lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:.. vagyoni kár:

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:.. vagyoni kár:"

Átírás

1 Kérelem-nyomtatvány az áldozatsegítési szolgáltatás(ok) és/vagy kárenyhítési támogatás iránti kérelem elterjesztéséhez A hivatal érkeztet bélyegzje A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ ADATOK I. A kérelmez személyi adatai 1. Neve: 2. Születési neve: 3. Születési helye és ideje: 4. Anyja születési neve: 5. Lakóhelyének címe: 6. Értesítési címe (pl. tartózkodási hely, szálláshely): 7. Egyéb elérhetségek - lakástelefon: mobiltelefon: - cím: 8. Állampolgársága: 9. Nem magyar állampolgár kérelmez esetén a Magyar Köztársaság területén tartózkodás jogcíme: II. A kérelemre okot adó bncselekményre és annak közvetlen következményeként elszenvedett sérelemre vonatkozó adatok 10. A bncselekmény megnevezése: 11. A bncselekmény elkövetésének helye: 12. A bncselekmény elkövetésének idpontja:.. év. hó.nap 13. A bncselekmény elkövetésének rövid leírása: 14. A kérelmezt ért sérelmek: testi sérülés:.... lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:... vagyoni kár:. egyéb:. III. Az igényelt támogatás(ok) megjelölése 15. A következ támogatást/támogatásokat igényelem: érdekérvényesítés elsegítése azonnali pénzügyi segély célja, indoka:.

2 szakjogászi segítségnyújtás A szolgáltatás igénybevételének helye: lakóhely tartózkodási hely munkahely vagy szálláshely (lakó- és tartózkodási hely hiányában) (címe: ) szerinti területi Jogi Segítségnyújtó Szolgálatnál. kárenyhítés [Igénylése esetén lásd még a nyomtatvány B) részét!] 16. A pénzben nyújtott támogatás kifizetésének módja: készpénz (Kizárólag azonnali pénzügyi segély esetén!) postai utalvány (cím:.) saját névre szóló bankszámlára utalás: (Pénzintézet megnevezése.., számlaszám: - - ) útján kérem. IV. Mellékletek V. Közlemények Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatokban bekövetkez változást, a kérelmet érdemben elbíráló döntés jogerre emelkedéséig annak megtörténtétl számított 8 napig köteles vagyok bejelenteni. Tudomásul veszem, hogy a pénzben nyújtott támogatást a határozat jogerre emelkedését követ 3 évig köteles vagyok visszatéríteni, amennyiben az eljáró hatóság jogersen megállapítja, hogy a támogatás alapjául szolgáló cselekmény nem bncselekmény vagy a kérelemben szolgáltatott adatok nem felelnek meg a valóságnak. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. Kelt,, év...hó.nap.... kérelmez aláírása 2

3 Ha a kérelmez valamely I. pontban foglalt ellátásra jogosult ezt igazolnia kell és, a nyomtatvány II-IV. pontjának rovatait nem kell kitöltenie B) RÉSZ ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES JOGOSULTSÁGI ÉS JÖVEDELMI ADATOK I. Alanyi jogosultságok Rendszeres szociális segélyben, idskorúak járadékában részesül Adósságkezelési szolgáltatás, lakásfenntartási támogatás jogosultja Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény részesül a családjában gondozott gyermek Fogyatékossági támogatásra, vakok személyi járadékára, vagy magasabb összeg családi pótlékra jogosult Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából önkormányzati hatáskörben a települési önkormányzat polgármestere által megállapított szociális rászorultság Ápolási díjban, közgyógyellátásban, rokkantsági járadékban részesül Átmeneti szállást, éjjeli menedékhelyet igénybe vev hajléktalan személy Családok, gyermekek átmeneti otthonát igénybe vev személy Magyarország területén menekültügyi eljárás alatt álló személy 1. A munkáltató neve: 2. A munkáltató címe: 3. Havi nettó jövedelem: II. A kérelmez jövedelme III. A kérelmezvel közös háztartásban élk adatai és jövedelmük 4. Házastárs vagy élettárs neve (születési név is): 5. Születési helye és ideje: 6. Anyja születési neve: 7. Munkáltatójának neve: 8. Munkáltatójának címe: 9. Havi nettó jövedelme: 10. Házastárs vagy élettárs aláírása: 11. Gyermek neve (születési név is): 12. Születési helye és ideje: 13. Anyja születési neve: 14. Munkáltatójának neve: 15. Munkáltatójának címe: 16. Havi nettó jövedelme: 17. Gyermek (törvényes képvisel) aláírása: 3

4 18. Gyermek neve (születési név is): 19. Születési helye és ideje: 20. Anyja születési neve: 21. Munkáltatójának neve: 22. Munkáltatójának címe: 23. Havi nettó jövedelme: 24. Gyermek (törvényes képvisel) aláírása: 25. Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): 26. Születési helye és ideje: 27. Anyja születési neve: 28. Munkáltatójának neve: 29. Munkáltatójának címe: 30. Havi nettó jövedelme: 31. Egyéb hozzátartozó aláírása: 32. Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): 33. Születési helye és ideje: 34. Anyja születési neve: 35. Munkáltatójának neve: 36. Munkáltatójának címe: 37. Havi nettó jövedelme: 38. Egyéb hozzátartozó aláírása: IV. A kérelmeznek a támogatás engedélyezésénél figyelembe vehet jövedelme. A hivatal tölti ki! 39. A kérelmez és a vele közös háztartásban él személyek havi összes nettó jövedelme: 40. A közös háztartásban él személyek száma összesen: 41. Egy fre es havi nettó jövedelem: V. Egyéb a döntéshozatalhoz szükséges adatok 42. A kérelmez kárenyhítésre való jogosultsága: a kérelmez a szándékos személy elleni erszakos bncselekmény sértettje a kérelmez a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés idpontjában egy háztartásban él egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelszülje, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa a kérelmez eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetleg hatósági határozat vagy érvényes szerzdés alapján köteles vagy köteles volt. 43. A vagyoni kár összege, leírása... A kár igazolására szolgáló irat(ok) megnevezése: Az igényelt kárenyhítés formája: Egyösszeg kárenyhítés 4

5 Járadékjelleg kárenyhítés 45. Egyösszeg kárenyhítés esetén az igényelt összeg nagysága:. 46. Járadékjelleg kárenyhítés esetén keresképtelenség fennállása: Várható idtartama:. 47. Járadékjelleg kárenyhítés esetén az igényelt járadék havi összege:... folyósításának tartama:. 48. Rendelkezik-e olyan biztosítással, amelybl kárának részbeni vagy teljes megtérülése várható? A bncselekménybl ered társadalombiztosítási, egyéb biztosítási igényét érvényesítette-e? A 48. ponton túlmenen várható-e, hogy a kár vagy annak egy része más forrásból megtérül? (pl.: kártérítés, szociális vagy nyugdíjbiztosítási ellátás) A felmerült kár az elkövettl vagy más forrásból megtérült-e?... Formája:.. Összege: (mértéke) A kérelmez ellen a kárenyhítésre okot adó bncselekmény miatt indult eljárásban, illetve a bncselekménnyel összefüggésben indult-e e pont szerinti eljárás? Hamis vád Hatóság félrevezetése Hamis tanúzás Hamis tanúzásra felhívás Hatósági eljárás akadályozása Mentkörülmény elhallgatása Bnpártolás Zártörés Az elkövet, illetleg az elkövet hozzátartozója sérelmére személy elleni erszakos vagy közveszélyt okozó bncselekmény 53. Az 52. pontban felsorolt bncselekmény elkövetése jogers bírósági határozatban megállapításra került-e? VI. Mellékletek

6 VII. Közlemények:.. Tudomásul veszem, hogy 8 napon belül köteles vagyok a kérelemben közölt adatokban bekövetkez változásokat, továbbá a bncselekménnyel összefüggésben felmerült kárnak az elkövettl vagy más forrásból való megtérülését bejelenteni. A bejelentési kötelezettség a határozat jogerre emelkedését követ 3 évig terhel. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. Kelt,, év hó nap.... kérelmez aláírása 6

7 TÁJÉKOZTATÓ a kérelem-nyomtatvány (továbbiakban: nyomtatvány) kitöltéséhez Általános tudnivalók 1. A nyomtatvány a bncselekmények áldozatainak segítésérl és az állami kárenyhítésrl szóló évi CXXXV. törvény az 1. (3) bekezdés szerinti támogatás iránti kérelem elterjesztésére szolgál. 2. A nyomtatványt az ügyfél tölti ki, kiskorú vagy egyéb okból cselekvképtelen, illetve korlátozottan cselekvképes személy helyett törvényes képviselje jogosult a nyomtatvány kitöltésére és aláírására. Az Igazságügyi Hivatal Áldozatsegít Szolgálata a nyomtatvány kitöltésében kérelemre segítséget nyújt. 3. A ki nem töltend rovatokat üresen kell hagyni vagy át kell húzni, a -tel jelölt lehetségek közül a megfelelt x-el kell jelölni. 4. A nyomtatványhoz csatolt mellékletek megnevezését és darabszámát az erre a célra szolgáló részben fel kell tüntetni. 5. A nyomtatványban tett nyilatkozatok valóságtartalmáért annak aláírója felelsséggel tartozik. Valótlan tartalmú nyilatkozatnak, illetleg valótlan tartalmú, hamis vagy hamisított okiratnak vagy igazolásnak jogtalan haszonszerzési célzattal történ benyújtását a törvény bünteti. 6. A nyomtatvány a kitöltésének idpontjától, vagy a legrégebbi igazolás keltének idpontjától számított 30 napon belül nyújtható be, de a nyomtatványhoz csatolható ennél régebben kiállított okirat is, ha az meghatározott idszakra valamely ellátásra való jogosultságot igazol. 7. A kérelmez a nyomtatvány kitöltésével és benyújtásával hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt adatait az Igazságügyi Hivatal Áldozatsegít Szolgálata kezelje. 8. Ha a nyomtatványban vagy mellékleteiben foglalt adatokban változás következik be, azt a kérelmez 8 napon belül ha szükséges, a megfelel mellékletekkel ellátva írásban be kell jelenteni az eljárásra illetékes területi áldozatsegít szolgálatnak. 9. Szakjogászi segítségnyújtás igénylése esetén a jogi segítségnyújtásról szóló évi LXXX. törvény 22. -ában meghatározott nyomtatványt is ki kell tölteni, melyet ezen nyomtatványhoz kell csatolni, és a nyomtatvány A) Részének IV. pontjában mellékletként meg kell jelölni. 10. Kárenyhítés igénylése esetén a nyomtatvány B) részét is ki kell tölteni, amely a kérelem részét képezi. A nyomtatvány A) részének kitöltéséhez 11. A nyomtatvány A) részének I.-III. pontja szerinti adatokat (személyi adatok, a bncselekményre vonatkozó adatok, az igényelt támogatás, támogatások megjelölését) a kérelmeznek saját magára vonatkozóan ki kell kitöltenie. 12. A Közlemények rovatban fel kell tüntetni: ha a nyomtatványt az ügyfél kérésére annak jelenlétében a területi áldozatsegít szolgálat munkatársa tölti ki, bármely tényt, vagy körülményt, amely a kérelem elbírálásánál jelentséggel bír.

8 A nyomtatvány B) részének kitöltéséhez 13. A nyomtatvány a bncselekmények áldozatainak segítésérl és a kárenyhítésrl szóló évi CXXXV. törvény 7. -a szerinti állami kárenyhítés engedélyezése iránti kérelem elterjesztésére szolgál, és a jogosultság elbírálásához szükséges adatokat tartalmazza. 14. Ha a kérelmez az I. pontban megjelölt valamely alanyi jogosultságot biztosító ellátásban részesül, akkor ezen ellátást (az arra való jogosultságot) igazolnia kell. 15. A jövedelemre vonatkozó adatokat a kérelmeznek saját magára és a vele közös háztartásban él személy(ek)re vonatkozóan kell kitöltenie. A munkáltatói igazolásokat (a folyósított ellátást, járandóságot a munkáltató, vagy az ellátást, járandóságot folyósító szerv igazolja. Igazoló iratnak minsül a nyugdíjszelvény, ill. lakossági folyószámla kivonat) csatolni kell. 16. Vállalkozó esetében a jövedelemigazolást adóigazolás helyettesíti. Havi nettó jövedelemként a kérelem elterjesztését megelz évben elért adózott jövedelem 1/12-ed részét kell feltüntetni. Ha a kérelmez mezgazdasági stermel és a kérelem elterjesztését megelz naptári évben sem adóbevallásra, sem egyszersített adóbevallási nyilatkozat tételére nem volt köteles, akkor a kérelem elterjesztését megelz naptári évben megszerzett nettó jövedelem 1/12-ed részét kell - külön igazolás csatolása nélkül - havi nettó jövedelemként feltüntetni. 17. A közös háztartásban él nagykorú személyeknek a nyomtatvány III. pontjában foglalt adatokra vonatkozó nyilatkozatot aláírásukkal is el kell látniuk; ha ennek akadálya van, annak okát a Közlemény rovatban fel kell tüntetni. Közös háztartásban él személynek minsül a kérelmez által eltartott, vagy a kérelmez eltartására köteles személy akkor is, ha a kérelem elterjesztésének idpontjában nem lakik a kérelmezvel egy ingatlanban. A IV. pontot a hivatal tölti ki. A Közlemények rovatban kell feltüntetni: ha a nyomtatványt az ügyfél kérésére annak jelenlétében a területi áldozatsegít szolgálat munkatársa tölti ki, ha a közös háztartásban él személyekre vonatkozó adat, illetve aláírás hiányzik, a hiány okának megjelölésével, bármely tényt, vagy körülményt, amely a kérelem elbírálásánál jelentséggel bír. A kérelmez 8 napon belül köteles bejelenteni, ha bíróság vagy nyomozó hatóság jogers határozata megállapította, hogy a kérelmez magatartása a bncselekmény kiváltó oka volt, vagy a bncselekmény elkövetésében közrehatott, vagy a kárenyhítésre okot adó bncselekmény miatt indult bünteteljárásban a tanúvallomást jogosulatlanul megtagadta, vagy ha a szakérti vizsgálatban a közremködési kötelezettségét nem teljesítette, illetleg az idézéssel szembeni mulasztása miatt vele szemben jogersen rendbírságot szabtak ki, avagy ha a nyomtatvány 51. és 52. pontjában felsoroltak valamelyike fennáll. A nyomtatványhoz csatolni kell: A kár igazolására szolgáló iratot (Bizonylat: pl.: számla, nyugta). A testi épség, egészség súlyos károsodását igazoló szakérti véleményt vagy orvosi dokumentumokat, vagy a halotti anyakönyvi kivonatot. Kárenyhítési támogatási járadék iránti igény esetén a Tájékoztatóban meghatározott dokumentumokon túl csatolni kell a keresképtelenséget igazoló és annak várható idtartamát valószínsít szakérti véleményt vagy orvosi igazolást is. Ha a kérelmez a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés idpontjában egy háztartásban él egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelszülje, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa, illetve akinek eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetleg hatósági határozat vagy érvényes szerzdés alapján köteles vagy köteles volt, akkor a kérelemnyomtatványhoz csatolni kell az együttélést, rokoni kapcsolatot, tartási kötelezettséget igazoló dokumentumokat is.

9 9

A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK

A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami kárenyhítés iránti kérelem előterjesztéséhez

Részletesebben

A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK

A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK A hivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami

Részletesebben

A hivatal érkeztető bélyegzője: A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK

A hivatal érkeztető bélyegzője: A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK A hivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami

Részletesebben

A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK

A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK A fővárosi és megyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély

Részletesebben

1/2006. (I. 6.) IM rendelet

1/2006. (I. 6.) IM rendelet 1/2006. (I. 6.) IM rendelet az áldozatsegítő támogatások igénybevételének részletes szabályairól A bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény (a

Részletesebben

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához I. Alapadatok 1. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához 1. A kérelmez személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:...

Részletesebben

A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmezı személyi adatai. 3. Születési neve: 4. Anyja születési neve:

A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmezı személyi adatai. 3. Születési neve: 4. Anyja születési neve: 1. Neve: NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A hivatal érkeztetı bélyegzıje A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmezı személyi adatai 2. Születési helye

Részletesebben

A jogállam feladata biztosítani a bűncselekmények felderítését és üldözését, a bűnösség kérdésének tisztességes eljárásban történő eldöntését, és a

A jogállam feladata biztosítani a bűncselekmények felderítését és üldözését, a bűnösség kérdésének tisztességes eljárásban történő eldöntését, és a A jogállam feladata biztosítani a bűncselekmények felderítését és üldözését, a bűnösség kérdésének tisztességes eljárásban történő eldöntését, és a társadalom érdekeit szolgáló büntetés végrehajtását.

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL A rendszeres szociális segély, olyan szociális rászorultságtól függ pénzbeli ellátás, amelyet a települési önkormányzatok biztosítanak a jogosultsági feltételeknek

Részletesebben

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye árvaellátás elbírálásához Minden árvára vonatkozóan külön igénybejelentést kell kitölteni! E nyomtatvány pontos

Részletesebben

P. 1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY

P. 1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY P. 1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK,

Részletesebben

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (KÉREM, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI) Kérelmező neve: Születési neve :.... Anyja neve:. Családi állapota:.. Születési helye:. Ideje:..év...hó.nap

Részletesebben

Ózd Város Jegyzőjének

Ózd Város Jegyzőjének Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási

Részletesebben

NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL

NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL 1. számú melléklet a 2/1968. (I. 24.) IM rendelethez NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL 1. Név Kérelmező házastársa, illetőleg eltartásáról gondoskodni köteles szülő (a családi kapcsolat megjelölésével) másik

Részletesebben

KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében

KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében Tura Város Polgármesteri Hivatal 2194 Tura, Petfi tér 1. Tel.:06-28-581-020 KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében A kérelmez személyére vonatkozó személyi adatok Neve:

Részletesebben

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz. KÉRELEM Alulírott kérem a Tisztelt Képviselő Testületet, hogy részemre a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. 38 (1) bek. c) pontja alapján normatív lakásfenntartási

Részletesebben

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye özvegyi nyugdíj elbírálásához Az árvaellátás és a szüli nyugdíj igényléséhez külön nyomtatványt kell kitölteni.

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA o létfenntartási gondok enyhítéséhez való hozzájárulás o lakhatás támogatásához hozzájárulás o az egészségi állapot megőrzését

Részletesebben

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve:....... Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:...

Részletesebben

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL ÉRDI JÁRÁSI HIVATAL HATÓSÁGI OSZTÁLY Érdi Járási Hivatal tölti ki: Érkezett:.... No.:. Átvevő aláírása:... Ügyfélfogadás helye és rendje: Hétfő: 13.00-18.30 Szerda: 8.00-12.00

Részletesebben

SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve: TAJ száma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: (amennyiben nem azonos a lakóhelyével) Családi állapota: Adószáma:

Részletesebben

NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL

NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL 1. számú melléklet a 2/1968. (I. 24.) IM rendelethez Kérjük, olvassa el figyelmesen az alábbi tájékoztatót! NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL Kérelmező házastársa, illetőleg eltartásáról gondoskodni köteles

Részletesebben

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni Név:... Születéskori név:... TAJ szám:... Anyja neve:... Születési hely,

Részletesebben

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyes adatok Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1.1.1. Neve:... 1.1.2.

Részletesebben

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

KÉRELEM. temetési segély megállapításához KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási

Részletesebben

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK TÁMOGATÁSA 1. KÖR I. JOGOSULTSÁGI KATEGÓRIA: (Jelölje x-szel) A kategória A szolgáltatásból 2009. március 31. elıtt kikapcsoltak

Részletesebben

Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET

Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET FIGYELEM! A kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a Tájékoztatót! NYOMTATVÁNY A területi hivatal érkeztető bélyegzője Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI,

Részletesebben

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési

Részletesebben

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 9090 Pannonhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szocugy@pannonhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs Ferencné Illetékmentes eljárás! I.

Részletesebben

101. számú függelék ADATLAP FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS IRÁNTI KÉRELEMHEZ

101. számú függelék ADATLAP FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS IRÁNTI KÉRELEMHEZ 101. számú függelék ADATLAP FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS IRÁNTI KÉRELEMHEZ 1. Kérelmező adatai: Kérelmező neve:... Adóazonosító jele:... Lakcíme:... Telefonszáma:.mobil száma*:.. E-mail címe*:... Értesítési címe

Részletesebben

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM

Részletesebben

K É R E L E M. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!

K É R E L E M. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! (Átvétel: Szignó: Előzmény: ) K É R E L E M Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! KÉRELMEZŐ ADATAI: Név: Születéskori

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,

Részletesebben

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye génybejelentés a 8/1983. (V. 29.) EüM-PM együttes rendelet alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye átmeneti járadék elbírálásához rendszeres szociális járadék elbírálásához bányász dolgozók egészségkárosodási

Részletesebben

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)...

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)... 1. sz. melléklet PÁLYÁZAT Önkormányzati lakás bérbevételére Igénylő neve:......... (születési név).... (születési hely, idő).... (anyja neve)... Állampolgársága:.. amennyiben nem magyar állampolgár, tartózkodási

Részletesebben

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

Állami kárenyhítés megállapítása Azonnali pénzügyi segély nyújtása Jogi közreműködés Tájékoztatás érdekérvényesítés érdekében...

Állami kárenyhítés megállapítása Azonnali pénzügyi segély nyújtása Jogi közreműködés Tájékoztatás érdekérvényesítés érdekében... Állami kárenyhítés megállapítása... 1 Azonnali pénzügyi segély nyújtása... 4 Jogi közreműködés... 6 Tájékoztatás érdekérvényesítés érdekében... 8 ÁLDOZATSEGÍTÉS Ügytípus megnevezése: Állami kárenyhítés

Részletesebben

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: szoco@bp13.hu KÉRELEM Önkormányzati segély Elhunyt személy

Részletesebben

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési

Részletesebben

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM

Részletesebben

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja

Részletesebben

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:.. 1. melléklet a 6/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve:.. Lakcíme:.. Tartózkodási

Részletesebben

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely: KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására I. Személyi adatok 1.A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Lőrinci Város Önkormányzata Polgármesteri Hivatal Önkormányzati Osztály 3021 Lőrinci, Szabadság tér 26. ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve: Születési neve :.... Anyja neve:. Családi állapota:..

Részletesebben

Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130

Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130 Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130 Kérelem Települési támogatása megállapítása iránt 1. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végzı személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

Részletesebben

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező adatai Házas- vagy élettárs adatai Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkodási hely: TAJ

Részletesebben

Szatymaz Községi Önkormányzat Képviselő-testülete /2016 ( ) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatásainak szabályairól

Szatymaz Községi Önkormányzat Képviselő-testülete /2016 ( ) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatásainak szabályairól Szatymaz Községi Önkormányzat Képviselő-testülete /2016 ( ) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatásainak szabályairól Szatymaz Községi Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény 32.

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi

Részletesebben

KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT 1. melléklet a 9/2016. (XII.01.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT 1. Alulírott kérem a újszülött támogatás megállapítását. 2. Kérelmező szülő adatai: Születési név:... Anyja

Részletesebben

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására A kérelem

Részletesebben

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. Időskorúak járadékára jogosult az a személy, aki: a reá irányadó

Részletesebben

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani. K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani. Kérelmező neve:.. Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:.. Bejelentett

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kozármisleny Város Önkormányzat Szociális, Kulturális és Oktatási Bizottsága 7761 Kozármisleny, Pécsi út 124.. : 72/570-918. KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kérelmező neve: Születési

Részletesebben

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./... K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra Kérelmező neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... Kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása: / Név, szül

Részletesebben

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására 1.melléklet az Ecséd Községi Önkormányzat 8/2015(I.18.) önkormányzati rendeletéhez Ecséd Községi Önkormányzat Képviselő-testülete részére KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására 1. Kérelmező

Részletesebben

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):... K É R E L E M Települési lakhatási támogatás 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):... 2. Születési helye:.....ideje: év hó.nap 3. Állampolgársága:... 4. Anyja születési

Részletesebben

Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására

Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmez személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

Nyilatkozat személyi adatokról

Nyilatkozat személyi adatokról Nyilatkozat személyi adatokról Kérjük, olvassa el figyelmesen az alábbi tájékoztatót! 1.Név (leánykori név is) házastársa, illetőleg eltartásáról gondoskodni köteles szülő (a családi kapcsolat megjelölésével)

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Körjegyzőségi Hivatal 6922-Földeák, Szent László tér 1. Tel: (62) 524-092,Fax: (62)524-090. Átvétel dátuma:20 év hó nap Ügyintéző a: LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Neve: Születési neve: Szül. hely:

Részletesebben

Nyilatkozat személyi adatokról

Nyilatkozat személyi adatokról Nyilatkozat személyi adatokról Kérjük, olvassa el figyelmesen az alábbi.tájékoztatót! 1.Név (leánykori név is) 2. Születési hely és év 3. nyja leánykori neve 4. Állandó lakóhelye 5. Ideiglenes lakóhelye

Részletesebben

PÁLYÁZATI ADATLAP TARTALÉK INGATLANOK BÉRLÉSÉRE

PÁLYÁZATI ADATLAP TARTALÉK INGATLANOK BÉRLÉSÉRE 2. számú melléklet PÁLYÁZATI ADATLAP TARTALÉK INGATLANOK BÉRLÉSÉRE I. A MEGPÁLYÁZOTT INGATLAN CÍME (Csak a pályázati felhívásban megjelölt ingatlanokra lehet pályázni. Legalább egy ingatlan címét kötelező

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel

Részletesebben

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve: KÉRELEM Települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1.) Kérelmező neve /születési név is /. /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési

Részletesebben

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. bányásznyugdíj elbírálásához

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. bányásznyugdíj elbírálásához génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye (elrehozott) öregségi nyugdíj elbírálásához öregségi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításához korengedményes

Részletesebben

KÉRELEM átmeneti segély megállapítása iránt

KÉRELEM átmeneti segély megállapítása iránt HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) 530-133, Fax.: 530-192 KÉRELEM átmeneti segély

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális

Részletesebben

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról Jászivány Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról

Részletesebben

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására 1. számú melléklet Kérelem és adatlap önkormányzati segély megállapítására A) Kérelmező személyes adatai: Név: Szül.hely, idő: Családi állapota: Születéskori név: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely:

Részletesebben

KÉRELEM a méltányossági közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM a méltányossági közgyógyellátás megállapítására KÉRELEM a méltányossági közgyógyellátás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve: 1.3. Anyja neve: 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): 1.5. Lakóhelye:

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE

Részletesebben

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!) Község Képviselő-testülete KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni. 1. sz. melléklet a /2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

Részletesebben

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására Városi Polgármesteri Hivatal Intézményirányítási és Szociális Osztály Levélcím: 3060 Pásztó, Kölcsey F. út 35. : (32) 460-155 A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM egészségügyi

Részletesebben

K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY

K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY 1. A kérelmező adatai: Neve:... Születéskori neve:.... Anyja neve:..... Születési helye és ideje:.. Állandó lakcíme:..... Tartózkodási helye:. TAJ szám: Állampolgárság:..

Részletesebben

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. rokkantsági nyugdíj elbírálásához

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. rokkantsági nyugdíj elbírálásához génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye rokkantsági nyugdíj elbírálásához E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással

Részletesebben

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének /2013( ) önkormányzati rendelete a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások, valamint a szociális szolgáltatások helyi szabályairól szóló

Részletesebben

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem: 1. melléklet a 2/2015.(II. 25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem: Rendkívüli települési támogatás

Részletesebben

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY Budakalászi Polgármesteri Hivatal Lakosságszolgálati és Szervezési Iroda 2011 Budakalász, Petőfi tér 1. 06 26 340-266 info@budakalasz.hu www.budakalasz.hu KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Részletesebben

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól Balatonakarattya Község Önkormányzatának Képviselő-testülete

Részletesebben

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény

Részletesebben

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM Temetési támogatás KÉRELEM Temetési támogatás Az igénylő adatai: Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító

Részletesebben

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Bp. II. ker. Önkormányzat KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ 2015 / 2016 TANÉV Alulírott kérem, hogy kiskorú gyermekek (gyermekeim) nevelésének elősegítéséhez szíveskedjék részünkre kedvezményes étkezési térítési

Részletesebben

Körmend Város Önkormányzata Képviselő-testülete Társadalmi Ügyek Bizottsága K ö r m e n d. Tárgy: Önkormányzati segély iránti k é r e l e m

Körmend Város Önkormányzata Képviselő-testülete Társadalmi Ügyek Bizottsága K ö r m e n d. Tárgy: Önkormányzati segély iránti k é r e l e m Körmend Város Önkormányzata Képviselő-testülete Társadalmi Ügyek Bizottsága K ö r m e n d Tárgy: Önkormányzati segély iránti k é r e l e m Alulírott kérem, hogy részemre önkormányzati segélyt megállapítani

Részletesebben

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Nádudvar Város Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fő u. 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail: nadudvar@nadudvar.hu KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar

Részletesebben

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:. Jövedelem nyilatkozat 1. Az ellátást igénylő neve:. Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Telefonszám:... Az igénylővel egy háztartásban élő közeli

Részletesebben

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs. K É R E L E M Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A

Részletesebben

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:...

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:... JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE A megpályázott lakások sorszámai, rangsor szerint:............. 1. Lakásbérleti szerződés megkötésére a pályázó neve:... a bérlőtárs

Részletesebben

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi 1 Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi Figyelmeztetés! Az ügyfél, vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: ZALAKAROSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 8749 ZALAKAROS, GYÓGYFÜRDŐ TÉR 1. TEL: 93/340-100 K é r e l e m Települési támogatás megállapítására (gyógyszerköltség támogatás) 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 NYUGDÍJASOK TÁVHŐSZOLGÁLTATÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név

Részletesebben

Biri, 2011...hó...nap... kérelmező aláírása a mozgáskorlátozott, vagy törvényes képviselője - 1 -

Biri, 2011...hó...nap... kérelmező aláírása a mozgáskorlátozott, vagy törvényes képviselője - 1 - KÉRELEM A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEIHEZ A mozgáskorlátozott személy adatai: Név: Születéskori név: Születési hely: Idő: Anyja neve: Családi állapota: TAJ száma ( társadalombiztosítási

Részletesebben

FEBRUÁR 22. A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK NAPJA

FEBRUÁR 22. A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK NAPJA FEBRUÁR 22. A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK NAPJA Az Európa Tanács 1990. február 22-én tette közzé a bűncselekmények áldozatainak chartáját, e napot - az Európai Áldozatvédő Fórum javaslatára - a kontinens

Részletesebben

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között. T-RTT S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2. levelezési cím: 9601 Sárvár, Pf. 78., fax: (06 95) 523-157 telefonszámok: (06

Részletesebben

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz) KÉRELEM fűtéstámogatás megállapítására Személyi adatok: Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ száma): Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

A GONDNOK SZÁMADÁSÁRA VONATKOZÓ SZABÁLYOK- SZÁMADÁSI 7RLAP

A GONDNOK SZÁMADÁSÁRA VONATKOZÓ SZABÁLYOK- SZÁMADÁSI 7RLAP TURA VÁROS GYÁMHIVATALA 2194 TURA, PETFI TÉR 1. : (28) 581-020/109 FAX: (28) 581-027 Email: gyamhivatal@tura.hu A GONDNOK SZÁMADÁSÁRA VONATKOZÓ SZABÁLYOK- SZÁMADÁSI 7RLAP A GONDNOK SZÁMADÁSÁRA VONATKOZÓ

Részletesebben