE, BARNA The present study aims at summarizing some of the most important or recent body of research on the psychological aspects of infertility. Mostly the works available in English databases have been examined through a systematic keyword search, but Hungarian printed materials have also been consulted. The clearest conclusion drawn is that the psychological antecedents and consequences of infecundity are difficult to separate. Nothing proves that stress, anxiety or depression in itself leads to infertility, but several studies point to their contribution to and association with involuntary childlessness. Similarly, it is hard to sort out whether the psychological effects are due to infertility itself or to the burdensome assisted reproductive treatments pursued. Also, findings are mixed as to what extent patients actually resort to psychotherapy or how this contributes to the efficiency of the medical interventions, but none of the reviewed articles questions the necessity of psychological support in assisting infertility. The relationship between spirituality and infertility is not well-researched, but there is some work underlining the importance of tackling with transcendental matters, constructive or destructive ways of religious coping when dealing with infertility. These issues are not yet self-evident in the Hungarian practice. All in all, the present study argues for the importance of a circular, systemic approach to infertility. Key words: organic and functional infertility, anxiety, depression, spirituality, psychotherapy 580