Név:... Kamarai tagsági nyilvántartási szám: Lakás címe:... Értesítési cím (ha nem azonos a lakáscímmel):... Napközbeni telefon:...

Átírás

1 A mérnöki kamara tölti ki Hajdú-Bihar Megyei Mérnöki Kamara Debrecen, Arany János u. 45. Iktatás kelte: Iktató neve: Iktató szám: KÉRELEM A MÉRNÖKI KAMARA ÁLTAL ADHATÓ TELEPÜLÉSTERVEZÉSI, ÉPÍTÉSZETI-MŰSZAKI TERVEZÉSI, ÉPÍTÉSÜGYI MŰSZAKI SZAKÉRTŐI JOGOSULTSÁG MEGADÁSA IRÁNT Név: Kamarai tagsági nyilvántartási szám: Lakás címe: Értesítési cím (ha nem azonos a lakáscímmel): Napközbeni telefon: cím: Kérem a 2. oldalon felsorolt területekre (részterületekre) részemre az engedély megadását a hatályos jogszabályok és a kamarai szabályzatok alapján. Kelt:. a kérelmező aláírása A területi kamara elnökségének véleménye - a szakértő, szakértői testület javaslata alapján - a szakmai gyakorlat szakirányúságának megállapítására (mérnöki kamara tölti ki) Beszámoló szükséges, beszámoló alóli felmentési kérelem, megjegyzés: Érintett szakmai tagozat(ok): 1. Építési 7. Környezetvédelmi 12. Elektrotechnikai és 17. Anyagmozgató-, 2. Tartószerkezeti 8. Erdészeti, faipari épületvillamossági építőgép, felvonó 3. Épületgépészeti és mezőgazdasági 13. Geotechnikai 18. Földmérési térképészeti, 4. Közlekedési 9. Gépészeti 14. Bányászati térinformatikai 5. Hírközlési és 10. Gáz- és olaj 15. Vegyészmérnöki 19. Munkabiztonsági informatikai ipari 16. Egészségügyi- műszaki 20. Tűzvédelmi 6. Vízgazdálkodási 11. Hő- és villamosenergetikai és vízépítési A kérelmező meglévő engedélyeinek névjegyzéki kódja: Befizetési kötelezettség: eljárási díj: Befizetést ellenőrző aláírása:.... tagdíj: Erkölcsi bizonyítvány (90 napnál Beszámoló díja nem régebbi) meglétét ellenőrző aláírása:.... (MMK-nak fizetendő). Szakmai önéletrajz meglétét ellenőrző aláírása:.... 1

2 Sorszám Kérelmező gyakorlati időtartama a szakterületen (év) tervező szakértő megadását Igazgatási szolgáltatási díj Ft Előírt min. gyakorlati időtartam (év) Név: Kamarai azonosító: A táblázat A kért szakterület (részterület) Kérem az engedély* A területi kamara tölti ki Névjegyzéki kódja Megnevezése A1. A2. A3. A4. A5. A6. A7. A8. A lap másolható, több oldal is beadható *A megfelelő oszlopba + jelet kell írni Megjegyzés: 2

3 SZAKMAI GYAKORLAT IGAZOLÁSA Szakmai gyakorlatot igazoló személy, gazdálkodó szervezet képviselőjének adatai: név, gazdálkodó szervezet képviselője: lakcím, székhely: kamarai száma: jogosultságai: Igazolás fajtája: (megfelelő válasz aláhúzandó, több válasz is aláhúzható) Munkáltatói igazolás Építési szakmai érdekképviseleti szerv igazolás Munkavégzésre irányuló szerződés Szakmagyakorló személy v. cég igazolás Mentori igazolás Szakmagyakorlási tevékenység engedélyezését kérő (kérelmező) személy adatai: név:. lakcím: Kérelmező foglalkoztatásának módja, különös tekintettel a felsorolt munkák idején: (A) Főállásban (B) Mellékállásban (C) Egyéni vállalkozóként (D)Alkalmi megbízással (E) Egyéb:.. Kérelmező foglalkoztatásának időtartama: (éves bontásban, munkák esetén külön feltüntetve az eltöltött időtartamot) (szükség szerint bővíthető).. Kérelmező által végzett és aláírt valamennyi munka megnevezése: (éves bontásban, külön feltüntetve az eltöltött időtartamot) 1. sz mellékletben foglaltak szerint Kérelmező által végzett tevékenység leírása: (szükség szerint bővíthető). Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy fentiek a valóságnak megfelelnek, továbbá tudomásul veszem, hogy a területi kamara elnöksége az igazolás tartalmának valódiságát ellenőrizheti. Kelt: aláírás szakmai gyakorlatot igazoló személy vagy gazdálkodó szervezet képviselője 3

4 Terv törzsszáma Munkavégzés ideje tól ig (év,hó) foglalkoztatás jellege (A;B..E) Kamarai szám: számú melléklet munka megnevezése végzett tevékenység Felelős tervező neve, kamarai száma, és aláírása A lap másolható, több oldal is beadható. 4

5 Név: Kamarai azonosító: Korábbi név (pl. születési név):..... Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve:.... Végzettsége:. Főiskolai oklevele(i) megszerzési éve(i):...egyetemi oklevele(i) megszerzési éve(i):. Oklevele megszerzését követő szakmai tanulmányai ill. vizsgái: Tudományos fokozata:..... C.2. C.3. C.4. C.5. C.6. C.7. Főállású munkahelyei (csak az oklevele megszerzését követőket kérjük feltüntetni): Sorszám ideje (tól-ig): Munkavégzés Munkaadó Munkahelyi tevékenysége és beosztása C.1. A főállású munkája melletti tevékenységei, pl. mellékállásban, egyéni vállalkozásban, felsőfokú oktatásban, stb. (csak az oklevele megszerzését követőket kérjük feltüntetni): Sorszám Tevékenység Megbízó végzési ideje Végzett tevékenysége év(ek): D.1. D.2. D.3. D.4. D.5. D.6. Azon tevékenységeket, melyek rövid ideig tartottak, vagy engedély kérése szempontjából nem tekinthető szakmainak, nem szükséges feltüntetni. A kérelmem teljesítése esetén a fellebbezési jogomról ezennel lemondok. Kelt.:.. Külön lapon folytatható. 5. kérelmező aláírása