K É R E L E M. Alulírott kérem szíveskedjenek gépkocsi szerzési, átalakítási támogatásban részesíteni: Név:... Leánykori név:... Anyja neve:...

Átírás

1 Budapest, Föváros XV. Kerületi Ügyfélfogadási idı: Polgármesteri Hivatal Hétfı: Szociális és Egészségügyi Osztály Szerda: Bp. Bocskai u.1-3. Péntek: Tel: FONTOS! Kitöltés elıtt kérem olvassa el a túloldali tájékoztatót! K É R E L E M Alulírott kérem szíveskedjenek gépkocsi szerzési, átalakítási támogatásban részesíteni: Név:... Leánykori név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó nap:... Bejelentett /állandó/ lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Személyigazolvány száma:.telefonszáma:. Az elmúlt évben a súlyos mozgássérülttel egy háztartásban élık adatai: Név szül.idı rokoni kapcsolat havi nettó jövedelem A gépkocsit elsısorban mire használná? /munkába, iskolába, gyógykezelésre járásra, hétköznapjainak könnyítésére/. A súlyos mozgáskorlátozott bentlakásos intézményben tartózkodik-e: /Kivétel a súlyos mozgáskorlátozottak rehabilitációs intézménye./

2 2 Nyilatkozom mint súlyos mozgáskorlátozott, illetve szállítását vállaló hozzátartozó arról, hogy a gépjármővezetéstıl eltiltó bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt állok: Nyilatkozom, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy gépjármővel történı szállítását, mint /házastársa, szülıje, élettársa/ vállalom, mivel a súlyos mozgáskorlátozott személy vezetıi engedéllyel rendelkezik, mert Nyilatkozom, hogy a jelen kérelem benyújtását megelızı 7 éven belül sem magam, sem házastársam vagy gyermekem részesültünk gépjármő vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban: Nyilatkozom arról, hogy egyedülálló vagyok /elvált, özvegy, nıtlen, hajadon/ mert Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fentiek a valóságnak megfelelnek. Budapest, Hozzájárulok a személyes és különleges adataim kezeléséhez és az eljáró hatóság továbbításához súlyos mozgáskorlátozott, ill. törvényes képviselı aláírása a súlyos mozgássérült szállítását vállaló aláírása A kérelmet minden esetben a súlyos mozgáskorlátozott nevére kérjük kitölteni!

3 Beadási határidı: a tárgyév április 30. Az átalakítási támogatás a tárgyévben is bármikor benyújtható. A gépjármőszerzési és átalakítási iránti kérelemhez csatolandó mellékletek: 3 az igénylı, valamint az elmúlt évben vele közös háztartásban élı hozzátartozók múlt évi átlagos havi nettó jövedelem igazolása /nyugdíjasnál a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság egész évi nyugdíjáról való értesítését/ háziorvostól igazolás, ha új igénylı, vagy az elızı évben leadott orvosi igazolás alapján állapota végleges ha a súlyos mozgássérült 18. év alatti eltartottról gondoskodik, akkor az eltartott születési anyakönyvi kivonatának, vagy személyi lapjának fénymásolata a súlyos mozgássérült munkaviszonya, munkaviszony jellegő egyéb jogviszonya, tanulói, hallgatói jogviszonya fennállására vonatkozó igazolás 14 év feletti gyermek iskolalátogatási igazolása a jogosítvány fénymásolata, vagy gépjármővezetıi alkalmasságot megállapító szakvélemény másolata 3. életévét betöltött kiskorú gyermek esetében igazolás, hogy részesül-e rendszeres intézményi ellátásban, illetve legalább havi két alkalommal gyógykezelésben Tájékoztatom T. Kérelmezıt, hogy a súlyos mozgássérültek az alábbi kedvezményeket vehetik még igénybe: - parkolás engedély - közlekedési támogatás - súlyadó elengedése /Adó csoport/ Felhívom figyelmét, ha kérelme ebben az évben kerül teljesítésre, akkor a következı évben azt meg kell újítani a fenti határidıig.

4 4 I. fokú orvosi szakvélemény Név: Születési hely, év, hó, nap:... Lakcím: szám alatti kérelmezı szakorvosi vizsgálatát a következık szerint végezzük el: Diagnózis: (latin és magyar megfelelıje) Állapot leírása: (magyar nyelven) 1. Jobb felsı végtag:. 2. Bal felsı végtag: 3. Jobb alsó végtag: 4. Bal alsó végtag:.. 5. Törzs, gerincoszlop: 6. Vázizomzat: Alkalmazott segédeszközök: Közlekedıképesség minısítése (vizsgálat és szubjektív megítélés alapján) Életvitelszerően ágyhoz kötött fekvıbeteg, ha szállítása csak mentıjármővel biztosítható: a.) járás képtelen(3) súlyosan nehezített (2) nehéz(1) normál(0) b.) terhelhetıség képtelen(3) súlyosan nehezített (2) nehéz(1) normál(0) c.) jármú használat képtelen(3) súlyosan nehezített (2) nehéz(1) normál(0) (tömegközlekedés) Érvényes gépjármővezetıi engedéllyel: rendelkezik rendelkezik

5 5 2 Állapota: végleges változhat következı évben felülvizsgálandó Állapota fennáll:.. év. hó óta. Dátum:. P.H. háziorvos/szakorvos P.H... a munkahely azonosító bélyegzıje Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekem adatait) a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék.... kérelmezı Figyelem: Ezen orvosi szakvéleményben szereplı adatok helyességéért a 164/1995. (XII.27.) kormányrendelet 20.. (5)-(7) bekezdései alapján a kiállító felel.