Név: Lakcím. Anyja leánykori neve: Szig.szám:

Átírás

1 Kék Duna Kártya 1

2 Lakcím Anyja leánykori neve: Szig.szám: mint megrendelő (Megrendelő) meghatározott Regisztrált Páciens számára megrendeli a Duna Medical Center Kft-től (székhely: 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 6. Millennium Torony I. 4. emelet, telephelye: 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 7., cégjegyzékszám: Cg , adószáma: , működési engedélyének száma: IF /2015), Bankszámlaszám: , mint szolgáltatótól (Szolgáltató) a mellékletekben foglaltak szerint részletesen meghatározott, [Kék Duna Kártya] egészségügyi szolgáltatásokat, és kiegészítő szolgáltatásokat. (Megrendelő és Regisztrált Páciens továbbiakban együttesen Ügyfél). 1. Ügyfél tudomásul veszi, hogy Szolgáltató kizárólag magánellátásban a mindenkori hatályos vonatkozó jogszabályi előírások szerint személyesen Regisztrált Páciens számára nyújtja a Szolgáltatást, annak igénybevételére kizárólag Regisztrált Páciens jogosult, harmadik személy részére át nem engedhető. 2. A szolgáltatásnyújtás helye mindenkor az Intézmény. 3. A Szolgáltatás igénybevételének feltétele a kapcsolódó [Kék Duna Kártya] bemutatása, amely az azon jelzett időpontig, 1 (egy) évig érvényes. 4. Ügyfél tudomásul veszi, hogy a Szolgáltatás díja a Csomag Díjtáblázatban ( (mellékletekben) meghatározottak összeg (Szolgáltatási Díj). A Szolgáltatási Díj megfizetésére Megrendelő egy összegben, egy évre előre köteles. Megrendelő tudomásul veszi, hogy a Szolgáltatás igénybevételének mértékétől függetlenül, a megfizetett Szolgáltatási Díj nem jár vissza Megrendelő a Szolgáltató által kibocsátott számlát 8 (nyolc) napos fizetési határidővel készpénzben, bankkártyával vagy banki átutalással köteles kiegyenlíteni. 5. Ügyfél tudomásul veszi, hogy a Felek eltérő megállapodásának hiányában, a megrendelt egészségügyi Szolgáltatásokra Regisztrált Páciens kizárólag abban az esetben jogosult, ha Szolgáltatási Díj maradéktalanul megfizetésre került. 6. Ügyfél köteles tartózkodni minden olyan magatartástól, amely Szolgáltató jó hírnevét sérti vagy veszélyezteti. 7. Regisztrált Páciens telefonon, on-line felületen vagy személyesen történő előzetes bejelentkezése alapján, kölcsönösen előre egyeztetett időpontban jogosult és köteles személyesen a Szolgáltatás igénybevételére. Regisztrált Páciens a páciensekre vonatkozó a szolgáltatói szabályzatokat és egyéb szabályokat köteles betartani, és az előjegyzett időpontban, az Intézményben pontosan és megfelelően megjelenni. A Szolgáltató Recepcióján, annak telephelyén, illetve a Szolgáltató honlapján ( ismerhetők meg az alábbi dokumentumok: 1. Szolgáltató elérhetőségei 2. Nyitvatartási rend 3. Adatkezelési nyilatkozat 8. Ügyfél tudomásul veszi, hogy az Eü. tv nak megfelelően, az egészségügyi Szolgáltatás keretében végzett ellátás során okozott kárért és személyiségi jogsértésért a Szolgáltató tartozik felelősséggel, illetve helytállással. Egyébiránt felelősség tekintetében a Ptk. szerződéses, illetve a Ptk. szerződésen kívül okozott károkért való felelősségre vonatkozó szabályai alkalmazandók. 9. Megrendelő aláírásával hozzájárul/nem járul hozzá (megfelelő rész aláhúzandó), hogy a Szolgáltató rendszeresen elektronikus hírlevelet, illetve egyéb tájékoztató anyagokat küldjön neki. Regisztrált Páciens aláírásával hozzájárul/nem járul hozzá (megfelelő rész aláhúzandó), hogy a Szolgáltató rendszeresen elektronikus hírlevelet, illetve egyéb tájékoztató anyagokat küldjön neki. 10. Regisztrált Páciens hozzájárul/nem járul hozzá (megfelelő rész aláhúzandó), hogy egészségügyi dokumentációját, illetve leleteit a Szolgáltató a megadott címére elektronikusan továbbítsa. 11. Regisztrált Páciens hozzájárul ahhoz, hogy a Szolgáltató az adatait az egészségügyi ellátása során a mindenkor hatályos egészségügyi adatokra vonatkozó adatvédelmi jogszabályoknak megfelelően kezelje. 2

3 12. A Szolgáltatás nyújtás határozott időtartamú, legfeljebb a Szolgáltatás nyújtásának megkezdésétől számított egy (1) éven belül történik. 13. A Szolgáltató által az Ügyfélhez a jelen szerződés jelen pontjában megjelölt, illetve az Ügyfél által a jelen szerződés aláírását követően írásban bejelentett címére küldött tértivevényes/ajánlott levélpostai és futárpostai küldeményeket Ügyféllel közöltnek, részére kézbesítettnek kell tekinteni, (i) ha a címzett átvette, az átvétel napján, illetve (ii) a második kézbesítés megkísérlését követő ötödik munkanapon, a második kézbesítés hiányában, amennyiben a címzett nem vette át, az átvételt megtagadta, illetve a küldemény címzett ismeretlen jelzéssel érkezik vissza. 14. Ügyfél felelőssége teljes tudatában kijelenti, hogy az általa megadott adatok a valóságnak megfelelnek, valamint, amennyiben a kezelés ideje alatt ezekben bármilyen jellegű változás következik be, úgy Megrendelő és Regisztrált Páciens külön-külön kötelezettséget vállal, hogy a változás bekövetkezésétől számított 3 (három) munkanapon belül írásban azt Szolgáltatónak bejelenti. 15. Ügyfél kijelenti, hogy jogképes, a jelen jogügyletre felhatalmazott és a jelen jogügylet megkötéséhez szükséges képességek birtokában van. nem sikerül békés úton peren kívül - megoldani, annak elbírálásra hatáskörtől függően alávetik magukat a Budai Központi Kerületi Bíróság, illetve a Székesfehérvári Törvényszék kizárólagos illetékességének azzal, hogy a bíróság mindenkor Magyarország joga és a magyar jogszabályok szerint jár el, az eljárás nyelve pedig a magyar nyelv. Jelen nyilatkozatot Megrendelő - annak elolvasása és megértése után - mint akaratával mindenben megegyezőt jóváhagyólag aláírja: Budapest, Megrendelő név Mellékletek: Regisztrált Páciens név 1. sz. Melléklet: Duna Kártya Szolgáltatások részletes leírása és a jelen szerződés megkötése napján hatályos Csomag Szolgáltatási Díj 2. sz. Melléklet: Jelen szolgáltatási szerződés igénybevételére jogosult Regisztrált Páciens magánszemély adatai listája 16. Megrendelő, és Regisztrált Páciens kölcsönösen kijelentik, hogy a Szolgáltató szolgáltatásaira vonatkozó rendelkezéseket megismerték, megértették, azokról a Szolgáltató teljeskörűen és részletesen tájékoztatta őket, valamennyi szóban és/vagy írásban feltett kérdésre kimerítő tájékoztatást kaptak, azokat teljes egészében megértették, és magukra nézve kötelezőnek fogadják el. 17. A jelen nyilatkozatban nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv, az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény és az egyéb vonatkozó jogszabályok rendelkezései irányadók. A Megrendelő és a Szolgáltató a közöttük felmerült jogvita peren kívüli megoldására együttesen kezdeményezhetik a jogvita közvetítői eljárás keretében történő rendezését. A közvetítői tanács összetételét, a közvetítői eljárás rendjét külön törvény (2000. évi CXVI. törvény) szabályozza. Szerződő felek kijelentik, hogy amennyiben a Szolgáltató által nyújtott egészségügyi szolgáltatás igénybevételével összefüggésben esetlegesen felmerült jogvitát 3

4 1. sz. Melléklet: Kék Duna Kártya szolgáltatásai Szolgáltatás Felnőtt általános orvosi konzultáció / korlátlan Szükség esetén szakorvosi* és diagnosztikai vizsgálatok Szakorvosi vizsgálatok (x 8/év) Belgyógyászat, Bőrgyógyászat, Diabetológia, Endokrinológia, Fül-orr-gégészet, Gasztroenterológia, Kardiológia, Nephrológia, Neurológia, Nőgyógyászat, Ortopédia, Reumatológia, Pszichiátria-Pszichológia, Pulmonológia, Sebészet, Szemészet, Urológia Diagnosztika (x 8/év)** Röntgen (x 1 testtájanként) Ultrahang (x 1 testtájanként) Citológia PSA (x 1/év) Mammográfia Csontsűrűségmérés Laboratoriumi vizsgálatok (x 4/év)*** Általános gyermekorvosi konzultáció / korlátlan Gyermekszakorvosi vizsgálatok (x 8/év)* Kardiológia, Sebészet, Gasztroenterológus, Fül-orr-gégészet, Gyermekdiagnosztika (x 8/év)* Röntgen, Ultrahang, Labor 20% os engedmény egyéb laboratóriumi vizsgálatokra 20%-os kedvezmény kiegészítő diagnosztikus és terápiás beavatkozások esetén**** Ambuláns műtétek (évente 1 alkalommal)***** Évente egyszeri influenza elleni védőoltás Orvosi utazási tanácsadás Orvosi vizsgálat: Járművezetési engedélyhez, Vitorlázó engedélyhez és hobby fegyvertartási engedélyhez * Felnőtt és gyermek szakorvosi vizsgálatokat kizárólag a Duna Medical Center általános orvosi beutalója alapján végzünk. Szakorvosi vizsgálatok nem tartalmazzák a következőket: Meddőségi vizsgálatok, Terhesgondozás, Pszichoterápia, Invazív beavatkozások, Kiegészítő diagnosztikus és terápiás beavatkozások ** Felnőtt diagnosztikai vizsgálatokat kizárólag a Duna Medical Center általános orvosi és szakorvosi beutalója alapján végzünk. Éves Díj/Ft Egyéni Nagykorú hozzátartozóhoz kiterjesztve Gyermek kiterjesztés egy gyermek esetén Gyermek kiterjesztés második gyermektől per gyermek *** részletes leírás a 1 számú mellékletben **** részletes leírás a 2 számú mellékletben ***** részletes leírás a 3 számú mellékletben 4

5 A Kék Duna Kártya által igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatok részletes leírása: LABORATORIUMI VIZSGÁLATOK Albumin Összfehérje Totál bilirubin Alkálikus foszfatáz Amiláz Gamma GT GOT (ASAT) GPT (ALAT) Teljes vérkép Vércukor Koleszterin HDL koleszterin LDL-koleszterin Triglicerid Kálium Nátrium Karbamid Kreatinin Húgysav Szérum vas C reaktív protein (CRP) Teljes vizelet + üledék 5

6 Kedvezményes (-20%) szakorvosi kiegészítő vizsgálatok listája: KIEGÉSZÍTŐ DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS SZOLGÁLTATÁSOK ÉS BEAVATKOZÁSOK Szemészeti kiegészítő műszeres vizsgálat: 2 modalitás, 3 v. több modalitás, szemészeti lézerkezelés EEG, EMG, ENG Kardiológia: ABMP, Holter, EKG, Echo, Terheléses EKG, TE szívultrahang Gasztroenterológia: Endoszkópiák, Kilégzési tesztek Tüdőgyógyászat: Légzésfunkció, Pletizmográfia Urodinámia Kék Duna Kártya által nyújtott ambuláns beavatkozások listája: AMBULÁNS ELLÁTÁS MEGNEVEZÉS Vizsgálat és biopsia, bőrkimetszés, Condyloma eltávolítás 1db Szemfenéki argon-lézer kezelés (a szemfenék 1/4 területére) Végbél incisio, excisio Barron ligatura, 2 db-onként Köröm, körömágykorrekció helyi érzéstelenítésben Sinus pilonidalis tályogmegnyitás Tűződrót kivétel (kézből, lábból) Tűződrót kivétel (egyéb tájék) Cisztoszkópia 6

7 2. sz. Melléklet: Nagykorú hozzátartozói kiterjesztés Gyermek hozzátartozói kiterjesztés Gyermek hozzátartozói kiterjesztés 7