LAKCÍMIGAZOLÁS. Igazolom, hogy óta a fent nevezett személy(ek) (év/hó)

Átírás

1 LAKCÍMIGAZOLÁS Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: Nevem:. A beteg vagyok. (szállásadója, rokona, barátja, szobatársa) Igazolom, hogy _ óta a fent nevezett személy(ek) (év/hó) velem/nálam lakik (laknak) a lenti címen. (Utca, házszám) (Város, ország, irányítószám) (Telefonszám) Aláírás Dátum

2 BETEGTANÚSÍTÁS Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: 1. E nyilatkozattal arról tájékoztatom a kórházat, hogy én (és házastársam) nem rendelkeztünk jövedelemmel/munkanélküli segéllyel és között. Dátum 2. E nyilatkozattal arról tájékoztatom a kórházat, hogy New Jersey államban lakom óta, és New Jersey államban is szándékozom maradni. Dátum 3. E nyilatkozattal arról tájékoztatom a kórházat, hogy én (és házastársam) óta nem rendelkezünk vagyonnal. Dátum 4. E nyilatkozattal arról tájékoztatom a kórházat, hogy sem a magam jogán, sem más személy jogviszonya alapján nem kapok térítést az egészségügyi szolgáltatásokra, amiből fizethetném kórházi ellátásom nem fedezett részét. Dátum

3 NYILATKOZAT TÁMOGATÁSRÓL/SEGÍTSÉGNYÚJTÁSRÓL Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: _ Igazolom, hogy az alábbi típusú támogatást és segítséget adom/adtam a nevű személynek: (Beteg neve) Igen Nem Élelmiszer: Lakhatás: Készpénz Havi összeg: $ Ettől: Eddig: Erre a címre: (Utca, házszám) (Város, ország, irányítószám) Nem vagyok köteles és nem vagyok képes a fent nevezett személy semmilyen kórházi és gyógyászati költségét helyette kifizetni. Dátum _ Aláírás _ Név nyomtatott betűkkel Viszonya a beteghez: Telefonszám Lakcím (ha eltér a fentitől):

4 AZ ADATOK ÉS INFORMÁCIÓK KIADÁSÁNAK ENGEDÉLYEZÉSE Név: Szül. Lakcím: Társadalombiztosítás: Alulírott ezennel engedélyezem adataim (életkorom, lakhelyem, állampolgárságom, munkahelyem, jövedelmem, vagyonom és/vagy bankszámla-kimutatásaim) kiadását az Adreima/Hackensack UMC-nek. Tudomásul veszem, hogy ezek az információk kizárólag a társadalombiztosítási programokra, Medicaidre és New Jersey állam kórházi ellátást segítő programjára való jogosultsággal közvetlenül összefüggő célokra kerülnek felhasználásra. Az adatszolgáltatás önkéntes volt és teljes beleegyezésemmel történt. Aláírás: Dátum: E formanyomtatvány adattartalma magánjellegű és bizalmas, amelynek egyedül a fent megnevezett személy vagy szervezet lehet a felhasználója. Ha az, aki ezt olvassa, nem címzettje ennek az üzenetnek, vegye tudomásul, hogy a tartalmak terjesztése, elosztása és másolása szigorúan tilos. Ha tévedésből kapta az üzenetet, szíveskedjen telefonon haladéktalanul értesíteni erről minket, és az eredeti üzenetet a következő címre eljuttatni: HackensackUMC Financial Assistance Office 100 First Street, Suite 300 Hackensack, NJ (551) Köszönjük.

5 NYILATKOZAT NJ KÓRHÁZI KEZELÉS TÁMOGATÁSÁRÓL FELVÉTELI KÉRELEM A FIZETÉSI SEGÍTSÉGNYÚJTÓ PROGRAMBA Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: Mindannak, akit illet: Név nyomtatott betűkkel Dátum _ Házastárs/támogató/más aláírása _ Név nyomtatott betűkkel _ Dátum

6 KÜLÖNÉLÉS TÉNYÉNEK IGAZOLÁSA A PÉNZÜGYI KÖTELÉK MEG NEM LÉTÉNEK IGAZOLÁSA Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: 1. Alulírott megerősítem különélésemet a (Beteg neve) házastársamtól óta. 2. Megerősítem, hogy nem élek együtt a házastársammal. 3. Megerősítem, hogy nincs a házastársammal közös bankszámlánk, sem más vagyonunk, és hogy nem bérlünk, nem tulajdonolunk közösen ingatlant. 4. a.) Megerősítem, hogy házastársam és én óta nem adunk be közös adóbevallást. (Év) (Mellékelni kell azon utolsó adóbevallás másolatát, amit kórházi kezelése előtt nyújtott be.) b.) Nem nyújtottam be adóbevallást, és nem tudom átadni utolsó adóbevallásom másolatát a(z) évről, mert (Rövid magyarázat) 5. Kijelentem, hogy nem kapok és nem fizetek tartásdíjat, gyermekellátást, jövedelmet, sem egyéb pénzbeli támogatást a házastársamtól, illetve a házastársamnak.

7 BETEG HITELES NYILATKOZATA Dátum: Beteg neve: Lakcím: Kórelőzmény sz. Születési dátum: Telefon: Kijelentem, hogy a lenti megállapítások megfelelnek a valóságnak és pontosak. Az igényelt dokumentum jelenleg nem áll rendelkezésemre. Megpróbálom megszerezni az igényelt adatokat és a szokásos többi dokumentummal együtt átadni azokat a kórháznak a New Jersey állam kórházi ellátás kifizetését segélyező programjába való felvételem érdekében. 1.) Alulírott ezennel kijelentem, hogy fent megnevezett személy én vagyok. Továbbá kijelentem, hogy nincs birtokomban az a személyi azonosító okirat, amelyet a New Jersey állam kórházi ellátás kifizetését segélyező programja kér tőlem. X 2.) A fenti címen óta lakom, és szándékomban áll New Jersey-i lakos maradni. Nincs másik lakhelyem más államban vagy országban. X 3.) Nekem és/vagy házastársamnak nincs jövedelmem/-e/-ünk óta a mai napig, és/vagy támogatást kaptam a következő személytől: (kapcsolat jellege: ) ez alatt az időszak alatt. X 4.) Az ellátás idején nekem és/vagy házastársamnak nem volt vagyonom/vagyonunk. X Nekem és/vagy házastársamnak a (dátum) nyújtott gondozás idején $ vagyonom/vagyonunk volt. Ezek a pénzek csekkszámlán, takarékszámlán, készpénzben, egyéb módon álltak rendelkezésünkre (mégpedig:) X 5.) A saját nevemen vagy bárki más joga alapján nincs egészségbiztosításom, ami fizetné a kórházi számla kifizetetlen részét. X

8 HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER FELVÉTELI KÉRELEM A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYRA 1. Beteg neve: Betegszám: (Családnév) (Utónév) (3. név kezdőbetűje) 2. Beteg lakcíme: Telefonszáma: Utca: Ajtó Város: Állam: Irányítószám: (Körzetszámmal együtt) 3. Biztosítás Van a betegnek egészségbiztosítása vagy más, alkalmazható biztosítása? Van Nincs Nem tudni 4. Lakhely New Jersey államban (ellenőrizni) Van Nincs Ismeretlen 5. Munkaviszony (ellenőrizni) Van Nincs Ismeretlen Munkáltató neve: Munkáltató címe: 6. A beteg becsült éves jövedelme: $ Jövedelem forrása: Bruttó összeg $ havonta/kéthetente/hetente (egyik bekarikázandó) 7. Bankszámla (ellenőrizni) Van Nincs Nem tudni Beteg vagyona az ellátás napján: $ Bank neve: Számlaszám: Bank címe: Kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak és pontosak. Meghatalmazom az érintett kórházakat, hogy vegyék fel a kapcsolatot bármely olyan személlyel vagy intézménnyel, aki vagy amely igazolni tudja a New Jersey állam kórházi ellátás kifizetését segélyező programjába való felvétel iránti kérelemben közölt adatokat. Kérelmező aláírása: Dátum:

9 HAJLÉKTALAN KÉRELMEZŐ IGAZOLÁSAI Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: 1. Megerősítem, hogy én, a fent nevezett személy, hajléktalanként élek New Jersey államban óta. Dátum 2. Megerősítem, hogy nincs személyazonosító okmányom, és megerősítem, hogy a nevem. Dátum 3. Megerősítem, hogy nem kaptam semmiféle jövedelmet, pénzt, segítséget vagy juttatást _ óta. Dátum 4. Megerősítem, hogy nincs vagyonom (például bankszámlám, készpénzem vagy ingatlanom) _ óta. Dátum 5. Megerősítem, hogy nincs egészségbiztosításom sem a saját nevemen, sem bárki más joga alapján, ami fizetné a kórházi számla kifizetetlen részét. Dátum 6. Az alábbi címet használom csak postai levelezésre:

10 ISMERŐSI VISZONY MEGERŐSÍTÉSE Beteg neve: Betegszám: Ellátás napja: Én, töltöm ki a New Jersey állam (Aláíró neve) kórházi ellátás kifizetését segélyező programjába való felvételi kérelmet a következő személy nevében:, aki nem képes a saját kérelmét kitölteni, mert: Beteg neve) A beteg vagyok, és ismerem anyagi helyzetét, mert: (Viszonya a beteghez) Aláírás Dátum

11 A TARTÓZKODÁSI SZÁNDÉK MEGERŐSÍTÉSE Dátum Mindenkinek, akit illet: Alulírott kijelentem, hogy nem szándékozom visszatérni a hazámba. Az Egyesült Államokban kívánok élni, és New Jersey államban kívánok lakni. Tisztelettel: ALÁÍRÁS TANÚ