B E L É P É S I N Y I L A T K O Z A T

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "B E L É P É S I N Y I L A T K O Z A T"

Alajos Szabó
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 B E L É P É S I N Y I L A T K O Z A T 002/2016 I. A PÉNZTÁRTAGRA VONATKOZÓ ÁLTALÁNOS ADATOK (KÉRJÜK, NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!) NÉV:.., ÁLLAMPOLGÁRSÁG:...., AZONOSÍTÓ OKMÁNY TÍPUSA ÉS SZÁMA: ANYJA NEVE:.., SZÜLETÉSI HELY:. TAGI AZONOSÍTÓ: SZÜLETÉSI NÉV:...., SZÜLETÉSI IDŐ:.,...., PÉNZFORGALMI JELZŐSZÁM: - - TELEFONSZÁM: - - CÍM:., TAJ-SZÁM: ADÓAZONOSÍTÓ-JEL: MUNKÁLTATÓ(IGAZGATÓSÁG) NEVE:...., CÍME... II. TAGDÍJ A NAVOSZ EGÉSZSÉG ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR ALAPSZABÁLY SZERINTI EGYSÉGES, KÖTELEZŐ TAGDÍJA: FT/HÓ AZ EGYÉNILEG VÁLLALT HAVI TÖBBLET TAGDÍJ:..-FT/HÓ ÖSSZESEN:..-FT/HÓ A TAGDÍJFIZETÉS GYAKORISÁGA: HAVONTA / NEGYEDÉVENTE /FÉLÉVENTE / ÉVENTE * (MEGFELELŐ RÉSZ ALÁHÚZANDÓ) A TAGDÍJFIZETÉS MÓDJA: BANKI UTALÁS / MUNKÁLTATÓ BÉRBŐL TÖRTÉNŐ UTALÁS* (MEGFELELŐ RÉSZ ALÁHÚZANDÓ) MUNKÁLTATÓI HOZZÁJÁRULÁS SZERZŐDÉS SZERINT(CAFETÉRIA) : VAN/NINCS ALULÍROTT KIJELENTEM, HOGY ELFOGADOM A (PÉNZTÁR) ALAPSZABÁLYÁT, ÉS A PÉNZTÁR TAGJA KÍVÁNOK LENNI. KÖTELEZETTSÉGET VÁLLALOK ARRA, HOGY FIZETEM A BELÉPÉSI NYILATKOZATBAN MEGJELÖLT EGYSÉGES TAGDÍJAT, VALAMINT AZ ÖNKÉNT VÁLLALT TAGDÍJAT. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY AZ ADATAIMBAN BEKÖVETKEZŐ VÁLTOZÁSOKAT ANNAK BEKÖVETKEZTÉTŐL SZÁMÍTOTT 15 NAPON BELÜL BE KELL JELENTENEM, TOVÁBBÁ A BEJELENTÉS ELMULASZTÁSÁBÓL EREDŐ HÁTRÁNYOKÉRT A PÉNZTÁR NEM VÁLLAL FELELŐSSÉGET. HOZZÁJÁRULOK AHHOZ, HOGY A PÉNZTÁR ADATAIMAT AZONOSÍTÁSRA ALKALMATLAN MÓDON STATISZTIKAI CÉLLAL FELDOLGOZZA. ELISMEREM, HOGY A PÉNZTÁR ALAPSZABÁLYÁT ÁTVETTEM. JELEN DOKUMENTUM ALÁÍRÁSÁVAL HOZZÁJÁRULOK AHHOZ, HOGY FENT MEGJELÖLT, VALAMINT AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI TAGSÁGOMMAL ÖSSZEFÜGGÉSBEN A NAVOSZ EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR RÉSZÉRE MEGADOTT EGYÉB ADATAIMAT A AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI TAGSÁGOM FENNÁLLÁSIG KEZELJE, FELDOLGOZZA A PÉNZTÁRI TAGSÁGI JOGVISZONYBÓL EREDŐ KÖTELEZETTSÉGE TELJESÍTÉSE, ILL. JOGAI ÉRVÉNYESÍTÉSE CÉLJÁBÓL. HOZZÁJÁRULOK TOVÁBBÁ, HOGY A NAVOSZ EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR ÁLTAL KEZELT ÉS ÁLTALAM ÖNKÉNTESEN MEGADOTT PÉNZTÁRI TITKOT KÉPEZŐ MINDEN ADATOM, ÉS MINDEN SZEMÉLYES ADATOM A NAVOSZ EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRI KÁRTYA ELKÉSZÍTÉSÉHEZ, ÉS A "CARDCO" NEVŰ INFORMÁCIÓS RENDSZER ÜZEMELTETÉSÉHEZ A CARD-CONSULTING KFT-NEK (CG.: ), AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KFT-NEK (CG.: ), A NEVEM, A PÉNZTÁRI TAGSÁGI SZÁMOM, ÉS KÁRTYASZÁMOM A MULTICARD KFT-NEK ( ), MINT ADATKEZELŐKNEK, ÉS ADATFELDOLGOZÓKNAK ÁTADÁSRA KERÜLJÖN, ADDIG AZ IDŐPONTIG, AMÍG EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KÁRTYÁVAL RENDELKEZEM. TUDOMÁSUL VESZEM, ÉS HOZZÁJÁRULOK, HOGY ADDIG AZ IDŐTARTAMIG, AMÍG A I TAGSÁGOM FENNÁLL, AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR ÁLTAL KEZELT PÉNZTÁRI TITKOT KÉPEZŐ MINDEN ADATOM, ÉS MINDEN SZEMÉLYES ADATOM ÁTADÁSRA KERÜLJÖN A GAZDÁLKODÁSÁNAK NYILVÁNTARTÁSÁT VÉGZŐ TLM-EPT KFT. (CG.: ) RÉSZÉRE AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR GAZDÁLKODÁSI TEVÉKENYSÉGE LEBONYOLÍTÁSA CÉLJÁBÓL. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY A, ÉS A TLM-EPT KFT. ADATKEZELÉSI, ÉS ADATFELDOLGOZÁSI TEVÉKENYSÉGE AZ ÉVI XCVI.TV. RENDELKEZÉSEIN, ÉS A HOZZÁJÁRULÁSOMON, MÍG A CARD-CONSULTING KFT., AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KFT., ÉS A MULTICARD KFT. ADATKEZELÉSE, ADATFELDOLGOZÁSA A HOZZÁJÁRULÁSOMON ALAPUL. TUDOMÁSUL VESZEM, ÉS HOZZÁJÁRULOK AHHOZ, HOGY AMENNYIBEN AZ I. PONTBAN MUNKÁLTATÓKÉNT A NEMZETI ADÓ-ÉS VÁMHIVATAL (NAV) MUNKÁLTATÓT JELÖLTEM MEG, A JOGOSULT A PÉNZTÁRI MŰKÖDÉS MEGKÖNNYÍTÉSE CÉLJÁBÓL A NAV-NAK PÉNZTÁRI TITKOT KÉPEZŐ ADATAIMAT ÁTADNI, AMÍG A I TAGSÁGI JOGVISZONYOM MEG NEM SZŰNIK. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY ADATAIMAT MÁS NEM ISMERHETI MEG, TOVÁBBÁ AZT, HOGY A ÉVI CXII. TV IBAN FOGLALT JOGAIM VANNAK, ÍGY A KEZELT SZEMÉLYES ADATAIMMAL KAPCSOLATBAN TÁJÉKOZTATÁS KÉRÉSI, TILTAKOZÁSI JOG, VALAMINT JOGSÉRELEM ESETÉN BÍRÓSÁGHOZ FORDULÁS JOGA IS MEGILLET. Kelt: Aláírás: Tanú (név, cím) Tanú (név, cím)

2 A PÉNZTÁR ZÁRADÉKOLÁSA PÉNZTÁRTAG AZONOSÍTÓJA: A BELÉPÉSI NYILATKOZATOT A AZ ALULÍROTT NAPON, HELYEN ÉS A FENTI TAGKÓDON ELFOGADTA, ÉS A ZÁRADÉKOLT PÉLDÁNYÁT A TAGNAK ÁTADTA. KELT: BUDAPEST,

3 T I S Z T E L T P É N Z T Á R T A G! ÜDVÖZÖLJÜK A TAGJAI KÖZÖTT! TÁJÉKOZTATJUK, HOGY A PÉNZTÁR EGYSÉGES TAGDÍJÁNAK A FIZETÉSÉT ÖN HELYETT A MUNKÁLTATÓJA ÁTVÁLLALHATJA, AMENNYIBEN SZERZŐDÉST KÖT A PÉNZTÁRRAL. ÖNNEK LEHETŐSÉGE VAN AZ EGYSÉGES TAGDÍJ MÉRTÉKÉT MEGHALADÓ BEFIZETÉSEKET TELJESÍTENI AZ EGÉSZSÉGSZÁMLÁJÁRA. A BEFIZETÉSEI UTÁN AZ ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS PÉNZTÁRAKBA TÖRTÉNŐ BEFIZETÉS UTÁN JÁRÓ ADÓKEDVEZMÉNYT VEHET IGÉNYBE. AZ ÖNKÉNTES PÉNZTÁRAKBA ( PL. ÖNKÉNTES NYUGDÍJPÉNZTÁR, ÖNKÉNTES ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR, ÖNKÉNTES EGÉSZSÉGPÉNZTÁR) TÖRTÉNŐ BEFIZETÉSI UTÁN JÁRÓ ADÓKEDVEZMÉNYEK ÖSSZEADÓDNAK. A KEDVEZMÉNY TELJES ÖSSZEGE AZONBAN NEM HALADHATJA MEG AZ SZJA. TÖRVÉNYBEN MEGHATÁROZOTT MÉRTÉKET. A PÉNZTÁR TAGJAI SZÁMÁRA TÖBBEK KÖZÖTT EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁSON FELÜLI, VALAMINT EGÉSZSÉGÜGYI SZAKELLÁTÁSON BELÜLI KIEGÉSZÍTŐ SZOLGÁLTATÁSOKAT, EGÉSZSÉGVÉDELMI PROGRAMOKAT SZERVEZ, TÁMOGATÁST NYÚJT TOVÁBBÁ A GYÓGYSZEREK ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZÖK MEGVÁSÁRLÁSÁHOZ. A PÉNZTÁR BIZTOSÍTJA TAGJAI SZÁMÁRA A KÉSZPÉNZKÍMÉLŐ VÁSÁRLÁS LEHETŐSÉGÉT AZÁLTAL, HOGY BEVEZETTE TAGJAI SZÁMÁRA A NAVOSZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KÁRTYÁT. AZ EGYÉNI EGÉSZSÉGSZÁMLÁJÁRA TÖRTÉNŐ BEFIZETÉSEIT A PÉNZTÁR K H BANK RT-NÉL VEZETETT SZÁMÚ SZÁMLÁRA TÖRTÉNŐ UTALÁSSAL IS TELJESÍTHETI AZ ADÓAZONOSÍTÓ JELÉNEK VAGY A PÉNZTÁRI TAGI AZONOSÍTÓJÁNAK A MEGJELÖLÉSÉVEL. AMENNYIBEN A PÉNZTÁR MŰKÖDÉSÉVEL AZ ÖNT MEGILLETŐ JOGOKKAL KAPCSOLATBAN BÁRMILYEN KÉRDÉSE LENNE, FORDULJON BIZALOMMAL A PÉNZTÁR KÖZGYŰLÉSÉT ALKOTÓ KÜLDÖTTEKHEZ, VAGY A (06-1) SZÁMON ELÉRHETŐ TELEFONOS ÜGYFÉLSZOLGÁLATÁHOZ, VAGY ÍRJON AZ ugyfelszolgalat@navoszep.hu CÍMÉRE.

4 002/2016 TAGI AZONOSÍTÓ: III. AZ ÖN ÁLTAL JELÖLT HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT (EK) (KÉRJÜK, FIGYELJEN ARRA, HA TÖBB KEDVEZMÉNYEZETETT SZEMÉLYT JELÖL MEG, AKKOR A RÉSZESEDÉSEK ARÁNYÁNAK ÖSSZEGE 100% KELL, HOGY LEGYEN!) NÉV: ÁLLAMPOLGÁRSÁG:.. SZÜLETÉSI NÉV:.... ANYJA NEVE:..... NÉV: SZÜLETÉSI NÉV:..... ÁLLAMPOLGÁRSÁG:.. ANYJA NEVE: NÉV: SZÜLETÉSI NÉV:.... ÁLLAMPOLGÁRSÁG:.. ANYJA NEVE: KELT:.., 201.,..... ALÁÍRÁS: ELŐTTÜNK, MINT TANÚK ELŐTT: NÉV:..... LAKCÍM:. NÉV:.... LAKCÍM:.. A PÉNZTÁR ZÁRADÉKA KELT: BUDAPEST, 201.,

5 T Á J É K O Z T A T Ó A TAG HALÁLA ESETÉN AZ EGYÉNI SZÁMLA HAGYATÉKÁNAK NEM RÉSZE. A TAG A HALÁLA ESETÉRE AZ ALAPSZABÁLYBAN FOGLALTAK SZERINT TERMÉSZETES SZEMÉLY KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖLHET A BELÉPÉSI NYILATKOZATON, KÖZOKIRATBAN VAGY TELJES BIZONYÍTÓ EREJŰ MAGÁNOKIRATBAN (HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT). A KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉS A PÉNZTÁR TUDOMÁSULVÉTELÉVEL, A JELÖLÉS MEGTÉTELÉNEK IDŐPONTJÁRA VISSZAMENŐLEGESEN VÁLIK HATÁLYOSSÁ. A PÉNZTÁR A KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉSÉRŐL A TAGOT A ZÁRADÉKOLT BELÉPÉSI NYILATKOZAT NYOMTATOTT FORMÁBAN, VAGY A PÉNZTÁRTAG KÉRÉSÉRE ELEKTRONIKUS IRATKÉNT TÖRTÉNŐ ÁTADÁSÁVAL VAGY MEGKÜLDÉSÉVEL, ILLETVE EGYÉB ESETBEN A TUDOMÁSSZERZÉST KÖVETŐ 15 NAPON BELÜL A TAGSÁGI OKIRAT NYOMTATOTT FORMÁBAN, VAGY A PÉNZTÁRTAG KÉRÉSÉRE ELEKTRONIKUS IRATKÉNT TÖRTÉNŐ MEGKÜLDÉSÉVEL ÉRTESÍTI. A TAGSÁGI OKIRATNAK TARTALMAZNIA KELL A TAG ADATAIN KÍVÜL A TAG ÁLTAL MEGJELÖLT KEDVEZMÉNYEZETT(EK) NEVÉT, ADATAIT, JOGOSULTSÁGA(IK) ARÁNYÁT, A KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉS IDŐPONTJÁT. AMENNYIBEN A TAG EGYIDEJŰLEG TÖBB KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖL MEG, AKKOR ELLENKEZŐ RENDELKEZÉSE HIÁNYÁBAN A MEGJELÖLT SZEMÉLYEK EGYENLŐ ARÁNYBAN VÁLNAK JOGOSULTTÁ. A TAG AZ ELSŐ BEKEZDÉSBEN MEGHATÁROZOTT FORMÁBAN BÁRMIKOR ÚJ KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖLHET. A KEDVEZMÉNYEZETT JELÖLÉS HATÁLYÁT VESZTI, HA A) A TAG A KORÁBBI KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉSÉT VISSZAVONJA, VAGY HELYETTE MÁSIK KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖL, B) A KEDVEZMÉNYEZETT A TAG HALÁLA ELŐTT MEGHAL, C) A TAG A KEDVEZMÉNYEZETT - A BÍRÓSÁG JOGERŐS ÍTÉLETE SZERINT - SZÁNDÉKOS CSELEKMÉNYE KÖVETKEZTÉBEN HAL MEG. EBBEN AZ ESETBEN A KEDVEZMÉNYEZETT AZ EGYÉNI SZÁMLÁBÓL NEM RÉSZESÜLHET. TÖBB KEDVEZMÉNYEZETT ESETÉN, HA VALAMELY KEDVEZMÉNYEZETT MEGHAL, AKKOR AZ EGYÉNI SZÁMLA RÁ ESŐ RÉSZÉBŐL A TAG HALÁLA IDŐPONTJÁBAN MÉG ÉLETBEN LÉVŐ KEDVEZMÉNYEZETTEK A JOGOSULTSÁGAIK ARÁNYÁBAN RÉSZESEDNEK. HA A PÉNZTÁRTAG KEDVEZMÉNYEZETTET NEM JELÖLT, VAGY A JELÖLÉS A MÁR EMLÍTETTEK SZERINT HATÁLYÁT VESZTETTE, AKKOR KEDVEZMÉNYEZETTNEK A TAG TERMÉSZETES SZEMÉLY ÖRÖKÖSÉT ÖRÖKLÉSE ARÁNYÁBAN KELL TEKINTENI. AZ ÖRÖKÖS JOGÁLLÁSA A KEDVEZMÉNYEZETTÉVEL MEGEGYEZIK. HA A TAGNAK A TÖRVÉNYES ÖRÖKLÉS RENDJE SZERINT TERMÉSZETES SZEMÉLY ÖRÖKÖSE NINCS, AKKOR AZ ÖRÖKLÉS ALÁ ESŐ ÖSSZEG A PÉNZTÁRRA SZÁLL ÉS AZT A PÉNZTÁR FEDEZETI TARTALÉKÁN A TAGOK EGYÉNI SZÁMLÁI ÉS A SZOLGÁLTATÁSI TARTALÉKOK JAVÁRA A JÓVÁÍRÁS IDŐPONTJÁBAN FENNÁLLÓ EGYENLEGEK FIGYELEMBEVÉTELÉVEL KELL ELSZÁMOLNI. A KEDVEZMÉNYEZETT(EK) A TAG HALÁLÁNAK IDŐPONTJÁBAN AZ EGYÉNI SZÁMLA KIZÁRÓLAGOS TULAJDONOSÁVÁ VÁLIK (VÁLNAK). A PÉNZTÁR A KEDVEZMÉNYEZETT JELÖLÉSÉRŐL A NÁLA ŐRZÖTT OKIRAT ALAPJÁN, A KEDVEZMÉNYEZETT JOGOSULTSÁGÁNAK IGAZOLÁSÁT KÖVETŐEN 3 MUNKANAPON BELÜL MEGTESZI A KEDVEZMÉNYEZETT VÁLASZTÁSÁNAK TELJESÍTÉSÉHEZ SZÜKSÉGES INTÉZKEDÉST. A KEDVEZMÉNYEZETT A JOGOSULTSÁGÁNAK IGAZOLÁSÁT KÖVETŐEN ÍRÁSBAN NYILATKOZIK, VÁLASZT, HOGY A RÁ ESŐ RÉSZT A) EGY ÖSSZEGBEN FELVESZI, B) AZ ALAPSZABÁLY RENDELKEZÉSÉNEK MEGFELELŐEN SAJÁT NEVÉN A PÉNZTÁRBAN HAGYJA TAGDÍJFIZETÉS FOLYTATÁSÁVAL VAGY ANÉLKÜL, C) MÁS, AZONOS TÍPUSÚ PÉNZTÁRBA ÁTUTALTATJA. AMENNYIBEN A PÉNZTÁR ÍRÁSBELI FELHÍVÁSÁRA A KEDVEZMÉNYEZETT A FELHÍVÁS IGAZOLT KÉZHEZVÉTELÉTŐL SZÁMÍTOTT 30 NAPON BELÜL NEM TESZI MEG A FENTI VÁLASZTÁST TARTALMAZÓ NYILATKOZATOT, AKKOR A PÉNZTÁRNAK ÚGY KELL ELJÁRNIA, MINTHA A KEDVEZMÉNYEZETT A KÖVETELÉS EGYÖSSZEGŰ FELVÉTELE MELLETT DÖNTÖTT VOLNA, ÉS A KÖVETELÉS ÖSSZEGÉT - AZ ESETLEGESEN FELMERÜLŐ KÖLTSÉGEK ÉS KÖVETELÉSEK ÖSSZEGÉVEL CSÖKKENTVE - A KEDVEZMÉNYEZETT JAVÁRA, ANNAK LAKÓHELYE SZERINT ILLETÉKES HELYI BÍRÓSÁGNÁL A NEGYEDÉVET KÖVETŐ 50. NAPIG BÍRÓI LETÉTBE KELL HELYEZNIE. TÖBB, MINT KÉT TERMÉSZETES SZEMÉLY HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETTKÉNT TÖRTÉNŐ MEGJELÖLÉSE ESTÉN ÚJABB NYOMTATVÁNY ILL. NYOMTATVÁNYOK KITÖLTÉSE SZÜKSÉGES.

Hasonló dokumentumok

Pénztártag rendelkezése az egészségpénztári szolgáltatásra jogosult személyéről (Társkártya megrendelés)

Pénztártag rendelkezése az egészségpénztári szolgáltatásra jogosult személyéről (Társkártya megrendelés) A pénztártag azonosító adatai: Név: Adóazonosító: Email cím: Tagsági azonosító: Születési dátum: