GASZTROENTERÁLIS PANASZOK

Átírás

1 GASZTROENTERÁLIS PANASZOK Problémamegoldó gyógyszerészet Bölcskei Kata, Szitter István PTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Érintett területek Mivel fordul a beteg gyakran a gyógyszerészhez? Fáj a hasam Hasmenésem van Szorulásom van Aranyeres panaszok Ég a gyomrom Hányinger, hányás Gyógyszerész feladata Helyzet felmérése Terápia ajánlása, tanácsadás Szükség esetén orvoshoz irányítás 1

2 Szorulás (obstipáció) Normál gyakoriság: napi 2-3-tól heti 2-3-ig Mikor beszélhetünk szorulásról? Minden esetben ha az egyéni gyakoriságtól eltérést tapasztal a beteg Kemény székletet ürít, fájdalommal jár Kísérő panaszok: hasi fájdalom, puffadás, nem teljes kiürülés érzete Okok Változás az életstílusban, napi rutinban Szervi eltérések Szorulás (obstipáció) Tünetek értékelése Akut obstipáció általában magától elmúlik 4 napon túl fennálló szorulást lehet kezelni Ha 14 napnál tovább van panasz, hashajtót kell javasolni 4 napon át HA NINCS EGYÉB PANASZ Habituális konstipáció 2

3 Szorulás (obstipáció) Okok Életstílus, napi rutin változása Csökkent folyadékfogyasztás (főleg időseknél) Csökkent táplálék és rostbevitel Diuretikum Terhesség Stressz Gyógyszerek amelyek szorulást okoznak Alumínium (antacidumok) Antikolinerg szerek Hasfogók Antihisztaminok (intrinszik antikolinerg hatás) Köhögéscsillapítók (kodein) Vízhajtók Vas L-dopa Opioid analgetikumok Fenotiazinok (intrinszik antikolinerg hatás) Triciklikus antidepresszánsok Verapamil Szorulás (obstipáció) Kísérő panaszok Általános rosszullét, láz éjjel, izzadás orvoshoz irányítani! Véres széklet (adott esetben orvos) Vérzés jellege Friss vér a székleten Széklettel keveredett, sötét vér Vaskészítmény! Fájdalom Ha szűnni nem akar, vagy súlyos, orvoshoz küldeni! (teljes bélelzáródás okozhat kólikás fájdalmat). Hányás, émelygés Teljes obstrukcióra utalhat, orvos Súlyvesztés Orvoshoz küldeni, malignitás kizárása 3

4 Szorulás (obstipáció) Kísérő panaszok Hasmenés Szorulás és hasmenés váltakozása hasi fájdalommal IBS-re vagy IBDre vagy akár malignitásra is utalhat, orvos Egyidejű egyéb betegségek Hipotireozis (szorulás, letargia, lassúbbodott mentális és fizikai aktivitás Antidepresszáns terápia (triciklikus antidepresszánsok) Infarktus, angina Szorulás (obstipáció) Speciális megfontolások Terhesség (progeszteron csökkenti simaizomtónust) Életkor Csecsemők Gyerekek Idősek (szorulást komolyan kell venni!) 4

5 Szorulás (obstipáció) - Kezelés Hashajtók Bélizgató hatásúak (pl.: szennaglikozidok, ricinus) Széklet lágyítók (pl.: dokuzát) Ozmotikus laxatívumok (pl.: keserűsó) Székletmennyiséget megnövelők (pl.: rostok) (lubrikáns, pl.: paraffinolaj) Étrend Nyugati étrend? Kezelés sémája Akutan adható a megfelelő típusú laxatívum, hosszú távú megoldás mindenképpen étrend-, életmódváltással érendő el! Laxatívum-függőség elkerülése Szorulás (obstipáció) - Kezelés Székletmennyiség növelők Rostos ételek, korpa, rostkészítmények, stb Biztonságosak, minden életkorban ajánlhatók, terhességben is 2-3 nap alatt hoznak eredményt Sok folyadékot kell fogyasztani mellettük Bélizgató laxatívumok Ha a székletmennyiség növelők nem voltak elég hatékonyak Gyors hatásra van szükség (8-10 óra) Biszakodil, szenna glikozidok Ricinust, fenolftaleint inkább hanyagoljuk Szenna adható első trimeszter után Biszakodil kúp 1-2 órán belül hat Nincs bizonyíték, hogy bélizomzat atóniát okoznának 5

6 Szorulás (obstipáció) - Kezelés Ozmotikus laxatívumok Keserűsó, keserűvizek (Mg-szulfát, Seignette-só ) Laktulóz (lassabban hat mint a sók) Glicerinkúp (szintén gyorsan hat, gyermeknek is biztonsággal adható) Székletlágyítók Nátrium-dokuzát Csökkentik a széklet felületi feszültségét, több vizet képes felvenni Aranyeres panaszok esetén, időseknél előnyös Szorulás (obstipáció) - Kezelés Általános kezelési irányelv: Akut székrekedés kezelése székletmennyiség növelőkkel és bélfalizgatókkal Impaktált széklet lágyítása célszerű mielőtt laxatívumot adunk Hosszabb távon diétás székletrendezés 6

7 Szorulás Mikor kell orvos? Súlyos hasi fájdalom 14 napnál tovább tartó panaszok, különösen idősekben, diabéteszes egyénekben, pajzsmirigy alulműködésnél, aranyeres panaszoknál, Parkinson-kórnál, stroke, 40 év felett hirtelen változás esetén Tartós laxatívum alkalmazásnál 1 éves életkor alatt Ha nem mennek a szelek Váltakozó hasmenés és szorulás Kíséró tünetek Hányás, véres-nyákos széklet, szomjúság, fogyás, anaemia, letargia, fáradtság Egy középkorú nő érkezik a patikába, aki idős édesanyjának szeretne gyógyszert vinni. A nő beszámol róla, hogy édesanyjának az utóbbi időben szorulása van, és ebben szeretné a gyógyszerész segítségét kérni, mivel már aranyeres panaszok is jelentkeztek a betegnél. Mit ajánl a gyógyszerész a székrekedésre? A) székletmennyiségnövelő laxatívumot B) ozmotikus hashajtót C) bélfalizgató hashajtót D) A és B E) A, B vagy C 7

8 Mit ajánl a gyógyszerész a székrekedésre? Helyes válasz: D Miért nem célszerű krónikus hashajtásra bélfalizgatókat adni? A) mert tolerancia alakulhat ki B) mert gyógyszerinterakciókat okozhatnak C) mert csak rövid ideje fennálló szorulás esetén hatékonyak 8

9 Miért nem célszerű krónikus hashajtásra bélfalizgatókat adni? Helyes válasz: A Melyik osmoticus hashajtót nem ajánlott adni jelen esetben? A) laktulózt B) keserűsót C) macrogol-tartalmút 9

10 Melyik osmoticus hashajtót nem ajánlott adni jelen esetben? Helyes válasz: A A laktulóz készítmény tartalmazhat laktózt is, az életkorral csökken a laktáz enzimaktivitása, így idős korra nagyon gyakran laktóz-intolerancia alakul ki. Kevés tej/laktóz fogyasztása laktóz-intolerancia esetében hasmenéssel járhat, ami megoldhatná jelen esetben a székrekedést. Miért nem ajánlott mégsem laktóz/lactulose adása? A) mert tej-alkáli szindróma alakulhat ki B) okkult vérzést okozhat C) mert fokozott gázképződéssel, görcsökkel jár 10

11 Kevés tej/laktóz fogyasztása laktóz-intolerancia esetében hasmenéssel járhat, ami megoldhatná jelen esetben a székrekedést. Miért nem ajánlott mégsem laktóz/lactulose adása? Helyes válasz: C Mi a leggyakoribb és legveszélyesebb mellékhatása különösen idős korban a hashajtók adásának? A) hypoglycemia a csökkent glükózfelszívódás miatt B) hypovolemia C) hypokalemia D) A, B és C E) B és C 11

12 Mi a leggyakoribb és legveszélyesebb mellékhatása különösen idős korban a hashajtók adásának? Helyes válasz: E Mit kell még a betegnél a gyógyszerésznek megkérdeznie jelen esetben? A) véresnek látta-e a székletét B) hasmenéssel váltakozik-e a székrekedés C) hányás, hasi fájdalom volt-e D) szelek távoznak-e E) mindegyiket 12

13 Mit kell még a betegnél a gyógyszerésznek megkérdeznie jelen esetben? Helyes válasz: E Bármelyik kísérőtünet súlyosabb betegség (pl. IBD, colon carcinoma, bélelzáródás) gyanúját veti fel, ezért azonnal orvoshoz kell irányítani a beteget. Hasmenés Nincs egységes definíció, a páciens normál székelési gyakoriságától/konzisztenciától való eltérés hasmenésnek minősíthető Gyakoribb a megszokottnál, lazább a megszokottnál, kettő nem feltétlenül egyszerre áll fenn Gyakori panasz a gyógyszertári gyakorlatban 13

14 Hasmenés Tünetek értékelése 1-2 napnál tovább tartó, gyengeséggel járó hasmenés, amely nem mutat javulást, orvosi vizsgálatot igényel Időtartam 2-3 nap, de esetenként lehet 5 nap is, spontán elmúlik Egyszerű gyomorrontás 1 napos dolog Éjszakai hasmenéssel orvoshoz irányítandó a beteg Hasmenés Okok Fertőzés Baktérium Vírus Protozoa Nem fertőzés Alkohol Colorektális tumor Csípős étel Diverticulosis betegség Akarbóz Antibiotikumok Tumorellenes szerek Colchicin Digoxin Hashajtók Vas L-tiroxin Mg-sók és antacidumok Metformin Metoklopramid Misoprostol Endokrin betegség (diabéteszes neuropátia, thyreotoxikózis) Gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, ulceratív colitis) IBS Malabszorpciós betegség Gyógyszerek NSAIDek (indometacin, mefluminsav) Orlistat Protonpumpagátlók SSRI-k sztatinok 14

15 Hasmenés Tünetek jelenkezése 72 óraval az étel elfogyasztása után Bakteriális fertőzés 6 órán belül az étel elfogyasztása után, hányás Bakteriális toxin fertőzés Ételintolerancia Fenti tünetek általában hamar enyhülnek Krónikusan megmaradó hasmenés súlyosabb fertőzésre utal (dizentéria, kolera, giardiasis) Hasmenés Társult panaszok Hipertireózis, diabetes okozhat hasmenést Hasi fájdalom Gyakran fordul elő hasmenéssel Simaizmok spazmusa okozza (ritkán vakbélgyulladásra utal) Általában óvatosságra int, célszerű orvoshoz küldeni Hányás Hasmenéssel kombinálódva fertőzésre utal Dehidráció veszélye! (különösen csecsemők és idősek esetén) Súlyvesztés Óvatosságra int, ki kell zárni a felszívódási rendellenességet vagy tumort Vér vagy nyák a székletben Friss vagy alvadt vér? Az utóbbi mindig súlyosabb problémára utal, különösen nyákos széklet (gyulladás) esetén 15

16 Hasmenés Társult panaszok Láz Fertőzésre utal Szorulással váltakozó hasmenés IBS-re vagy IBD-re vagy malignitásra is utalhat! Súlyosbító tényezők Stressz, szorongás Étrendi változás (csípős, fűszeres ételek, alkohol, tea, kávé) Gyakoriság, előfordulás Folyamatos vagy visszatérő hasmenés orvosi vizsgálatot igényel Speciális betegcsoportok Csecsemők Gyerekek Idősek Hasmenés - Kezelés Legfontosabb az adekvát folyadékegyensúly fenntartása! Szomjas páciens fogyasszon bőségesen cukormentes folyadékot (víz, tea) Koplalás Nem jár egyértelmű előnnyel, különösen gyerekek, csecsemők esetében, illetve ha a beteg kívánja az ételt Néhány esetben előnyös lehet, ha a beteg úgy érzi, de felesleges erőltetni. Szoptatást nem szükséges felfüggeszteni Első napon rehidráló oldat Második napon: 1:4 hígítású anyatej Harmadik napon: 1:2 hígítású anyatej Negyedik napon: 3:4 hígítású anyatej Ötödik napon: teljes anyatej 16

17 Hasmenés - Kezelés Orális rehidráló oldatok Különösen gyermekek, csecsemők kezelésére alkalmasak Kismértékű problémánál a víz is elegendő lehet Felnőtteknek megnövelt folyadékbevitel, sós levesek és gyümölcslevek többnyire elegendőek Hasfogók Vitatott szerek, vitatott a hatékonyság Közösségi okok miatt népszerűek Loperamid Antikolinerg szerek Loperamid nem javasolt gyulladásos bélbetegségben Adszorbensek: aktív széntabletta Tanácsok külföldi utazáshoz Hasmenés Mikor kell orvos? Fellépés Korábbi külföldi utazás Súlyosság Kiszáradás jelei (azonnal) Időtartam Változó, súlyosbodó tünetek 1-2 héten belül sincs javulás (kiindulási tünetektől függően) Kísérő panaszok, állapotok Véres széklet Émelygés Étvágytalanság Súlyvesztés Fáradtság Láz Terhesség, szoptatás Megjelenés Éjszaka fellépő hasmenés 17

18 12 éves gyermeknek előző este óta vizes, nyákos hasmenése van, magas lázzal. Két nappal azelőtt az egész család egy grillpartin volt, ahol lehet, hogy ettek olyan húst, ami nem volt rendesen átsütve. Mire gondolunk? Feltehetően ételfertőzésről van szó, például Salmonella vagy Campylobacter lehet a kórokozó. Mi az első legfontosabb kezelési stratégia gastroenteritis esetén? A) motilitáscsökkentő gyógyszer adása, hogy meggátoljuk a további folyadékvesztést B) folyadék- és elektrolitpótlás C) azonnal szélesspektrumú antibiotikum kezelés 18

19 Mi az első legfontosabb kezelési stratégia gastroenteritis esetén? Helyes válasz: B Milyen formában történjen a folyadék- és elektrolitpótlás? A) ha nem súlyosan dehidrált és nem hány a beteg, akkor elegendő orálisan pl. citromos tea, Normolyt oldat B) ha lázas a beteg, akkor csak parenterálisan C) mindenképpen csak parenterálisan 19

20 Milyen formában történjen a folyadék- és elektrolitpótlás? Helyes válasz: A A szülők ragaszkodnak hozzá, hogy adjunk azonnal olyan gyógyszert, amit a tévében úgy reklámoznak, hogy azonnal elmúlik tőle a hasmenés. Kérdezésre kiderül, hogy loperamid tartalmú szerre gondolnak. Javasolt-e motiltáscsökkentőt adni ételfertőzés esetén? A) nem, tilos B) igen, minden esetben C) körültekintően, csak akkor, ha nagy kényelmetlenséget okoz a betegnek a gyakori székletürítés 20

21 A szülők ragaszkodnak hozzá, hogy adjunk azonnal olyan gyógyszert, amit a tévében úgy reklámoznak, hogy azonnal elmúlik tőle a hasmenés. Kérdezésre kiderül, hogy loperamid tartalmú szerre gondolnak. Javasolt-e motiltáscsökkentőt adni ételfertőzés esetén? Helyes válasz: C A motilitáscsökkentők adása ételfertőzés esetén vitatott, amiatt, hogy késleltetheti a gyógyulást az, hogy a baktériumok kiürülése lassul. Hasi fájdalom Fájdalom helye Pontszerűen a gyomorszájnál: gyomorfekély Kiterjedtebben a gyomorszájnál: nem specifikus dyspepsia, gastritis Gyomorszájtól szétsugárzó fájdalom: nyelőcsőgyulladás Állkapocsba, karokba sugárzó fájdalom: angina, infarktus! Has közepe felől jobbra sugárzó fájdalom: appendicitis gyanú Középről hátba, vállakba sugárzó fájdalom: epekő, pancreatitis Fájdalom súlyossága Hirtelen fellépő erős fájdalom minden esetben orvosi vizsgálatot igényel 21

22 Hasi fájdalom Fájdalom típusa Kólikás fájdalom: rohamokban jelentkező éles fájdalom az alap fájdalmon felül Általános kellemetlen érzés, diffúz fájdogálás : emésztési probléma Égető fájdalom: savtúltengés, reflux Érzékeny has: gyulladás Fájdalom fellépte Étkezés után: fekélyes betegség Menstruációs ciklushoz kötött-e a fájdalom? Vizelés közbeni fájdalom: kő Hirtelen fellépő fájdalom: akut has! Hasi fájdalom Kísérő tünetek Súlyvesztés carcinoma Véres széklet Anaemia Menstruációs zavarok Sárgaság Dysphagia Duzzanat Hányás Hasmenés és szorulás Kiütések övsömör Felböfögés Köhögés Vizelési problémák 22

23 Túlzott savtermelés, reflux Kezelés Életmódbeli Kisebb, rendszeres ételadagok fogyasztása, rendszertelen, késői nagy étkezések elhagyása Zsíros ételek csökkentik a gyomorszáj tónusát Alkohol, cigarettafogyasztás elhagyása, csökkentése Testsúly csökkentése Kávé, tea, csoki mérséklése, mentolos dolgok kerülése (!) Gyógyszeres Antacidumok Antihisztaminok PPI-k Nyálkahártya bevonószerek Túlzott savtermelés, reflux Hagyományos antacidumok Magnézium, alumíniumsók Mg hasmenést, Al szorulást okoz, kombinálva kiegyenlítik egymást. Ca-sók Rebound savtermelés, szorulás Szódabikarbóna Népszerű, Na-terhelést okoz Bevétel: étkezés után 1 és 3 órával H 2 receptor gátlók Ugyanolyan gyorsan hatnak mint az antacidumok, alkalmasak az alkalmankénti savtúltermelés kezelésére 2 hétnél tovább ne szedje a beteg PPI-k Lassabban épül fel a hatás, 2 napig is eltarthat Inkább visszatérő panaszok kezelése Óvatosan ajánljuk! 23

24 Egyéb szerek hasi panaszokra Dimetikon, szimetikon Szilikon, csökkenti a felületi feszültséget Puffadás ellen Enzimkészítmények Pepszin, amiláz, laktáz Görcsoldók Drotaverin, butilscopolamin NSAID Ibuprofen menstruációs panaszokra Paracetamol általános fájdalomcsillapításra Aszpirint ne! Gyógyszerkölcsönhatások Gyógyszer Klórpromazin Ciprofloxacin, norfloxacin Digoxin Gyomornedv ellenálló tabletták Vas Lítium Penicillamin Rifampicin Sucralfat Tetraciklinek Warfarin és fenitoin Hatás Csökkent abszorpció Csökkent abszorpció Csökkent abszorpció Gyomorban leválhat a védőréteg Csökkent abszorpció Szérumszintet csökkenti a Nabikarbonát Csökkent abszorpció Csökkent abszorpció Hatékonyság csökken ahogy nő a ph Csökkent abszorpció Csökkent abszorpció 24

25 Mikor kell orvos? Hirtelen fellépő erős fájdalom Gyógyszereléssel összefüggő panaszok Étkezéstől független fájdalom Makacs fájdalom, OTC szerek nem segítenek Véres széklet Súlyvesztés Dysphagia Duzzadás (nem puffadás) Hányás Szorulás, székrekedés több mint 1 héten át Anaemia sárgaság Mikor kell orvos? Dysuria Mozgás, terhelés súlyosbít Karokba, nyakba, állkapocsba sugárzó fájdalom Hátba sugárzó fájdalom Herékbe, ágyékba sugárzó fájdalom Középről jobb medencébe sugárzó fájdalom Folyamatos tünetek, 55 éves életkor felett. 25

26 38 éves férfibeteg, anamnézisében dohányzás, hétvégenként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás szerepel. Az utóbbi hónapokban rendszeresen étkezés után jelentkező epigasztrialis fájdalomra panaszkodik, amit recept nélkül kapható Al-Mg tartalmú antacidummal sikeresen kezelt. A betegnek Lyme kór gyanú miatt doxicyclint írnak fel. Mire figyelmeztessük? A) a doxicyclin fokozza a Mg 2+ és Al 3+ felszívódását, ami toxicitáshoz vezethet B) a a Mg 2+ és Al 3+ fokozza a doxicyclin fotoszenzitizáló mellékhatását C) a doxicyclin kelátot képez a kétértékű ionokkal, így felszívódása csökken 38 éves férfibeteg, anamnézisében dohányzás, hétvégenként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás szerepel. Az utóbbi hónapokban rendszeresen étkezés után jelentkező epigasztrialis fájdalomra panaszkodik, amit recept nélkül kapható Al-Mg tartalmú antacidummal sikeresen kezelt. A betegnek Lyme kór gyanú miatt doxicyclint írnak fel. Mire figyelmeztessük? Helyes válasz: C A doxicyclin kezelés idejére hagyja abba a savcsökkentő szedését vagy legalább 2 óra különbséggel vegye be. 26

27 Néhány hete derékfájásra a kollegájától kapott naproxent kezdte szedni, ezután gyomorpanaszai fokozódtak. Miután egy alkalommal kávézaccszerű hányása is volt, háziorvosa beutalta gasztroenterológiai szakrendelésre, ahol az antrumban található peptikus fekélyt diagnosztizáltak. Hogy járult hozzá a naproxen a fekélyképzódéshez? A) propionsav-származék, ezért a gyomor ph-ját közvetlenül csökkenti B) a kialakuláshoz nem járult hozzá, csak a vérzés rizikóját fokozta azáltal, hogy a K vitamin hatását antagonizálja C) a COX gátlás következtében kiesik a PGE 2 és PGI 2 gyomornyálkahártyára kifejtett protektív hatása Néhány hete derékfájásra a kollegájától kapott naproxent kezdte szedni, ezután gyomorpanaszai fokozódtak. Miután egy alkalommal kávézaccszerű hányása is volt, háziorvosa beutalta gasztroenterológiai szakrendelésre, ahol az antrumban található peptikus fekélyt diagnosztizáltak. Hogy járult hozzá a naproxen a fekélyképzódéshez? Helyes válasz: C 27

28 A beteg nem szeretné abbahagyni a COX gátló szedését, mert a derékfájása a munkavégzésben is akadályozza és a topicalis készítmények nem elég hatékonyak. Mi a teendő ilyen esetben? A) a naproxen helyett COX-2 preferenciális/szelektív gátló szer szedése B) a naproxen mellett PGE analóg, misoprostol szedése C) a naproxen mellett protonpumpa gátló szedése D) B vagy C E) A, B vagy C Mi a teendő ilyen esetben? Helyes válasz: E Mind a három kezelési lehetőség hatékony lehet, de különböző hátrányok járulnak hozzá. A COX-2 gátló szerek fokozzák a cardiovascularis események rizikóját, azonban a betegünk fiatal, a dohányzáson kívül nincs más rizikófaktora. A dohányzásról az ulcusrizikó miatt is ajánlott leszoknia. A misoprostol adásával pótoljuk a kiesett protektív tényezőt, azonban mellékhatásai (hasi görcsök, hasmenés) kellemetlenek lehetnek. A protonpumpagátlók igen hatékonyak a savszekréció gátlására, azonban a tartósan magas gyomor ph-nak számos hosszútávú negatív hatása lehet (felszívódási zavarok, baktériumflóra megváltozása, gyomorcarcinoma rizikó fokozódása), ezért a tartós protonpumpagátló kezelés vitatott. 28