Feljegyzés a PTE KK Gyógyszerterápiás Bizottság november 5-én tartott kibővített üléséről

Átírás

1 Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Gyógyszerterápiás Bizottsága 7624 Pécs, Honvéd u. 3., Postai cím: 7602 Pécs, Pf november 11. Ikt. sz.:../egy/08 Feljegyzés a PTE KK Gyógyszerterápiás Bizottság november 5-én tartott kibővített üléséről Megjelentek: Gyógyszerterápiás Bizottság tagjai: dr. Botz Lajos, a Gyógyszerterápiás Bizottság titkára (Gyógyszerészeti Intézet és Egyetemi Gyógyszertár), dr. Decsi Tamás, a Gyógyszerterápiás Bizottság elnöke (Gyermekgyógyászati Klinika), dr. Drozgyik István (Szülészeti Klinika), dr. Habon Tamás (I.sz. Belgyógyászati Klinika), Hornyák Judit (Gyógyszerészeti Intézet és Egyetemi Gyógyszertár), dr. Mangel László (Onkoterápiás Intézet), dr. Sárszegi Zsolt (Szívgyógyászati Klinika), dr. Vereczkei András (Sebészeti Klinika) Meghívottként jelen voltak: dr. Endrei Dóra (PTE KK Orvos-igazgató), prof. dr. Bogár Lajos (AITI), dr. Csontos Csaba (AITI Honvéd Önálló Osztály), dr. Kocsis Béla (Orvosi Mikrobiológiai Intézet), dr. Ottóffy Gábor (Gyermekklinika), dr. Schmelczer Matild (II.sz. Belgyógyászati Klinika), dr. Szomor Árpád (I.sz. Belgyógyászati Klinika), dr. Varga Zsuzsanna (Onkoterápiás Intézet), Zabó Ildikó (PTE Gazdasági Főigazgatóság), Szabó Hajnalka (PTE Gazdasági Főigazgatóság), Nyaka Bernadett (Gyógyszerészeti Intézet és Egyetemi Gyógyszertár), Mayer Anna (Gyógyszerészeti Intézet és Egyetemi Gyógyszertár), dr. Molnár Béla (Gyógyszerészeti Intézet és Egyetemi Gyógyszertár), Szabóné dr. Schirm Szilvia (Gyógyszerészeti Intézet és Egyetemi Gyógyszertár) Jászai Gábor (Finanszírozási és Beteginformatikai Osztály), Hetesi Zoltán (PTE Gazdasági Főigazgatóság) Kimentette magát: dr. Bátai István (AITI), prof. Dr. Komoly Sámuel (Neurológiai Klinika), prof. Dr. Nagy Lajos (Családorvostani Intézet és III. sz. Belgyógyászati Klinika), dr. Vóna Ida (Fül-Orr-Gégészeti Klinika) 1.) Konzultáció az előkészítés alatt álló gyógyszer-közbeszerzés szakmai irányelveiről. Botz Lajos bevezetőjében utalt a Gyógyszerterápiás Bizottság előző, október 7-i ülésén jóváhagyott döntésre, amely szerint a gyógyszer közbeszerzési pályázat kiírását az egyetem saját szakértőivel kell megoldani. Ennek előkészítéséhez szükséges, hogy a közbeszerzés várható hatásai kijelölt gyógyszer modellcsoportok elemzésével értékelésre kerüljenek. Az elemzés alapja, hogy az ennek megfelelően lefolytatandó közbeszerzés során a várt/becsült kedvezményes árakat a mindenkori OEP árakkal egy újabb szoftver bevezetésével, melynek kivitelezésére ígéret történt - folyamatos összehasonlító kontroll alatt tartja. Jóllehet az óta használt szoftvernek is ez az alapja (az intézményi PharMagic gyógyszertörzs az OEP törzsön is alapul); ennek áttekintését és ellenőrzését a PTE közbeszerző szakemberei fontosnak tartották és felvállalták. A kialakított gyógyszercsoportokra megadott kedvezményes árszint definiálása; a csoport átlag minden termékre történő rávetítése; az egyes gyógyszerek vonatkozásában a jelenlegi intézményi árakhoz képest szükségszerűen árcsökkenést és áremelkedést egyaránt eredményezhet.

2 Az október 7-ei megbeszélést követően a Gyógyszertár munkatársai a kiválasztott modellcsoportokat átadták a PTE közbeszerző szakembereinek saját szempontjaik szerinti elemzésre ( án), továbbá saját maguk is elvégezték ezek értékelését. A kiválasztott csoportok a következők voltak (kellően reprezentatívak, ugyanakkor alapos, több szempontú elemzésre is lehetőséget nyújtanak): hányáscsillapítók, általános érzéstelenítő szerek, szisztémás gombaellenes készítmények, növényi alkaloidokat és egyéb természetes citosztatikumok, ACE gátló vérnyomáscsökkentők, infúziós készítmények. Az elemzések széleskörű megvitatására összehívott Gyógyszerterápiás Bizottság ülésén az Egyetemi Gyógyszertár elemzései álltak rendelkezésre. A mintacsoportok példáján mutatták be, hogy milyen szempontokat célszerű figyelembe venni az értékelés során: pl. legnagyobb kedvezménnyel bíró készítmény mennyiségi részaránya a csoporton belül (súlyozás), az elért kedvezmények, és az összes gyógyszerbeszerzés vonatkozásában elért átlag kedvezmény aránya. - PTE KK gyógyszerbeszerzései a bázisárhoz (OEP PUPHA törzsben megadott nagykereskedelmi árakhoz) képest 65,24%-on teljesültek. (1.sz.ábra) - A hányáscsillapítók esetében a vizsgált időszakban elért jelentős (84%-os) árkedvezményt a közbeszerzési eljárás során meg kellene őrizni. (2.sz.ábra) Ellenkező esetben a felhasználásban elsősorban érintett klinikák (Onkoterápiás Intézet, I.sz. Belgyógyászat, Gyermekklinika) számára kb. 5MFt többletkiadást jelentene az átlagos kedvezményhez viszonyítva. - Az általános érzéstelenítők (ATC N01A) vonatkozásában az előző csoport kedvezményszintjét nem sikerült realizálni első háromnegyed évében. Ez is mutatja, hogy az egyes csoportok kedvezményszintje eltér, a nivellálás nem célszerű. (3.sz.ábra) - Az L01C és J02 modellcsoportok esetében a kedvezmény mértéke a teljes beszerzés átlagos kedvezményszintjén áll. (4-5.sz.ábra) - A C09 (ACE gátló vérnyomáscsökkentők) csoportja azt a készítménycsoportot demonstrálja, melyeknél a beszerzések jelentős része gyakorlatilag jelképes áron történik. Nem ismert, hogy ez a kedvezményszint közbeszerzési eljárás útján miként realizálható. - B05 ATC- belül a beszerzés 50%- nál nagyobb részét képező Alap infúziók esetében: A évi felhasználási adatok alapján a csoport bázisárhoz viszonyított beszerzése 62,42%-on történt. Ennél a csoportnál a korábban előrejelzett 70%-os beszállítói ár elvárása kb 2,5 MFt költségnövekedést jelentene éves szinten. A csoport gyártónkénti alábontása célszerű, mert lehetővé teszi a gyártói ajánlattételt (gyártói jogú nagykereskedések csak a saját termékeiket forgalmazzák), lehetővé téve ezzel a verseny kialakítását. A csoporton belüli cikkek kedvezményszintje általában jelentős mértékű (akár 20-30%-os) szórást mutat, ezért nem elegendő az átlag kedvezmény % elvárása, hanem fontos a mennyiségek szerinti súlyozás is. (6.sz.ábra) Az egységesített számlázási ár, az intézményi átlagár nivellálása azt eredményezheti, hogy csökken az össz-intézményi szintű gyógyszerre fordított kiadás, azonban az elért kedvezmények klinikák közötti megoszlása aránytalan lehet (azaz a klinikák tényleges gyógyszer ráfordításai a továbbiakban nem lesznek pontosan követhetők; az endofinanszírozás elveivel sem összeegyeztethetők; a kedvezmény éves szinten és csak intézményi szinten áll be a kívánt értékre ha egyáltalán beáll-, stb.). (7.sz.ábra) A közbeszerzési pályázat kiírásához képezett csoportok tetszés szerint történő alakítása, tetszőleges alcsoportokra történő bontása közbeszerzési szempontból nem aggályos. Ez 2

3 lehetővé teszi azt, hogy a csoportképzés alapjául szolgáló tulajdonságot tetszőlegesen válasszuk meg: pl. felhasználási (indikációs) terület, hasonló kedvezmény (pl. 0 Ft áron érkező gyógyszerek). A közbeszerzési pályázat előkészítéséről, megvalósításáról Szabó Hajnalka közbeszerzési referens elkészített egy ütemtervet, a részfeladatok felelőseinek, határidőknek a megadásával. Előreláthatólag nem egy eljárás várható, tekintettel arra, hogy vannak bizonyos készítmények, amelyek beszerzése kizárólag egy nagykereskedőtől történhet ezek beszerzésére más eljárástípust, új ütemezést kell megadni. Célszerűnek tűnik az árkedvezmény elérésére az a módszer, mely nem egy fix kedvezmény százalékot rögzít, hanem meghatározott szempontok alapján súlyozottan értékel. Az intézmény számára elért kedvezmények átadása a szerződött nagykereskedőkön keresztül realizálódhat. A nagykereskedelmi joggal rendelkező gyártók számára lehetőséget biztosítana a cégspecifikus szempontok alapján történő csoportképzés. Az eljárást a biztonságos gyógyszerellátás szempontjait szem előtt tartva úgy kell előkészíteni és levezetni, hogy a klinikai rendszer működésében zavart ne okozzon. Az ülésen részt vevő klinikusok jelezték a gyógyszer-közbeszerzéssel kapcsolatos észrevételeiket, melyek fontosabb elemei a következők voltak: - Félő, hogy bizonyos gyógyszerek a közbeszerzési eljárás következtében kikerülnek a felhasználásból, ami aggályos lehet a terápia szempontjából. A Gyógyszerterápiás Bizottság előző ülésén jóváhagyta, hogy a közbeszerzés alapjául a hatályos intézményi gyógyszer-alaplistát tekintsük, ami ezt a problémát várhatóan kiküszöböli. - A klinikák gyógyszerköltségének tervezhetőségét bizonytalanná teheti ez a típusú közbeszerzés, mivel az árszint nivellálása az egyetemi gazdálkodás szintjén jelenne meg. A klinikák számára megállapított gyógyszerkeretek a közbeszerzési eljárás lefolytatása után újraértékelendőek! - A klinikák eltérő kedvezményhez juttatása, ill. akár egy ilyen alapon történő csoportképzés alapján még akár az is megfontolandó, hogy a klinikánként történjen a közbeszerzési eljárás kiírása. Ezzel azonban egyrészt elveszne az a kedvezményszint, amely az intézmény nagyságából adódó felhasználásnak köszönhető, másrészt követethetetlenné válna akár ugyanazon készítmény klinikánként megállapított árának rögzítése, felhasználáshoz kapcsolódó adminisztrációja. - A közbeszerzés várható hatásának becsléséhez alkalmas modell alapjául nagy gyógyszerigényű szakmákat, ill. klinikákat kell választani. - Azoknál a hatóanyagoknál, amelyeknél a Gyógyszerterápiás Bizottság jóváhagyta egynél több gyártó gyógyszer-alaplistán való tartását, milyen módon valósítható meg a kiírás? A Gyógyszerterápiás Bizottság február 25-i ülésén elfogadta, hogy a hatóanyagnéven történő rendelés körébe sorolt gyógyszerek esetében a közbeszerzési pályázat kiírása hatóanyagnéven történjen, az igényt összes hatóanyag mennyiségben megadva, biztosítva a felhasználásnak megfelelő ütemezés szerinti lehívást. - Túlságosan hosszú időtartamra történő kiírás azt a veszélyt rejti, hogy a jelenleg tapasztalható árcsökkentő hatások nem érvényesülnek. Erre a problémára megoldás lehet a Gyógyszerterápiás Bizottság előző ülésén megfogalmazott javaslat, mely szerint célszerű a közbeszerzési pályázatot határozatlan időre kiírni, ami lehetővé teszi a kedvezmények folyamatos érvényesítését, valamint a beszállítók az egyetem beszerzési szokásainak ismeretében végig motiváltak lennének. Összefoglalásként: elsőként a modell csoportok esetében meg kell határozni a gyógyszerközbeszerzési pályázat eredményeként várható ráfordításokat, összevetve a jelenlegi 3

4 bekerülés költségeivel. Érdemes lehet minél több hazai gyógyszerközbeszerzési metodika szakmai/gazdasági áttekintése; különösen az ún. összes igényelt cikk egyben történő kiírása, majd soronkénti értékelése. Az elemzést a gyógyszertár és a közbeszerzési szakemberek is elvégzik, majd egyeztetik a tapasztalataikat a pályázat kiírása előtt. A kedvezmények értékeléséhez alapul szolgáló OEP árakat tartalmazó ( PUPHA ) törzs és az intézményi PharMagic törzs megfeleltethetőségéről az állásfoglalás a kijelölt informatikus szakemberek feladata. Amennyiben ezzel kapcsolatban szakmai kérdés merül fel, a Gyógyszertár munkatársai segítenek annak megválaszolásában. 2.) PTE KK gyógyszer-alaplista bővítésére vonatkozó beadványok elbírálása. 2.a) Procoralan 5mg és 7,5mg filmtabletta (hatóanyaga: ivabradin, gyártója: Servier) A javaslatot benyújtotta: dr. Szabados Eszter, dr. Czopf László (I. sz. Belgyógyászati Klinika) A javaslattevő által kiemelt előnyök: Szelektíven a szinuszcsomóra ható bradikardizáló szer. ISZB-ben béta-blokkoló kontraindikáció ill. intolerancia esetén alkalmazható. Orvosi minta: a gyártó orvosi mintára vonatkozóan nem adott meg adatokat. A hatóanyag ATC besorolása szerint az Egyéb szívgyógyszerek csoportjába tartozik, azonban hatásmechanizmusát tekintve egy új típusú antianginás és antiischaemiás szer. Hatását közvetlenül a szinuszcsomóban, a sejtek membránjában található f-csatornákon keresztül fejti ki, amelyhez specifikusan kötődik, ezáltal gátlódik szelektíven a nátrium- /kálium-áramlás, melynek következménye a szívfrekvencia csökkenése lesz. A készítmény újszerűsége abban rejlik, hogy kizárólag a szív frekvenciáját csökkenti, anélkül, hogy a többi paramétert megváltoztatná pl: szívizom kontraktilitását, pitvar-kamrai átvezetést vagy csökkentené a vérnyomást. Nem kötődik pl. kálcium-, kálium-csatornákhoz, bétareceptorokhoz. Mindezek miatt az alkalmazás során nem jelentkeznek a hagyományosan használt gyógyszerekre jellemző mellékhatások pl. negatív inotróp hatás, hozzászokás, rebound effektus. Kombinálhatóak pl. aszpirinnel, nitrátokkal, DHP kálcium-csatorna blokkolókkal, sztatinokkal. Nem elsőként választandó szer, indikációs köre: krónikus, stabil angina pectoris tüneti kezelése normális szinuszritmus fennállása esetén, amennyiben a bétablokkolók alkalmazása ellenjavallt vagy nem tolerált. A beadványban a gyártó a készítményt 50%-os árcsökkentéssel és további ingyen minta biztosításával ajánlja a PTE klinikák számára december 31-ig; utána a jelenleg is érvényben levő megállapodás részét képezheti, amelynek során jelentős árkedvezményt vagy 0 Ft-os árat biztosítanának. A készítményből jelenleg is van készletben 0 Ft-os áron. Tekintettel a készítmény indikációs körére és így a várt betegszámra a Bizottság a beadványt abban az esetben hagyja jóvá, ha a cég 0 Ft-os áron biztosítja a klinikák számára az ellátást. A Bizottság kéri, hogy a cég pótolja az orvosi minta dokumentációját. 3.) Egyebek. Dr. Ottóffy Gábor elmondta, hogy véleménye szerint a citosztatikus keverék infúzió központi ellátásának kérdését nemcsak szakmai, hanem gazdasági szempontból is lényegesnek tartja. A Gyógyszerterápiás Bizottság május 14-i ülésén megvitatta ezt a kérdést, megfelelően előkészített dokumentáció is rendelkezésre áll az Egyetem vezetése számára a döntéshez. Az ülésen részleteiben nem ismertetett, de a hivatkozott levelezési dokumentumok alapján vázolt eseményei az előkészítésnek: a Premier G. Med Kft. ajánlata a CATO rendszer akár több ütemben történő bevezetéséről május 23-án érkezett. A központi CITO keverékellátás megvalósításának másik alternatíváját jelentő Braun CytoCare-re

5 augusztus 6-án kaptunk ajánlatot. A két ajánlat összevetése és a megvalósítás egyéb feltételeinek kalkulációja szeptember elejére elkészült. Az Egyetemi Gyógyszertár fejlesztési tervének részeként szeptember 15-én kelt levelünkben (IKTSZ.: V-510/08/EGy) eljuttattuk Kollár Lajos főigazgató úrhoz. Felvetésünk a címzett részéről válasz nélkül maradt. A két alternatíva összefoglaló értékelését november 3-án Dr. Mangel László klinikaigazgató részére is elküldtük (IKTSZ.: V-607/08/EGy). Jelen bizottsági ülésen Dr. Endrei Dóra PTE KK orvosigazgató jelezte, hogy a megvalósulás akadálya egyenlőre a forráshiány november 5-én kelt, Imhof Gábor és Zemplényi Antal urakhoz intézett levelében kérte a pénzügyi-gazdasági konstrukció kidolgozását és a központi CITO keverékellátás, mint egyik fontos stratégiai cél megvalósítását. A megvalósítás elsősorban forráshiány miatt nem történt meg. A Bizottság úgy döntött, hogy következő ülésén ismét napirendre tűzi a citosztatikus keverék infúziók központi ellátásának kérdését. (prof. Dr. Decsi Tamás) Gyógyszerterápiás Bizottság Elnöke (prof. Dr. Botz Lajos) Gyógyszerterápiás Bizottság Titkára Kapják: (1). (1) Prof. dr. Kollár Lajos PTE KK Főigazgató, (2) dr. Endrei Dóra PTE KK Orvos-igazgató, (3) Zemplényi Antal PTE KK Gazdasági Igazgató, (4) dr. Berecz János PTE Gazdasági Főigazgatóság jogi és vagyongazdálkodási tanácsadó, (5) Zabó Ildikó PTE KK Gazdasági Igazgatóság Beszerzési Osztály Vezető, (6) Gyógyszerterápiás Bizottság tagjai, (7), A kibővített ülés meghívottai; (8) PTE KK intranet hírek, (9) PTE KK Klinikák igazgatói 5

6 1. sz. ábra PTE KK Egyetemi Gyógyszertár évi gyógyszerbeszerzései I. IX. adatokból extrapolált érték Ft Átlag érték (Ft) Bázis érték (Ft) 2. sz. ábra A04-hányáscsillapítók, beszerzési adatok alapján 35 Ft 30 Ft 25 Ft 20 Ft 15 Ft 10 Ft millió Ft 5 Ft 0 Ft Bázis érték (Ft) PTE érték (Ft) Bázisérték 70% 6

7 3. sz. ábra PTE KK Egyetemi Gyógyszertár N01A ATC csoportba tartozó gyógyszerbeszerzései I. IX. Megnevezés Kiszerelés Mennyiség (doboz) Átlagár (Ft) Érték (Ft) Bázisár (Ft) Bázis érték (Ft) PROPOFOL 1% MCT/LCT FRESENIUS INJ. 20ML 5X SEVORANE 250ML 1X PROPOFOL 2% MCT/LCT FRESENIUS INJ. 50ML 10X AERRANE OLDAT INHALÁCIÓHOZ 100ML 1X PROPOFOL 1% MCT/LCT 50ML INJEKCIÓ 10X THIOPENTAL "BIOCHEMIE" 0.5G INJEKCIÓ 25X AERRANE OLDAT INHALÁCIÓHOZ 250ML 1X ETOMIDAT-LIPURO 20MG INJEKCIÓ 10ML 10X NARCOTAN OLD. 1X AERRANE OLDAT INHALACIOHOZ 100ML 6X DIPRIVAN 500MG INFÚZIÓ FECSKENDŐBEN 1X Mindösszesen: Átlagérték és bázisérték aránya: 80,73 %

8 4. sz. ábra PTE KK Egyetemi Gyógyszertár L01C ATC csoportba tartozó gyógyszerbeszerzései I. IX. Megnevezés Kiszerelés Mennyiség Mennyiség Átlagár Bázisár Bázis érték Érték (Ft) (doboz) (DDD) (Ft) (Ft) (Ft) ETOPOSID-TEVA 100MG INJEKCIÓ 1X , TAXOTERE 20MG/0.5ML KONC.INF.-HOZ 1X , TAXOTERE 80MG/2ML KONC.INF.-HOZ 1X , VINCRISTIN LIQUID 1 MG/1 ML OLD. INJ. 5X , PACLITAXEL MAYNE 300 MG/50ML KONCENTRÁTUM 1x50 ML , PACLITAXEL MAYNE 100 MG/16,7ML KONCENTRÁTUM 1X , PACLITAXEL MAYNE 30 MG/5ML KONCENTRÁTUM 1X 99 9, VINBLASTIN INJ. 10X 33 52, LASTET INJ. 10X , INTAXEL 300MG/50ML INJEKCIÓ 50ML 1X 19 18, VINORELBIN MAYNE 10MG/ML INF. 5ML 10X 6 55, INTAXEL 30MG/5ML INJ 1X 6 0, PACLITAXEL PLIVA 6MG/ML K.INF. 100MG/AMP 1x16,7 ML 5 1, INTAXEL 100MG/17ML INJ 1X 4 1, PACLITAXEL PLIVA 6MG/ML K.INF. 300MG/AMP 1x50 ML 3 2, VEPESID 100MG KAPSZ. 10X 2 5, VUMON 50MG INJ. 10X 2 5, NAVELBIN 10MG/1ML INJ. 10X 2 3, PACLITAXEL PLIVA 6MG/ML K.INF. 30MG/AMP. 1x5 ML 2 0, NAVELBIN 50MG/5ML INJ. 10X 1 9, Mindösszesen: Átlagérték és bázisérték aránya: 63,08 % 8

9 5. sz. ábra PTE KK Egyetemi Gyógyszertár J02 ATC csoportba tartozó gyógyszerbeszerzései I. IX. Megnevezés Kiszerelés Mennyiség Mennyiség Átlagár Bázisár Bázis érték Érték (Ft) (doboz) (DDD) (Ft) (Ft) (Ft) FUNGIZONE 50MG*INJ. INF.-HOZ 1X , MYCOSYST 100MG KAPSZULA 28X , MYCOSYST INF. 10X , VFEND 200MG POR INF.-HOZ 1X 97 48, MYCOSYST 50MG KAPSZULA 7X , ORUNGAL 100MG KAPSZULA 15X , ABELCET SZUSZP. INF.-HOZ 20ML 10X , VFEND 200MG FILMTABLETTA 30X , NOXAFIL 40MG/ML BELS SZUSZPENZIÓ 105ML 1X , MYCOSYST 150MG KAPSZULA 4X 19 57, DIFLUCAN 150MG KAPSZULA 4X 5 15, CANCIDAS 50MG POR INF-HOZ KONC 1X 5 5, CANCIDAS 70MG POR INF.-HOZ KONC 1X 2 2, DIFLUCAN 40MG/ML POR SZUSZPENZIÓ 35ML-HEZ 1X 1 7, MYCOSYST-GYNO KAPSZULA 1X 1 0, Mindösszesen: Átlagérték és bázisérték aránya: 67,60 % 9

10 6. sz. ábra B05-alapinfúziók, év felhasználási adatok alapján 120 Ft 100 Ft 80 Ft 60 Ft millió Ft 40 Ft 20 Ft 0 Ft Bázis érték (Ft) PTE érték (Ft) Bázisérték 70 % 10

11 7. sz. ábra A közbeszerzés várható hatásai a klinikák költségeire MODELL PTE átlagár Listaár A gyógyszercsoport A gyógyszere 10,- Ft 100,- Ft A gyógyszercsoport B gyógyszere 90,- Ft 300,- Ft 1. sz. Klinika 2. sz. Klinika PTE átlagár: 10,- Ft 90,- Ft Felhasználás: 100 doboz 100 doboz Fizetendő: 10*100 = 1 000,- Ft 90*100 = 9 000,- Ft Közbeszerzési egységár erre a gyógyszercsoportra = 50,- Ft Így fizetendő: 50*100 = 5 000,- Ft 50*100 = 5 000,- Ft Az 1. sz. Klinika a tendereztetés után 4 000,- Ft-tal többért fog a gyógyszerhez jutni, míg a 2. sz. Klinika 4 000,- Ft-tal kevesebbért kapja meg. 11