Tagfelvételi kérelem a Magyar Orvosi Kamarába

Átírás

1 Tagfelvételi kérelem a Magyar Orvosi Kamarába Személyazonosító adatok Prefix: Dr. Családi név (vezetéknév): Milassin-Bárdos Utónév (keresztnév): Anna Születési családi és utónév Bárdos Anna (leánykori név): Asszonynév: Neme: nő Születési ország: Magyarország Születési hely (város): Szeged Születési dátum: Anyja neve: Dr. Domokos Zsuzsanna Rózsa Állampolgárság: magyar Lakcím (lakcímkártya szerinti): 6727 Szeged, Réce utca 11. Tartózkodásihely (töltse ki, ha különbözik a lakcímtől!): Általános levelezési cím (töltse ki, ha különbözik a lakcímtől!): Mobil telefon: Vezetékes telefon: Felhasználó név: bardosannamok Elsődleges cím: bardosanna@gmail.com Tagkártyárakerülő név: Szakmai azonosító adatok Orvosi pecsétszám: 62122/1 Működési nyilvántartásban szereplő név: Működési nyilvántartás utolsó megújításának dátuma: Szakképesítés(ek) (ha nem rendelkezik, Háziorvostan; írja be hogy nincs ): Nyelvtudás: angol, német Nyilatkozatok 1./ Végzettség / diploma tipusa: általános orvosi diploma 2./ Végzettségemet igazoló okmányomat: magyar oktatási intézményben szereztem 3./ Az orvosok alapnyilvántartásában: szerepelek 4./ Magyarország területén orvos/fogorvos szakképesítéshez kötött tevékenységet: folytatok :18:22 1./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

2 5./ Az orvosi foglalkozástól jogerősen: nem vagyok eltiltva lejárat dátuma: 6./ Egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztés jogerős büntetés hatálya alatt: nem állok 7./ Olyan tevékenységet, amit jogszabály, illetőleg a MOK kamara etikai normái az orvosi tevékenységgel összeférhetetlennek minősítenek: nem folytatok 8./ Cselekvőképességet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt: nem állok 9./ Orvosi tevékenység végzését felfüggesztő jogerős ítéletet ellenem: etikai testület nem hozott ítélet dátuma: 10./ Egészségügyi alkalmasságom: nem korlátozott 11./ Elfogadom, hogy - az alapszabályban foglaltakat magamra nézve kötelezően elismerem - az általam szolgáltatott adatokat a Kamara, a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályoknak megfelelően kezelje, az adatok feldolgozására - külön jogszabály szerint - adatfeldolgozót bízzon meg és tagsági igazolvány legyártásához szükséges adataimat - csak gyártási céllal - átadhassa az igazolvány gyártójának - az alapszabályban meghatározott módon a kamarai tagdíjat megfizetem.: igen Területi szervezet Az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006.évi XCVII. törvény 16. -ban foglaltak alapján felvételemet kérem a Magyar Orvosi Kamara alább megadott területi szervezetébe, egyben nyilatkozom arról, hogy az adatlapon megadott adatok mindegyike megfelel a valóságnak. Területi szervezet: MOK Csongrád Megyei Területi Szervezete 6720 Szeged, Somogyi utca 3., Tel.: 06-62/ Munkahelyi adatok A főállású munkahely mellett kérjük azokat a munkahelyeket is feltüntetni, ahol mellékállásban van, magánrendelést folytat, csak ügyeletet lát el, stb. Amennyiben magyarországi munkahelyen történő munkavégzéssel egy időben külföldi munkahelye is van, az arra vonatkozó adatokat is szíveskedjék megadni. (Jogszabályi előírás!) Ha vállalkozóként, vagy vállalkozás alkalmazottjaként dolgozik, itt az orvosi tevékenység végzésének tényleges helyszínére és nem a vállalkozás telephelyére vonatkozó adatokat kérjük feltüntetni. Ez alól kivételt képez, ha orvosi tevékenységének helyszíne egyben a vállalkozás telephelye is. (Pl.: magánrendelés folytatása.) Nyugdíjas vagyok: nem 1. Jelenlegi munkahely Fő munkahely neve: 12. Családorvosi Rendelő Fő munkahely címe: 6725 Szeged, Alföldi utca 12. Vezetékes telefon: +36 (62) Mobil telefon: Beosztás, munkakör: háziorvos Osztály/részleg/egyéb: Jogviszony,amelyben a foglalkoztatás Vállalkozó történik: Ezen jogviszonyban használt szakvizsgák Háziorvostan; (ha nem rendelkezik, írja be hogy nincs ): Belépés dátuma: :18:22 2./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

3 Tagdíjfizetéssel kapcsolatos adatok A kamara közös tagdíjszámlájának száma: A kamarai tagdíjat a következő módon átutalással évente (tárgyév ig bezárólag) kívánom rendezni: Tagdíj kedvezmény: a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert GYES-en vagyok és részmunkaidőben jövedelemszerző tevékenységet folytatok A tagdíj számlát az alábbi névre és címre kérem kiállítani: Név (természetes személy): Cégnév / intézmény: Heron-Med Kft. Cím: 6727 Szeged, Réce utca 11. Adóazonosító jel (természetes személy): Adószám (vállalkozás): A tagdíj számlát az alábbi névre és címre kérem postázni: Név: Cégnév / intézmény: Heron-Med Kft. Cím: 6727 Szeged, Réce utca 11. A doki.net PASSPORT használatára vonatkozó rendelkezésem A doki.net PASSPORT használatával lehetséges többek között az, hogy ha valaki pl. egyszerre több olyan szakmai társaságnál, szervezetnél is tag, vagy regisztrált felhasználó, mely web-rendszereket (az aktuális listát itt találja!) ugyanaz a Szolgáltató (IntelliMed Hungária Kft.) biztosítja, mint a mok.hu rendszerét, úgy Ön - a saját döntése alapján akár más webhelyen is használhatja a mok.hu-n használatos felhasználónév/jelszó kombinációját, így kevesebbet, vagy csak egyet kell megjegyeznie. E szolgáltatás használatával Ön a Szolgáltatónk számára is engedélyezi az adatai kezelését. A felhasználási feltételekről, további részletekről a oldalon olvashat. Megjegyzés: Felhasználónévvel, jelszavával történő bejelentkezést követően, bármikor lehetséges az engedélyezés, illetve más web-helyeken is, ahol a doki.net PASSPORT használatban van, bármikor, később is dönthet annak igénybevételéről. A doki.net PASSPORT használatát: ENGEDÉLYEZEM MOK Tagsági Kártya reaktiválás A kártyán szereplő sorszám: Megjegyzések a regisztrációs rendszerre vonatkozóan Megjegyzés: :18:22 3./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

4 Kelt: május aláírás P.H :18:22 4./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!

5 TOVÁBBI INSTRUKCIÓK Ahhoz hogy joghiteles legyen kérelme: 1. el kell látnia a kérőlap minden oldalát aláírásával és le is kell pecsételnie orvosi pecsétjével, 2. a kérőlaphoz mellékeljen: - 1 db igazolványképet és - a MOK-ba ismételten belépő esetén a regisztrálási díj átutalásáról szóló igazolást: a regisztrálási díjat a MOK CIB Banknál vezetett számú tagdíjszámlájára kell utalni, a közleményben feltüntetendő a név és pecsétszám. A regisztrációs díj jelenleg kedvezményesen 3000 Ft. Mentesül a regisztrációs díj megfizetése alól: - aki első alkalommal kéri felvételét a Magyar Orvosi Kamarába, - aki 70 éven felüli, - aki az Eü.kamarai tv. 17. (1) a) bekezdése alapján maga kérte kamarai tagsága felfüggesztését. (Akinek a kamarai tagsága megszűnt - saját elhatározásából vagy a MOK határozata alapján - azokra a mentesség nem vonatkozik.) (Annak, aki május 31-ig nem tesz eleget a belépési kötelezettségnek, Ft regisztrációs díjat kell majd fizetni.) 3. Ezt követően személyesen vagy tértivevényes postai küldeményként el kell juttatnia a kinyomtatott, aláírt, lepecsételt Tagfelvételi kérelmet a mellékletekkel együtt, azon területi szervezet számára, ahová tagfelvételét kérvényezte úgy, hogy oda legkésőbb én megérkezzen. Az Ön által választott MOK Területi Szervezet: MOK Csongrád Megyei Területi Szervezete 6720 Szeged, Somogyi utca 3., Tel.: 06-62/ :18:22 5./5 oldal Kérjük, minden oldalt szignózzon!